2018年云南省医疗保险反欺诈管理办法实
施细则
2018年云南省医疗保险反欺诈管理办法实施细则
举报医保欺诈最高奖励1万元
医保基金是老百姓的救命钱，近几年云南医保基金的收支结余规模在100亿元以上，结余较大，监管责任较重。近日，云南省人社厅、发改委、公安厅、财政厅、卫生厅、食药监局共同发出《云南省医疗保险反欺诈管理办法》，专司反医保基金诈骗、监管医保基金安全。该法将于5月10日起施行。
现状
无法可依难遏医保欺诈
，一些不法诈骗分子以医保中心名义，通过拨打电话等方式，先套取市民的身份证号、医保卡号、银行账号及密码等个人信息，进而盗取市民银行账户内的钱财;，云南丽江破获医保诈骗案，假住院手续叫卖千元，诈骗医疗保险200多万元现在各种诈骗层出不穷，以往可能是针对银行卡，近年来，针对医保卡的诈骗成上升趋势。
在各项社会保险中，医疗保险领域的欺诈骗保行为最为严重，而且大有愈演愈烈之势。面对严重的欺诈骗保现象，经办机构却显得整治乏力，其根本原因是缺乏法律武器，处理欺诈骗保案件多以追回款项了事，当事人难以受到应有的法律处分，欺诈
骗保者无所顾忌，顶多就是把骗来的钱退回去。
《云南省医疗保险反欺诈管理办法》正是为了加强医疗保险基金征缴和使用管理，严厉查处医疗保险欺诈行为，确保医疗保险基金的安全、合法、有效使用应运而生的一部地方法规。
云南省人社厅相关负责人表示，在出台这部办法之前，全省各州市各自拟定医保反欺诈办法，这部法规弥补了云南省缺少一部省级法规指导反医保欺诈的现状，这部法规明确了医疗保险基金监管主体职责和违规罚则，建立举报奖励机制，从制度建设和部门协同方面加大医保基金反欺诈工作力度。
目前，除了法规即将施行，省医保中心在3家省市级医院试点启用医疗保险费用智能审核监控系统，实现事前预防、事中监控和事后查处，提高医保费用审核监控范围，减少基金支付漏洞。，全省医保系统查出少缴漏缴缴费基数651万元，少缴漏缴医疗保险费71万元，追回64万元;全省按协议查处违规两定机构555家，违规费用1877万元，追回1870万元。
解析
骗保不止退钱那么简单
《云南省医疗保险反欺诈管理办法》针对医疗保险欺诈的主体，即公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中，故意捏造事实、弄虚作假、隐瞒真实情况等造成医疗保险基金损失的行为进行反欺诈打击。
办法正式实施后，由社会保险、发展改革、公安、财政、卫生、食药监管等相关行政管理部门，将依法对医疗保险欺诈行为进行防范、调查、处理。
1 社会保险全监管
办法对本省内的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医
疗保险、各种补充医疗保险、离休干部医疗保障、工伤保险和生育保险医疗费用等进行反欺诈监管。
另外，省、州(市)、县(市、区)社会保险行政部门以及发展改革、公安、财政、卫生、食品药品监管等相关行政部门分级负责全省医疗保险反欺诈工作。
2 缴费、支付、骗保一个不落
对于违规的药店、医院的骗保行为，以及经办机构的征缴、支付违规通通将受到打击。当前侵蚀医保基金的责任主体主要是参保者与两定机构(医保定点医院和定点药店)，手段复杂繁多且隐蔽性高。例如参保者重复就诊超量配药倒卖药品;非参保者冒名就诊、冒名住院;定点药店将生活用品、保健滋补品或其他物品等非基本医保开支范围的费用列入医保基金开支等。
3 三大类征缴违规行为
医疗保险基金征缴环节中，缴费单位和个人以逃避缴费义务为目的并造成医疗保险基金损失，伪造、变造社会保险登记证的;不如实申报用工人数、缴费工资及其他资料的;伪造、变造、故意毁灭与医疗保险缴费有关的账册、材料或者不设账册，致使医疗保险缴费基数无法确定的;其他违反医疗保险法律、法规的欺诈行为。
4 四大类违法支付行为
医疗保险基金支付环节中，单位和个人以骗取医疗保险待遇为目的，将本人身份证明以及社会保障卡转借他人违规使用的;冒用他人身份证明或者社会保障卡违规使用的;伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书和医疗费票据的;隐瞒、编造入院的真实原因办理虚假住院的;其他违反医疗保险法律、法规的欺诈行为。
5 五大药店骗保行为
定点零售药店以骗取医疗保险待遇为目的，为参保人员变现医保卡内个人账户资金的;为非定点零售药店销售药品，代刷医保卡的;直接或者变相刷医保卡销售食品、化妆品、生活用品和其他未纳入医疗保险范围的物品以及器材的;参保人员用医保卡购药的价格高于用现金购药价格的;弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险个人账户基金的;其他。
6 十一种医院骗保行为
定点医疗机构以骗取医疗保险待遇为目的，允许或者诱导非参保人以参保人名义住院的;将应当由参保人员自付、自费的医疗费用申报医疗保险统筹基金支付的;提供虚假疾病诊断证明办理住院的;不确认参保人员身份或者病情，将门诊病人挂名住院或者冒名住院的;向参保人提供不必要或者过度医疗服务的;将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的;协助参保人员套取医疗保险个人账户基金或者统筹基金的;擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为;将非医疗保险的病种、药品、诊疗项目、医疗服务设施，以及保健品、食品、生活用品等替换成医疗保险病种、药品、诊疗项目和医疗服务设施列入医疗保险支付范围，套取医疗保险基金的;弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金的。
7 市民举报最高奖1万元
公民、法人和其他组织有权对医疗保险欺诈行为进行举报和投诉。举报案件经查证属实的，社会保险行政部门应当对署名举报人予以奖励。
举报奖励标准：
1.举报案件涉及金额10000元以下的，奖励500元;
2.举报案件涉及金额10000元至20000元以下的，奖励1000元;
3.举报案件涉及金额20000元至40000元以下的，奖励1500元;
4.举报案件涉及金额40000元以上的，按涉及金额的5%进行奖励，最高奖励额度不超过10000元。
云南省营业性歌舞娱乐场所管理条例［失
效］
发文单位：云南省人大常委会
发布日期：1995-11-27
执行日期：1996-1-1
生效日期：2004-7-1
第一条为了加强对营业性歌舞娱乐场所的管理，保障其健康发展，根据有关、，结合本省实际，制定本条例。
第二条在本省行政区域内的营业性歌厅、舞厅、卡拉ＯＫ演唱厅、夜总会的经营活动，以及餐厅、咖啡厅、酒吧、茶座中的营业性演唱、演奏、文艺表演、卡拉ＯＫ演唱等经营活动，均适用本条例。
第三条营业性歌舞娱乐场所的经营活动，必须遵守有关法律、法规，坚持经济效益和社会效益的统一，符合社会公德和公共利益。
第四条各级人民政府应当督促有关行政部门做好歌舞娱乐业的管理工作，促进歌舞娱乐业的健康发展。
各级文化行政部门是同级人民政府管理营业性歌舞娱乐场所的行业主管部门。
各级公安、工商、物价、税务、卫生、环保等部门，按照各自的职责，对营业性歌舞娱乐场所进行管理。
第五条县级文化行政部门负责本行政区域内营业性歌舞娱乐场所经营活动的监督管理工作。主要职责是：
（一）负责职责范围内营业性歌舞娱乐场所的审核批准；
（二）指导、监督和检查营业性歌舞娱乐场所的经营活动；
（三）组织培训、考核营业性歌舞娱乐场所的管理人员；
（四）会同有关部门查处营业性歌舞娱乐场所经营活动中的违法行为；
（五）营业性歌舞娱乐场所的其他有关管理工作。
第六条营业性歌舞娱乐场所的主管、主办单位，必须执行国家有关的法律、法规和规章，加强对所属营业性歌舞娱乐场所的管理。
第七条申办营业性歌舞娱乐场所，必须具备下列条件：
（一）有符合规定的场地、设施和资金；
（二）有与经营项目和规模相适应的管理人员、业务人员；
（三）消防安全设备和卫生条件符合国家规定；
（四）场内音响和照明度符合国家规定的标准；
（五）有完善的规章制度；
（六）国家规定的其他条件。
第八条申办营业性歌舞娱乐场所，按照下列程序审批：
（一）符合本条例第七条规定的组织和个人，持主管、主办单位或者乡（镇）人民政府、城市街道办事处的证明和其他有关证明，报县级文化行政部门审核批准，发给娱乐类《文化经营许可证》，但国家规定应当由省级或者地、州、市级文化行政部门审批、发证的，依照其规定；
（二）持《文化经营许可证》和公安、卫生部门规定的有关证明文书，到所在地的县级以上公安机关申请办理《公共场所安全合格证》和《公共娱乐场所消防安全许可证》，到卫生行政部门申请办理《卫生许可证》；
（三）持以上（一）、（二）项所列《许可证》、《合格证》，向所在地县级以上工商行政部门申请注册登记，领取《营业执照》。
以上各项《许可证》、《合格证》和《营业执照》齐全方可营业。
第九条文化行政部门应当自接到申办营业性歌舞娱乐场所申请等有关文书之日起三十日内，作出批准或者不予批准的决定。
第十条经营者需要变更注册登记事项或者转业、停业的，应当按照原审批程序，分别向有关部门办理变理或者注销手续。
禁止涂改、转让或者出租本条例规定的各项《许可证》、《合格证》和《营业执照》。
第十一条凡在营业性歌舞娱乐场所从事营业性演唱、演奏的人员和文艺表演人员，必须经文化行政部门考核，办理演出证。具体管理办法由省文化行政部门制定。
第十二条凡依法从事经营活动的组织和个人，享有下列权利：
（一）在核准的经营范围内自主经营；
（二）对侵犯其合法权益的单位、个人，有权揭发、控告；
（三）拒绝非管理部门和无检查证件人员的检查；
（四）拒绝非法摊派、收费和无偿使用其经营场所、设施和劳务；
（五）拒绝非发证机关或者个人扣缴、吊销本条例所规定的各项《许可证》、《合格证》和《营业执照》；
（六）法律、法规赋予的其他权利。
第十三条营业性歌舞娱乐场所的经营活动中，禁止下列行为：
（一）聘用或者接纳未经文化行政部门审核发证的单位和个人从事营业性演唱、演奏及文艺表演；
（二）从事超出核准登记项目及范围以外的经营活动；
（三）经营价格和服务性收费超过物价部门的规定；
（四）从事危害民族团结或者妨碍社会正常秩序的活动；
（五）从事色情、淫秽、赌博、封建迷信活动；
（六）场外噪声超过《中华人民共和国城市区域环境噪声标准》的有关规定；
（七）营业时间超过所在地文化行政部门的规定；
（八）包庇、纵容流氓滋事活动和其他违法活动；
（九）侵害消费者人格尊严或者侵犯消费者人身自由；
（十）阻碍文化市场管理人员和稽查人员执行公务；
（十一）从事国家明令禁止的其他活动。
第十四条各级国家机关和国家机关工作人员，不得从事营业性歌舞娱乐场所的经营活动。
第十五条违反本条例第八条第（一）项、第十条第二款、第十一条、第十三条第（一）项、第（七）项规定的，由县级以
上文化行政部门根据情节轻重，分别给予警告、责令停止违法经营、没收违法所得、扣缴或者吊销《文化经营许可证》，可以并处违法所得一至五倍罚款。
第十六条违反本条例第八条第（三）项、第十条第二款、第十三条第（二）项、第（三）项和违反税收法律、法规规定的，分别由工商、物价、税务部门依法查处。
第十七条违反本条例第八条第（二）项、第十条第二款、第十三条第（四）、（五）、（八）、（九）、（十）项和其他违反治安、消防、安全管理规定的，由公安机关依法予以处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第十八条违反本条例第八条第（二）项、第十三条第（六）项的，分别由卫生行政部门和环保行政管理部门依法查处。
第十九条对在营业性歌舞娱乐场所管理工作中秉公执法，为促进营业性歌舞娱乐活动健康发展作出显著成绩的管理者，由各级人民政府或者文化行政部门给予表彰和奖励。
管理部门及其工作人员，在管理工作中不履行本条例规定的
职责，玩忽职守、徇私舞弊的，由其上级主管部门或者所在单位对主要负责人、直接责任人员和有关工作人员给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第二十条当事人对行政处罚决定不服或者认为行政机关的具体行政行为侵犯其合法权益的，可以依法申请复议或者向人院提起诉讼。
第二十一条昆明市所属五华、盘龙、官渡、西山区行政区域内，申办营业性歌舞娱乐场所的审批和经营活动的管理工作，可以依据本条例、由昆明市结合实际作出具体规定。
第二十二条本条例具体应用的问题由省文化行政部门负责解释。
第二十三条本条例自1996年1月1日起施行。
关于云南省医疗保险报销范围和报销比 例汇总 云南省新新农村合作医疗报销比例： 1、住院按不同级别的医院实行按比例补偿。起付线为镇级100元，安宁市级300元，昆明市级600元，省级800元。补偿比例为镇级70%，安宁市级50%，昆明市及省级30%。参合人员全年累计住院补偿最高限额15000元。持市民政局颁发的《农村特困户救助证》、《农村低保金领取证》和《农村五保户供养证》的参合人员，报销时可免除住院起付线。 2、参合孕产妇住院分娩给予补偿，同时实施限价收费政策(指产妇住院分娩期间发生的一切直接费用，包括床位费、护理费、检查费、化验费、手术费、药品费等)，镇级正常单胎住院分娩收费控制在400元以内，每例一次性补偿400元;安宁市级及以上医疗机构控制在600元以内，每例一次性补偿400元。危急或在外地居住、务工的参合孕产妇在非定点医疗机构正常单胎住院分娩每例一次性补偿400元。 3、安宁市新农合定点医疗机构： (1)村级：村级卫生室。 (2)镇级：七镇卫生医。 (3)安宁市级：安宁市人民医院、安宁市中医院、安宁市妇幼保健院、云化医院、禄裱铜安基地医院、昆钢医院、滇大医院(民办医院)。
(4)昆明市级：昆明市第一人民医院、昆明市第三人民医院(昆明市传染病院)、昆明市儿童医院、昆明市妇幼保健院、昆明市中医院、云南省精神病院、昆明市延安医院。 (5)省级：昆明医学院第一附属医院(云大医院)、昆明医学院第二附属医院(工人医院)、昆明医学院第三附属医院(云南省肿瘤医院)、云南省第一人民医院(昆华医院)、云南省第二人民医院(云南省红十字会医院)、云南省第三人民医院、解放军驻昆第43医院、云南省武警总队医院。 4、参合人员救医和补偿程序：参合人员在市域内，不受行政区划限制，可以自由选择定点医疗机构，但到我市辖区外住院，必须经定点医疗机构或镇、街道办事处合管办同意才能得到报销。危急重病人或在外地居住、务工的参合人员，可先转诊(就诊)，后办理转诊手续，在非定点医疗机构住院的，其补偿标准按省级医院补偿比例执行。参合人员持《安宁市新型农村合作医疗证》到新农合点医疗机构就诊，其医药费按规定实行现场减免，补偿程序如下： (1)门诊：参合人员持《医疗证》在各卫生院及村卫生室(所)就诊实行现场减免。
半时谈大数据发力监管医保骗保及过度医疗
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“大数据治国”战略已引起人们的高度关注。医疗、公交、气象、食品安全、防灾减灾等被认为是具有大数据基础的政府治理领域，以这些领域为突破口，可以带动公共服务的技术创新、管理创新和服务创新。随着医保覆盖面不断扩大，骗取医保基金及过度医疗问题多发，为此，浙江省2014年以来通过建立信息化的“智慧平台”，加强对医疗服务行为的监管，实现了医保监管方式的重大转变。 骗保多发花样不少 当前，医保欺诈的形势相当严峻。药店卖生活用品、倒卖医保药品赚取差价已是“小儿科”手段，医保欺诈的数额越来越大，手段也不断花样翻新。“骗保不再仅仅是个人行为，不少医药机构也加入了骗保套现的行列。”浙江省医保中心主任卞正法说。 舟山市一家眼科医院打着“光明行·免费义诊”的旗号，吸引大批病人就诊。浙江省医保部门组织的专项检查发现：从2013年1月至2014年3月6 日，该院白内障手术病人300人次，发生医疗费用164.76万元，涉及医保基金98万余元。而这家医院实际上是通过虚开化验单、伪造住院病历等手段将门诊进行的白内障手术，以住院形式刷卡结算，大量套取医保基金。 近年来，此类涉及范围较广、金额较大的骗保行为，不断浮出水面。浙江省2014年组织了为期6个月的医保反欺诈“亮剑”专项行动，包括核查大额报销票据、检查定点医疗机构、巡查定点零售药店、排查门诊医疗费较高人员等6项主要内容。截至2014年12月中旬，仅杭州市就有近200家医药机构因为冒名就诊、挂床住院或利用社会保障卡非法牟利等行为受到处罚。 卞正法告诉记者，有的犯罪团伙以医疗机构为活动场所，以参保病人为目标人群，提供制售虚假发票骗保的“一条龙服务”。义乌市的王某从朋友那里学到这个“发
方案预案：________ 医疗保险反欺诈专项行动方案 姓名：______________________ 单位：______________________ 日期：______年_____月_____日 第1 页共6 页
医疗保险反欺诈专项行动方案 为进一步整顿和规范医疗保险基金运行秩序，严厉打击骗取医保基金违法违规行为，切实保障基金安全完整，维护公民合法权益，促进社会诚信和法治建设，根据《xx市集中开展医疗保险反欺诈专项行动方案》及相关法律法规，结合xx实际，制定本专项行动方案。 一、工作目标 通过专项行动，建立部门联动机制，加大医疗保险反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法律法规、强化监督管理、打击和震慑欺诈违法犯罪行为、促进社会诚信和法治建设的目的。同时，进一步规范定点机构的医疗服务行为及参保人员的就医配药行为，增强医患双方遵守医保政策的自觉性，健全更加完善的医保运行和监管体系，打造全方位的阳光监管平台，保障医保基金安全运行。 二、重点任务 （一）全面复查窗口报销的大额票据。对xx年度以来窗口经办的单次大金额（1万元及以上）及单人高频次（同一参保人全年报销4次及以上）的报销票据作为重点，进行票据复查，并与就诊医院核实，确保报销票据真实可靠。如发现骗保、套保行为的向前追溯至所有报销票据。 （二）检查定点医疗机构。检查是否存在留存参保人员医保卡，冒名就诊，串换药品，挂床住院，分解收费，重复收费或利用医保卡非法谋利等行为。实地抽查面不低于本县定点医疗机构数量的三分之二。 （三）巡查定点零售药店。重点检查进销存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串换行为。实地核查面不低于本县定点零售药店 第 2 页共 6 页
云南省劳动和社会保障厅关于印发《云南省困难企业职工住院医疗保险暂行规定》和《云南省企业补充医疗保险暂行办法》的通知 2006-12-26 17:48:00 厅办〔2002〕97号 (2002年4月25日) 各地、州、市劳动和社会保障局，省直各部、委、办、厅、局、公司： 现将《云南省困难企业职工住院医疗保险暂行规定》和《云南省企业补充医疗保险暂行办法》印发你们，并结合我省医保工作实际，强调以下意见，请一并组织落实。 一、全省所有企业(包括中央、省属国有企业，集体企业，外商投资企业，私营企业等)及其职工，都要按照属地管理的原则，参加所在统筹地区的基本医疗保险。 二、企业应按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)和《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》(省政府〔1999〕86号令)的要求，执行所在统筹地区的基本医疗保险政策规定和大病补充医疗保险的规定，参加当地的基本医疗保险和大病补充医疗保险，由用人单位按时缴纳基本医疗保险费和大病保险费。职工个人缴纳的费用由用人单位按月代为扣缴。 三、对于少数困难企业，可以先参加住院医疗保险和大病补充医疗保险，暂不建个人帐户，职工个人也不缴纳基本医疗保险费。待企业经营状况好转后，再按基本医疗保险的有关规定建立个人帐户。 参加住院医疗保险的企业应按照所在统筹地区确定的住院医疗保险缴费费率，按月缴纳住院医疗保费。同时，按统筹地区大病补充医疗保险的规定，由单位和个人按时缴纳大病补充医疗保险费，企业职工享受基本医疗保险统筹基金支付住
院医疗费用的医疗保险待遇和大病补充医疗保险待遇。 四、在参加基本医疗保险和大病补充医疗保险的基础上，允许建立企业补充医疗保险，保障效益较好的企业职工现有的医疗消费水平不降低。按照国务院〔1998〕44号文件规定：“企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本”。各地应照此执行。 各地劳动保障部门应加强对企业补充医疗保险的管理模式、管理办法和具体支付比例等工作的规范和管理。 五、要采取多种方式和办法，多渠道、多途径筹集资金，积极探索职工互助医疗办法，开展职工门诊、住院互助医疗保障活动，解决职工因患大病、特殊疾病个人负担过重和遭受意外伤病而导致的生活、医疗困难问题。对少数未参保的困难职工和困难群体，各级劳动保障部门应积极向当地党委、政府反映情况，争取资金实行社会救助。 六、各地可根据《云南省困难企业职工住院医疗保险暂行规定》和《云南省企业补充医疗保险暂行办法》制定实施细则，抓紧、抓好、抓实贯彻落实工作，扩大覆盖面，把企业纳入城镇职工基本医疗保险的范围，切实保障广大职工的基本医疗。 附件： 1、《云南省困难企业职工住院医疗保险暂行规定》； 2、《云南省企业补充医疗保险暂行办法》。 附件1： 云南省困难企业职工住院医疗保险暂行规定 第一条为进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，切实保障职工的基本医疗需求，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《云南省城镇职工基本医疗保险暂行办法》等有关文件精神，结合我省医疗保险制度改革的
打击欺诈骗保群众大会发言稿 尊敬的各位领导、各位来宾、同志们、朋友们： 今天，XX医疗保障局召开“打击欺诈骗保”群众大会，根据会议安排，我谨代表XX医院作表态性发言： 医保基金是民生资金、红线资金，是老百姓的救命钱，近年来，全国各地医疗保险欺诈案件时有发生，有定点药店或参保人员通过串换药品、物品、倒卖医保药品、伪造虚假处方等方法套取现金，有医疗机构采用虚假住院、挂床住院等不法手段骗取医保基金，甚至有犯罪团伙以医疗机构为活动场所，以参保病人为目标人群，提供制售虚假发票骗保“一条龙服务”。这些行为严重破坏了医保管理秩序，严重侵害了医保基金安全，严重影响了社会风气和危害了人民群众的切身利益。为进一步整顿和规范医疗保险秩序，严厉打击欺诈骗保的违法违规行为，切实保障医保基金的安全运行。医疗机构应当根据城乡居民医疗保险的相关政策规定和服务协议，积极开展医保相关工作。我院将以身作则，坚持并率先做好以下几点： 一、提高思想认识，严肃规范管理 成立以院长为组长、以院分管院长为副组长、相关科室负责人为成员的医保工作领导小组，明确分工责任到人，确保医保工作目标任务的落实。每月定期组织全院医护人员认真学习有关文件和观看“打击欺诈骗保”警示片，运用反面典型案例，开展“以案说纪、以案说
法”教育活动，加强警示教育，防微杜渐，防患于未然。大力开展和广泛宣传反欺诈骗保活动。并针对本院工作实际，查找差距，积极整改。加强自律管理、自我管理。严格按照我院与医保局签定的《XX 县医疗保险定点医疗机构服务协议书》的要求：合理、合法、规范地进行医疗服务，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，保证医保基金的安全运行。 二、严格落实医保管理制度，优化医保服务管理 结合本院各科室工作实际，建立健全各项医保管理制度，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，规定各岗位人员的职责。按规范管理存档相关医保管理资料。医护人员认真及时完成各类医疗文书、及时将真实医保信息上传医保部门。开展优质服务，设置就医流程图，方便参保人员就医。严格执行分级诊疗政策。严格执行基本医疗保险用药管理规定，所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价并在本院门诊大厅LED屏滚动播放，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为的发生；对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名顶替及挂床住院等现象发生。严格执行基本医疗保险用药管理和诊疗项目管理规定，严格执行医保用药审批制度。对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗项目必须征求参保人员同意并签字存档。 三、建立长效控费机制，完成各项控费指标
2018年云南省医疗保险反欺诈管理办法实 施细则 2018年云南省医疗保险反欺诈管理办法实施细则 举报医保欺诈最高奖励1万元 医保基金是老百姓的救命钱，近几年云南医保基金的收支结余规模在100亿元以上，结余较大，监管责任较重。近日，云南省人社厅、发改委、公安厅、财政厅、卫生厅、食药监局共同发出《云南省医疗保险反欺诈管理办法》，专司反医保基金诈骗、监管医保基金安全。该法将于5月10日起施行。 现状 无法可依难遏医保欺诈 ，一些不法诈骗分子以医保中心名义，通过拨打电话等方式，先套取市民的身份证号、医保卡号、银行账号及密码等个人信息，进而盗取市民银行账户内的钱财;，云南丽江破获医保诈骗案，假住院手续叫卖千元，诈骗医疗保险200多万元现在各种诈骗层出不穷，以往可能是针对银行卡，近年来，针对医保卡的诈骗成上升趋势。 在各项社会保险中，医疗保险领域的欺诈骗保行为最为严重，而且大有愈演愈烈之势。面对严重的欺诈骗保现象，经办机构却显得整治乏力，其根本原因是缺乏法律武器，处理欺诈骗保案件多以追回款项了事，当事人难以受到应有的法律处分，欺诈
骗保者无所顾忌，顶多就是把骗来的钱退回去。 《云南省医疗保险反欺诈管理办法》正是为了加强医疗保险基金征缴和使用管理，严厉查处医疗保险欺诈行为，确保医疗保险基金的安全、合法、有效使用应运而生的一部地方法规。 云南省人社厅相关负责人表示，在出台这部办法之前，全省各州市各自拟定医保反欺诈办法，这部法规弥补了云南省缺少一部省级法规指导反医保欺诈的现状，这部法规明确了医疗保险基金监管主体职责和违规罚则，建立举报奖励机制，从制度建设和部门协同方面加大医保基金反欺诈工作力度。 目前，除了法规即将施行，省医保中心在3家省市级医院试点启用医疗保险费用智能审核监控系统，实现事前预防、事中监控和事后查处，提高医保费用审核监控范围，减少基金支付漏洞。，全省医保系统查出少缴漏缴缴费基数651万元，少缴漏缴医疗保险费71万元，追回64万元;全省按协议查处违规两定机构555家，违规费用1877万元，追回1870万元。 解析 骗保不止退钱那么简单 《云南省医疗保险反欺诈管理办法》针对医疗保险欺诈的主体，即公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中，故意捏造事实、弄虚作假、隐瞒真实情况等造成医疗保险基金损失的行为进行反欺诈打击。 办法正式实施后，由社会保险、发展改革、公安、财政、卫生、食药监管等相关行政管理部门，将依法对医疗保险欺诈行为进行防范、调查、处理。 1 社会保险全监管 办法对本省内的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医
云南省城乡居民基本医疗保险基本情况数据洞察报告2018 版
序言 云南省城乡居民基本医疗保险基本情况数据洞察报告从城乡居民基本医疗 保险年末参保居民数，城乡居民基本医疗保险基金收入，城乡居民基本医疗保险基金支出，城乡居民基本医疗保险基金累计结余等重要因素进行分析，剖析了云南省城乡居民基本医疗保险基本情况现状、趋势变化。 云南省城乡居民基本医疗保险基本情况数据洞察报告相关知识产权为发布 方即我公司天津旷维所有，其他方引用我方报告均请注明出处。 借助对数据的发掘及分析，提供一个全面、严谨、客观的视角来了解云南省城乡居民基本医疗保险基本情况现状及发展趋势。云南省城乡居民基本医疗保险基本情况洞察报告的数据来源于中国国家统计局等权威部门。 云南省城乡居民基本医疗保险基本情况数据洞察报告以数据呈现方式客观、多维度、深入介绍云南省城乡居民基本医疗保险基本情况真实状况及发展脉络，为机构和个人提供必要借鉴及重要参考。
目录 第一节云南省城乡居民基本医疗保险基本情况现状概况 (1) 第二节云南省城乡居民基本医疗保险年末参保居民数指标分析 (3) 一、云南省城乡居民基本医疗保险年末参保居民数现状统计 (3) 二、全国城乡居民基本医疗保险年末参保居民数现状统计 (3) 三、云南省城乡居民基本医疗保险年末参保居民数占全国城乡居民基本医疗保险年末参保 居民数比重统计 (3) 四、云南省城乡居民基本医疗保险年末参保居民数（2015-2017）统计分析 (4) 五、云南省城乡居民基本医疗保险年末参保居民数（2016-2017）变动分析 (4) 六、全国城乡居民基本医疗保险年末参保居民数（2015-2017）统计分析 (5) 七、全国城乡居民基本医疗保险年末参保居民数（2016-2017）变动分析 (5) 八、云南省城乡居民基本医疗保险年末参保居民数同全国城乡居民基本医疗保险年末参保 居民数（2016-2017）变动对比分析 (6) 第三节云南省城乡居民基本医疗保险基金收入指标分析 (7) 一、云南省城乡居民基本医疗保险基金收入现状统计 (7) 二、全国城乡居民基本医疗保险基金收入现状统计分析 (7) 三、云南省城乡居民基本医疗保险基金收入占全国城乡居民基本医疗保险基金收入比重统 计分析 (7)
医疗保险常见欺诈违规行为及 对策探讨 摘要我国医疗保险制度实施以来，欺诈违规行为随之出现，形式和手段不断翻新，对医疗保险基金的安全造成极大的影响，社会危害极大。随着我国医疗卫生体制改革的深入，医疗保险参保人数将迅速增加，基金规模不断扩大，医保欺诈行为内容、形式更具有欺骗性，遏制医疗保险欺诈违规行为困难逐步加剧。我们结合基层工作实践，对常见的医疗保险欺诈违规行为及其形式进行了总结分析，并对其防范对策措施进行探讨。 一、我国医疗保险欺诈违规行为现状 ?欺诈行为?是指?当事人一方故意制造虚假或歪曲事实,或者故意隐匿事实真相,使表意人陷入错误而作出意思表示的行为?,其构成要件之一是?须有欺诈的故意?。从欺诈行为性质来划分 ,可以分为民事欺诈和刑事欺诈。民事欺诈是传统民法探讨的概念。是指一方当事人故意告知对方虚假情况 ,或者故意隐瞒真实情况 ,诱使对方当事人作出错误意思表示的行为。刑事欺诈即刑法中所指的诈骗罪。是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取公私财物的行为。医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构保险事
故以及其他方法，直接或间接骗取医保基金的行为，这一行为，具有两个基本特征：一是主观表现为直接故意，并且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的。第二是实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相。即故意虚构未曾发生的保险事故，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。 根据有关部门的调查资料，我们列举了2005年15个调查地区查处的医疗保险基金欺诈违规行为，以及例数、金额等，通过对比分析不难看出一些问题。 15个调查地区查处的医疗保险基金欺诈行为情况（2005年）
2019年云南少儿医保办理流程及少儿医保报销范围是怎样的少儿医疗保险，是针对未成年少儿饮患有保险报章内的一些疾病，而产生 出来的住院、治疗、手术等医疗费用的保障。现在我国的基本医疗制度，对少 儿的医疗保障状态基本上是非常低的，因此建议可以考虑参考一些商业保障， 减低家庭风险。 云南少儿医保办理流程 1、住院按不同级别的医院实行按比例补偿。起付线为镇级100元，安宁市 级300元，昆明市级600元，省级800元。补偿比例为镇级70%，安宁市级50%，昆明市及省级30%。参合人员全年累计住院补偿最高限额15000元。持市民政局颁发的《农村特困户救助证》、《农村低保金领取证》和《农村五保户供养证》的参合人员，报销时可免除住院起付线。 2、参合孕产妇住院分娩给予补偿，同时实施限价收费政策(指产妇住院分 娩期间发生的一切直接费用，包括床位费、护理费、检查费、化验费、手术费、药品费等)，镇级正常单胎住院分娩收费控制在400元以内，每例一次性补偿400元;安宁市级及以上医疗机构控制在600元以内，每例一次性补偿400元。危急 或在外地居住、务工的参合孕产妇在非定点医疗机构正常单胎住院分娩每例一 次性补偿400元。 3、安宁市新农合定点医疗机构： (1)村级：村级卫生室。 (2)镇级：七镇卫生医。 (3)安宁市级：安宁市人民医院、安宁市中医院、安宁市妇幼保健院、云化 医院、禄裱铜安基地医院、昆钢医院、滇大医院(民办医院)。
(4)昆明市级：昆明市第一人民医院、昆明市第三人民医院(昆明市传染病院)、昆明市儿童医院、昆明市妇幼保健院、昆明市中医院、云南省精神病院、昆明 市延安医院。 (5)省级：昆明医学院第一附属医院(云大医院)、昆明医学院第二附属医院(工人医院)、昆明医学院第三附属医院(云南省肿瘤医院)、云南省第一人民医院(昆华医院)、云南省第二人民医院(云南省红十字会医院)、云南省第三人民医院、解放军驻昆第43医院、云南省武警总队医院。 4、参合人员救医和补偿程序：参合人员在市域内，不受行政区划限制，可 以自由选择定点医疗机构，但到我市辖区外住院，必须经定点医疗机构或镇、 街道办事处合管办同意才能得到报销。危急重病人或在外地居住、务工的参合 人员，可先转诊(就诊)，后办理转诊手续，在非定点医疗机构住院的，其补偿标 准按省级医院补偿比例执行。参合人员持《安宁市新型农村合作医疗证》到新农合点医疗机构就诊，其医药费按规定实行现场减免，补偿程序如下： (1)门诊：参合人员持《医疗证》在各卫生院及村卫生室(所)就诊实行现场减免。 (2)住医：参合人员持《医疗证》在市、镇级定点医疗机构住院实行现场减免(其中：外伤需持镇、街道办事处合管办证明属于补充范围)。转诊到我市辖区外 医疗机构住院的，凭住院转诊证明、住院收据、病情诊断证明书、出院证、患 者身份证(户口薄)、用药清单等相关材料，回户口所在地镇卫生院、市中医院审 核报销。 5、市外就诊办理补偿手续时限为出院后两个月内，逾期原则上不予补偿， 但确因外地就医交通不便、报销材料不全需补充，自然灾害等特殊原因造成逾 期的可酌情考虑延期。
昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定 第一章总则 第一条为建立与社会主义市场经济体制相适应の城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度の决定》、《社会保险费征缴暂行条例》和《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》及有关法律、法规，结合我市实际，制定本规定。 第二条本规定适用于昆明市行政区域内の下列城镇用人单位及其职工： （一）机关、事业单位及其职工； （二）国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业和其他企业及其职工； （三）社会团体、民办非企业单位及其职工； （四）境外企业驻昆代表机构及其中方职工； （五）依据本规定参加基本医疗保险单位中符合国家规定の退休人员。 第三条城镇个体劳动者参加基本医疗保险の办法另行制定。 第四条城镇职工基本医疗保险坚持基本医疗保险の水平与本地区生产力发展水平相适应の原则；坚持城镇所有用人单位及其职工都参加基本医疗保险，实行属地管理の原则；坚持基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担の原则；坚持以收定支の原则；坚持基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合の原则。 第五条市和县(市)区劳动和社会保障行政部门是城镇职工基本医疗保险の行政主管部门。各级基本医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）具体承办基本医疗保险业务。 第六条基本医疗保险基金由地税部门征缴，纳入财政专户管理。
第二章基本医疗保险基金の筹集 第七条基本医疗保险基金由基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）和基本医疗保险个人帐户（以下简称个人医疗帐户）构成。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位以职工上年度工资总额为基数，按10%の比例缴纳；职工以本人上年度工资收入作为基数，按2%の比例缴纳；退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。 基本医疗保险费不计征税费。 第八条用人单位参加基本医疗保险时，须提前一个月按上年度单位工资总额（含养老金）の1％一次性缴纳基本医疗保险启动资金，其中40％计入统筹基金帐户，60％计入个人医疗帐户。第九条职工个人工资收入超过上年度昆明地区职工平均工资300%以上の，以300%作为缴费基数，低于60%の，以60%作为缴费基数。 本年度参加工作或调入昆明地区工作の职工，按本人实领月工资计算缴费基数；工资收入不明确の，以上年度昆明地区职工平均工资为缴费基数。 第十条国有企业下岗职工在领取基本生活保障费期间，由再就业服务中心以上年度昆明地区职工平均工资の60%为基数，按用人单位与职工个人の缴费比例之和缴纳基本医疗保险费。 第十一条用人单位因破产、撤销、解散或者其它原因终止の，应依照国家有关法律、法规の规定，清偿其欠缴の基本医疗保险费及利息。在清算财产时，应按照上一年度昆明地区职工平均工资为基数并适当考虑物价、社会发展等因素，优先缴足退休人员十年の基本医疗保险费。 用人单位合并、分立、转让时，由合并、分立、转让の单位承担原用人单位及其职工の基本医疗保险责任,及时缴纳职工基本医疗保险费。 第十二条享受失业保险待遇の失业职工可继续参加基本医疗保险，由本人按用人单位与职工个人缴费比例之和，以上年度昆明地区职工平均工资の60%作为缴费基数缴纳。 第十三条用人单位缴纳の基本医疗保险费按现行财政体制和现有资金渠道列支： （一）机关、事业单位在“社会保障费”中列支；
云南省职工基本医疗保险参保人数数据专题报告2019版
引言 本报告针对云南省职工基本医疗保险参保人数现状，以数据为基础，通过数据分析为大家展示云南省职工基本医疗保险参保人数现状，趋势及发展脉络，为大众充分了解云南省职工基本医疗保险参保人数提供重要参考及指引。 云南省职工基本医疗保险参保人数数据专题报告对关键因素基本医疗保险 年末参保人员总数量，职工基本医疗保险总数量等进行了分析和梳理并进行了深入研究。 报告力求做到精准、精细、精确，公正，客观，报告中数据来源于中国国家统计局、相关行业协会等权威部门，并借助统计分析方法科学得出。相信云南省职工基本医疗保险参保人数数据专题报告能够帮助大众更加跨越向前。
目录 第一节云南省职工基本医疗保险参保人数现状概况 (1) 第二节云南省基本医疗保险年末参保人员总数量指标分析 (3) 一、云南省基本医疗保险年末参保人员总数量现状统计 (3) 二、全国基本医疗保险年末参保人员总数量现状统计 (3) 三、云南省基本医疗保险年末参保人员总数量占全国基本医疗保险年末参保人员总数量比 重统计 (3) 四、云南省基本医疗保险年末参保人员总数量（2016-2018）统计分析 (4) 五、云南省基本医疗保险年末参保人员总数量（2017-2018）变动分析 (4) 六、全国基本医疗保险年末参保人员总数量（2016-2018）统计分析 (5) 七、全国基本医疗保险年末参保人员总数量（2017-2018）变动分析 (5) 八、云南省基本医疗保险年末参保人员总数量同全国基本医疗保险年末参保人员总数量 （2017-2018）变动对比分析 (6) 第三节云南省职工基本医疗保险总数量指标分析 (7) 一、云南省职工基本医疗保险总数量现状统计 (7) 二、全国职工基本医疗保险总数量现状统计分析 (7) 三、云南省职工基本医疗保险总数量占全国职工基本医疗保险总数量比重统计分析 (7) 四、云南省职工基本医疗保险总数量（2016-2018）统计分析 (8)
云南省基本医疗保险诊疗项目医疗服务设施范围和支付标准的管理 办法 状态:有效发布日期:2005-09-13 生效日期: 2005-09-01 发布部门: 云南省劳动和社会保障厅 发布文号: 云南省劳动和社会保障厅公告第1号 根据国家和省的有关规定，结合《云南省非营利性医疗服务价格》目录范围，制定本办法。 一、基本医疗保险诊疗项目 基本医疗保险诊疗项目是指：符合临床诊疗必需、安全有效、费用适当的诊疗项目；由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目以及符合上述条件各种医疗技术劳务项目和医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 （一）基本医疗保险准予支付的诊疗项目范围主要是指临床诊疗必需、安全有效、费用适当，符合基本医疗需求的诊疗项目。 （二）基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围 1、医用诊疗设备 （1）应用X—射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（r—刀、X—刀）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、单光子断层扫描（ECT）、心脏彩色多普勒超声心动、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。 （2）体外震波碎石与高压氧治疗。 页脚内容1
（3）同一检查、治疗目的价格较高的检查、治疗项目。 2、治疗项目类 （1）血液透析、腹膜透析。 （2）肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。 （3）心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。 3、各统筹地劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。 （三）基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围： 1、服务项目类 （1）挂号费、院外会诊费、远程会诊费、病历工本费等。 （2）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护理费、尸体料理费、处置费和保管费等特需医疗服务。 2、非疾病诊疗项目类 （1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。 （2）各种减肥、增胖、增高项目。 （3）各种健康体检。 （4）各种预防、保健性（检查、化验类）的诊疗项目。 （5）各种医疗咨询、医疗鉴定。 页脚内容2
医疗保险反欺诈专项的行动方案 为进一步整顿和规范医疗保险基金运行秩序，严厉打击骗取医 保基金违法违规行为，切实保障基金安全完整，维护公民合法权益，促进社会诚信和法治建设，根据《XX市集中开展医疗保险反欺诈专 项行动方案》及相关法律法规，结合XX实际，制定本专项行动方案。 一、工作目标 通过专项行动，建立部门联动机制，加大医疗保险反欺诈工作 力度，形成高压态势，达到宣传法律法规、强化监督管理、打击和震慑欺诈违法犯罪行为、促进社会诚信和法治建设的目的。同时，进一步规范定点机构的医疗服务行为及参保人员的就医配药行为，增强医患双方遵守医保政策的自觉性，健全更加完善的医保运行和监管体系，打造全方位的阳光监管平台，保障医保基金安全运行。 二、重点任务 （一）全面复查窗口报销的大额票据。对xx年度以来窗口经办的单次大金额（1万元及以上）及单人高频次（同一参保人全年报销4次及以上）的报销票据作为重点，进行票据复查，并与就诊医院核实，确保报销票据真实可靠。如发现骗保、套保行为的向前追溯至所有报销票据。 （二）检查定点医疗机构。检查是否存在留存参保人员医保卡，冒名就诊，串换药品，挂床住院，分解收费，重复收费或利用医保卡非法谋利等行为。实地抽查面不低于本县定点医疗机构数量的三分之二。
（三）巡查定点零售药店。重点检查进销存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串换行为。实地核查面不低于本县定点零售药店数量的三分之一。 （四）核查部分参保人员。对xx年以来门诊特定项目医疗费、住院医疗费由高到低排名在前的参保人员各取100名进行重点核查，查询这部分人的病史、病历，核实其疾病与配药剂量、配药品类的关联度。 （五）核查其他欺诈行为。对用人单位弄虚作假、恶意参保套取医保基金、定点医疗机构过度医疗或减用降低入院标准等其他违规欺诈情况进行核查。 开设举报电话XX及邮箱XX,及时收集有关违规违法案件线索。 三、实施步骤 本次专项整治行动从xx年7月起至xx年12月底结束，为期6个月。总体分为动员部署、梳理排查、整治处理、规范完善四个阶段。 第一阶段：动员部署（7月上旬）。县人社局会同县公安局、县卫生局、县财政局、县食品药品监管局、县物价局联合成立专项行动领导小组，制定《XX县医疗保险反欺诈专项行动方案》，利用报纸、电视、广播、网络等媒体和发放宣传手册等集中开展医疗保险反欺诈宣传活动。 第二阶段：梳理排查（7月中旬至8月初）。县医保处对本县职工医保、居民医保以及工伤保险、生育保险、离休干部医疗统筹、伤残军人医疗统筹等涉及的医疗费用开展内部排查，对xx年度以来
云南省基本医疗保险诊疗项目医疗服务设施范围和 支付标准的管理办法 状态:有效发布日期:2005-09-13 生效日期: 2005-09-01 发布部门: 云南省劳动和社会保障厅 发布文号: 云南省劳动和社会保障厅公告第1号 根据国家和省的有关规定，结合《云南省非营利性医疗服务价格》目录范围，制定本办法。 一、基本医疗保险诊疗项目 基本医疗保险诊疗项目是指：符合临床诊疗必需、安全有效、费用适当的诊疗项目；由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目以及符合上述条件各种医疗技术劳务项目和医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 （一）基本医疗保险准予支付的诊疗项目范围主要是指临床诊疗必需、安全有效、费用适当，符合基本医疗需求的诊疗项目。 （二）基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围 1、医用诊疗设备 （1）应用X—射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（r—刀、X—刀）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、单光子断层扫描（ECT）、心脏彩色多普勒超声心动、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。 （2）体外震波碎石与高压氧治疗。 （3）同一检查、治疗目的价格较高的检查、治疗项目。 2、治疗项目类 （1）血液透析、腹膜透析。 （2）肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。 （3）心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。 3、各统筹地劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。 （三）基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围： 1、服务项目类 （1）挂号费、院外会诊费、远程会诊费、病历工本费等。 （2）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护理费、尸体料理费、处置费和保管费等特需医疗服务。 2、非疾病诊疗项目类 （1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。 （2）各种减肥、增胖、增高项目。 （3）各种健康体检。 （4）各种预防、保健性（检查、化验类）的诊疗项目。 （5）各种医疗咨询、医疗鉴定。 3、诊疗设备及医用材料类 （1）应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束（CT）、眼科准分子激光治疗仪等医疗设备进行的检查、治疗项目。
医疗欺诈行为的防范对策论文 摘要：防范医疗欺诈问题，是研究社会医疗保险的重要课题之一。本文总结了**市近两年来查处医疗欺诈行为的情况，结合实际提出了防范对策。 关键词：社会医疗保险；医疗欺诈 随着城镇职工基本医疗保险覆盖面的逐步扩大，参保人员结构更为复杂，尤其是随着经济社会的快速发展，参保人员异地居住、就业范围广、流动性大，使医疗保险基金在医疗领域面临欺诈的风险也越来越大。防范医疗欺诈问题，是研究社会医疗保险的重要课题之一。本文总结了**市近两年来查处医疗欺诈行为的情况，并结合实际提出了相应的防范对策。 一、**市查处医疗欺诈行为的基本情况 社会医疗保险中的医疗欺诈行为是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构事实、隐瞒真相以及其他方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为。 **市近两年来共查处了15起严重医疗欺诈案例，违规金额近80万元。其中“挂床”住院8例；向医保部门传输虚假数据3例；冒名顶替住院2例；虚开住院票据1例；伪造病历等相关材料的1例。此外，以采取“分解住院”方式骗取医保基金的有近200人次；还有一些欺诈行为因金额小、行为方式较为琐碎，未统计在内。 从查处情况来看，医疗保险中的医疗欺诈行为存在以下特点：一是实施欺诈的行为人较为复杂，既有参保人，也有医疗机构，还有用人单位。在利益趋同的条件下，往往参保人与医疗机构人员共同合谋欺诈，以达到非法获利的目的。在欺诈过程中，医疗机构工作人员的作用十分明显，即使参保个人想实施欺诈，往往也要得到医疗机构工作人员的支持、纵容和配合。二是欺诈种类繁多。从参保个人来看，使用的方式主要有：冒用他人医疗保险证、卡就医；异地就医人员伪造或虚开医疗票据回来报销；“挂床”住院就医；要求医院开具本人不必要的诊疗项目或药品，由他人代作或代用等。从医疗机构来看，使用的方式主要有：伪造、变造以及提供虚假病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据；使用医疗保险基金支付应由参保人自费的医疗费用，较为严重的是将非医保支付病种（如车祸、
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云南省医疗保险反欺诈管理办法 (2014年2月14日通过，现予公布，自2014年5月10日起施行)云南省人力资源和社会保障厅云南省发展改革委 云南省公安厅云南省财政厅 云南省卫生厅云南省食品药品监督管理局第一条为了加强医疗保险基金征缴和使用管理，严厉查处医疗保险欺诈行为，确保医疗保险基金的安全、合法、有效使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《劳动保障监察条例》等相关法律法规规定，结合本省实际，制定本办法。 第二条本办法所称医疗保险欺诈，是指公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中，故意捏造事实、弄虚作假、隐瞒真实情况等造成医疗保险基金损失的行为。 本办法所称医疗保险反欺诈，是指社会保险、发展改革、公安、财政、卫生、食品药品监管等相关行政管理部门依法对医疗保险欺诈行为进行防范、调查、处理的行为。 本办法所称医疗保险反欺诈工作人员是指社会保险行政部门中具备行政执法资格，持有行政执法证件的工作人员。
第三条本省行政区域内的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、各种补充医疗保险、离休干部医疗保障等医疗保险反欺诈工作，适用本办法。 第四条医疗保险反欺诈工作应当遵循客观、公平、公正、合法的原则。 第五条省、州(市)、县(市、区)社会保险行政部门以及发展改革、公安、财政、卫生、食品药品监管等相关行政部门分级负责全省医疗保险反欺诈工作。 社会保险行政部门在医疗保险反欺诈工作中应当履行以下职责： (一)指导、协调医疗保险反欺诈工作; (二)受理医疗保险欺诈行为的举报、投诉; (三)查处医疗保险欺诈行为; (四)移交应当由其他相关职能部门处理的医疗保险欺诈案件; (五)奖励举报人; (六)对用人单位参加医疗保险和参保人员享受医疗保险待遇的情况进行监督检查;[1] (七)对定点医疗机构、定点零售药店等医疗保险定点服务机构进行监督检查; (八)聘请社会中介机构对被调查对象的财务状况、工资支付、缴纳医疗保险费等情况进行审计;聘请医疗专家或者具
近日，央视焦点访谈报道出医保骗局内幕，诊断是假的、病人是演的、病房是空的。每天都有老年人在“托”的带领下，来医院做假诊断，假住院、假报销，每个人都可以领到医院几百元的补助，但最终大部分钱财被医院骗取，导致国家为了解决老百姓看病难、看病贵等问题，投入的大笔资金流失了。近年来社会医疗保险欺诈案件愈演愈烈，这对我国医保行业产生了很大的影响，也造成了严重损失，亟待引起重视。 主要存在以下几方面问题 一是医疗保险支付制度存在漏洞。一方面，从“第三方支付”字面意思，患者认为不需要他们支付所需的费用，会导致私人成本与社会成本相分离的后果； 在“第三方支付”的制度下，因为医务人员和投保人的利益没有冲突，所以医务人员和投保人想要得到更多的利益会合伙来欺骗保险机构等与保险有关的部门。另一方面，“后付制”的支付方式让医务人员觉得可以提供过渡医疗服务的可能。二是医保价格补偿机制不合理。医疗保险价格补偿机制不够完善，造成医疗机构的收益与医疗成本成正比，这样就会产生诱导需求的能力。例如，报销的条件就是住院，不住院的话就得不到报销。那么这等于就是变相的鼓励患者去住院，小病大治。三是医疗保险缴费比例不协调。我国的基本医疗保险基金是依据工人工资的总数的一定占比来收取的，它的内涵是实现团体和私人一起筹措社会医疗保险基金，然而需要缴纳的费用在各行各业都是不同的，这样就会导致医疗保险基金收取上产生一定的不公平现象。四是医保统筹协调机制不健全。我国社会医疗保险不同的地区之间是有较大差异的，没有一个统一管理的机制，投保地区的医疗保险相关机构与外地患者、不同地区的医院之间缺乏一个统一管理的机制，这样就使得外地就医中出现了许多的欺诈行为。因为医疗信息的共享现在还只是初步发展阶段，还没有形成一个圈子，这样在一定程度上就加大了保险公司审核资料的难度，为医疗保险欺诈行为造了有利的条件。 对策建议 一是出台相关法律法规。国家应该制定一些关于医疗保险反欺诈的法律法规，大力惩治那些涉及医保欺诈的人，起到震慑作用。二是推进医疗体制改革。大力推进医疗体制改革，对滥用药和过度医疗的问题进行处理，改变管理模式。三是加大惩治欺诈力度。监管部门对医保欺诈行为要加大罚款上限，对于情节严重的医保欺诈行为，报送至司法部门进行处理。四是完善异地就医相关体制。建立联省就医制度，降低异地就医的各方面困难，搭建异地就医的结算平台。 1
关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研 究报告
关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研究报告 文/天津市社会保险基金管理中心课题组 内容提要：遏制医疗保险欺诈行为，是防范医疗保险基金风险，保证医保制度健康稳健运行的重要课题。本文紧密结合管理实践，试图对医保欺诈的行为特征、主要特点进行深入研究，对其性质进行科学界定，同时从管理层面和社会学角度，对医保欺诈行为产生的原因进行认真剖析和理性思考，着重就防范和打击医疗机构和参保人的欺诈行为，从“三改”并举联动推进、健全法制建设、构建社会诚信、规范医保管理和加强宣传教育等五个方面提出对策建议。 关键词：医疗保险反欺诈研究 遏制社会保险欺诈行为是防范社会保险基金风险的重要课题，特别是在基本医疗保险领域，基金管理的过程，在一定程度上就是管理者与违规欺诈者的博弈。本课题研究，试图结合医保基金的管理实践，对医保欺诈行为进行分析，对医保反欺诈，重点是防范和打击医疗机构和参保人的欺诈行为提出对策建议。 一、医疗保险欺诈行为的基本特征及主要特点
欺诈行为就是诈骗行为，是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取公私财物的行为。医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构保险事故以及其它方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为，这一行为，具有两个基本特征： 首先，在主观方面表现为直接故意，而且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的。据对天津市医保启动以来发生的26件医保违规案例分析，其中绝大部分案例中的行为人的行为是以欺骗手段获取医保待遇或医保基金，而且在主观上是故意的，具有诈骗性质，涉及诈骗金额共计211.79 万元。其中：虚假申报费用骗取医保基金的12例，涉及金额107.65万元。违规出让医保专用票据，骗取医保基金的4例，涉及金额 99万元。将非医保项目按医保项目申报，骗取医保基金的6例。涉及金额2.18万元。采取“挂床”住院的办法骗取医保基金的4例，查实145人次。冒名顶替就医骗取医保基金的3例，涉及金额0.79万元。虚开票据骗取医保基金的1例，涉及金额0.17万元。据统计，天津市医保结算中心累计拒付医疗机构不合理住院医疗费4666.1万元，平均拒付率为4.01％，这其中，有一些明显不合理费用的产生是与欺诈行为有关的。 其次，实施手段主要是经过虚构事实和隐瞒真相。即故意