见证取样记录
工程名称**新建市政道路及配套设施工程施工单位**路桥工程有限公司建设单位**住房和城乡建设局生产单位
见证单位**监理有限责任公司使用部位人行道路基压实度取样名称风积沙取样数量4个
规格型号代表数量
(右幅)
K0+32.011-K0+549.789
取样地点施工现场取样日期年月日见证记录：
K0+120 K0+230 K0+350 K0+470
签
字
栏
见证取样送检印章取样人见证人
株质监统编 施工2001－16 见证取样送检委托书 委托单位（公章）：（）第号2004年8月18日 2、本单一式三份，建设（监理）、施工、试验室各一份。 3、各实验室应将本单与试验委托合同订成册存档。 4、本单的取样材料应与建筑材料进入现场验收卡材料型号等吻合。 5、施工单位应将本单与试验报告结果合订一起列入竣工验收保证资料。 6、建设（监理）单位见证人处应签字盖章，见证取样人应两人以上（不包括施工单位）。 7、本见证取样单依据＜建筑法＞施工现场建筑材料（构、配件）准入验收后进行。对工程所有使用的材料、构件、配件及钢筋焊接等，施工前必须应先检合格后使用。施工中的砼砂浆试块制作或材料使用中的抽样、须采用抽样、制作、送样的旁观试验、取回报告的全过程，确保原材料及上试件的真实性。
8、对无证取、制、送样检单的试验报告示为无效报告。 株质监统编 施工2001－16 见证取样送检委托书 委托单位（公章）：（）第号2004年8月30日 2、本单一式三份，建设（监理）、施工、试验室各一份。 3、各实验室应将本单与试验委托合同订成册存档。 4、本单的取样材料应与建筑材料进入现场验收卡材料型号等吻合。 5、施工单位应将本单与试验报告结果合订一起列入竣工验收保证资料。
6、建设（监理）单位见证人处应签字盖章，见证取样人应两人以上（不包括施工单位）。 7、本见证取样单依据＜建筑法＞施工现场建筑材料（构、配件）准入验收后进行。对工程所有使用的材料、构件、配件及钢筋焊接等，施工前必须应先检合格后使用。施工中的砼砂浆试块制作或材料使用中的抽样、须采用抽样、制作、送样的旁观试验、取回报告的全过程，确保原材料及上试件的真实性。 8、对无证取、制、送样检单的试验报告示为无效报告。 株质监统编 施工2001－16 见证取样送检委托书 委托单位（公章）：（）第号2004年7月9日 2、本单一式三份，建设（监理）、施工、试验室各一份。 3、各实验室应将本单与试验委托合同订成册存档。 4、本单的取样材料应与建筑材料进入现场验收卡材料型号等吻合。
基坑回填土密实度（或压实度）检测方案 一、工程概述：（监督编号：TJ08 ） 1、工程名称：广州花都宝井汽车钢材部件有限公司生产车间、主大门 2、回填土类别：粘土回填位置（部位）：承台基坑四周 回填面积：250 m2密实度（或压实度）设计值：不小于 二、制定依据： 《建筑地基基础工程施工质量验收规范》GB 50202-2002 《建筑地基处理技术规范》JGJ 79-2002 《土工试验方法标准》GB/T 50123-1999及其他有关规定。 三、检测方法及数量 1、按每个监督编号送一组（30~50kg）回填粘土到检测单位做击实试验（提供监理见证记 录，要求取样要有代表性）。 2、测点随机选取，均匀分布。路基压实度每200m每压实层测4处；水泥稳定土压实度每 200m每车道2处。建筑地基垫层的施工质量检验必须分层进行。检验点数量：对大基坑每50~100m2不应少于1个检验点；对基槽每10~20m不应少于1个点；每个独立柱基不应少于1点。 3、现场检测有两种方法供选择： ①环刀法□√数量： 9 组（仅适用于无石粒的粘土、砂土及砂）； ②灌砂法□数量：组 四、检测位置的确定 1、具体检测位置由建设、监理、设计、施工单位等视现场情况共同选定，形成具体受检位 置确认表（见附表）。 2、如特殊原因无法提供附表的由相应检测单位，汇同施工和监理方视现场情况按对应数量 随机抽检。 建设单位意见：监理单位意见： 项目负责人签名：（盖章）总监（代表）签名：（盖章）时间：时间： 设计单位意见：施工单位意见： 项目负责人签名：（盖章）项目经理签名：（盖章）时间：时间： 年月日
附表： 受检位置确认表 工程名称：监督编号： 注：1、应提供基础平面图（或外墙立面图）以确定具体受检位置； 2、此表一式三份，检测单位、建设（监理）单位、施工单位各一份。
浅谈土方压实度试验方法及试验记录填写 一、试验方法 1.挖坑灌砂法测定压实度试验方法目的和适用范围 1.1 本试验法适用于在施工现场测定基层（或底基层）、砂石及路基土的各种材料压实层的密度和压实度，也适用于沥青表面处理、沥青贯入式路面层的密度和压实度检测，但不适用于填石路堤等有大孔洞或大孔隙材料的压实度检测（也适用于甲方或监理要求全部使用此法检测土方密实度）。 1.2 用挖坑灌砂法测定压实度时，应符合下列规定。 ①当集料的最大粒径小于15mm、测定的厚度不超过150mm时，宜采用φ100mm的小型灌砂筒测试。 ②当集料的最大粒径等于或大于15mm，但不大于40mm，测定的厚度超过150mm，但不超过200mm时，应用φ150mm的大型灌砂筒测试。 1.3测定现场含水量所用材料数量 ①在挖出的全部材料中取具有代表性的样品，放在铝盒或搪瓷盘中， 测定其含水量以%计，样品数量如下：用小型灌砂筒测定时，对于细粒土，不少于100g；对于各种中粒土，不少于500g。用大灌砂筒测定时，于细粒土，不少于200g；对于各种中粒土，不少于1000g；对于粗粒土或水泥、石灰、粉煤灰等无机结合料稳定材料，宜将取出的全部材料烘干，且不少于2000g，称其质量，准确至1g。（注：当为沥青表面处治或沥青贯入式结构类材料时，则省去测定含水量步骤。） 1.4挖坑灌砂法测定压实度试验方法的注意事项 ①量砂的松干密度要准确，重复使用时，用后应过筛，拣除混杂物并晾干，尽量同松房密度标定时的洁净、干燥状况一致。 ②一般都应尽量使用基板，确保试验精度，除非测点表面非常平整、 光滑。 ③试坑深度应恰好等于压实层厚度，坑壁笔直，上下口直径相等，
见证记录 编号：工程名称：广州市南沙中心医院二期后续工程地下室及主体工程施工总承包 取样部位：基础工程 样品名称：C35P6混凝土试块 取样数量：6组 取样地点：施工现场取样日期：2016年05月06日见证记录： 取样人签字： 见证人签字： 证书编号：穗见协培2011080839号
见证记录 编号：工程名称：广州市南沙中心医院二期后续工程地下室及主体工程施工总承包 取样部位：基础工程 样品名称：C35P6混凝土试块 取样数量：2组 取样地点：施工现场取样日期：2016年05月06日见证记录： 取样人签字： 见证人签字： 证书编号：穗见协培2011080839号 填写本记录日期：2016年05 月06 日
编号：工程名称：广州市南沙中心医院二期后续工程地下室及主体工程施工总承包 取样部位：基础工程 样品名称：C30混凝土试块 取样数量：2组 取样地点：施工现场取样日期：2016年05月06日见证记录： 取样人签字： 见证人签字： 证书编号：穗见协培2011080839号 填写本记录日期：2016年05 月06 日
编号：工程名称：广州市南沙中心医院二期后续工程地下室及主体工程施工总承包 取样部位：基础工程 样品名称：C20混凝土试块 取样数量：1组 取样地点：施工现场取样日期：2016年05月08日见证记录： 取样人签字： 见证人签字： 证书编号：穗见协培2011080839号 填写本记录日期：2016年05 月08 日
编号：工程名称：广州市南沙中心医院二期后续工程地下室及主体工程施工总承包 取样部位：基础工程 样品名称：C15混凝土试块 取样数量：2组 取样地点：施工现场取样日期：2016年05月08日见证记录： 取样人签字： 见证人签字： 证书编号：穗见协培2011080839号 填写本记录日期：2016年05 月08 日
回填土密实度或压实度检 测方案 The latest revision on November 22, 2020
基坑回填土密实度（或压实度）检测方案 一、工程概述：（监督编号： TJ08 ） 1、工程名称：广州花都宝井汽车钢材部件有限公司生产车间、主大门 2、回填土类别：粘土回填位置（部位）：承台基坑四周 回填面积： 250 m2密实度（或压实度）设计值：不小于二、制定依据： 《建筑地基基础工程施工质量验收规范》GB 50202-2002 《建筑地基处理技术规范》JGJ 79-2002 《土工试验方法标准》GB/T 50123-1999及其他有关规定。 三、检测方法及数量 1、按每个监督编号送一组（30~50kg）回填粘土到检测单位做击实试验（提供 监理见证记录，要求取样要有代表性）。 2、测点随机选取，均匀分布。路基压实度每200m每压实层测4处；水泥稳定 土压实度每200m每车道2处。建筑地基垫层的施工质量检验必须分层进行。检验点数量：对大基坑每50~100m2不应少于1个检验点；对基槽每10~20m不应少于1个点；每个独立柱基不应少于1点。 3、现场检测有两种方法供选择： ①环刀法□√数量： 9 组（仅适用于无石粒的粘土、砂土及砂）； ②灌砂法□数量：组 四、检测位置的确定 1、具体检测位置由建设、监理、设计、施工单位等视现场情况共同选定，形成 具体受检位置确认表（见附表）。 2、如特殊原因无法提供附表的由相应检测单位，汇同施工和监理方视现场情况 按对应数量随机抽检。 建设单位意见：监理单位意见： 项目负责人签名：（盖章）总监（代表）签名：（盖章） 时间：时间： 设计单位意见：施工单位意见：
市政工程监理旁站记录填写范例
监理旁站记录填写范例 （共8个工序范例） 填写说明： 1. 为规范各监理人员的旁站记录填写工作，确保旁站记录如实、全面反映旁站工程的施工全过程，依据铁路建设工程监理规范和郑州市中心城区徐寨路跨东风渠桥梁工程监理用表的要求，结合现场检查旁站记录中经常出现的问题，就常见的关键工序旁站记录编制了记录内容和格式范例，并采用填空形式进行，供大家参考。 2. 各监理组可结合本管段内工程实际, 把旁站记录编制成填空格式, 印发监理人员在现场进行旁站记录，既可以减少现场监理人员的重复填写, 又保证填写内容全面。 3. 有关栏目填写说明 工程项目名称： X高速铁路； 施工合同段：DXTJ-×； 编号：根据原监理站规定编制； 日期：应据实填写，应和监理日记和施工日记互相吻合； 气候：据实填写； 工程地点：×××桥段（隧道、路基......）； 旁站监理部位或工序：要表明具体部位，如： ×墩×号桩基混凝土灌注（DK××+××）、×号墩承台混凝土灌注（DK××+××）、×号墩身混凝土灌注（DK××+××）、×部位混凝土灌注（DK××+××）； 旁站监理开始时间和旁站监理结束时间：要据实填写到几点几分； 施工情况和监理情况：按范例格式填空，如需增加内容，在填空后面自行填写； 发现问题、处理问题和备注：要如实填写，如没有，则打斜杠“/”，不得空白。
郑州市中心城区徐寨路跨东风渠桥梁工程 旁站监理记录表（桥梁桥墩桩基混凝土灌注）（TB2）工程项目名称：施工合同段：编号：
郑州市中心城区徐寨路跨东风渠桥梁工程 旁站监理记录表（桥梁承台桩基混凝土灌注）（TB2）工程项目名称：施工合同段：编号：
见证记录 编号：土压-01 工程名称:广州市轨道交通三号线北延段施工4标【同和站～永泰站盾构区间（二）、永泰站、永泰站～嘉禾站盾构区间】土建工程 取样部位: 明挖段回填土 样品名称：回填土压实度试样取样数量：1组 取样地点: 工地现场取样日期: 2008年8月28日 见证记录: 2008年8月28日，在监理的见证下对明挖段回填土压实度检测进行现场取样，本次检测部位明挖段标高+5.12第一层(左线里程ZDK-10-417.443～ZDK-10-523.873,右线里程YDK-10-410.8～YDK-10-518.848)，取样数量1组。 取样过程和取样数量均符合规范要求。 取样人签字： 见证人签字：证书编号： 填写本记录日期：年月日
见证记录 编号：土压-02 工程名称:广州市轨道交通三号线北延段施工4标【同和站～永泰站盾构区间（二）、永泰站、永泰站～嘉禾站盾构区间】土建工程 取样部位: 明挖段回填土 样品名称：回填土压实度试样取样数量：1组 取样地点: 工地现场取样日期: 2008年8月28日 见证记录: 2008年8月28日，在监理的见证下对明挖段回填土压实度检测进行现场取样，本次检测部位明挖段标高+5.27第二层(左线里程ZDK-10-417.443～ZDK-10-523.873,右线里程YDK-10-410.8～YDK-10-518.848)，取样数量1组。 取样过程和取样数量均符合规范要求。 取样人签字： 见证人签字：证书编号： 填写本记录日期：年月日
见证记录 编号：土压-03 工程名称:广州市轨道交通三号线北延段施工4标【同和站～永泰站盾构区间（二）、永泰站、永泰站～嘉禾站盾构区间】土建工程 取样部位: 明挖段回填土 样品名称：回填土压实度试样取样数量：1组 取样地点: 工地现场取样日期: 2008年8月29日 见证记录: 2008年8月29日，在监理的见证下对明挖段回填土压实度检测进行现场取样，本次检测部位明挖段标高+5.57第三层(左线里程ZDK-10-417.443～ZDK-10-523.873,右线里程YDK-10-410.8～YDK-10-518.848)，取样数量1组。 取样过程和取样数量均符合规范要求。 取样人签字： 见证人签字：证书编号： 填写本记录日期：年月日
见证取样记录表 工程名称：编号： 样品名称钢筋取样地点工地 取样部位三层 取样数量取样日期 见证记录 将进场的φ6.5 、φ8、φ10 的同一批号的盘条钢筋中，从中随机抽取两盘，将端部500 ㎜去掉后，从每盘中随机截取一根拉伸件：500 ㎜长；一根冷弯件：300 ㎜；作为 1 组试件，送试验室试验。 将进场的φ12、φ1 4、φ16 各规格的同一批号的直条钢筋中，从中随机抽 取2 根钢筋，将端部500 ㎜去掉后，从每根钢筋中截取一根拉伸件500 ㎜长；一根冷弯件300 ㎜；共2 根长件，2 根短件，作为 1 组试件，送试验室试验。 取样人签字，印章： 见证人签字，印章： 填制日期： 备注
见证取样记录表 工程名称：编号： 样品名称钢筋取样地点工地 取样部位主体一至三层 取样数量取样日期 见证记录 将进场的Φ12、Φ1 4、Φ16、Φ18、Φ20、Φ22、Φ25 各规格的同一批号的直条钢筋中，从中随机抽取 2 根钢筋，将端部500 ㎜去掉后，从每根钢筋中 截取一根拉伸件500 ㎜长；一根冷弯件300㎜；共2 根长件，2 根短件，作为 1 组试件，送试验室试验。 取样人签字，印章： 见证人签字，印章： 填制日期： 备注
见证取样记录表 工程名称：编号： 样品名称钢筋取样地点工地 取样部位基础、架空层 取样数量取样日期 见证记录 将进场的φ1 2、φ14、φ1 6、φ25、φ18、φ20、φ22 各规格的同一批号的直条钢筋中，从中随机抽取 2 根钢筋，将端部500 ㎜去掉后，从每根钢筋中 截取一根拉伸件500 ㎜长；一根冷弯件300㎜；共2 根长件，2 根短件，作为 1 组试件，送试验室试验。 取样人签字，印章： 见证人签字，印章： 填制日期： 备注
见证记录 编号：土压-01 工程名称:广州市轨道交通三号线北延段施工4标【同和站～永泰站盾构区间（二）、永泰站、永泰站～嘉禾站盾构区间】土建工程 取样部位: 明挖段回填土 样品名称：回填土压实度试样取样数量：1组 取样地点: 工地现场取样日期: 2008年8月28日 见证记录: 2008年8月28日，在监理的见证下对明挖段回填土压实度检测进行现场取样，本次检测部位明挖段标高+5.12第一层(左线里程ZDK-10-417.443～ ZDK-10-523.873,右线里程YDK-10-410.8～YDK-10-518.848)，取样数量1组。取样过程和取样数量均符合规范要求。 取样人签字： 见证人签字：证书编号： 填写本记录日期：年月日 见证记录 编号：土压-02 工程名称:广州市轨道交通三号线北延段施工4标【同和站～永泰站盾构区间
（二）、永泰站、永泰站～嘉禾站盾构区间】土建工程 取样部位: 明挖段回填土 样品名称：回填土压实度试样取样数量：1组 取样地点: 工地现场取样日期: 2008年8月28日 见证记录: 2008年8月28日，在监理的见证下对明挖段回填土压实度检测进行现场取样，本次检测部位明挖段标高+5.27第二层(左线里程ZDK-10-417.443～ ZDK-10-523.873,右线里程YDK-10-410.8～YDK-10-518.848)，取样数量1组。取样过程和取样数量均符合规范要求。 取样人签字： 见证人签字：证书编号： 填写本记录日期：年月日 见证记录 编号：土压-03 工程名称:广州市轨道交通三号线北延段施工4标【同和站～永泰站盾构区间（二）、永泰站、永泰站～嘉禾站盾构区间】土建工程 取样部位: 明挖段回填土 样品名称：回填土压实度试样取样数量：1组 取样地点: 工地现场取样日期: 2008年8月29日 见证记录: 2008年8月29日，在监理的见证下对明挖段回填土压实度检测进行现场取样，
见证取样送检委托书湘质检统编 施2002-31工程名称：郴州市107国道城区段提质改造工程第二标段2010年6 月27 日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：水泥试验项目：常规规格型号P．C 325 出厂（炉、编）号 进场批量（吨、个、件）200 有无出厂质量证明书有 出厂质量等级 出厂／制作日期2010、06、25 出产厂名 供应商品 样号编号 代表部位（层次、轴线）K12+000~K13+620段底基层、基层、防护、人行道、排水及附属工程 样品重量 样品单件数1组 取样人姓名 见证人签名 收样人签名 施工单位: 湖南省建筑工程集团总公司 检测单位: 电话: 取样说明: 监理（建设）项目部（章） 年月日 注:1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档;3、见证人签名处加盖见证人单位章;4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
施2002-31工程名称：郴州市107国道城区段提质改造工程第二标段2010年 6 月27 日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：碎石试验项目：常规及压碎值规格型号0~31.5 出厂（炉、编）号 进场批量（吨、个、件）400m3 有无出厂质量证明书 出厂质量等级 出厂／制作日期2010、06、25 出产厂名黄泥坳八组石场 供应商品 样号编号 代表部位（层次、轴线）K12+000~K13+620段底基层、基层、防护、及附属工程 样品重量80kg 样品单件数1组 取样人姓名 见证人签名 收样人签名 施工单位: 湖南省建筑工程集团总公司检测单位: 电话: 取样说明: 监理（建设）项目部（章） 年月日 注:1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档;3、见证人签名
见证记录 工程名称：广州市轨道交通三号线北延段施工 4标【同和站?永泰站盾构区间 （二）、永泰站、永泰站?嘉禾站盾构区间】土建工程 取样部位：明挖段回填土 样品名称：回填土压实度试样 取样数量：1组 ---------------------- ------------------------------ 取样地点：工地现场 取样日期：2008年8月28日 见证记录： 2008年8月28日，在监理的见证下对明挖段回填土压实度检测进行现场取样， 本次检测部位明挖段标高+5.12第一层（左线里程ZDK-10-417.443? ZDK-10-523.873,右线里程 YDK-10-410.8 ?YDK-10-518.848），取样数量 1 组 取样过程 和取样数量均符合规范要求。 取样人签字： 见证人签字： 填写本记录日期: 见证记录 编号： 土压-02 工程名称：广州市轨道交通三号线北延段施工 4标【同和站?永泰站盾构区间 编号: 土压-01 证书编号:
（二）、永泰站、永泰站?嘉禾站盾构区间】土建工程 取样部位：明挖段回填土 样品名称：回填土压实度试样 取样数量：1组 见证记录： 2008年8月28日，在监理的见证下对明挖段回填土压实度检测进行现场取样， 本次检测部位明挖段标高+5.27第二层（左线里程ZDK-10-417.443? ZDK-10-523.873,右线里程 YDK-10-410.8 ?YDK-10-518.848），取样数量 1 组 取样过程和取样数量均符合规范要求。 取样人签字： 见证人签字： 填写本记录日期: 见证记录 编号： 土压-03 — 工程名称:广州市轨道交通三号线北延段施工 4标【同和站?永泰站盾构区间 （二）、永泰站、永泰站?嘉禾站盾构区间】土建工程 取样部位：明挖段回填土 样品名称：回填土压实度试样 取样数量：1组 取样地点：工地现场 取样日期：2008年8月29日 见 证记录： 2008年8月29日，在监理的见证下对明挖段回填土压实度检测进行现场取样, 本次 取样地点：工地现场 取样日期：2008年8月28日 证书编号:
回填土压实度试验进行采样，采集的样本回来之后，进行击实试验, 附上两份我们实验室的报告给你看看 击实试验数据主要是最大干密度和最佳含水量的试验，只能传一张表了，击实试验和压实度试验时连一起的，压实度报告里的含水量数据就是根据击实试验得来的 位置：首页> 资讯> 知识> 知识阅读 地基基础分部工程施工试验报告及见证检 测报告包括哪些？ Izzie 发布于2012-10-12 浏览543人次 1、回填土试验报告。 包括土壤击实试验报告(表C―031)、现场干密度试验报告(表C―032)。 2、支护工程混凝土试件见证取样记录(表C―007)、抗压强度报告(表C―039)。 3、支护工程砂浆试件见证取样记录(表C―007)、抗压强度试验报告(表C―035)。 4、非复合地基处理工程灰土、砂石及粉煤灰地基的回填土试验报告。 5、非复合地基处理工程地基承载力试验报告。 6、复合地基的地基承载力试验报告及相关检测报告。 7、桩基础工程桩承载力检验报告。 8、桩基础工程灌注桩及预制桩桩身质量检验报告。 9、砂浆配合比试验报告(表C―033)。 10、砌体强度型式检验报告。 11、砌筑砂浆抗压强度统计评定表(表C―034)。 12、砂浆试件见证取样记录(表C―007)、抗压强度试验报告(表C―035)。 13、砂浆非破损或微破损检测报告(表C―036)。 14、混凝土配比设计试验报告(表C―037)。
15、标准养护混凝土抗压强度统计评定表(表C―038)。 16、标准养护混凝土试件见证取样记录(表C―007)、抗压强度试验报告(表C―039)。 17、600℃.d同条件养护试件混凝土抗压强度统计评定表(表C―040)。 18、600℃.d同条件养护混凝土试件见证取样记录(表C―007)、抗压强度试验报告(表C―039)。 19、混凝土局部破损或非破损检测报告(表C―041 表C―042)。 20、混凝土抗渗试验报告汇总表(表C―043)。 21、混凝土抗渗试件见证取样记录(表C―007)、试验报告(表C―044)。 22、混凝土抗冻试验报告汇总表(表C―045) 。 23、混凝土抗冻试件见证取样记录(表C―007)、试验报告(表C―046)。 24、钢筋焊接接头试件见证取样记录(表C―007)、试焊试验报告和实物抽样试验报告(表C―047) 。 25、钢筋机械连接接头试件见证取样记录(表C―007)、试验报告(表C―048) 。 26、钢结构焊缝超声波探伤报告(表C―049)、超声波探伤记录(表C―050)。 27、钢结构焊缝射线探伤报告(表C―051)。 28、钢结构焊缝磁粉、渗透探伤报告(表C―052)。 29 钢结构高强螺栓连接摩擦面抗滑移系数试验报告和复验报告。 30、钢结构防火涂料见证取样记录(表C―007)、粘结强度及抗压强度复验报告 31、结构实体钢筋保护层厚度检测报告(表C―053) 。 32、其它施工试验记录。 用于设计及规范要求进行施工试验，而本规程无相应表格的试验。 内容包括工程名称、施工部位、试验编号、委托编号、试验日期、规格、材质、试验项目、试验内容、结论，试验有关人员签字、试验单位盖章。
见证取样送检委托书 工程名称：年月日 注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档； 3、见证人签名处应加盖见证人单位章； 4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
附录一 见证取样、封样、送检方法要求 一、取样要求： 1、取样、见证人员必须在取样之前查验发票、出厂质量证明书和进场批(炉、编)号、批量，落实生产厂、供应商(方)所供物、证是否相符，否则不可取样； 2、取样、见证人员必须在取样之前查验施工现场生产条件所形式的取样源，是否符合规范、标准的规定要求，如不符合应记入《见证取样送检委托书》的“取样说明”内，如混凝土、砌筑砂浆的原材料称量、拌制、输送等不规范，其取样源就没有代表性； 1、 取样时，其试样与工程部位、构件有关的必须按标高、轴线或构 件名称编号，在“见证取样送检委托书”的“代表部位”中写清。 二、封样方法： 清扫试样表面或扎捆牢固后，将封签贴牢在表面或扎口处，并用宽透明 胶带纸覆盖保护。封签如附图所示：用拷贝纸统一印制，按单位工程编号于左上角，并在右下角写上月日，盖上见证单位公章。 封样单位，属条状物，凡直径大于等于16mm 或截面展开长接近50mm 及其以上的试样一件一封；属块状物，同平面尺寸达50mm ×50mm 及其以上的试件一件一封；属散装物，如水泥，以袋或桶为单位，封袋(桶)口，袋、桶自定不统一，一袋(桶)一封；条、块、袋、桶过多时，取样、见证双方可另定封样单位，但不得造成试样损坏或易于失真。 三、送样措施： 1、必须坚持取样、见证人员共同取样、送样， 并宜旁观试验，取回报告，一竿子到底的做法； 2、送样时必须采取切实可行的措施，对易碎破损试件加以保护； 3、必须及时试验，不得拖延，不得超龄期。 湖南省建设工程质量安全监督管理总站
一、取样数量 土样取样数量，应依据现行国家标准及所属行业或地区现行标准执行。 （一）依据《建筑地基基础工程施工质量验收规范》（GB50202－2002）和《建筑地基基础设计规范》（GB50007－2002）取样在压实填土的过程中，应分层取样检验土的干密度和含水量。每50－100m2面积内应有一个检验点，根据检验结果求得压实系数。（环刀法） （二）依据《建筑地基处理技术规范》（JGJ79－2002）取样 当取土样检验垫层的质量时，对大基坑每50－100m2应不少于1个检验点；对基槽每10－20m应不少于1个点；每单独柱基应不少于1个点。（环刀法） 1、整片垫层 （1）面积≤300m2时；环刀法为30－50m2布置一个；贯入法为10－15m2布置一个。（2）面积＞300m2时；环刀法为50－100m2布置一个；贯入法为20－30m2布置一个。 2、条形基础下垫层 （1）参照整片垫层要求。 （2）环刀法每20m至少布置一个；贯入法每5m至少布置一个。 3、单独基础下垫层 （1）参照整片垫层要求。 （2）每个单独基础下垫层不少于两个测点。 （四）依据《城市道路工程施工及验收规程》（DBJ08－225－1997）取样 土路基、石灰土垫层检测频率：每层1000m2测一组，每组3点。（环刀法） 人行道路基、土路肩检测频率：每100m测2点。（环刀法） 砂砾、碎石垫层、三渣基层检测频率：每层1000m2测1点。（灌砂法） 二灰土底基层检测频率：每层1000m2测1点（环刀法） 进出口斜坡土基检测频率：每个测1点。（环刀法） （五）依据《市政排水管道工程施工及验收规程》（DBJ08－220－1996）取样 沟槽覆土、沟槽回填填砂胸腔部分和管顶以上500内检测频率：两井之间每层测一组，每组3点。（环刀法） （六）依据《市政桥梁工程施工及验收规范》（DBJ08－228－1997）取样 基坑填土的检测频率：每座墩、台或每仓驳岸、防汛墙，每层测一组，每组3点。 二、取样须知 1、采取的土样应具有一定的代表性，取样量应能满足试验的需要。 2、鉴于基础回填材料基本上是扰动土，在按设计要求及所定的测点处，每层应按要求夯实，采用环刀取样时，应注意以下事项： （1）现场取样必须是在见证人监督下，由取样人员按要求在测点处取样，而取样、见证人员，必须通过资格考核。 （2）取样时应使环刀在测点处垂直而下，并应在夯实层2/3处取样。 （3）取样时应注意免使土样受到外力作用，环刀内应充满土样，如果环刀内土样不足，应将同类土样补足。
（二）、永泰站、永泰站?嘉禾站盾构区间】土建工程取样部位：明挖段回填土_______________________________________________________ 样品名称：__________ 取样数量：1组_________________________ 取样地点：工地现场___________________ 取样日期：2008年8月28日 见证记录： 2008年8月28日，在监理的见证下对明挖段回填土压实度检测进行现场取 样，本次检测部位明挖段标高+5.12第一层（左线里程ZDK-10-417.443? ZDK-10-523.873,右线里程YDK-10-410.8 ?YDK-10-518.848），取样数量 1 组。 取样过程和取样数量均符合规范要求。
取样人签字：_________________________ （二）永泰站、永泰站?嘉禾站盾构区间】土建工程取样部位：明挖段回填土_______________________________________________________ 样品名称：__________ 取样数量：1组_________________________ 取样地点：工地现场___________________ 取样日期：2008年8月28日 见证记录： 2008年8月28日，在监理的见证下对明挖段回填土压实度检测进行现场取 样，本次检测部位明挖段标高+5.27第二层（左线里程ZDK-10-417.443? ZDK-10-523.873,右线里程YDK-10-410.8 ?YDK-10-518.848），取样数量 1 组。 取样过程和取样数量均符合规范要求。