湖南航天医院二甲医院等级评审工作
简●报
第2期
湖南航天医院创建“二甲”办公室 2016年4月29日
本期导读
1、等级医院评审，让我们更优秀——医院邀请省卫计委等级医院评审专家李世忠来院授讲二甲理念（朱美春）
2、品牌营销部、门诊部牵手基层医疗机构，推进双向转诊工作做得火热（罗建芳，刘爱军，刘锦文）
3、创“二甲”，从我做起（冯桂梅、天勇文、王曙光）
4、我院举办消防安全知识培训讲座（陈治安）
5、我院召开医院信息化建设工作座谈会（陈治安、禚林强）
6、借他山之石，创二甲医院——我院赴浏阳市人民医院、郴州市第四人民
医院参观学习二甲创建经验（朱美春、陈治安）
7、急诊科、院前急救夯实二甲基础、加强三基训练(黄扩军、刘超夫、杨敏）
8、医院召开第一季度质量分析会（陈治安）
9、医院药事管理与药物治疗委员会讨论药事二甲条款（于勇文）
等级医院评审，让我们更优秀
——医院邀请省卫计委等级医院评审专家李世忠来院授讲二甲理念
在正式启动创建“二甲”评审工作之
际，我院邀请省卫计委医政处、等级医院评审
的总设计师和掌舵人李世忠处长于4月8日下
午，来院讲授《医院评审理念与医疗质量安全
管理》课程，我院全体干部和部份员工到会聆
听，让我们全面理解等级医院评审的理念及医
疗质量安全管理的具体要求，为我院创建“二
甲”评审工作指明方向。他从以下几方面对等
级医院评审的理念和医疗质量安全管理进行了阐述：
一、持续改进的理念，犯错是人的天性，是人就会犯错误，摒弃责备文化，鼓励人们发现缺点，公开错误，鼓励医疗、护理、用药等不良事件上报，坚持医疗质量持续改进“五不放过”，即患者死亡原因不明不放过，手术失败原因不明不放过，患者投诉根因不明不放过，并发症多次出现原因不明不放过，反复出现纠纷根因不明不放过，持续改进质量与安全中存在的问题。
二、应急防范的理念重视医院安全-公共安全，机构安全：事故灾害（火灾、房屋建、压力容器、危险品外泄）、自然灾害（水灾、
地震）、公共卫生事件（食物中毒、传染病）、社会安全（计算机信息）员工安全：职业防护、暴力伤害、意外事故，重视患者的医疗安全、人身安全
三、注重培训的理念将培训不合格的人放在临床一线就意味着差错事故的开始。医学知识技能只是培训的一部分，更重要的是培训团队精神、角色定位、人员沟通。强化员工对制度与规范从知道到做到的方式之一就是培训。只有经过培训的团队才能达到沟通的无缝与默契，只有重视培训的医院才能真正建立特色的医院文化，培训只有下一阶段，永远没有最后一课。
四、患者满意的理念预期质量，感知质量，感知评价值，忠诚度，投诉结构等，都影响到患者对医院的满意度。医疗的风险性与不确定性，要求医务人员不能只强调绝对的疗效，医院所能给予患者的满意也只是尽可能，而能让患者感知并满意的方面只有：一流的服务人格、一流的服务环境、一流的照顾水准。医疗服务过程中，不能让患者等待，有等待就会有焦虑，不如意就会抱怨，失败就会有失望。
五、医疗质量安全管理等级
医院评审是以保证和提高医疗服务质
量与安全为目标，把医院各部门、各类
人员、各要素、各项工作，在医疗服务
过程中组织、协调起来，形成一个目标
明确、责任结合、将质量与安全管理由
被动转变为主动，从质量计划、质量实施、质量检查，实行全员、全过程、全部门（三全）管理。员工保证质量的动力是多元的，既有无私奉献，也有个人需求的满足，质量与安全管理实现由经验管理模式向标准化模式转变。
六、医院评审的新要求及评审给医院带来的推动力摒弃：结构式评审理念和突击式评审方式；革除：外部评审与内部品管脱节的传统评价模式；尝试：“围评价期医院评价”理论模型；推行：评价手册化、检查随机化、专家团队化；构建：真正意义上的“以病人为中心”的医院评审；通过评审“外力”，消除医院自查盲区；通过周期评审，保持员工应有的工作紧张度；通过专家指导，提升医院内涵与服务品质；通过评审分等，使医院品牌进入目标层级；通过评审认定，提升社会和患者的信任度；通过评审，实现由技术能力评价向医院管理水平评价转变，写自己所做的，做自己所写的，检查自己做过的，纠正自己做错的。通过等级医院评审“外力”，拼弃我们的不良习惯和行为，保持员工应有的工作紧张度，规范我们的流程和制度，提升医院内涵与服务品质。
评审，让我们更优秀！（朱美春供稿）
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品牌营销部、门诊部牵手基层医疗机构，推进双向转诊工作做得火热根据《二级综合医院评审标准考评办法》：建立与三级医院以及
区域合作基层医疗机构的双向转诊预约服务。我院品牌营销部、门诊部为稳步推进双向转诊工作，积极引导居民树立“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医理念，为患者提供方便、快捷、优质，连续性的医疗服务，我院领导专家一行于4月5日，走进坪塘街道社区卫生服务中心，两院就分级诊疗、双向转诊、技术指导、学术交流、人才培养、医改政策等方面进行了充分的沟通和交流，签署了《双向转诊协议》。湖南航天医院根据坪塘街道社区卫生服务中心的需求，决定每周二派出专家前往中心进行坐诊、查房和技术指导。
4月12日，我院神经内科林彤主任一行驱车50分钟如期来到坪塘街道社区卫生服务中心，恰逢中心在进行65岁以上老人的免费体检工作，林彤主任耐心细致地为每个老人进行体格检查，并给出健康指导和建议。
10点体检结束，林彤主任在坪塘街道社区卫生服务中心阳院长
和周丹主任的陪同下来到住院
部进行业务查房。林彤主任仔细
的询问每个病人的病史，查看病
人的病历，根据目前的治疗效果
给出指导性的建议。
林主任的仔细、耐心、专业
和亲切，让居民倍感温暖，连连称赞，拉着林主任的手说着感谢：“以后在家门口就能享受到专家的技术和服务，真是太好了！谢谢航天医院！”
这次坪塘之行，拉开了我院与坪塘基层医疗机构合作的序幕，期待通过我们共同的努力，让坪塘居民真正享受到优质便捷的医疗服务，为居民的健康保驾护航！
湖南航天医院目前已与多家医疗机构签署了双向转诊协议，其中三级卫生医疗机构主要包括：湖南省肿瘤医院、湖南省儿童医院、中南大学湘雅三医院等。
基层医疗机构主要包括：天顶乡卫生院、东方红镇中心卫生院、雷锋卫生院、白若铺中心卫生院、莲花卫生院、雨敞坪镇中心卫生院、坪塘街道社区卫生服务中心、仁安医院、岳麓社区卫生服务中心、咸嘉湖社区卫生服务中心、望城坡社区卫生服务中心、含浦卫生院、黄金卫生院、诚康医院、程裕医院等。
我院将双向转诊工作落到实处，每周派出专家前往基层医疗机构坐诊查房，真正为基层医疗机构解决技术、人才方面的需求。目前妇产科张朝晖主任和麻醉科贺双云
主任每周前往雨敞坪卫生院坐
诊、查房、手术。心血管内科肖
琼林主任每周前往东方红镇中心
卫生院坐诊、查房、业务指导。
神经内科林彤主任每周前往坪塘
街道社区卫生服务中心体检、坐
诊、查房和业务指导。
双向转诊工作的顺利开展，一方面通过专家的“传、帮、带”，
切实提高了基层医疗机构的技术实力，另一方面让居民在家门口就能享受到优质、便捷的医疗服务，真正方便了患者也降低了患者的医疗费用负担；急危重症患者也可以在第一时间转入到上级医院就医，保障了生命安全，同时我院也通过双向转诊工作获得了可持续发展的动力！我院将长期稳步推进此项工作的开展，希望通过扎实的工作真正实现上、下级医院和百姓三赢的局面！（罗建芳，刘爱军，刘锦文供稿）☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆
创“二甲”，从我做起
我院创“二甲”车轮已启动，药剂科不敢有丝毫懈怠。为了深刻领会“二甲”标准，全科学习“二甲”标准2次，“二甲”小组学
习标准3次，“二
甲”小组去湘雅医院
对照学习1次。我科
按照“二甲”标准逐
项开展全科应知应
会培训，4月13日
针对“4.14.3条款执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药”，开展了全科《处方管理办法》《处方点评管理规范》的学习，由新入科的李广东、康厚权药师主讲，学习后有随堂考试，大家针对考试内容展开了激烈讨论。温故而知新，通过再次学习讨论，大家知道了创“二甲”人人有责，写我所做，做我所写；对各自工作职责更加明确，工作流程更
加清晰；对不适宜处方、不规范处方、超常处方有了更深刻的理解，明确了具体干预方案。通过讲课，大家不但了解了新进员工，同时新进员工也更加有了科室归属感。
创“二甲”工作任重而道远，为实现医院“二甲”梦想，从科室做起，从我做起。（冯桂梅，于勇文，王曙光供稿）☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆我院举办消防安全知识培训讲座
为进一步推动医院消防安全工作的深入开展,提高广大职工的消防安全意识和防范能力医院安保部根据《二级综合医院评审标准
考评办法》：医院定期对全院职工进行消防安全教育。2016年4月26日下午,特邀长沙市消防支队科普中心曾先教官来院授课,各科室
负责人、护士长、班组长、消防安全及实习学
生和保安队员共150余人参加培训。
在培训现场,曾先作为市消防支队的消
防专家、业务骨干,用丰富的消防知识和实践
经验,并结合近年来发生的触目惊心的典型火
灾事例进行分析,从火灾起因、火灾种类、火
灾预防、火场逃生、灭火的基本方法、灭火器
的种类和使用方法、消防器材和设备设施、消
防对策和消防法律法规等方面对消防安全知识进行了深入浅出的讲解,培训现场不时对精彩授课报以热烈的掌声。
步抓好消防安全,制定消防应急预案，特别要
抓好应急疏散演练,抓好消防安全隐患的排
查,逐级排查火灾隐患,有效预防火灾事故的
发生,并结合此次培训,进一步增强消防安全
的大局意识、责任意识和忧患意识,维护医院
的稳定和创造良好的医疗环境。（陈治安供稿）
☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆我院召开医院信息化建设工作座谈会
2016年4月25日19：00至22：00，我院在十六楼会议室
医院信息化
建设工作专
题座谈会。会
议由院长彭
望书主持，党
委书记黄婵
娟、副院长田
志强、吴浩、院长助陈治安，大内科主任夏文、二甲办公室、院
办公室、人事科、财务科、医务科、护理部、门诊办、品牌营销
部、收费科、医保办、总务科、信息科、体检中心、病理、检验、
质管部、放射、超声等相关职能科室参加了会议。
首先，信息科负责人禚林强汇报了医院信息化建设总体情况，他从信息化医院建设目标、数字化医院实施情况（包括医院信息
平台硬件网络基础建设情况和软件系统建设情况）、运行效果及
亮点、下一步规划、数字化医院建设面临的问题及解决措施等方
面进行了详细汇报。随后，参会各科室分别就数字化医院系统运
行过程中出现的医嘱、病历、收费、库存管理、设备管理、处方，合理用药等问题向信息科进行了反映，信息科进行了记录，并表
示会后将尽快予以解决。
最后，彭院长就医院信息化建设工作提出几点要求：
1、2016年的信息化建设工作重点是围绕着二甲评审展开，趁着信息化评审的机会让医院信息化建设提升一个档次，实现数字化医院的全覆盖，具体工作内容如下：
①针对现有一上线的系统进行功能的完善和优化，最大限度的提高系统使用者的体验感，涵盖HIS、EMR、PACS、LIS系统。
②现有系统未上线模块进行实施上线。如HIS的二期模块、LIS的条码管理、PACS中放射的排队叫号等。
③现有系统的升级改造工作。如健康体检管理系统。
④结合医院实际工作需要上线新的系统。如：合理用药系统、设备管理系统、院感与传染病管理系统、病理与心电管理系统、银医自助管理系统等。
⑤在用系统与待建系统的接口管理，数据的互联互通，实现数据的全院共享。
2、完善现有的信息化工作管理体制。强化职能。调整信息化工作领导小组成员和职责。针对全院级系统由信息科负责，其余相关科室配
合；针对部门级系统或者
使用人员相对集中的系
统由各职能部门负责，相
关科室配合。由信息科负
责起草信息化工作领导
小组成员调整和职责调
整文件。形成院内文件，周四周会向全院传达。
3、信息化工作领导小组坚持每月例会制度。信息科负责组织、组长主持。
4、由信息科负责修订2016年信息化建设工作计划。要求具体事情落到具体负责部门和负责人。形成院内文件，周四周会向全院传达。
禚林强、陈治安供稿
☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆借他山之石，创二甲医院
——我院赴浏阳市人民医院、郴州市第四人民医院参观学习二甲
创建经验
为进一步加快医院标准
化建设，确保我院二级甲等
医院评审顺利通过。4月6
日，4月19日，4月22日我院领导和行政及各科室主任分三批45人次分别到浏阳市人民医院，郴州市第四人民医院参观学习，此行重点学习兄弟医院迎战等级评审经验和做法，同时为我院二甲评审做准备，本次学习参观的二家医院：医院文化底蕴浓厚、在准备医院等级评审过程中积累了相当丰富的经验，值得我们学习借鉴。
第一批在彭院长的带领下，参观了浏阳市人民医院，浏阳市
人民医院对我院的到来，表示热烈欢迎，院长张勇亲自给我们介
绍创二甲的经验，交流创建等级医院心得，我们观看浏阳市人民
医院二甲创建工作历程和发展前景的宣传片，随后张勇院长向我
们总结了医院近年的发展情况，重点就医院管理、医疗服务等方
面作了具体介绍，并就大家关心的问题作了详细解答。随后各科
室负责人分别与浏阳市人民医院相关科室负责人“结对”，到科
室认真学习交流在等级医院创建工作中的困难与建议。科室工作
人员也详细地介绍了各科室是如何开展工作，专家组的检查方式，
对我们的问题也做出详细解答，同时也交流了心得体会。
中午，在我们集合吃中餐时，大家都在说还没看完，希望吃完饭后还能继续交流查看和学习，居然没有发现少了检验科的汤睿倜主任，他一个人还在检验科查阅资料，麻醉科贺双云主任忘记了吃饭时间，至下午1：00多钟才从科室出来，大家这种求知欲、忘我学习以及浏阳市人民医院的陪同人员延迟下班、一直陪同我们、放弃吃午饭和午休的牺牲精神，真让人感动！护理部的张育辉主任几分钟就把饭吃完了，又迅速跑到护理部去查看他们的文件制度。
在回程的路上，人力资源部的胡艳华主任表示，她还有很多东西没看到没领会，比如他们医院的人才梯队是如何培养的？是怎样的人才培养机制？很想再去学习学习；质管科的周芳主任表示，这次时间
太短了，质控这一块她还没有看，
希望医院再给机会来学习，甚至
她们表示自己开车抽空也要来学
习和考察。
我院的三批次参观学习结束后，各位科室负责人均表示此次
参观学习受益匪浅，在今后的创建工作中我们找到差距和不足，
取长补短，努力创新，并结合等级医院评审标准，认真进行总结，
尽快整改，以充足的信心和饱满的热情确保创建工作一举通过。
学习永无止境，他山之石，可以攻玉，借鉴别人的经验，取长补短，让我们创建”二甲”之路，更加便捷，少走一些弯路。
创建“二甲”综合医院，我们已在路上！（朱美春.陈治安供稿）☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆
急诊科、院前急救夯实二甲基础、加强三基训练为不断提高急诊、
及院前急救工作人员的
应急能力。加深医护人
员的急救意识和群体意
识，急诊科，院前急救
科根据二甲“坚持严格
要求，严密组织，严谨态度，强化基础理论，基本知识，基本技能的培训与考核”。定期进行有计划、有组织的业务目标训练，培养急诊和院前急救专业合格的医护人员。
4月13日，4月15日，日院急诊科和院前争救分别组织了一系列的培训，学习内容包括心肺复苏，简易呼吸器的使用等。全体工作人员利用下班休息时间，科室培训员对
操作进行了规范的讲解和示范，都积极
投身于学习当中，学习气氛高涨。
通过学习先进的院前急救理论和
技能，增强了医务人员做好院前急救工
作和急诊工作的责任感和使命感，切实
提高了院前急救人员和急诊科的急救
综合服务能力，为全面加强我院急救体
系建设，提高应急救治能力奠定坚实基础。
（黄扩军，刘超夫，杨敏供稿）
☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆医院召开第一季度质量分析会
2016年4月28日下午15：30，我院在四楼多功能厅召开了
2016年第一季度医疗质
量与安全分析会，会议由
院长彭望书主持党委书
记黄婵娟、副院长田志
强、吴浩、及全院临
床医师、护士长，医
技科室主任、副主任、
护士长、共100余人
参加了分析会。
会上，医务部主任钟官震对今年我院第一季度主要医疗指标，环节质量、投诉、纠纷情况进行了分析，质控部主任周芳对病历书写、病历考试、院感、传染病管理记录质量进行了点评，针对缺陷提出了整改措施；药剂科主任冯桂梅对临床合理用药、抗菌药物专项治理结合二甲条例进行了分析总结，医保科何时静婷，就医保工作、结合新医保改革方案，对医院的医保工作做出点评，护理部主任张育晖，就护理不良事件报告，优质护理服务、专科护理、重危病人护理与安全、基
础护理、护理操作等几大方面做了分析。会上业
务院长吴浩通过数据、图表等形式对全院一季度
运行情况进行了详细的分析汇报，介绍了各项指
标的完成情况，对门诊量，住院量、退号情况进
行了分析。提出了具体的整改措施。会上彭院长
还就病历书写时限管理，病历归档管理做出了重
要指标。
（陈治安供稿）
☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆医院药事管理与药物治疗委员会讨论药事二甲条款
2016年4月26日下午，为保证医院创“二甲”工作顺利进行，围绕我院2016年药事管理工作、临床用药中存在的问题进行持续改进，
4月26日下午药事管理与药物治疗学委员会
在六楼大会议室召开了相关会议，学习了二
级医院评审标准中“药事和药物使用管理与
持续改进”有关内容；通过了2016年药事
管理与药物治疗学委员会“二甲”工作计划；
按“二甲”要求设立处方点评机构，成立医院处方点评专家组、处方点评工作组；确定了处方医师签名方法（所有处方由医师打印并手工签名方可取药）；对麻醉药品临床使用进行了持续改进，确定了麻醉药品开具、领取流程；对全院药品品规进行了梳理，对未中标品种进行讨论，通过了《湖南航天医院未中标药品品种备案采购管理办法》；对人血白蛋白注射液临床使用进行了持续改进，确定了人血白蛋白注射液适应症与使用流程；通过《高警示药品管理规定》和《药品标志管理规定》并组织全院实施。
（于勇文供稿）
通知 各科室： 现将《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》涉及的制度、流程、访谈、督导、监管、分析评价、培训考核等内容的条款汇编印发给你们，请结合科室和岗位要求，比照检查，查漏补缺。 美姑县人民医院达标办 2013年11月12日
《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》 涉及制度的条款 1、1.2.1.1 有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 2、1.2.2.1 有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。 3、1.3.2.1 有传染病预检、分诊制度。 4、1.3.2.1 有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 5、1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程 6、1.4.2.1 有信息报告和发布相关制度。 7、1.4.2.1 有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 8、1.4.5.1 有应急物资和设备的管理制度、审批程序。 9、1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案， 10、1.5.3.1 有继续医学教育管理组织，管理制度
11、1.5.4.1 有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。 12、1.6.2.1 医院有相关的工作制度与程序予以保障（建立与完善卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络）。 13、1.6.2.1 有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。 14、2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范流程。 15、2.1.2.1 检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。 16、2.2.1.1 有门诊管理制度并落实。 17、2.2.1.1 有急危重症患者优先处置的相关制度与程序 18、2.2.4.1 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。重点是人力资源应急调配的制度与程序。 19、2.3.2.1 .有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。 20、2.3.3.1 有急诊检诊、分诊制度并落实。 21、2.3.3.2 有急诊留观患者的管理制度与流程。 22、2.3.3.2 对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者，有分级查房与管理制度与程序。 23、2.3.4.1 医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费的制度与程序，并在评审申请前一年已执行。 24、2.3.4.3 医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。
二级甲等综合医院评审标准实施细则 第一章医院功能任务 一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求 （一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。 （二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。 （三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。 （四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。 二、科学规范的内部管理机制 （一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。 （四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。 （五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。 （六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。 三、承担政府指令性任务 （一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。 （二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：门诊办）。（四）根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任部门：信息科）。 四、应急管理 （一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作（医务科）。（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部
创“二甲”工作总结 ——药剂科工作总结 7月16日，在庄院长带领下，带着围绕创建三级甲等医院，学习先进经验的目的，到乐山人民医院进行了参观学习。下面就我院目前创建情况，通过对比，查找差距，谈谈我的一点体会。 1.领导重视，组织保证。乐山医院在创三甲过程中，成立创建领导小组，院长唐刘红担、党委书记刘洪刚任组长，亲自抓创建工作。医院分为管理、医疗、护理、院感、医技五个专业组，每一组都有一名院领导牵头负责，抓各专业组的创建实施、自查整改、评审迎检工作。目前，各种因素致使我院创三甲工作仍停留在准备阶段，组织架构中尚未成立专业组及相应负责领导人，临床、医技、职能科室的创建工作缺乏相应的督导，各科室创建工作进展缓慢。为此，我院应该在条件允许下，尽早完善组织结构，结合自身特点，建立相应的督导组，加快创建步伐。 2. 创建办公室职责明确，成员经验丰富，分工细致。乐山医院把创建办定位为职能科室常设机构，等级评审时全面负责医院创建工作，制定创建实施方案及各阶段工作安排;组织、指导各科室学习综合医院等级评审标准;督查、指导各部门、各科室的创建;负责创建资料的收集、整理。等级评审后，与质控科共同负责医院医疗、医技、护理及行政后勤质量综合目标管理及考核工作，把各科室的医疗质量管理和持续改进作为工作重点。因此，在创二甲、三乙医院等级基础上，积累了丰富的经验和大量的原始资料。其次，医院聘请了长期负责质控工作和有多次创建经验的一位退休主任在创建办做工作指导，极大提高了工作效率。相比之下，我院二甲创建时间距离现在已有 10多年，中间停顿时间长。创建办成立时间短，成员缺乏创建经验，因此，创建办成员要在学习中锻炼，善于总结，不断积累经验。由于广东省医院等级评审标准终稿尚未出台，我们在努力研读评审标准讨论稿同时，随时注意最终稿是否出台并及时找出与讨论稿的区别，制定切实可行的实施方案及各阶段的工作计划和安排。其次，虚心听取各方面意见，尤其对有创建经验主任提的意见更要重视。多向兄弟单位及上级医院学习成功的创建经验，多走捷径，少走弯路。最后，我们还要有敏锐的神经，及时掌握评审方面的新动向，以便及时调整工作策略，如关于三甲医院评审方式，是否摒弃原有的以查台帐为主的考核方式，改为专家对医疗过程的各个环节进行全方位的跟踪检查。是否重点考核制度建设、医疗流程、质量的持续改进、和医疗安全。总之，我们应尽早邀请广东省有丰富评审经验的专家给我们介绍经验和解读标准，并长期保持联系。 3 宣传到位，人人重视，全员参与。乐山医院在创建工作启动前广泛听取意见，并经职工代表大会通过。启动时，召开全院动员大会，深入践行医院“仁爱济世、精诚行医”理念，要求全院职工从思想上、行动上给予高度重视。营销科利用网站、宣传栏、简报、及新闻媒体等形式广泛宣传。职能部门及科室定期召开会议，组织科室人员学习，以“人人都是评价对象，事事都是评价重点”为工作指针，扎扎实实开展创建工作。相比之下，目前我院存在领导层面热，中间层面温，基层冷现象。虽然通过召开三甲会议、撰写简报、举办三甲知识学习班，职工对医院创三甲有了一定的认识，但认真解读评审标准的不多，有人甚至认为创三甲是高不可攀的事情，盲目丧失信心。因此，医院要进一步加大宣传力度，尤其是医院动员大会，时机成熟，尽早召开，让职工看到领导层的决心。医院组织的三甲会议、学习班要有计划性、连续性，不要让人有忽冷忽热的感觉。参与对象要广泛性，真正做到人人知晓，人人参与的氛围。科室要组织人员每周学习评审标准，提高认识，领会创三甲重要性，增强信心，努力寻找差距，持续改进。药剂科在这方面走在前头，科主任除了组织大家认真解读标准，还亲自带队，组织骨干人员到南山医院药剂科学习三甲创建经验。 4 评审指标分解详细，责任落实，考核严格，奖惩分明。乐山医院创建办把评审指标按专业、科室要求详细分解后，逐条落实，责任到人。坚持谁主管，谁负责的责任制，科室主任为第一负责人。区别对待临床技术指标，通过努力可以完成的项目，指派专人负责，限期完成。差距较大的项目，把困难向职能部门上报，并列出相应的达标措施。职能部门除了做好自身达标工作外，还要负责分管范围内科室的专业达标情况，加强指导和帮助解决实际困难。医院把创三甲列入综合目标管理，坚持职能科室—支部—科室的三级考核管理。每月都有督查考核，成绩全院公示排名，考核结果严格按医院奖惩制度执行，并与职工晋升挂钩。因为人人有责，极大提高了行政部门的执行力。相比之下，我院目前指标虽已落实分配到科室负责人，但缺乏相应的考核和奖惩制度，科室执行不得力，工作进展缓慢。因此，我们很有必要学习乐山医院的每月考核和奖惩制度，职能部门更应该负起指导、监督责任。利用医院内网平台，公示科室三甲工作进展，介绍先进经验和分析落后原因，责令整改。 5 资料归档规范、完整，记录详细、真实。乐山医院平时在工作中各科室、各部门严格执行各项管理工作并及时记录在案。质控办严把质量关的同时，注意各科室记录的规范性、真实性。有了平时原始资料的积累，并在三乙创建、复审和医院质量管理年中不断归类
二甲医院评审资料之医务 科工作 Prepared on 22 November 2020
目录 医院功能定位 1、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系 （1）科室 （2）人员 （3）管理体系 2、能够24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、外科 （1）24小时提供急症服务 （2）必须设有内、外科 1、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准 （1）检查临床一、二级诊疗科目设置 （2）医技科室设置必须达到二级标准 2、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准 （1）人员梯队配置必须达到二级水平 （2）临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准 1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责 （1）纳入院长目标计划 （2）相关实施方案 （3）专人负责 2、对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施（1）相关制度 （2）培训方案 （3）保障措施 3、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成分级医疗 4、接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实 1、有双向转诊制度 （1）需要医务科制定相关制度 2、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务 （1）需要医务科制定相关转诊流程，由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作 临床医学教育与科研
1、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员 （1）教学管理部门 （2）教学工作规章制度和工作规划 （3）专职管理人员 1、有承担医学院校教学实习条件和能力 （1）条件 （2）能力 1、有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持 （1）培训规划 （2）实施方案 （3）培训条件 （4）资金支持 2、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估 （1）方案组织落实 （2）质量监督评估 1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社区和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选派医务人员 （1）参与农村医疗支援工作 （2）有计划选派医务人员 2、有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于10人/年 （1）培训规划 （2）实施方案 （3）培训条件 （4）下级医疗机构进修人员≥10人/年 1、有制度、经费支持开展本区域常见病、多发病的调研，并取得成果 （1）制度、经费 （2）开展本区域常见病、多发病的调研 （3）取得成果 二、医院服务 优化诊疗服务 1、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊疗服务流程合理、便捷 （1）入院与出院 （2）诊断与治疗
湖南航天医院二甲医院等级评审工作 简●报 第2期 湖南航天医院创建“二甲”办公室 2016年4月29日 本期导读 1、等级医院评审，让我们更优秀——医院邀请省卫计委等级医院评审专家李世忠来院授讲二甲理念（朱美春） 2、品牌营销部、门诊部牵手基层医疗机构，推进双向转诊工作做得火热（罗建芳，刘爱军，刘锦文） 3、创“二甲”，从我做起（冯桂梅、天勇文、王曙光） 4、我院举办消防安全知识培训讲座（陈治安） 5、我院召开医院信息化建设工作座谈会（陈治安、禚林强） 6、借他山之石，创二甲医院——我院赴浏阳市人民医院、郴州市第四人民 医院参观学习二甲创建经验（朱美春、陈治安） 7、急诊科、院前急救夯实二甲基础、加强三基训练(黄扩军、刘超夫、杨敏） 8、医院召开第一季度质量分析会（陈治安） 9、医院药事管理与药物治疗委员会讨论药事二甲条款（于勇文）
等级医院评审，让我们更优秀 ——医院邀请省卫计委等级医院评审专家李世忠来院授讲二甲理念 在正式启动创建“二甲”评审工作之 际，我院邀请省卫计委医政处、等级医院评审 的总设计师和掌舵人李世忠处长于4月8日下 午，来院讲授《医院评审理念与医疗质量安全 管理》课程，我院全体干部和部份员工到会聆 听，让我们全面理解等级医院评审的理念及医 疗质量安全管理的具体要求，为我院创建“二 甲”评审工作指明方向。他从以下几方面对等 级医院评审的理念和医疗质量安全管理进行了阐述： 一、持续改进的理念，犯错是人的天性，是人就会犯错误，摒弃责备文化，鼓励人们发现缺点，公开错误，鼓励医疗、护理、用药等不良事件上报，坚持医疗质量持续改进“五不放过”，即患者死亡原因不明不放过，手术失败原因不明不放过，患者投诉根因不明不放过，并发症多次出现原因不明不放过，反复出现纠纷根因不明不放过，持续改进质量与安全中存在的问题。 二、应急防范的理念重视医院安全-公共安全，机构安全：事故灾害（火灾、房屋建、压力容器、危险品外泄）、自然灾害（水灾、
二甲医院评审工作安排通知 各科室： 医院等级评审活动现已启动，为了更好地做好这项工作，依据二级甲等医院评审标准，结合我院实际，现将4月份工作安排如下： 一、各科室必须尽快成立以“创立二甲医院为中心”的学习工作小组，科室主任为第一责任人，仔细学习和领悟评审标准，为评审工作打下坚实的基础。“二甲”医院创建是一项长期而艰巨的工作，而作为医院等级评审重要指标之一的二甲评审材料，是医院各项工作是否符合标准要求的基础性工作。为此，准备二甲评审材料在创建二甲中显得尤为重要，要求全院职工必须反复深入学习等级医院评审标准和要求，领会有关评审文件精神，查阅网上相关的资料。各科室每天下午组织两小时学习时间，学习要有记录，包括时间、地点、人员、主要内容和考勤等。要有考勤制度，对无故不参加学习者，与奖惩挂钩。二甲办将不定期进行抽查各科室工作进展情况，并记入年度科室综合考核中。四个工作小组成员必须参加所在科室学习，带头学习深刻领会实质精神，指导各科室开展工作。 二、各科室要将2009年至今的院内所有文件全部找出，并对照文件目录，将缺失文件日期和文号上报二甲办，以便统一补充。 三、各科室将2009年以来的科务会记录、健康教育、学习培训等原始记录归纳整理，没有的必须补全。 四、4月25日前，各科室对照评审标准进行自查，形成详实材料，以电子版和书面材料上报二甲办。 五、为方便各科室与达标办及时有效的联系交流，科室选派一名工作认真负责、责任心强、文字组织能力好，熟悉各种联系方式，如收发邮件，QQ等的联络员，并于4月9日（周一）前将科主任、护士长及联络员的姓名、手机号、邮箱QQ等相关信息上报二甲办。 六、为迎接医院等级评审工作，二甲办设专门联系电话，并建立QQ群和邮箱，方便大家交流学习。
二甲评审工作总结 篇一：二甲医院评审的总结 将二甲评审标准转化为我们的工作习惯 关于二甲医院评审的总结 自从2021年7月周院长动员全院开始迎接二甲医院评审团以来，我们急诊科就开始积极应对，以万分饱满的热情投入到评审工作中，严格以二甲的要求来规范我们的日常工作，尽自己的最大力量投入到全院的建设中，加班加点，通过大家的努力，最终于今年10月二甲评审全面通过，在分享喜悦的同时，回想二甲评审工作的点滴，感触颇多。 通过二甲评审对于我们来说，既是机遇已是挑战，既激动又迷茫，创建二级甲等医院是我们几代人的梦想，是前辈们未完成的夙愿，已是我院跨域式发展的必然要求，已是全县40万人民对我们医疗人的最低要求，没有现成的模板，只有一本薄薄的评审标准指南，集智慧与胆识与一身的现任院领导，不顾连日工作的劳累，采取“走出去，请进来”的方式，到兄弟医院参观、学习、复制二甲资料，又多次请遵义医学院附院、地区医院的专家来院亲自指导、并提出宝贵的整改意见，正是这样一点点的积累，我们有了创建二甲的框架，使单纯的创建二甲标准指南丰富、充实起来，为我们每一位职工指明了创建资料的方向，从迷茫中解脱出来，晓得要什么、该做什么。 在这1年多的积极准备中，我们急诊科从点点滴滴开始坐起，比照评审标准，一点一点的做好，不学不知道，学了吓一跳，原来， 二甲标准是那么的细化与全面，要求大量详细而全面的资料，其实很多资料都没有，而这些工作平时都是做了的，只是没有规范的记录下来，认识到这点我们
从最基础的资料开始总结、归档，以前好的方面继续发扬，不好的方面我们积极改进。 在急诊科内部首先我们从每一位人员的思想意识开始抓起，在科内开二甲创等专题会，给大家宣传二甲的重要意义，让大家意识到上二甲不光是院方的事情，是我们每一个在院职工的事情，上不上二甲牵扯到我们每一个人的利益，上二甲是我们每一个人必要职责和荣誉，人人都是二甲的参与者，人人都是二甲的评审员，创建过程是一个不断超越自我、发展自我的过程，经过鼓动，我们急诊科的每一个人都把自己的热情释放了出来，创等热情空前高涨，大家恨不得一天有48小时，没有节假日、没有懈怠、没有抱怨，只有大家的努力、勤奋、没日没夜的玩命工作，在平时的工作中更加认真细心，深刻领会周院长的热爱自己就是热爱医院，热爱患者;对自己负责就是对医院负责，对患者负责，在困乏时想到领导那忙碌的背影、那催人上进的话语时，困意到了九霄云外去了。 其次我们从各项规章制度做起，制度是规范工作人员的最好措施，我们努力完善各项规章制度。以前有的再继续改进，没有的我们马上从头做起。经过我们的努力，创建、规范了病人检查陪护制度、120来电记录制度等一系列原来没有、不规范的制度，现急诊科各项规章制度、各项职责已完善。 制度有了，创建二甲的资料有了，可我们还是感觉差点什么，总觉得工作作风与工作态度与创等前没什么两样，我们又陷入了迷茫，在关键时刻，我们的李院长一语道破天机，把我们从迷茫中解脱出来，将二甲评审标准转化为我们的工作习惯，是啊，多么精辟的一句话啊，这句话导出了二甲评审工作的现实意义，已是二甲评审工作的精髓所在，你只要将标准形成一种习惯，潜移默化到骨子里，举手投足间尽显规范，还有什么创不过的，什么规范医疗行为，确保医疗质量和
创建二甲医院工作 实施方案
医院创立二甲医院工作实施方案 为了提升医院综合竞争力，迎接贵州省综合医院等级评审，根据各项考核指标，特制本工作实施方案。 医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。，贵州省将重新启动医院分级管理评审；我院经过多年的发展，已具备创立二甲医院的条件，从即日起正式启动创立二甲医院工作，并将向上级卫生主管部门提出将我院列入二甲医院评审计划的申请。为此，医院要求全院职工积极行动起来，围绕创立二甲医院这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。 一、指导思想 以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，紧密围绕医院能力建设，加强细节管理，全体动员，提高各项工作质量，推进学科建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审新标准。经过二甲医院的创立与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院科学发展、又好又快发展。 二、目标任务 1、经过二甲医院的创立与达标，进一步完善医院科学管理的
长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，提高县级医院能力建设，促进医院全面、协调、可持续发展。 2、力争年底经过省等级医院评审委员会对我院二级甲等医院的评审。 三、组织保证 1、创立工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。 2、医院成立创立领导小组及创立办公室，全面负责创立二甲医院工作的领导、组织及协调工作。 3、创立办公室在医院创立领导小组的领导下，负责创立二甲医院的具体工作，制订全院创立实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创立工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创立所需的各种相关资料。 4、创立领导小组按照《贵州省二级综合医院评审标准》（试行），认真做好各专业组创立实施、自查整改、评审迎检等工作。 5、各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院创立实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册
二甲医院的等级评审标准 本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。 一、医院规模 应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。 1.病床不少于100张。 2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。 3.每床建筑面积不少于45平方米。 4.每床病室净使用面积不少于5平方米。 5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。 6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。 7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。 二、医院功能与任务 （一）医疗卫生服务 对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。 1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。 2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。
3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。 （二）与医疗相结合开展教学、科研工作 1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。 2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。 3.能承担省或市级科研项目。 （三）指导基层 与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。 三、医院管理 医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。 （一）组织管理 必备的有： 1.行政管理组织 2.医疗、预防、教学、科研管理组织 3.护理管理组织 4.财务管理组织
二级医院评审资料准备要求 〔一〕各种资料盒的要求 (资料盒的制作) 一、文件盒侧面标签、盒面标签为做好二甲迎评工作，统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要求如下： 1、侧面标签(全院统一为宽1.5cm X长5.5cm ) 标签填写说明： (1)目录标题：填写一级目录标题，如M1填写“医院管理” M2 填写“医疗质量管理”。 M1 ——医院管理 M2 ——医疗质量管理 M3 ——医疗安全 M4 ——医疗服务 M5 ——教学、科研管理与水平 M6 ——临床科室管理与技术水平 M7 ——医技科室管理与技术水平 M8 ——医院绩效 (2)三级目录代码：第三级目录数字用小括号；如多个三级 目录资料装在同一 文件盒，代码标示如：M1-6-(4?5);如一个三级目录资料需装多个资料盒，在三级目录后加圆圈数字以区分，如：M1-7-(4) ①。如一个资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录，如：M1-2 。 （3 ）资料盒名称：根据资料盒资料内容，编写资料盒名称。
（4）科室名称：填写整理资料科室名称。 2、盒面标签（全院统一为宽12cm X长8cm ），贴在文件盒面正中央。盒面小标签简单填写：一级目录标题、三级目录代码、资料盒名称、科室名称。 文件盒目录 用大小宽13cm、长20cm的纸打印目录，以黑体三号字列出该文件盒名称，格式为“三级目录代码”+ “资料的名称”，然后用四号宋体分别用序号列出具体文件内容，例： 资料盒的制作 目录 文件夹封面 1 、资料盒内的文件夹需配封面，用A4 纸打印，封面格式 说明： ①题目二号黑体为“喀什市人民医院”+“一级目录内容 名称” + “资料”。 ②小标题三号黑体为“二级目录内容名称”。 ③项目：为“三级目录内容名称” ④文件名称：为“文件内容名称”。 ⑤目录编号：该文件在该资料盒目录中的序号。 ⑥科别：为资料整理的科室名称。 ⑦年度：为资料所在年度。 资料盒的制作
创二甲工作总结 创“二甲”工作总结 药剂科工作总结 7月16日，在庄院长带领下，带着围绕创建三级甲等医院，学习先进经验的目的，到乐山人民医院进行了参观学习。下面就我院目前创建情况，通过对比，查找差距，谈谈我的一点体会。 1.领导重视，组织保证。乐山医院在创三甲过程中，成立创建领导小组，院长唐刘 红担、党委书记刘洪刚任组长，亲自抓创建工作。医院分为管理、医疗、护理、院感、医技五个专业组，每一组都有一名院领导牵头负责，抓各专业组的创建实施、自查整改、评审迎检工作。目前，各种因素致使我院创三甲工作仍停留在准备阶段，组织架构中尚未成立专业组及相应负责领导人，临床、医技、职能科室的创建工作缺乏相应的督导，各科室创建工作进展缓慢。为此，我院应该在条件允许下，尽早完善组织结构，结合自身特点，建立相应的督导组，加快创建步伐。 2.创建办公室职责明确，成员经验丰富，分工细致。乐山医院把创建办定位为职能 科室常设机构，等级评审时全面负责医院创建工作，制定创建实施方案及各阶段工作安排;组织、指导各科室学习综合医院等级评审标准;督查、指导各部门、各科室 的创建;负责创建资料的收集、整理。等级评审后，与质控科共同负责医院医疗、 医技、护理及行政后勤质量综合目标管理及考核工作，把各科室的医疗质量管理和持续改进作为工作重点。因此，在创二甲、三乙医院等级基础上，积累了丰富的经验和大量的原始资料。其次，医院聘请了长期负责质控工作和有多次创建经验的一位退休主任在创建办做工作指导，极大提高了工作效率。相比之下，我院二甲创建时间距离现在已有10多年，中间停顿时间长。创建办成立时间短，成员缺乏创建 经验，因此，创建办成员要在学习中锻炼，善于总结，不断积累经验。由于广东省医院等级评审标准终稿尚未出台，我们在努力研读评审标准讨论稿同时，随时注意最终稿是否出台并及时找出与讨论稿的区别，制定切实可行的实施方案及各阶段的工作计划和安排。其次，虚心听取各方面意见，尤其对有创建经验主任提的意见更要重视。多向兄弟单位及上级医院学习成功的创建经验，多走捷径，少走弯路。最后，我们还要有敏锐的神经，及时掌握评审方面的新动向，以便及时调整工作策略，如关于三甲医院评审方式，是否摒弃原有的以查台帐为主的考核方式，改为专家对医疗过程的各个环节进行全方位的跟踪检查。是否重点考核制度建设、医疗流程、质量的持续改进、和医疗安全。总之，我们应尽早邀请广东省有丰富评审经验的专家给我们介绍经验和解读标准，并长期保持联系。 3宣传到位，人人重视，全员参与。乐山医院在创建工作启动前广泛听取意见，并经职工代表大会通过。启动时，召开全院动员大会，深入践行医院“仁爱济世、精 诚行医”理念，要求全院职工从思想上、行动上给予高度重视。营销科利用网站、 宣传栏、简报、及新闻媒体等形式广泛宣传。职能部门及科室定期召开会议，组织科室人员学习，以“人人都是评价对象，事事都是评价重点”为工作指针，扎扎实实
. 第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.1.1.1医院的功能，任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。 主办科室：医务科 自评等级： 条款 支撑材料 编号 【Ｃ】 1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。 2．人员编制至少达到：（1）医院床位与工作人员之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员不少于卫技人员总数的50%。 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。 4.重症监护室护士与患者之比大2.5～3.1，手术室护士与手术台之比≥3:1。 5.至少有3名具有高级职称的医师。 6.各专业科室至少有1 万州区第五人民医院 医务科二甲复评资料目录
名具有主治医师以上职称的医师。 【B】符合“Ｃ”，并 1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。 3.护士中具有大专及以上学历＞20%。 4.平均住院日≤10天。 5. 保持适宜的床位使用率≤93%。 6. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【A】符合“Ｂ”，并 1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。 2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。
本期导读 1、二甲创建我们在路上 2、医院邀请郴州市四医院张才忠院长来院传输创二甲经验 3、医院成立二甲领导小组二甲办公室 4、二甲领导小组、办公室职责 5、科室成立二甲小组，推荐二甲联络员 6、二级甲等医院评审各科室联络员工作职责 7、医院组织业务院长、临床科主任和临床医师病历书写考试 8、各科室组织二甲标准学习 “二甲”创建，我们在路上 2016年，是医院发展的关键年，孕育着新的机遇和挑战，二甲创建是我们的责任所在，在紧锣密鼓中，我们走在了创“二甲”的路上。 梦园二甲，续写辉煌，是历史赋予我们这一代湖南航医人光荣而艰距的使命，以人为本，齐心协力，是我们创建二甲的底气，踏实奋进，精益求精是我们创建二甲的动力，提升内涵建设，引领未来发展是我们创建二甲的目的。实现二甲，医院立足在新的发展平台和高度，创二甲是医院提高综合实力和核心竞争力的需要，更是夯实基础，全面发展的需要。 对照二甲标准，我们发现还有许多的不足，但我们有信心迎头赶向，创二甲，人人有责，做贡献，不分你我，在这场创二甲的考验中，
让我们每个人都行动起来，务必全员参与，集全院之智，举全院之力，打一场创二甲的攻坚战，以时不我待，只争朝夕的精神，全身心地投入创二甲的行动中去，拒绝一切借口，一切拖延，一切推诿。时间紧任务重，我们不能有丝毫的懈怠，要保证完成各项创二甲的任务。我们将工作任务，条条标准，要级级落实，层层分解，对照标准细化领会，查漏补遗，持续改进。全员熟练掌握各项岗位技能标准，个个知晓核心制度。 二甲等不来，想不来，关键要靠实干，凝聚力量，振奋精神，稳健推进，全力以赴，迎战二甲,奋发有为，我们完全有理由相信，航天医院进入二甲医院行列的梦想，一定会实现，二甲，我们走来了......(陈治安供稿） ☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆医院邀请郴州市四医院张才忠院长来院传输创二甲经验3月8日下午，受彭院长的邀请，郴洲市第四人民医院张才忠院长来我院分享他们创建“二甲”的经验和讲解创建过程，我院广大干部职工涌跃参加，共300多人到会聆听，多功能厅座无虚席，是有史以来到会人数最多，听课最齐整的一次，为我院创建“二甲”评审工作创造了一个良好的开端和氛围。 我院建院45年来，业务在不断发展，规模不断扩大，硬件上早已达到三级医院规模，但缺乏一套完整的、标准的、科学的、规范化的管理体系，一直未申报评级工作。在我院2016年工作会议上，彭望书院长提出，创建并完成“二甲”评审工作，要作为我院十三五规划
医院评审须知 (包含但不限于） ●医院评审是对医院管理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价。 ●医院评审标准要求：围绕“三个转变”三个提高”进行策划。“三个转变”： ⑴发展方式转变：要由规模扩张型转向质量效益型；⑵管理模式转变：要从 粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；⑶投资方向转变：公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。三个提高”： ⑴提高效率；⑵提高质量；⑶提高待遇。 ●医院评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。 ●评审依据：印发的《二级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》以下简 称“评审标准”）。其内容分为七章，包括：医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价。 ●创评目的：提高质量，保障安全，加强管理，改善服务。 ●创评要求：全员参与、全程落实、全面提升。 ●创评意义：医院建设和发展的需求，医疗质量提升的需求，以患者为中心的 体现。 ●医院评审的中心内容：围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为 中心。 ●评审标准的项目分类：标准条款、核心条款和可选条款。 ●学习及贯彻标准的要点：各岗位自学理解，各专业专题讨论，各人员参与培
训。 ●医院管理常用方法：PDCA 循环、质量持续改进（CQI）、根本原因分析（RCA）、 潜在失效模式和后果分析（FMEA）脆弱性分析（HV A），品管圈（QCC）、5S 等。 ●现代管理常用的工具：鱼骨图、帕累托图、质控图、雷达图、甘特图及各种 统计图表。 ●评审工作是从书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价四个维度 进行检查评价。 ●常见缩略词含义：ADR 药品不良反应、CIS 临床信息系统、DDD 限定日 剂量、DRGs 疾病诊断相关分组、HIS 医院信息系统、HMIS 管理信息系统、HQMS 医院医疗质量监 ●测系统、ICD-10 疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10 次修订本）、 QAP 质量保证体系、SOP 标准操作规程。 ●现场评价时采用的方法包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、 数据分析。 ●追踪检查法有两种：1、“个案追踪”体现以患者为中心的理念；2、“系统 追踪”体现系统管理的思想。 ●现场检查全面关注：人（人员：资质、执业、培训证、上岗证、岗位能力）； 机（设备：论证、准入、分类、建档、编码、检测、维修）；料（物资：供应商的资质、经营范围、产品的合格证书、有效期、入库、出库的手续、流程管理）；法（法规：管理的制度、岗位职责“可操作性、更新、知晓”、工作记录）；环（环境：设施布局、危险物的标识、物品摆放是否合理、环
宿松县人民医院创建“二甲”工作简报 宿松县人民医院创建“二甲”办公室2010年6月26日 检查指导规范提升 6月1日下午2时30分，张向荣院长带领二甲创建领导小组成员参加了放射科、CT室二甲创建工作汇报专题座谈会。张方龙主任、吴银宝主任汇报了二甲创建工作的开展情况。张向荣院长充分肯定了大影像科近几年卓有成效的工作，重点强调要严格执行集体阅片制度，加强与临床科室的配合，有利于业务水平的提高；加大新技术、新设备（如介入治疗的开展，DR、MRI的引进）的宣传力度；按医院统一部署很好地完成二甲创建工作。6月1日下午4时，张向荣院长带领二甲创建领导小组成员参加了功能检查科二甲创建工作汇报专题座谈会。功能检查科主任、副主任就日常工作和创建工作的开展情况作了简要汇报。各领导小组成员作了相关点评。张向荣院长要求大家以赵建设主任为榜样，加强与临床医师的联系跟踪论证，不断提高业务水平，并结合创建二甲医院这个中心工作对功能检查科提出要求：营造浓厚的创建氛围；不断加强同临床科室、职能部门的联系；按照医院统一部署，按部就班做好各项创建工作。 6月2日下午2时，张向荣院长带领二甲创建领导小组成员参加了药学部创建二甲工作汇报专题座谈会。贺金留主任围绕二甲创建工作安排和实施作了详细汇报，提出了需要全院支持解决的问题。药学部的二甲创建工作确确实实走在
了前面，创建思路清晰、全员思想统一。药学部的工作得到了张向荣院长及各创建领导小组成员的充分肯定和高度赞扬。张向荣院长重点强调药学部要不断完善自身的功能，承担合理用药的指导工作，遏制非法促销活动；不断营造创建氛围；加强同临床科室、职能部门之间的联系；始终如一走在医院二甲创建工作的第一方阵。 创建动态 ☆为让全院职工了解和掌握即将实施的《侵权责任法》和最新修订的《病历书写规范》，使医疗行为更加规范化、科学化、程序化，切实提高医疗质量，保障医疗安全，促进社会和谐稳定.我院特邀卫生部培训中心特聘专家、医学博士张新博教授来院进行专题讲座，全院近400名干部职工参加了培训。 在6个多小时的授课中，张教授用鲜活的例案诠释和分析了今年7月1日开始施行的《侵权责任法》和新版的《病历书写规范》，强调诊疗过程中知情告知的重要性和病历书写质量与保存的及时性、真实性及完整性。这既是医务人员依法行医、依法维权的需要，也为依法解决医患纠纷提供坚实的法律依据。 本次培训进一步增强了全院职工的法律意识、责任意识和自我保护意识. 大家认识到规范医疗行为，自觉遵守法律和操作规程，这是对患者负责，对自己负责，对医院负责，也才能更好地服务患者。
二甲医院评审临床科室必备资料目录 一.依法执业管理 1.医疗卫生法律法规（医院下发） 2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科） 3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班） 4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？ 5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？ 二.医疗质量持续改进管理 1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》 2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》 3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料 4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等 5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度
1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等 四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本2）、***科急危重症应急预案及流程3）、医疗技术分级管理制度及相关文件4）、手术分级管理制度及相关文件5）、抗菌药物分级管理相关文件3）、***科医疗知情同意制度4.医疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。10.医疗不良事件报告制度及登记本。 五.医院感染管理1.医院感染管理规范2．职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录3.***科院感管理小组组成及分工职责、活动记录4.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等）5.多重耐药菌医院感染控制登记本6.输血及不良反应登记本7.传染病登记本8.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）9．科室医务人员执业暴露记录本
创建二甲医院工作总结 医院分级管理与等级医院评审，是运用现代医院管理理论，根据医院的功能、任务、规模和技术水平等对医院实行的标准化管理和目标管理。对于促进医院的发展和护理质量的提高具有极其重要的意义。我院于1995年开始通过了第一周期的等级医院评审验收。去年以来开始进入第二周期的创建活动，护理部带领全体护士坚持以人为本、与时俱进，按照二级甲等医院的评审标准，狠抓规章制度的落实、开展整体护理和温馨护理服务，在巩固基础、提高护士素质、提高护理质量和保证医疗安全等方面下功夫。使各项工作有了新的提高和发展。现将护理部的等级医院管理工作情况汇报如下： 一、贯彻卫生部关于加强护理工作的有关规定，建立健全护理管理体制。 我院实行院长领导下的护理部主任负责制，由主管业务的副院长具体负责护理工作。为护理部主任——病区护士长二级管理体制。护理部设主任一名、干事2名。业务院长定期参加护理工作会议，随时听取护理部主任的工作汇报和总结，并深入科室研究和解决护理工作中问题。病区护士长现有18人。2002年通过改革实行护士长竞聘上岗，竞聘上岗后的护士长管理队伍平均年龄36.4岁，全部是大专以上学历、护理师以上职称。实现了护理管理队伍的年轻化、专业化和现代化。这些护士长均参加了山西省护理管理培训班和院内护理部组织的培训，并领取了护理管理人员上岗证。我院现共有床位300张，临床科室27个。全院共有在岗正式护士120人，临聘护士47人、护工20人。总计187人。其中包括高级护理人员8名、中级护理人员63名、初级人96名，护工20名。各临床科室均配备有一定数量的中高级职称的护士。临床护士床位之比为：1：03。 二、完善充实护理规章制度，实行制度化和规范化管理。 近年来完善了护理工作制度39条；各级各类护理人员岗位责任制20条。新增《护理人员继续教育制度》等3条；重新修订疾病护理常规167条，修订护理操作规程34条，制定了护理紧急预案27条，（详细目录见后）这些规章制度的修订和完善使护理管理进一步实现了科学管理，各项护理工作做到了有章可循，有法可依，有效的防范了护理纠纷和护理事故的发生。 三、加强护理队伍建设，提高护士整体素质。 建立健全了护理人员继续教育制度，采取理论考试、技术操作考核、平时考核相结合的方法，对各级护理人员有目标、有计划、分层次培训和考核，考核的内容包括护士三基理论、基础护理技术操作、专科护理知识及护理学科发展新知识、新动向等，考核方法为理论考试、操作考核、平时工作考核，考核结果记录于技术档案中，作为护理人员评优、聘任、晋升、年度考核的重要依据。同时结合我院开展的温馨服务、创文明医院、创“百姓放心医院”和外宾定点医院等对护士进行职业道德教育和礼仪培训、使护士的整体素质得到了较大的提高，促进了护理各项工作的开展。 四、建立健全护理质量控制体系，确保各项护理目标的实现。 护理质量管理实行医院护理质量委员会、科室护理质控小组二级质量控制。护理部按照质量目标，根据医院实际情况不断修订和完善了质量标准5部分，16项。护理管理委员会设5个质控检查组对照标准每月对科室的护理质量进行考核检查，护理部总结评价后将考核结果上报医院考核办，作为科室质量考核和奖励的依据，同时将本科室存在的问题反馈给护士长，护士长及时分析问题原因并采取措施，通过PDCA循环使护理质量不断得到持续改进，保证各项护理目标的实