左心耳封堵术适应症及最新研究进展（2020完整版）
心房颤动（简称房颤）是临床上最常见的心律失常，截至2010年，房颤患病率男性为0.60%，女性为0.37%，发病率男性为0.78‰，女性为0.60‰。40岁以上者房颤患病终生风险分别为男性26%和女性23%[1]。随着年龄的增长，房颤的患病率及发病率急剧升高[2]，而房颤所致脑卒中患者的死亡率更高、残疾率更高、住院时间更长，出院率更低。在房颤患者的规范化治疗过程中，CHA2DS2-VASc评分可用于评估非瓣膜性房颤的血栓栓塞风险，并可用于口服抗凝治疗的决策。但是，由于患者依从性差和禁忌症（尤其是大出血），口服抗凝治疗尚存在一些不足，这就使左心耳封堵术逐渐受到关注。目前，左心耳封堵正处在高速发展的上升期，循证医学证据不断更新，临床应用逐渐普及，但其安全性和有效性仍存在一定争议；针对房颤患者，选用口服抗凝药还是左心耳封堵术进行治疗也一直是临床医师关注的重点。
1、左心耳血栓的形成机制
既往研究[3]表明，左心房血栓90%来自于左心耳。左心耳血栓形成的机制可概括为“Virchow三联征”，即血流阻滞、左心房壁异常、凝血功能增强。形态方面，左心耳是胚胎左心房的残余，其形态复杂且易变，左心耳耳缘有锯齿状切迹，其内有梳状肌及肌小梁，表面不光滑，容易导致血液瘀滞。功能方面心房壁压力异常时，左心耳分泌钠尿肽(ANP)和脑钠
肽(BNP)分泌增加，降低循环血容量[4]。房颤状态时，左心耳收缩功能和顺应性下降，左心室充盈能力降低，流速降低；左心耳收缩功能的指标—“左心耳排空分数及左心耳壁运动功能”均和血栓事件相关。如果左心耳排空分数≤20%，即使低危脑卒中风险的房颤患者也应接受抗凝治疗以避免栓塞事件，左心耳排空分数＜20%，则对左心耳内血栓形成存在较高的灵敏度及特异度[5]。1995年首次提出房颤导致血栓前状态或高凝状态的概念[6]，炎症、心房重塑、一氧化氮、肾素-血管紧张素-醛固酮系统等多种机制促进了房颤的高凝状态[7]。此外，应用钆延迟增强核磁共振显示房颤患者左心耳瘢痕区域的存在与血栓形成有关[8][1,2]。
2、左心耳封堵术的应用现状
目前，经皮左心耳封堵术主要通过经皮置入植入式装置及经皮缝合结扎左心耳两种方式，已有多种左心耳封堵装置应用于临床，中国上市使用的主要是WATCHMEN 封堵器、AMPLATZER Cardiac Plug (ACP)封堵器、LAmbre 封堵器。理想的左心耳封堵器应具有使用以下特征：①使用方便，对多种左心耳解剖学的适应性；②安全性：手术并发症发生率低，设备相关血栓发生率低；③有效性：完全阻断左心耳血流；降低中风率。
2006年美国房颤指南[9]简略介绍了左心耳干预预防血栓栓塞的作用，但未给予推荐；2014年美国房颤指南[10]详细介绍了左心耳封堵预防房颤患者血栓栓塞的临床证据，首次建议心脏外科手术的同时可考虑行左
心耳切除预防血栓栓塞（IIb，C）；2015年美国发布了经皮植入左心耳封堵器的推荐声明[11]，对左心耳封堵治疗进行概述。2016年ESC房颤管理指南[12]建议，有高卒中风险但长期口服抗凝药禁忌的非瓣膜性房颤患者行左心耳封堵术（IIb，B）。对于CHA2DS2-VASc评分≥2的房颤患者，同时具有下列情况之一，是左心耳封堵术的适应证，①不适合长期口服抗凝者；②服用华法林，国际标准化比值（INR）达标的基础上仍发生卒中或栓塞事件者；③HAS-BLED评分≥3者；④可长期服用阿司匹林或氯吡格雷；⑤年龄＞18岁（推荐＞65岁）。2019年中国专家共识[13]提出经皮左心耳封堵术适应症为：对于CHA2DS2-VASc评分≥2 的非瓣膜性房颤患者，同时具有下列情况之一:①不适合长期规范抗凝治疗; ②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件;③HAS-BLED 评分≥3，可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件。2020年EHRA/EAPCI 专家共识声明[14]提出适合左心耳封堵器植入的几种临床情况：①有脑卒中预防指征的非瓣膜性房颤患者，当抗凝及抗血栓药物都完全禁忌时，首先考虑左心耳心外膜封堵。如果患者可经2-4周的抗血栓治疗，可考虑心内膜植入左心耳封堵器；②不愿意或不能口服抗凝药物的患者：在房颤患者的脑卒中预防领域，口服抗凝药物的绝对禁忌症还没有明确定义，在临床条件下对于长期口服抗凝药物下出血风险升高的患者使用是禁忌的；③因临床证据不充足，无法给出具体建议的情况：a.口服抗凝药物无效或在有效抗凝治疗下仍出现血栓栓塞事件；b.导管消融后左心耳电隔离的患者；c. 在出血和卒中风险高的房颤患者中进行导管消融术联合左心耳封堵术，二者有共同的手术入路，可减少手术创伤；d.作为血栓栓塞事件的初级预防。
最近发表的研究显示[15] 左心耳电隔离后收缩力下降导致血流停滞，血栓形成/血栓栓塞事件的发生率增加。有研究[16]通过对左心耳电隔离后是否进行抗凝治疗评估血栓栓塞事件的发生率，结果提示左心耳电隔离与脑卒中关系密切，但可以通过不间断抗凝治疗或左心耳封堵有效降低脑卒中风险；
3、左心耳封堵术的研究进展
目前，关于WATCHMEN 封堵器的两项随机、对照、多中心临床研究—Protect AF及PREVAIL均已完成５年随访且发表了相关研究结果。Protect AF 研究[17]长期随访结果显示，与华法林相比，WATCHMEN 封堵器在预防脑卒中、全身栓塞和心血管死亡的复合终点上不劣于华法林，在预防心血管性死亡和全因死亡的终点上优于华法林。PREVAIL研究5年结果显示，左心耳封堵组主要终点(卒中、系统性栓塞、心血管死亡/不明原因死亡)未达到非劣效性标准，但次要终点(器械植入7天后缺血性卒中以及系统性栓塞)达到了非劣效性标准。将PREVAIL研究与PROTECT AF 研究的5年随访结果相结合，分析表明在非瓣膜性房颤患者中用WATCHMAN封堵器进行的左心耳封堵具有与华法林类似的脑卒中预防效果，并进一步减少了大出血，尤其是出血性卒中[18]。这些研究仅将左心耳封堵术与华法林进行了比较，但目前正在使用的新型口服抗凝药，其
疗效和安全性都优于华法林，特别是在减少出血性脑卒中方面[19]，然而目前尚无左心耳封堵与新型口服抗凝药比较的相关研究。
Reddy等[20]人通评估左心耳封堵后心脏计算机断层扫描（CT）上的残余漏和设备相关血栓（DRT）的患病率、特征和相关性得出结果：残余漏与基线时的左房/ 左心耳大小以及随访时封堵器位置不正和血栓形成不完全有关。DRT与临床或影像学特征及植入标准无关，而与封堵器血栓形成有关。
Bertrand Philippe等[21]人进行了一项评价用AMPLATZER Cardiac Plug(ACP)封堵器行左心耳封堵术后双联抗血小板治疗在高出血风险房颤人群中安全性和有效性的单中心研究。结果显示经皮左心耳封堵术后抗血栓治疗以防止血栓性并发症是必要的，但同时也会在高出血风险人群中造成出血并发症，需进一步研究界定最佳持续时间的双联抗血小板治疗，旨在减少出血并发症，同时保持较低的血栓形成率。
在一项对左心耳封堵后抗栓治疗的倾向性匹配分析[22]中，比较了口服抗凝药物（OAC）和抗血小板治疗（APT）的安全性和有效性。对于有高出血风险的非瓣膜性房颤患者，使用WATCHMAN封堵器封堵左心耳是OAC的替代选择。用WATCHMAN封堵左心耳后，尽管与设备相关的
血栓形成在APT中更为常见，但APT和OAC策略均导致相似的安全性和有效性终点。
初发脑卒中的患者再一次发生卒中的风险显著增加，为此Litwinowicz等[23]人评估了左心耳封堵术在房颤患者一级和二级卒中预防中的长期疗效。结果显示无论是否存在抗凝治疗禁忌症，出现过脑卒中的患者可能是左心耳封堵术的首选人群。
欧洲最新研究[24]报告了使用最新的LARIAT +缝线递送装置进行经皮左心耳缝线结扎左心耳的欧洲经验。该研究对141例非瓣膜性房颤患者在完成左心耳封堵后进行临床随访和经食道超声心动图随访。30天内严重的设备不良事件发生率为2.8％，设备相关的左心耳穿孔发生率为1.4％，轻微不良事件发生率为13.5％，封堵有效率为97.1％，初步经验证明了LARIAT +缝线递送装置封堵左心耳的可行性，但还需更长随访时间的研究。
4、结语
目前，左心耳封堵术面临的困境主要在于缺少比较性的研究数据，医生知识层次不均衡，制定决策缺乏依据，经济条件限制等。在规范掌握适应证的前提下，合理地推广左心耳封堵术能够对房颤卒中预防起到积极作
用。在大力推广左心耳封堵术之前，仍有问题尚无定论，包括左心耳封堵与新型口服抗凝药孰优孰劣，左心耳封堵术后最优抗栓方案的确定，真实世界中左心耳封堵对正常生理功能的影响，以及如何在导管消融、抗凝药与左心耳封堵术之间正确地个体化抉择等，仍然需要大量的研究证据来解答。我们期待在不久的将来有更多关于中国人群的临床研究来为左心耳封堵术做出更科学的评价。
左心耳封堵术适应症及最新研究进展（2020完整版） 心房颤动（简称房颤）是临床上最常见的心律失常，截至2010年，房颤患病率男性为0.60%，女性为0.37%，发病率男性为0.78‰，女性为0.60‰。40岁以上者房颤患病终生风险分别为男性26%和女性23%[1]。随着年龄的增长，房颤的患病率及发病率急剧升高[2]，而房颤所致脑卒中患者的死亡率更高、残疾率更高、住院时间更长，出院率更低。在房颤患者的规范化治疗过程中，CHA2DS2-VASc评分可用于评估非瓣膜性房颤的血栓栓塞风险，并可用于口服抗凝治疗的决策。但是，由于患者依从性差和禁忌症（尤其是大出血），口服抗凝治疗尚存在一些不足，这就使左心耳封堵术逐渐受到关注。目前，左心耳封堵正处在高速发展的上升期，循证医学证据不断更新，临床应用逐渐普及，但其安全性和有效性仍存在一定争议；针对房颤患者，选用口服抗凝药还是左心耳封堵术进行治疗也一直是临床医师关注的重点。 1、左心耳血栓的形成机制 既往研究[3]表明，左心房血栓90%来自于左心耳。左心耳血栓形成的机制可概括为“Virchow三联征”，即血流阻滞、左心房壁异常、凝血功能增强。形态方面，左心耳是胚胎左心房的残余，其形态复杂且易变，左心耳耳缘有锯齿状切迹，其内有梳状肌及肌小梁，表面不光滑，容易导致血液瘀滞。功能方面心房壁压力异常时，左心耳分泌钠尿肽(ANP)和脑钠
肽(BNP)分泌增加，降低循环血容量[4]。房颤状态时，左心耳收缩功能和顺应性下降，左心室充盈能力降低，流速降低；左心耳收缩功能的指标—“左心耳排空分数及左心耳壁运动功能”均和血栓事件相关。如果左心耳排空分数≤20%，即使低危脑卒中风险的房颤患者也应接受抗凝治疗以避免栓塞事件，左心耳排空分数＜20%，则对左心耳内血栓形成存在较高的灵敏度及特异度[5]。1995年首次提出房颤导致血栓前状态或高凝状态的概念[6]，炎症、心房重塑、一氧化氮、肾素-血管紧张素-醛固酮系统等多种机制促进了房颤的高凝状态[7]。此外，应用钆延迟增强核磁共振显示房颤患者左心耳瘢痕区域的存在与血栓形成有关[8][1,2]。 2、左心耳封堵术的应用现状 目前，经皮左心耳封堵术主要通过经皮置入植入式装置及经皮缝合结扎左心耳两种方式，已有多种左心耳封堵装置应用于临床，中国上市使用的主要是WATCHMEN 封堵器、AMPLATZER Cardiac Plug (ACP)封堵器、LAmbre 封堵器。理想的左心耳封堵器应具有使用以下特征：①使用方便，对多种左心耳解剖学的适应性；②安全性：手术并发症发生率低，设备相关血栓发生率低；③有效性：完全阻断左心耳血流；降低中风率。 2006年美国房颤指南[9]简略介绍了左心耳干预预防血栓栓塞的作用，但未给予推荐；2014年美国房颤指南[10]详细介绍了左心耳封堵预防房颤患者血栓栓塞的临床证据，首次建议心脏外科手术的同时可考虑行左
左心耳封堵术 一、房颤的流行病学特点 心房颤动是临床最常见的快速性心律失常。在普通人群中，心房颤动患病率为1％～2％，随年龄增长逐渐升高，40～50岁人群<0．5％，而50岁以上人群，年龄每增加10岁，心房颤动发病率约增加1倍，80岁以上人群可达5％一15％。我国心房颤动总患病率为0．77％，保守估计，我国目前已有心房颤动患者约800万～1000万。心房颤动最主要的并发症是血栓栓塞，其中又以脑卒中最为常见、危害最大。心房颤动患者5年内脑卒中发生率达20％。世界范围内每年约有1500万人罹患脑卒中，其中20％～25％归因于心房颤动。心房颤动导致脑卒中的风险随年龄增加而增加，50～59岁的 患者脑卒中风险为1．5％，而80～89岁的患者脑卒中风险可达23．5％。与其他原因导致的脑卒中相比，心房颤动脑卒中后存活者住院时间更长，更易复发脑卒中，致残率和致死率更高，其直接医疗费用更加高昂，因而造成了巨大的社会经济负担。 二、心房颤动抗栓治疗的现状 目前，心房颤动患者抗栓治疗最有效的方法是长期口服抗凝药物。华法林是心房颤动抗凝治疗的基石，国际标准化比值(INR)需维持在2．0～3．0，需要长期监测INR及出血风险是其应用的主要局限性。国外研究显示，60～69岁的心房颤动患者中57％服用华法林，80～89岁的患者中仅32％；而我 国仅不足10％。长期随访发现，仅60％的服用华法林的患者INR达标，不管任何年龄段，只要用药达到5年，停药率非常高。大约半数患者不能继续坚持服用华法林。近年一些新型抗凝药如直接凝血酶抑制剂(达比加群)或因子Xa抑制剂(利伐沙班、阿哌沙班)等无需监测INR，与食物、药物相互作用少，但出血并发症发生率仍较高。老年以及不宜抗凝治 疗的心房颤动患者如何抗栓是临床上的难题。 三、左心耳在心房颤动血栓形成中的作用 左心耳是妊娠早期形成的左心房原始胚芽的残余物，是左心房向右前下方延伸的长管状结构。边缘有多个深陷的切迹使其呈分叶状，内有丰富的梳状肌及肌小梁，小梁间有缝隙，凹凸不平。心房颤动时左心耳扩大、心房丧失节律性收缩，造成左心耳内血流缓慢、排空率降低；左心耳独特的管状结构及心内膜丰富的肌小梁结构易于发生血流淤滞，进而形成血栓。此外，高血压、高龄等因素造成的左心耳内膜损伤或纤维化也可能参与血栓的形成。非瓣膜病心房颤动患者左心房血栓90％以上存在于左心耳，左心耳中血栓形成使脑卒中发生率增加3倍。即使恢复窦律后，左心耳收缩顿抑，仍有可能形成血栓。 四、用于预防心房颤动血栓栓塞并发症的左心耳封堵器械及技术 1、PLAATO和Watchman系统 PLAATO系统由一个封堵器和一个输送导管组成，封堵器以自动膨胀的镍钛记忆合金笼为骨架，表面覆盖可扩张的聚四氟乙烯膜，此膜可阻断左心房与左心耳之间的血流。封堵器骨架上有数个锚状结构，有助于封堵器固定于左心耳开口处，还可促进周围组织增生，以及左心房内皮细胞覆盖在聚四氟乙烯膜，预防封堵器表面血栓形成。PLAATO封堵器通过特殊设计的房间隔穿刺鞘和一个可指向左心耳的释放导管释放。Watchman封堵器也是以镍钛合金作为自膨胀结构的框架，周围有固定倒钩，但心房面由聚四氟乙烯多孔渗透膜覆盖，血流可进出左心耳。目前最新型的Watchman左心耳封堵装置已经问世，其最大优势是可顺利回收并重新释放。 2、Amplatzer Cardiac Plug系统 Amplatzer Cardiac Plug封堵器是一种双蝶样左心耳封堵装置，由置于左心耳的蝶形叶片和蝶形帽组成，二者中间由凹陷的腰部连接，蝶形叶片置于左心耳防止封堵器移位，蝶形帽封住左心耳口部。为了更贴合不同左心耳的解剖结构，尽量避免植入过程及术后发生并发症，AGA公司设计了Amplatzer Cardiac Plug 2封堵器，该系统是在不改变Amplatzer Cardiac Plug
76例经皮左心耳封堵术并发症的观察及护理 发表时间：2016-10-25T16:28:23.837Z 来源：《健康世界》2016年第19期作者：宋薇 [导读] 扎实的理论知识，敏锐的观察力，术前及术后的细致护理，有效提高了手术成功率，降低术后并发症的发生，促进患者的康复。武汉亚洲心脏病医院湖北武汉 430022 摘要：目的：探讨76例心房颤动患者行左心耳封堵术后并发症的观察及护理。方法：报道回顾分析76例心房颤动患者行左心耳封堵术在重症监护室出现的并发症及护理措施。结果：手术时间短，创伤小，恢复快，术后患者死亡率为零，经过精心护理效果良好，患者顺利出院。结论：精心的准备与尽心的护理对保证患者平安度过围术期及预防严重并发症起着重要的作用。 关键词：经皮左心耳封堵；并发症；护理 心房颤动是临床常见的心律失常，主要临床危害之一是血栓栓塞，左心耳是心源性血栓的好发部位，非瓣膜性房颤患者中超过90％心源性血栓来自左心耳[1-2]。左心耳收缩功能丧失和血液淤滞是导致左心耳血栓的主要原因[3]，而血栓一旦脱落，随着血液流出心耳，进入大脑会发生脑栓塞；进入心脏冠状动脉会发生急性心肌梗死；进入肾动脉会发生肾动脉栓塞。因此很多情况防治血栓比房颤治疗更重要。华法林是房颤抗凝治疗的基石，但存在依从性差、有效窗口小、有药物禁忌症或者在高龄患者导致出血风险大于栓塞等弊端，随着人们对左心耳结构及功能的深入认识，以及介入治疗器械及技术的发展，经皮左心耳封堵术已经被多个临床试验证实是一种可行的预防心房颤动患者血栓栓塞的方法[4]。2014年1月～2015年12月我院共完成76例经皮左心耳封堵手术，积累了丰富的临床经验，现将其护理体会汇报如下： 1.资料与方法 1.1一般资料选取我院76例心房颤动患者，发病年限4-13年，男48例，女28例；年龄41?-80岁，平均63.4岁。其中，阵发性房颤40例，持续性房颤36例；合并高血压18例，多发性腔隙性脑梗3例；，4例合并肾功能不全，4例合并糖尿病，2例INR值不稳定。经食管心脏超声提示左心房均无附壁血栓。心脏彩超提示均伴有左房扩大或双侧心房扩大，考虑射频消融手术成功率低，实施经皮左心耳封堵手术。 1.2手术过程患者取平卧位，常规消毒铺无菌巾，利多卡因局部麻醉后，Seldinger’s法穿刺右股静脉，经股静脉途径置入Swartz L1长鞘管，在经食管心脏超声指导下行房间隔穿刺，送入长导丝到左心耳内，将Swartz L1长鞘管换为14F导引鞘（Boston Scientific），经输送系统送入封堵器，透视下缓慢释放封堵器，再次左房造影及食管心脏超声明确封堵效果良好，仅少量残余分流，牵拉实验证实封堵器位置稳定，松解封堵器，再次左房造影提示封堵器少量残余分流，判断手术成功，遂手术结束。 1.3结果 76例患者左心耳封堵器均放置成功，完全堵塞左心耳口部。1例术中发生急性心脏压塞，立即予剑突下心包穿刺，置入猪尾导管回间断抽出约600 ML血液，经积极处理后心包积液减少；1例术中发生封堵器脱落，立即经导管取出封堵器，且更换封堵器后成功完成了左心耳封堵术；无血管局部穿刺点血肿等并发症发生。术后3～8（5．13±2．3）d出院，随访1～6个月，经TEE证实封堵器无移位、无血栓形成等并发症。 2 并发症的观察与护理 2.1 心脏穿孔及心包填塞心脏穿孔及心包填塞与心内导管穿刺房间隔和抗凝治疗有关，其发生率很低＜0.5%[5]，然而一旦发生可危及生命，所以要严密监测患者心率、血压、神志等，控制INR在安全的有效治疗范围，及早发现异常征象及早处理。关注患者症状，一旦出现突发呼吸困难、顽固性低血压、心率过快、心音遥远、低钝、意识丧失或意识模糊，需立即通知医生，急查床边心脏Ｂ超确诊，并在超声指引下行心包穿刺引流，以及输液、输血治疗。必要时使用鱼精蛋白中和肝素。我科为了防止心脏穿孔及心包填塞，在监护室应常规备心包穿刺引流物品箱，以备抢救时能在第一时间抢救物品到位。 2.2 封堵器移位或脱落多发生在术中，与所选封堵器大小型号不合适、推送时发生旋转、封堵器螺丝松脱所致，封堵器大小选择或封堵器置入位置欠佳，可导致其脱落左心房、主动脉或静脉系统[6]如封堵器移位、脱落后未发生心室颤动，可经导管取出，若封堵器较大或者难以取出时应行急诊外科手术。本组一位患者术中发生封堵器脱落，立即经导管取出封堵器，且更换封堵器后成功完成了左心耳封堵术。 2.3 心律失常多数为一过性，无需特殊处理。若出现高度房室传导阻滞应及时给予药物治疗，必要时可置入临时或永久起搏器治疗。本组未发生恶性心律失常。 2.4 术中食道超声心电图相关并发症 TEE中可能发生黏膜麻醉剂过敏、食道穿孔出血或局部血肿、喉头水肿、窒息、低氧血症、严重心律失常、心血管意外事件等严重并发症[5]，因此术后应观察患者有无消化道出血症状，如患者出现食道穿孔主要症状为：胸前区、肩胛间区及剑突下疼痛，吞咽及深呼吸时疼痛加重，呼吸急促、胸闷、胸痛及发热。行胸片及食道造影可早期诊断。穿孔小者，加强抗感染治疗，加以胃肠减压，穿孔部位多可自愈。较大的穿孔或继发感染，则需手术治疗。2.5与穿刺相关并发症患者在穿刺过程中及术后可能出现穿刺部位出血、血肿、感染、动静脉瘘、假性动脉瘤等并发症。患者返回病房时，嘱其保持平卧，术肢制动，并检查有无出血，术肢皮肤颜色、温度及足背动脉搏动情况。术后2 h内每15分钟观察1次，其后4 h内每30分钟观察1次，以后每1小时观察1次。注意观察穿刺处伤口有无青紫、肿胀、包块等及包扎鞘管外的纱布敷料有无渗血，有渗血和血肿者要准确记录出血量、血肿的大小，并作标记，以便观察其动态变化，同时注意询问患者局部有无疼痛、发热等感觉。伤口渗血量多时要及时更换纱布敷料，必要时停止抗凝药物，伤口用弹力胶布加压包扎，予1 kg沙袋压迫穿刺部位6—8 h，并继续观察局部敷料及全身皮肤、黏膜出血情况每小时1次。本组病例均无伤口出血、血肿及血栓形成。 2.6血栓栓塞血栓栓塞是左心耳封堵术最棘手的并发症，包括脑、冠状动脉、肺血管及周围血管的栓塞，可发生于术中，但多见于术后2周内，尤其是术后24 h[7]。术后护士应多注意下肢动脉搏动、血运情况及肢体活动度的观察。 2.7出院后并发症的预防嘱患者在1个月内进软食，避免硬、烫、刺激性食物，注意劳逸结合，生活规律，保证充足的休息与睡眠，保持乐观稳定的情绪。至少进行45天的有效抗凝治疗，出院后每周至少查1次INR，保持INR在2.0- 3.0之间.45天后复诊，做经食道心脏超声等相关检查，以了解封堵效果及调整抗凝治疗方案。 3 小结 经皮左心耳封堵术安全有效，简单易行、创伤小，通过严格技术培训，提高操作技术，加之护理人员高度的责任心，扎实的理论知识，敏锐的观察力，术前及术后的细致护理，有效提高了手术成功率，降低术后并发症的发生，促进患者的康复。
2021年左心耳封堵术后抗栓治疗策略（全文） 心房颤动（房颤）是临床上常见的持续性心律失常，其严重并发症为血栓栓塞事件，显著增加患者致残率和致死率。左心耳是房颤患者血栓起源的常见部位。研究显示，非瓣膜房颤患者超过90％的血栓起源于左心耳。近年来，左心耳封堵已成为非瓣膜性房颤患者预防血栓栓塞事件的重要方法。左心耳封堵术后可能发生装置相关血栓（Device－related thrombus, DRT），增加患者血栓栓塞事件风险。因此，在左心耳封堵装置完全内皮化前应行规范抗栓治疗，以预防DRT形成和血栓栓塞事件发生。 一、DRT的发生率与临床意义 目前研究报道中，左心耳封堵术后DRT发生率多在3％－5％。但因研究样本量、术后抗栓方案、检测方法和随访时间等差异，不同研究报道的DRT发生率存在较大差异。2018年，法国Fauchier等报道了一项纳入469例患者的多中心回顾性研究结果，发现DRT的年发生率高达7.2％。然而，Dukkipati等汇总了WATCHMAN封堵器四项前瞻性研究（PROTECT－AF，PREVAIL，CAP，CAP2）1739例患者数据，发现DRT 的发生率为3.7％。一篇纳入了66项研究、共10154患者的Meta分析显示，在术后至少接受了一次TEE检查的患者中DRT的发生率为3.8％。DRT增加患者血栓栓塞事件风险。Dukkipati等研究中，发生DRT的患者缺血性卒中或系统性栓塞的风险明显升高，近半数的卒中或系统性栓塞
发生在检出DRT的前后1个月内。因此，左心耳封堵术后应规范抗栓治疗，以预防DRT形成和血栓栓塞事件。 二、抗栓治疗对DRT的影响 虽然DRT形成的危险因素很多，但术后抗栓治疗对DRT的发生具有重要影响。Fauchier等研究中，DRT年发生率高达7.2％，分析研究结果发现44％的患者术后未接受抗栓治疗或仅行单抗血小板治疗。而So等报道的PWH注册研究显示，在术后所有患者均接受抗凝治疗或双抗血小板治疗的患者人群中，DRT发生率仅为3.3％。在WATCHMAN、 ACP/Amulet、LAMBRE封堵器的多项前瞻性临床试验中，患者术后均接受抗凝治疗或双抗血小板治疗，随访中DRT发生率未超过1.3％。因此，术后规范化抗栓治疗对于预防DRT发生具有重要作用。 三、左心耳封堵术后抗栓方案的选择 左心耳封堵术后标准化抗栓方案尚不明确。Protect AF和Prevail试验中，术后口服华法林和阿司匹林45天，如经食道超声检查提示无封堵器表面血栓且封堵效果良好，则改为阿司匹林和氯吡格雷联合抗血小板至6个月，此后长期口服阿司匹林，随访5年结果显示，左心耳封堵组患者卒中和体循环栓塞发生率较低，仅1.7％/年。此后多个其它研究采取此抗栓方案，随访显示DRT和血栓栓塞事件发生率均较低，提示华法林抗凝治疗可作为左心耳封堵术后的抗栓治疗方案。抗血小板治疗也是左心耳封
左心耳封堵术7例临床病例报告 心房颤动是引起缺血性中风的主要原因之一。一旦发生脑卒中，轻者致残，重者致死。因此治疗房颤的主要目标是预防脑卒中。非瓣膜性房颤患者中，缺血性脑卒中年发生率约5%[1]。而房颤引起的脑卒中，其栓子90%～100%源自左心耳，左心耳是房颤血栓栓塞的主要来源[2]。故左心耳封堵术可以有效的预防脑卒中，同时又可以有效降低房颤患者长期口服华法令等抗凝药物所致的出血等并发症。我科室在2015年的5月份率先在内蒙古自治区进行试验，到目前为止已经为7例患者置入了左心耳封堵器。 标签：房颤；脑卒中；左心耳封堵 1 临床资料 我科室在2015年的5月份将内蒙古自治区作为开展左心耳封堵术的试验地区，截至目前已经为7例患者成功置入了左心耳封堵器。患者都患有持续性非瓣膜病性心房颤动。其中男4例，女3例，年龄50～80岁，平均年龄为（65.2±2.4）岁。患者均为已婚，其中1例蒙古族，6例汉族。在患病史方面，有1例甲亢和1例肾功能不全。在术前对患者进行了常规检测，有5例确诊为脑梗死患者或头晕、晕厥、意识障碍者（TIA）。房颤合并房室阻滞安装心脏起搏器2例。7例患者的血常规等一般检测都没有发现异常。而利用彩色多普勒超声检查最终显示：患者左心耳有20～28 mm的开口，未见有血栓形成，也未见有血栓影。7例患者的左心耳类型分别为2例菜花型、1例风向袋型，4例鸡翅型。利用CHA2DS2-V ASc评分对其评估，其得分为2～4分，平均3.4分。共有7个评分项，具体评分标准为如下表。见表1。 利用HASBLED评分对其进行评估，得分在2～4之间，平均分为2.2分，具体评分标准为高血压病（1分）；肾功能异常（1分）；肝功能异常（1分）；先前有过卒中史（1分）。对这7例患者进行一年为期的随访，均未出现脑卒中现象。 手术过程：患者平躺在导管床上，对患者进行血样、心电情况进行监测，患者采取全身麻醉后进行插管处理。利用多普勒超声探头对患者的食道心脏进行检测，进行手术前的常规消毒后，在患者手术部位铺设无菌洞巾，采用右股静脉穿刺的手术方法，穿刺患者右股静脉，随后将其放置在患者的8F动脉穿刺鞘中，同时利用导丝到患者上肺静脉，将房室穿刺隔开后，取出房室间隔中的穿刺鞘，置入14F输送导管，联合猪尾导管对患者左心室开展造影检测，将造影检测与患者食道超声进行对比，确定左心耳开口的大小，将导管进入合适的深度之后确定左心耳的形状。 根据上述条件选用封堵伞。封堵伞半释放后造影显示左心耳封堵状况，造影剂外漏≤3～5 mm，食道超声显示压缩比10%～30%，各种角度观察显示封堵良好后释放封堵伞。撤出导丝、导管及鞘管后，局部加压包扎。撤出食道超声探头。
房颤患者选择抗凝还是左心耳封堵术
房颤患者选择抗凝还是左心耳封堵术？ 一、INR控制不佳致卒中风险升高 对于心房颤动患者，现在临床上面临的选择是抗凝还是左心耳封堵术。无论是传统抗凝药还是新型抗凝药都存在一定的局限性。首先看华法林INR达标率控制在2.0～3.0之间，达标率达到70%～100%。反之，如果不抗凝或者达标率低的话，那么生存率也显著下降。所以，抗凝治疗首先抗凝强度的控制非常重要。在国际上，抗凝50%都是达标的。在临床中，有一半的病人很难稳定地维持在达标范围内。长期随访发现，不管任何年龄段，只要达到5年，停药率非常高。大约60%的患者不能继续坚持服用华法林。 二、新型抗凝药物 目前新型抗凝药出现的越来越多。在2009年欧洲心脏病学会年会上，首次公布迄今为止最大型的房颤转归临床试验RE-LY（新型凝血酶直接抑制剂达比加群 酯长期抗凝治疗的 随机评价）研究数 据。结果显示，达
比加群酯（150mg bid）在同时减少缺血性卒中和出血性卒中方面优于华法林，研究还显示了与控制良好的华法林治疗相比，达比加群酯在减少致命性出血事件以及颅内出血事件方面具有显 著优势。利伐沙班在治疗期间，栓塞减少21%，阿哌沙班减少栓塞21%。最重要的是出血，AVERROES研究是一项双盲研究，5599名中风高危且不适合维生素K拮抗剂患者随机分入阿哌沙班（5 mg bid）或阿司匹林（81～324 mg/d）组，明确阿哌沙班是否优于阿司匹林。平均随访1.1年。主要研究终点为中风或全身栓塞事件。死亡率在阿哌沙班和阿司匹林组分别为3.5%/年和4.4%/年（HR 0.79，95% CI 0.62－1.02，P＝0.07）。主要出血事件在阿哌沙班组和阿司匹林组分别为44个（1.4%/年）和39个（1.2%/年）（HR1.13，95% CI 0.74－1.75，P ＝0.57）；11名阿哌沙班和13名阿司匹林组患者发生了颅内出血事件。心血管疾病导致首次住院的危险性在阿哌沙班组明显降低（12.6%/年vs15.9%/年，P＜0.001），与阿司匹林组比较。亚组分析得出类似结果（图1）。
防治左心耳封堵术中并发症的 预案(总3页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1 -CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除
2.42 防治左心耳封堵术中并发症的预案 一、心包积液与心脏填塞 （一）处理策略 1、一般治疗：吸氧；快速补液，必要时输血；应用多巴胺等血管活性药物；立即停用肝素，必要时鱼精蛋白进行拮抗； 2、如心包积液量较少，症状较轻，非持续性出血，严密观察病情变化； 3、如心包积液量较多或出现心脏填塞时，行急诊心包穿刺及引流； 4、如患者症状和血流动力学仍无明显改善，及早行心包切开引流术。 （二）预防措施 1、高度警惕，严格规范操作，动作轻柔； 2、术中密切观察患者的生命体征、不适症状和造影及TEE的异常改变； 3、对于术后出现胸闷、头晕、血压下降、心率加快的患者应仔细查体，密切监测血压和心率，必要时急诊床旁心脏超声检查。 二、残余漏 （一）处理策略 1、微小残余漏无需干预； 2、如果出现较大残余漏，使用第二个封堵器予以闭合。 （二）预防措施 在选择装置时，根据TEE结果应选择过大3mm的型号，根据造影结果应选择过大4mm的型号。 三、空气/血栓栓塞 （一）处理策略
1、如果气栓较小可自行吸收，无需特殊处理； 2、如果发生较大的栓塞事件，在X线透视下明确栓塞部位，确定为气栓可经导管用生理盐水反复冲击变成小气栓后自行吸收；确定为血栓可经导管反复抽吸，必要时静脉或经导管推注肝素。 （二）预防措施 1、术中应用肝素盐水冲洗导管并在有关操作步骤前回抽见血后再进行下一步操作； 2、输送鞘管送至左心耳后，应先回抽见血后再推注生理盐水填充整个输送系统； 3、封堵器充分浸泡在含肝素的生理盐水中，排尽封堵器内的空气； 4、装载好封堵器后，反复用肝素盐水冲洗装载器； 5、输送鞘管和装载器连接时，必须要见到输送鞘管末端回血； 6、术后规范化抗凝药物治疗。 四、器械脱落 （一）处理策略 1、封堵器出现移位但无明显残余漏时，可密切观察； 2、封堵器出现明显移位并有明显残余漏时，或已出现器械脱落时，立即明确器械存在部位，采用介入或外科手术方式取出器械。 （1）介入方式：先用圈套器或异物钳将脱落器械固定或调整至相对安全或容易抓取的心腔内，然后再抓取封堵器并将其回撤至输送鞘内； （2）当封堵器脱落至左室内或Watchman装置脱落时尽快行外科手术取出。
左心耳封堵术适应症及最新研究进展（全文） 心房颤动（简称房颤）是临床上最常见的心律失常，截至2010年，房颤患病率男性为0.60％，女性为0.37％，发病率男性为0.78‰，女性为0.60‰。40岁以上者房颤患病终生风险分别为男性26％和女性23％[1]。随着年龄的增长，房颤的患病率及发病率急剧升高[2]，而房颤所致脑卒中患者的死亡率更高、残疾率更高、住院时间更长，出院率更低。在房颤患者的规范化治疗过程中，CHA2DS2－VASc评分可用于评估非瓣膜性房颤的血栓栓塞风险，并可用于口服抗凝治疗的决策。但是，由于患者依从性差和禁忌症（尤其是大出血），口服抗凝治疗尚存在一些不足，这就使左心耳封堵术逐渐受到关注。目前，左心耳封堵正处在高速发展的上升期，循证医学证据不断更新，临床应用逐渐普及，但其安全性和有效性仍存在一定争议；针对房颤患者，选用口服抗凝药还是左心耳封堵术进行治疗也一直是临床医师关注的重点。 1、左心耳血栓的形成机制 既往研究[3]表明，左心房血栓90％来自于左心耳。左心耳血栓形成的机制可概括为“Virchow三联征”，即血流阻滞、左心房壁异常、凝血功能增强。形态方面，左心耳是胚胎左心房的残余，其形态复杂且易变，左心耳耳缘有锯齿状切迹，其内有梳状肌及肌小梁，表面不光滑，容易导致血液瘀滞。功能方面心房壁压力异常时，左心耳分泌钠尿肽(ANP)和脑钠
肽(BNP)分泌增加，降低循环血容量[4]。房颤状态时，左心耳收缩功能和顺应性下降，左心室充盈能力降低，流速降低；左心耳收缩功能的指标—“左心耳排空分数及左心耳壁运动功能”均和血栓事件相关。如果左心耳排空分数≤20％，即使低危脑卒中风险的房颤患者也应接受抗凝治疗以避免栓塞事件，左心耳排空分数＜20％，则对左心耳内血栓形成存在较高的灵敏度及特异度[5]。1995年首次提出房颤导致血栓前状态或高凝状态的概念[6]，炎症、心房重塑、一氧化氮、肾素－血管紧张素－醛固酮系统等多种机制促进了房颤的高凝状态[7]。此外，应用钆延迟增强核磁共振显示房颤患者左心耳瘢痕区域的存在与血栓形成有关[8][1,2]。 2、左心耳封堵术的应用现状 目前，经皮左心耳封堵术主要通过经皮置入植入式装置及经皮缝合结扎左心耳两种方式，已有多种左心耳封堵装置应用于临床，中国上市使用的主要是WATCHMEN 封堵器、AMPLATZER Cardiac Plug (ACP)封堵器、LAmbre 封堵器。理想的左心耳封堵器应具有使用以下特征：①使用方便，对多种左心耳解剖学的适应性；②安全性：手术并发症发生率低，设备相关血栓发生率低；③有效性：完全阻断左心耳血流；降低中风率。 2006年美国房颤指南[9]简略介绍了左心耳干预预防血栓栓塞的作用，但未给予推荐；2014年美国房颤指南[10]详细介绍了左心耳封堵预防房颤患者血栓栓塞的临床证据，首次建议心脏外科手术的同时可考虑行左
2021年左心耳封堵研究新进展（全文） 心房颤动（房颤）是临床上最常见的持续性心律失常。脑卒中是房颤最严重的并发症，显著增加致残率和致死率。虽然口服抗凝药物是预防非瓣膜房颤患者脑卒中的金标准治疗方法，但对于高卒中风险且不适合行口服抗凝治疗的患者，左心耳封堵成为这些患者预防脑卒中的替代方法。 1.经皮左心耳封堵预防血栓栓塞的循证医学证据 自2001年左心耳封堵术开始应用临床以来，在全球范围内取得了快速发展，经过近20年的发展，左心耳封堵预防脑卒中的有效性和安全性不断提高。 美国国家心血管注册数据库－左心耳封堵术注册研究是迄今为止全球样本量最大的左心耳封堵真实世界研究，该研究纳入了2016年1月至2018年12月美国495家医院1318医生进行的38158例Watchman 封堵器植入术。与既往研究相比，该研究纳入的患者年龄更大，CHA 2 DS 2 －VASC评分及HAS BLED评分更高，患者合并症更多，但研究结果显示手术成功率高（98.3％），主要的院内不良事件发生率（2.16％）低于既往试验（PROTECT－AF、PREVAIL、EWOLUTION）中报道的发生率。LAARGE研究是全球首个左心耳封堵的多中心ALL－comers（全患群）研究，其1年的随访研究显示左心耳封堵手术成功率为98.1％，围术
期不良事件发生率和随访期间主要不良事件发生率分别为4.5％和 13.8％。缺血性脑卒中发生率和和主要出血事件发生率较预测的事件发生率分别下降72％和82％。进一步的研究结果显示射血分数降低的患者和慢性肾脏病患者中行左心耳封堵也能获益。PINNACLE FLX研究纳入了美国29个中心的400例行新一代Watchman封堵器的患者，研究结果显示新一代Watchman封堵器手术植入成功率为98.8％，高于既往研究手术成功率，且安全终点事件发生率较既往研究显著降低。PRAGUE－17研究是目前第一个直接将左心耳封堵与新型口服抗凝药直接对比的前瞻性、多中心的随机对照研究。该研究纳入415例卒中高风险的患者，按1:1比例随机分为左心耳封堵组和新型口服抗凝药组，其中左心耳封堵组患者植入Watchman或ACP封堵器，新型口服抗凝药组口服利伐沙班、阿哌沙班或达比加群酯。平均随访20.8 ±10.8个月，研究证实对于高卒中和高出血风险的房颤患者，左心耳封堵在预防房颤相关的心脑血管事件、出血事件方面不劣于新型口服抗凝药物。一项纳入了19个随机对照研究、87 831例房颤患者的荟萃分析表明左心耳封堵在预防死亡、卒中或系统性血栓事件上与新型口服抗凝药物相当。 2.房颤一站式治疗—导管消融联合左心耳封堵 近年来导管消融联合左心耳封堵在临床上受到广泛关注。理论上房颤一站式治疗可通过一次手术同时恢复患者窦性节律和预防脑卒中，减少患者治疗总费用。房颤一站式治疗的首个临床研究发表于2012年，该研究
防治左心耳封堵术中并发 症的预案 Final revision by standardization team on December 10, 2020.
防治左心耳封堵术中并发症的预案 一、心包积液与心脏填塞 （一）处理策略 1、一般治疗：吸氧；快速补液，必要时输血；应用多巴胺等血管活性药物；立即停用肝素，必要时鱼精蛋白进行拮抗； 2、如心包积液量较少，症状较轻，非持续性出血，严密观察病情变化； 3、如心包积液量较多或出现心脏填塞时，行急诊心包穿刺及引流； 4、如患者症状和血流动力学仍无明显改善，及早行心包切开引流术。 （二）预防措施 1、高度警惕，严格规范操作，动作轻柔； 2、术中密切观察患者的生命体征、不适症状和造影及TEE的异常改变； 3、对于术后出现胸闷、头晕、血压下降、心率加快的患者应仔细查体，密切监测血压和心率，必要时急诊床旁心脏超声检查。 二、残余漏 （一）处理策略 1、微小残余漏无需干预；
2、如果出现较大残余漏，使用第二个封堵器予以闭合。 （二）预防措施 在选择装置时，根据TEE结果应选择过大3mm的型号，根据造影结果应选择过大4mm 的型号。 三、空气/血栓栓塞 （一）处理策略 1、如果气栓较小可自行吸收，无需特殊处理； 2、如果发生较大的栓塞事件，在X线透视下明确栓塞部位，确定为气栓可经导管用生理盐水反复冲击变成小气栓后自行吸收；确定为血栓可经导管反复抽吸，必要时静脉或经导管推注肝素。 （二）预防措施 1、术中应用肝素盐水冲洗导管并在有关操作步骤前回抽见血后再进行下一步操作； 2、输送鞘管送至左心耳后，应先回抽见血后再推注生理盐水填充整个输送系统； 3、封堵器充分浸泡在含肝素的生理盐水中，排尽封堵器内的空气； 4、装载好封堵器后，反复用肝素盐水冲洗装载器； 5、输送鞘管和装载器连接时，必须要见到输送鞘管末端回血；
2020左心耳封堵术后抗栓治疗策略 心房颤动（房颤）是临床上常见的持续性心律失常，其严重并发症为血栓栓塞事件，显著增加患者致残率和致死率。左心耳是房颤患者血栓起源的常见部位。研究显示，非瓣膜房颤患者超过90％的血栓起源于左心耳。近年来，左心耳封堵已成为非瓣膜性房颤患者预防血栓栓塞事件的重要方法。左心耳封堵术后可能发生装置相关血栓（Device-related thrombus, DRT），增加患者血栓栓塞事件风险。因此，在左心耳封堵装置完全内皮化前应行规范抗栓治疗，以预防DRT形成和血栓栓塞事件发生。 一、DRT的发生率与临床意义 目前研究报道中，左心耳封堵术后DRT发生率多在3%－5%。但因研究样本量、术后抗栓方案、检测方法和随访时间等差异，不同研究报道的DRT发生率存在较大差异。2018年，法国Fauchier等报道了一项纳入469例患者的多中心回顾性研究结果，发现DRT的年发生率高达7.2%。然而，Dukkipati等汇总了WATCHMAN封堵器四项前瞻性研究（PROTECT－AF，PREVAIL，CAP，CAP2）1739例患者数据，发现DRT 的发生率为3.7%。一篇纳入了66项研究、共10154患者的Meta分析显示，在术后至少接受了一次TEE检查的患者中DRT的发生率为3.8%。DRT增加患者血栓栓塞事件风险。Dukkipati等研究中，发生DRT的患者缺血性卒中或系统性栓塞的风险明显升高，近半数的卒中或系统性栓塞
发生在检出DRT的前后1个月内。因此，左心耳封堵术后应规范抗栓治疗，以预防DRT形成和血栓栓塞事件。 二、抗栓治疗对DRT的影响 虽然DRT形成的危险因素很多，但术后抗栓治疗对DRT的发生具有重要影响。Fauchier等研究中，DRT年发生率高达7.2%，分析研究结果发现44％的患者术后未接受抗栓治疗或仅行单抗血小板治疗。而So等报道的PWH注册研究显示，在术后所有患者均接受抗凝治疗或双抗血小板治疗的患者人群中，DRT发生率仅为3.3%。在WATCHMAN、 ACP/Amulet、LAMBRE封堵器的多项前瞻性临床试验中，患者术后均接受抗凝治疗或双抗血小板治疗，随访中DRT发生率未超过1.3%。因此，术后规范化抗栓治疗对于预防DRT发生具有重要作用。 三、左心耳封堵术后抗栓方案的选择 左心耳封堵术后标准化抗栓方案尚不明确。Protect AF和Prevail试验中，术后口服华法林和阿司匹林45天，如经食道超声检查提示无封堵器表面血栓且封堵效果良好，则改为阿司匹林和氯吡格雷联合抗血小板至6个月，此后长期口服阿司匹林，随访5年结果显示，左心耳封堵组患者卒中和体循环栓塞发生率较低，仅1.7%/年。此后多个其它研究采取此抗栓方案，随访显示DRT和血栓栓塞事件发生率均较低，提示华法林抗凝治疗可作为左心耳封堵术后的抗栓治疗方案。抗血小板治疗也是左心耳封
防治左心耳封堵术中并 发症的预案 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
2.42防治左心耳封堵术中并发症的预案 一、心包积液与心脏填塞 （一）处理策略 1、一般治疗：吸氧；快速补液，必要时输血；应用多巴胺等血管活性药物；立即停用肝素，必要时鱼精蛋白进行拮抗； 2、如心包积液量较少，症状较轻，非持续性出血，严密观察病情变化； 3、如心包积液量较多或出现心脏填塞时，行急诊心包穿刺及引流； 4、如患者症状和血流动力学仍无明显改善，及早行心包切开引流术。 （二）预防措施 1、高度警惕，严格规范操作，动作轻柔； 2、术中密切观察患者的生命体征、不适症状和造影及TEE的异常改变； 3、对于术后出现胸闷、头晕、血压下降、心率加快的患者应仔细查体，密切监测血压和心率，必要时急诊床旁心脏超声检查。 二、残余漏 （一）处理策略 1、微小残余漏无需干预； 2、如果出现较大残余漏，使用第二个封堵器予以闭合。 （二）预防措施
在选择装置时，根据TEE结果应选择过大3mm的型号，根据造影结果应选择过大4mm的型号。 三、空气/血栓栓塞 （一）处理策略 1、如果气栓较小可自行吸收，无需特殊处理； 2、如果发生较大的栓塞事件，在X线透视下明确栓塞部位，确定为气栓可经导管用生理盐水反复冲击变成小气栓后自行吸收；确定为血栓可经导管反复抽吸，必要时静脉或经导管推注肝素。 （二）预防措施 1、术中应用肝素盐水冲洗导管并在有关操作步骤前回抽见血后再进行下一步操作； 2、输送鞘管送至左心耳后，应先回抽见血后再推注生理盐水填充整个输送系统； 3、封堵器充分浸泡在含肝素的生理盐水中，排尽封堵器内的空气； 4、装载好封堵器后，反复用肝素盐水冲洗装载器； 5、输送鞘管和装载器连接时，必须要见到输送鞘管末端回血； 6、术后规范化抗凝药物治疗。 四、器械脱落 （一）处理策略 1、封堵器出现移位但无明显残余漏时，可密切观察； 2、封堵器出现明显移位并有明显残余漏时，或已出现器械脱落时，立即明确器械存在部位，采用介入或外科手术方式取出器械。
房颤导管消融联合左心耳封堵的临床应用进展 心房颤动(房颤)是临床上最常见的持续性心律失常，不仅严重影响患者的生存质量，也会增加卒中、心衰和死亡等风险。目前房颤治疗主要包括卒中预防和症状管理等，药物治疗虽可降低卒中风险，缓解部分患者症状，但因药物的不良反应、患者不耐受或依从性差，长期临床收益仍偏低。导管消融和左心耳封堵均通过介入手段于左心房内完成，单次手术中顺序进行消融和封堵在操作上是完全可行的，因此，两者联合应用治疗房颤是近年来的研究热点。 1 联合术式的安全性和可行性 导管消融联合左心耳封堵可在单次手术中同时完成房颤的节律管理和卒中预防，避免了重复的血管及房间隔穿刺，降低了分次手术所带来的围术期并发症发生风险；此外，联合手术可缩短术后总抗凝时间和总住院时间，从而减少患者的总医疗开支。因此，对于有症状且抗心律失常药物无效的高危卒中患者，如不愿接受抗凝治疗或对抗凝药物不耐受，导管消融联合左心耳封堵可作为房颤的综合介入治疗策略在单次手术中联合完成。
2012年Martin J等首次报道了房颤射频消融联合左心耳封堵的临床应用，研究共纳入30例房颤患者，77％的患者有卒中病史，所有患者均先进行消融后完成封堵。术中均采用WATCHMAN封堵器，且全部植入成功，平均手术时间为97分钟。术后60天食道超声随访提示无装置表面血栓和宽度大于5毫米的残余分流发生，仅有1例装置栓塞。平均随访1年后，没有血栓栓塞事件发生，70％的患者仍保持窦律。该研究初步证实了这一联合术式的安全性和可行性。 Wintgens等发表了迄今为止样本量最大的联合术式报道，研究共纳入349例房颤患者，平均CHA2DS2－VASc评分3分，HAS－BLED评分3分。术中联合手术成功率为100％，且术后30天内的严重并发症发生率仅2.2％，低于PROTECT－AF, PREVAIL以及EWOLUTION研究的7天严重并发症发生率[8,9,18]。术后6周的食道超声提示98.9％的患者封堵完全。在经过平均35个月的随访后，49％的患者仍维持窦律，仅9例缺血性卒中发生，年化卒中发生率为0.9％，远低于CHADS－VASc评分所得预测值。该前瞻性、多中心研究结果表明，导管消融联合左心耳封堵是安全可行的，围术期并发症风险小，同时，长期随访结果显示“一站式手术”具有确切的长期症状控制和卒中预防效果。 2 联合术式的能量和装置选择
EHRA/ EAPCI经导管左心耳封堵专家共识解读 心房颤动(房颤)为常见的快速性心律失常之一，其严重并发症为血栓栓塞事件，轻者影响生存质量，重者可致残、致死。因此，在该病的防治策略中，预防栓塞事件的发生系重要的防治策略。在预防血栓栓塞事件中，规范的抗凝治疗已获满意疗效，然因需长期抗凝，患者依从性较差。 据估计，我国房颤患者规范抗凝治疗者不足10％。因此，探索新的预防血栓栓塞事件的策略便显得尤为必要。 2019年EHRA/ EAPCI更新了经导管左心耳封堵专家共识，给大家汇报一下共识的相关内容。 一、心房/心耳血栓形成的背景和病理生理学机制 共识清晰地阐述了左心耳与脑卒中之间的3个基本概念：1）房颤会导致脑卒中；2）卒中与左心耳血栓形成相关；3）这些血栓栓塞脑循环导致脑卒中。The Framingham 研究提示：房颤患者脑卒中是相对正常人群的5倍[1]；Blackshear等通过食道超声心动图和尸检研究发现：222例血栓形成的患者中91％发生在左心耳[2]；The PROTECT AF研究显示：左心耳封堵术可相对于华法林同样可[3]。共识同时系统地回顾了左心耳血
栓形成的机制，认为血栓形成是左心耳特殊形态结构、内部血流瘀滞、凝血功能异常以及心房内膜（尤其是靠近左心耳的区域）的特殊分泌特征等因素共同作用的结果（Figure 1）。机制上阐明了左心耳血栓是房颤患者导致栓塞事件的关键环节，抗凝药物或LAAO可以起到降低预防卒中的目的。 Figure 1. LAA 血栓形成的病理生理. CD: 不同聚集效应; CRP: C－反应蛋白; IL: 白介素; LAA: 左心耳; VEGF: 血管内皮生长因子 二、关注手术细节，强调标化手术流程