左心耳封堵术
一、房颤的流行病学特点
心房颤动是临床最常见的快速性心律失常。在普通人群中，心房颤动患病率为1％～2％，随年龄增长逐渐升高，40～50岁人群<0．5％，而50岁以上人群，年龄每增加10岁，心房颤动发病率约增加1倍，80岁以上人群可达5％一15％。我国心房颤动总患病率为0．77％，保守估计，我国目前已有心房颤动患者约800万～1000万。心房颤动最主要的并发症是血栓栓塞，其中又以脑卒中最为常见、危害最大。心房颤动患者5年内脑卒中发生率达20％。世界范围内每年约有1500万人罹患脑卒中，其中20％～25％归因于心房颤动。心房颤动导致脑卒中的风险随年龄增加而增加，50～59岁的
患者脑卒中风险为1．5％，而80～89岁的患者脑卒中风险可达23．5％。与其他原因导致的脑卒中相比，心房颤动脑卒中后存活者住院时间更长，更易复发脑卒中，致残率和致死率更高，其直接医疗费用更加高昂，因而造成了巨大的社会经济负担。
二、心房颤动抗栓治疗的现状
目前，心房颤动患者抗栓治疗最有效的方法是长期口服抗凝药物。华法林是心房颤动抗凝治疗的基石，国际标准化比值(INR)需维持在2．0～3．0，需要长期监测INR及出血风险是其应用的主要局限性。国外研究显示，60～69岁的心房颤动患者中57％服用华法林，80～89岁的患者中仅32％；而我
国仅不足10％。长期随访发现，仅60％的服用华法林的患者INR达标，不管任何年龄段，只要用药达到5年，停药率非常高。大约半数患者不能继续坚持服用华法林。近年一些新型抗凝药如直接凝血酶抑制剂(达比加群)或因子Xa抑制剂(利伐沙班、阿哌沙班)等无需监测INR，与食物、药物相互作用少，但出血并发症发生率仍较高。老年以及不宜抗凝治
疗的心房颤动患者如何抗栓是临床上的难题。
三、左心耳在心房颤动血栓形成中的作用
左心耳是妊娠早期形成的左心房原始胚芽的残余物，是左心房向右前下方延伸的长管状结构。边缘有多个深陷的切迹使其呈分叶状，内有丰富的梳状肌及肌小梁，小梁间有缝隙，凹凸不平。心房颤动时左心耳扩大、心房丧失节律性收缩，造成左心耳内血流缓慢、排空率降低；左心耳独特的管状结构及心内膜丰富的肌小梁结构易于发生血流淤滞，进而形成血栓。此外，高血压、高龄等因素造成的左心耳内膜损伤或纤维化也可能参与血栓的形成。非瓣膜病心房颤动患者左心房血栓90％以上存在于左心耳，左心耳中血栓形成使脑卒中发生率增加3倍。即使恢复窦律后，左心耳收缩顿抑，仍有可能形成血栓。
四、用于预防心房颤动血栓栓塞并发症的左心耳封堵器械及技术
1、PLAATO和Watchman系统
PLAATO系统由一个封堵器和一个输送导管组成，封堵器以自动膨胀的镍钛记忆合金笼为骨架，表面覆盖可扩张的聚四氟乙烯膜，此膜可阻断左心房与左心耳之间的血流。封堵器骨架上有数个锚状结构，有助于封堵器固定于左心耳开口处，还可促进周围组织增生，以及左心房内皮细胞覆盖在聚四氟乙烯膜，预防封堵器表面血栓形成。PLAATO封堵器通过特殊设计的房间隔穿刺鞘和一个可指向左心耳的释放导管释放。Watchman封堵器也是以镍钛合金作为自膨胀结构的框架，周围有固定倒钩，但心房面由聚四氟乙烯多孔渗透膜覆盖，血流可进出左心耳。目前最新型的Watchman左心耳封堵装置已经问世，其最大优势是可顺利回收并重新释放。
2、Amplatzer Cardiac Plug系统
Amplatzer Cardiac Plug封堵器是一种双蝶样左心耳封堵装置，由置于左心耳的蝶形叶片和蝶形帽组成，二者中间由凹陷的腰部连接，蝶形叶片置于左心耳防止封堵器移位，蝶形帽封住左心耳口部。为了更贴合不同左心耳的解剖结构，尽量避免植入过程及术后发生并发症，AGA公司设计了Amplatzer Cardiac Plug 2封堵器，该系统是在不改变Amplatzer Cardiac Plug
1的整体框架下，增大了封堵器的盘片直径，盘叶和腰部也相应拉长，并增加了封堵器尺寸的范围以适应不同大小的左心耳，使用0.014英寸镍钛合金丝编织使整个封堵器更柔软。
3、WaveCrest系统
WaveCrest左心耳封堵器的结构与Watchman封堵器类似，也由镍钛合金编制框架结构，框架上缠绕伸缩自如的线圈和锚，以实现最佳的封堵定位而不至于脱落。镍钛合金框架左心房面由多孔有膨胀能力的聚四氟乙烯覆盖，另覆一层致密不透血液的聚四氟乙烯阻隔层，覆盖左心耳面的材料为具有膨胀能力的泡沫材料，从而最大限度地减少残余分流。
五、经皮左心耳封堵术的循证医学证据
从2001年开始，经皮左心耳封堵治疗先后在动物模型、人体上进行了实验研究。PROTECT．AF 研究比较了左心耳封堵术(使用Watchman封堵器)与华法林抗凝治疗的有效性和安全性，是该领域内最大样本量的随机对照临床研究，入选的主要是有华法林适应证的中一高危卒中风险的心房颤动患者(共707例)。其中阵发性心房颤动患者占42．3％。封堵组入选了463例患者，华法林组入选了244例患者。封堵组患者术后常规服用华法林治疗45 d，继而双重抗血小板治疗6个月，此后以阿司匹林维持治疗。临床随访5年，主要有效终点事件包括缺血性或出血性卒中、心血管死亡、体循环栓塞，主要安全性终点事件包括器械导致的栓塞、需治疗的心包积液、颅内或消化道出血或任何需要输血的出血。研究结果显示，在主要有效终点方面，左心耳封堵术不劣于华法林，但其安全终点事件(如心包积液、器械所致栓塞等)明显高于华法林组。进一步的分析发现，许多封堵术的并发症都发生于该研究的早期，提示可能与术者的学习曲线相关。随着经验的积累，左心耳封堵的并发症逐渐降低，安全性逐渐提升。PROTECT —AF研究继续入组的460例心房颤动患者的注册研究(CAP)中，手术操作和器械相关的术后7 d 内的安全事件发生率由之前的7．7％(42／542)下降至3．7％(17／460)，P=0．007；严重心包积液发生率由5．0％(27／542)下降至2．2％(10／460)P=0．019；手术操作相关的卒中事件由0．9％(5／542)下降至0(0/460)，P=0．039。近期有学者汇总了PROTECT—AF试验和CAP 注册研究的5年数据。其囊括了使用Watchman行左心耳封堵术的1122例患者。与PROTECT—AF 试验相比，在CAP注册研究中，卒中发生率降至0。而在PROTECT—AF试验中，与手术／设备相关的安全事件减少，且随着时间的推移，在试验的后期，其安全性显著提高。上述提示，左心耳封堵术的安全性与设备无关，但与手术过程相关。与单纯的PROTECT—AF试验结果比较，将两项研究的数据结合起来分析显示，左心耳封堵术的主要疗效终点的卒中、全身性栓塞、心血管／不明原因死亡和缺血性卒中复合事件发生率减少。由于在缺血性事件方面，Watchman 的有效性等同于华法林，加之可降低出血性事件，因而使用该装置的结果是净获益，也就意味着死亡率的降低。随着时间的推移，Watchman的安全性和有效性逐步提高，提示目前已经克服了学习曲线。PROTECT-AF试验的4年结果显示，在预防卒中和死亡率方面，Watchman优于华法林。这一结果已在2013年5月第34届美国心律学会上发布。Gangireddy等纳入了1623例使用Watchman封堵的患者，亚组分析显示，男性、既往脑卒中史、合并心力衰竭或糖尿病、脑卒中或出血风险评分高者行左心耳封堵后临床净获益更大。但是在封堵器植入后，严重的、需要引流的心包积液的发生率达4．8％，同时也有植入后l0个月封堵器内皮化不完全的病例报道。最近，Reddy等又报道了PROTECT—AF试验的中晚期随访结果，平均随访2．3年，发现Watchman封堵器的主要不良事件发生率为3．0％，而华法林抗凝组的发生率为4．3％，表明Watchman封堵器封堵左心耳的疗效在随访的中晚期也不逊于华法林抗凝治疗组。PREVAIL试验是一项前瞻性、随机、多中心的研究，共入选407例患者，随机分配到封堵器治疗组
和华法林对照组。与PROTECT—AF试验相比，该研究中封堵器的植入成功率明显提高，且心脏穿孔发生率明显降低。一级有效终点是比较卒中、体循环栓塞、心血管死亡或无法解释的死亡的构成比，先前的PROTECT试验恰恰是丢掉了这一非劣势结果。与华法林对照组及华法林既往的研究结果相比，还
是华法林组卒中发生率较低，因此，未显现出封堵器的优势。但该研究的相关报告仅为早期数据，仅有58例封堵器植入者和30例对照者坚持随访至18个月，最终结论还有待于进一步的观察和随访。在PROTECT—AF研究中，所有入选患者均无服用华法林的禁忌，Watchman封堵器植入后均需服用华法林至少45 d。那么对于有服用华法林禁忌的卒中高危心房颤动患者行左心耳封堵是否安全有效呢?ASAP试验初步回答了这一问题。该研究是一项前瞻性、随机临床研究，共人选了125例有服用华法林禁忌的卒中高危心房颤动患者。完成左心耳封堵之后服用氯吡格雷6个月，终身服用阿司匹林。结果显示，125例患者中，113例(93％ )成功完成器械植入，围术期并发症包括心脏压塞1例、器械栓塞2例、假性动脉瘤1例，经处理均未留后遗症。ASAP试验结果表明，左心耳封堵术后不服用华法林是安全可行的，对于有服用华法林禁忌的心房颤动患者，左心耳封堵术可作为华法林的替代治疗。左心耳封堵的临床试验推动了器械的进步，目前第4代Watchman左心耳封堵装置已经问世，其可顺利回收并重新释放。评价新一代Watchman封堵器安全性和疗效的一项多中心前瞻性研究
(EVOLVE试验)目前正在欧洲进行。
六、展望
随着器械的改良和操作经验的积累，左心耳封堵术为心房颤动患者的抗栓治疗带来了新的希望，可作为其预防心房颤动栓塞事件的重要补充。由于目前临床证据尚不够充分，仍需要更多大样本、前瞻性、多中心、随机对照研究来进一步证实其安全性和有效性。此外该技术能否比新型抗凝剂如达比加群、利伐沙班和阿哌沙班更能使患者获益；封堵术是否能使卒中风险较低的患者获益；封堵治疗后是否会影响心房的结构和电重构；左心耳具有神经内分泌功能，封堵治疗是否会导致神经内分泌紊乱；导管消融心房颤动与左心耳封堵孰优孰劣，是单独应用还是可联合应用等问题也有待进一步深入研究。
七、左心耳封堵术的护理
术前护理
1、术前做好碘过敏试验、食道超声。
2、双侧腹股沟区手术野备皮。
3、该手术全麻下进行，术前禁饮食水6-8小时。
4、术前48小时口服阿司匹林300mg+氯吡格雷75mg，1次/日。
5、术前1小时静脉应用抗生素。
6、术晨测量体温、血压等生命体征。
6、向病人解释手术相关疑问，安慰病人，做好心理护理。
7、帮助病人做好床上大小便的训练。
术后护理
1、术后全麻苏醒后护送回病房。监测生命体征，予以心电血压监护，行床边心电图。
2、取平卧位，可以头偏向一侧。术侧下肢制动，1kg沙袋压迫股静脉穿刺处4h。24小时
伤口拆线，拆线后方可下床活动。
3、倾听病人主诉，如有不适及时汇报医生。
4、术后6h病人完全清醒后方可进食。
5、术后使用抗生素3天。
6、出院前复查心超。
出院宣教
1、规律服用拜阿司匹林、氯吡格雷至少3个月。
2、术后术后1，3, 6, 12个月到门诊随访。
76例经皮左心耳封堵术并发症的观察及护理 发表时间：2016-10-25T16:28:23.837Z 来源：《健康世界》2016年第19期作者：宋薇 [导读] 扎实的理论知识，敏锐的观察力，术前及术后的细致护理，有效提高了手术成功率，降低术后并发症的发生，促进患者的康复。武汉亚洲心脏病医院湖北武汉 430022 摘要：目的：探讨76例心房颤动患者行左心耳封堵术后并发症的观察及护理。方法：报道回顾分析76例心房颤动患者行左心耳封堵术在重症监护室出现的并发症及护理措施。结果：手术时间短，创伤小，恢复快，术后患者死亡率为零，经过精心护理效果良好，患者顺利出院。结论：精心的准备与尽心的护理对保证患者平安度过围术期及预防严重并发症起着重要的作用。 关键词：经皮左心耳封堵；并发症；护理 心房颤动是临床常见的心律失常，主要临床危害之一是血栓栓塞，左心耳是心源性血栓的好发部位，非瓣膜性房颤患者中超过90％心源性血栓来自左心耳[1-2]。左心耳收缩功能丧失和血液淤滞是导致左心耳血栓的主要原因[3]，而血栓一旦脱落，随着血液流出心耳，进入大脑会发生脑栓塞；进入心脏冠状动脉会发生急性心肌梗死；进入肾动脉会发生肾动脉栓塞。因此很多情况防治血栓比房颤治疗更重要。华法林是房颤抗凝治疗的基石，但存在依从性差、有效窗口小、有药物禁忌症或者在高龄患者导致出血风险大于栓塞等弊端，随着人们对左心耳结构及功能的深入认识，以及介入治疗器械及技术的发展，经皮左心耳封堵术已经被多个临床试验证实是一种可行的预防心房颤动患者血栓栓塞的方法[4]。2014年1月～2015年12月我院共完成76例经皮左心耳封堵手术，积累了丰富的临床经验，现将其护理体会汇报如下： 1.资料与方法 1.1一般资料选取我院76例心房颤动患者，发病年限4-13年，男48例，女28例；年龄41?-80岁，平均63.4岁。其中，阵发性房颤40例，持续性房颤36例；合并高血压18例，多发性腔隙性脑梗3例；，4例合并肾功能不全，4例合并糖尿病，2例INR值不稳定。经食管心脏超声提示左心房均无附壁血栓。心脏彩超提示均伴有左房扩大或双侧心房扩大，考虑射频消融手术成功率低，实施经皮左心耳封堵手术。 1.2手术过程患者取平卧位，常规消毒铺无菌巾，利多卡因局部麻醉后，Seldinger’s法穿刺右股静脉，经股静脉途径置入Swartz L1长鞘管，在经食管心脏超声指导下行房间隔穿刺，送入长导丝到左心耳内，将Swartz L1长鞘管换为14F导引鞘（Boston Scientific），经输送系统送入封堵器，透视下缓慢释放封堵器，再次左房造影及食管心脏超声明确封堵效果良好，仅少量残余分流，牵拉实验证实封堵器位置稳定，松解封堵器，再次左房造影提示封堵器少量残余分流，判断手术成功，遂手术结束。 1.3结果 76例患者左心耳封堵器均放置成功，完全堵塞左心耳口部。1例术中发生急性心脏压塞，立即予剑突下心包穿刺，置入猪尾导管回间断抽出约600 ML血液，经积极处理后心包积液减少；1例术中发生封堵器脱落，立即经导管取出封堵器，且更换封堵器后成功完成了左心耳封堵术；无血管局部穿刺点血肿等并发症发生。术后3～8（5．13±2．3）d出院，随访1～6个月，经TEE证实封堵器无移位、无血栓形成等并发症。 2 并发症的观察与护理 2.1 心脏穿孔及心包填塞心脏穿孔及心包填塞与心内导管穿刺房间隔和抗凝治疗有关，其发生率很低＜0.5%[5]，然而一旦发生可危及生命，所以要严密监测患者心率、血压、神志等，控制INR在安全的有效治疗范围，及早发现异常征象及早处理。关注患者症状，一旦出现突发呼吸困难、顽固性低血压、心率过快、心音遥远、低钝、意识丧失或意识模糊，需立即通知医生，急查床边心脏Ｂ超确诊，并在超声指引下行心包穿刺引流，以及输液、输血治疗。必要时使用鱼精蛋白中和肝素。我科为了防止心脏穿孔及心包填塞，在监护室应常规备心包穿刺引流物品箱，以备抢救时能在第一时间抢救物品到位。 2.2 封堵器移位或脱落多发生在术中，与所选封堵器大小型号不合适、推送时发生旋转、封堵器螺丝松脱所致，封堵器大小选择或封堵器置入位置欠佳，可导致其脱落左心房、主动脉或静脉系统[6]如封堵器移位、脱落后未发生心室颤动，可经导管取出，若封堵器较大或者难以取出时应行急诊外科手术。本组一位患者术中发生封堵器脱落，立即经导管取出封堵器，且更换封堵器后成功完成了左心耳封堵术。 2.3 心律失常多数为一过性，无需特殊处理。若出现高度房室传导阻滞应及时给予药物治疗，必要时可置入临时或永久起搏器治疗。本组未发生恶性心律失常。 2.4 术中食道超声心电图相关并发症 TEE中可能发生黏膜麻醉剂过敏、食道穿孔出血或局部血肿、喉头水肿、窒息、低氧血症、严重心律失常、心血管意外事件等严重并发症[5]，因此术后应观察患者有无消化道出血症状，如患者出现食道穿孔主要症状为：胸前区、肩胛间区及剑突下疼痛，吞咽及深呼吸时疼痛加重，呼吸急促、胸闷、胸痛及发热。行胸片及食道造影可早期诊断。穿孔小者，加强抗感染治疗，加以胃肠减压，穿孔部位多可自愈。较大的穿孔或继发感染，则需手术治疗。2.5与穿刺相关并发症患者在穿刺过程中及术后可能出现穿刺部位出血、血肿、感染、动静脉瘘、假性动脉瘤等并发症。患者返回病房时，嘱其保持平卧，术肢制动，并检查有无出血，术肢皮肤颜色、温度及足背动脉搏动情况。术后2 h内每15分钟观察1次，其后4 h内每30分钟观察1次，以后每1小时观察1次。注意观察穿刺处伤口有无青紫、肿胀、包块等及包扎鞘管外的纱布敷料有无渗血，有渗血和血肿者要准确记录出血量、血肿的大小，并作标记，以便观察其动态变化，同时注意询问患者局部有无疼痛、发热等感觉。伤口渗血量多时要及时更换纱布敷料，必要时停止抗凝药物，伤口用弹力胶布加压包扎，予1 kg沙袋压迫穿刺部位6—8 h，并继续观察局部敷料及全身皮肤、黏膜出血情况每小时1次。本组病例均无伤口出血、血肿及血栓形成。 2.6血栓栓塞血栓栓塞是左心耳封堵术最棘手的并发症，包括脑、冠状动脉、肺血管及周围血管的栓塞，可发生于术中，但多见于术后2周内，尤其是术后24 h[7]。术后护士应多注意下肢动脉搏动、血运情况及肢体活动度的观察。 2.7出院后并发症的预防嘱患者在1个月内进软食，避免硬、烫、刺激性食物，注意劳逸结合，生活规律，保证充足的休息与睡眠，保持乐观稳定的情绪。至少进行45天的有效抗凝治疗，出院后每周至少查1次INR，保持INR在2.0- 3.0之间.45天后复诊，做经食道心脏超声等相关检查，以了解封堵效果及调整抗凝治疗方案。 3 小结 经皮左心耳封堵术安全有效，简单易行、创伤小，通过严格技术培训，提高操作技术，加之护理人员高度的责任心，扎实的理论知识，敏锐的观察力，术前及术后的细致护理，有效提高了手术成功率，降低术后并发症的发生，促进患者的康复。
左心耳封堵术适应症及最新研究进展（2020完整版） 心房颤动（简称房颤）是临床上最常见的心律失常，截至2010年，房颤患病率男性为0.60%，女性为0.37%，发病率男性为0.78‰，女性为0.60‰。40岁以上者房颤患病终生风险分别为男性26%和女性23%[1]。随着年龄的增长，房颤的患病率及发病率急剧升高[2]，而房颤所致脑卒中患者的死亡率更高、残疾率更高、住院时间更长，出院率更低。在房颤患者的规范化治疗过程中，CHA2DS2-VASc评分可用于评估非瓣膜性房颤的血栓栓塞风险，并可用于口服抗凝治疗的决策。但是，由于患者依从性差和禁忌症（尤其是大出血），口服抗凝治疗尚存在一些不足，这就使左心耳封堵术逐渐受到关注。目前，左心耳封堵正处在高速发展的上升期，循证医学证据不断更新，临床应用逐渐普及，但其安全性和有效性仍存在一定争议；针对房颤患者，选用口服抗凝药还是左心耳封堵术进行治疗也一直是临床医师关注的重点。 1、左心耳血栓的形成机制 既往研究[3]表明，左心房血栓90%来自于左心耳。左心耳血栓形成的机制可概括为“Virchow三联征”，即血流阻滞、左心房壁异常、凝血功能增强。形态方面，左心耳是胚胎左心房的残余，其形态复杂且易变，左心耳耳缘有锯齿状切迹，其内有梳状肌及肌小梁，表面不光滑，容易导致血液瘀滞。功能方面心房壁压力异常时，左心耳分泌钠尿肽(ANP)和脑钠
肽(BNP)分泌增加，降低循环血容量[4]。房颤状态时，左心耳收缩功能和顺应性下降，左心室充盈能力降低，流速降低；左心耳收缩功能的指标—“左心耳排空分数及左心耳壁运动功能”均和血栓事件相关。如果左心耳排空分数≤20%，即使低危脑卒中风险的房颤患者也应接受抗凝治疗以避免栓塞事件，左心耳排空分数＜20%，则对左心耳内血栓形成存在较高的灵敏度及特异度[5]。1995年首次提出房颤导致血栓前状态或高凝状态的概念[6]，炎症、心房重塑、一氧化氮、肾素-血管紧张素-醛固酮系统等多种机制促进了房颤的高凝状态[7]。此外，应用钆延迟增强核磁共振显示房颤患者左心耳瘢痕区域的存在与血栓形成有关[8][1,2]。 2、左心耳封堵术的应用现状 目前，经皮左心耳封堵术主要通过经皮置入植入式装置及经皮缝合结扎左心耳两种方式，已有多种左心耳封堵装置应用于临床，中国上市使用的主要是WATCHMEN 封堵器、AMPLATZER Cardiac Plug (ACP)封堵器、LAmbre 封堵器。理想的左心耳封堵器应具有使用以下特征：①使用方便，对多种左心耳解剖学的适应性；②安全性：手术并发症发生率低，设备相关血栓发生率低；③有效性：完全阻断左心耳血流；降低中风率。 2006年美国房颤指南[9]简略介绍了左心耳干预预防血栓栓塞的作用，但未给予推荐；2014年美国房颤指南[10]详细介绍了左心耳封堵预防房颤患者血栓栓塞的临床证据，首次建议心脏外科手术的同时可考虑行左
2021年左心耳封堵术后抗栓治疗策略（全文） 心房颤动（房颤）是临床上常见的持续性心律失常，其严重并发症为血栓栓塞事件，显著增加患者致残率和致死率。左心耳是房颤患者血栓起源的常见部位。研究显示，非瓣膜房颤患者超过90％的血栓起源于左心耳。近年来，左心耳封堵已成为非瓣膜性房颤患者预防血栓栓塞事件的重要方法。左心耳封堵术后可能发生装置相关血栓（Device－related thrombus, DRT），增加患者血栓栓塞事件风险。因此，在左心耳封堵装置完全内皮化前应行规范抗栓治疗，以预防DRT形成和血栓栓塞事件发生。 一、DRT的发生率与临床意义 目前研究报道中，左心耳封堵术后DRT发生率多在3％－5％。但因研究样本量、术后抗栓方案、检测方法和随访时间等差异，不同研究报道的DRT发生率存在较大差异。2018年，法国Fauchier等报道了一项纳入469例患者的多中心回顾性研究结果，发现DRT的年发生率高达7.2％。然而，Dukkipati等汇总了WATCHMAN封堵器四项前瞻性研究（PROTECT－AF，PREVAIL，CAP，CAP2）1739例患者数据，发现DRT 的发生率为3.7％。一篇纳入了66项研究、共10154患者的Meta分析显示，在术后至少接受了一次TEE检查的患者中DRT的发生率为3.8％。DRT增加患者血栓栓塞事件风险。Dukkipati等研究中，发生DRT的患者缺血性卒中或系统性栓塞的风险明显升高，近半数的卒中或系统性栓塞
发生在检出DRT的前后1个月内。因此，左心耳封堵术后应规范抗栓治疗，以预防DRT形成和血栓栓塞事件。 二、抗栓治疗对DRT的影响 虽然DRT形成的危险因素很多，但术后抗栓治疗对DRT的发生具有重要影响。Fauchier等研究中，DRT年发生率高达7.2％，分析研究结果发现44％的患者术后未接受抗栓治疗或仅行单抗血小板治疗。而So等报道的PWH注册研究显示，在术后所有患者均接受抗凝治疗或双抗血小板治疗的患者人群中，DRT发生率仅为3.3％。在WATCHMAN、 ACP/Amulet、LAMBRE封堵器的多项前瞻性临床试验中，患者术后均接受抗凝治疗或双抗血小板治疗，随访中DRT发生率未超过1.3％。因此，术后规范化抗栓治疗对于预防DRT发生具有重要作用。 三、左心耳封堵术后抗栓方案的选择 左心耳封堵术后标准化抗栓方案尚不明确。Protect AF和Prevail试验中，术后口服华法林和阿司匹林45天，如经食道超声检查提示无封堵器表面血栓且封堵效果良好，则改为阿司匹林和氯吡格雷联合抗血小板至6个月，此后长期口服阿司匹林，随访5年结果显示，左心耳封堵组患者卒中和体循环栓塞发生率较低，仅1.7％/年。此后多个其它研究采取此抗栓方案，随访显示DRT和血栓栓塞事件发生率均较低，提示华法林抗凝治疗可作为左心耳封堵术后的抗栓治疗方案。抗血小板治疗也是左心耳封
防治左心耳封堵术中并发症的 预案(总3页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1 -CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除
2.42 防治左心耳封堵术中并发症的预案 一、心包积液与心脏填塞 （一）处理策略 1、一般治疗：吸氧；快速补液，必要时输血；应用多巴胺等血管活性药物；立即停用肝素，必要时鱼精蛋白进行拮抗； 2、如心包积液量较少，症状较轻，非持续性出血，严密观察病情变化； 3、如心包积液量较多或出现心脏填塞时，行急诊心包穿刺及引流； 4、如患者症状和血流动力学仍无明显改善，及早行心包切开引流术。 （二）预防措施 1、高度警惕，严格规范操作，动作轻柔； 2、术中密切观察患者的生命体征、不适症状和造影及TEE的异常改变； 3、对于术后出现胸闷、头晕、血压下降、心率加快的患者应仔细查体，密切监测血压和心率，必要时急诊床旁心脏超声检查。 二、残余漏 （一）处理策略 1、微小残余漏无需干预； 2、如果出现较大残余漏，使用第二个封堵器予以闭合。 （二）预防措施 在选择装置时，根据TEE结果应选择过大3mm的型号，根据造影结果应选择过大4mm的型号。 三、空气/血栓栓塞 （一）处理策略
1、如果气栓较小可自行吸收，无需特殊处理； 2、如果发生较大的栓塞事件，在X线透视下明确栓塞部位，确定为气栓可经导管用生理盐水反复冲击变成小气栓后自行吸收；确定为血栓可经导管反复抽吸，必要时静脉或经导管推注肝素。 （二）预防措施 1、术中应用肝素盐水冲洗导管并在有关操作步骤前回抽见血后再进行下一步操作； 2、输送鞘管送至左心耳后，应先回抽见血后再推注生理盐水填充整个输送系统； 3、封堵器充分浸泡在含肝素的生理盐水中，排尽封堵器内的空气； 4、装载好封堵器后，反复用肝素盐水冲洗装载器； 5、输送鞘管和装载器连接时，必须要见到输送鞘管末端回血； 6、术后规范化抗凝药物治疗。 四、器械脱落 （一）处理策略 1、封堵器出现移位但无明显残余漏时，可密切观察； 2、封堵器出现明显移位并有明显残余漏时，或已出现器械脱落时，立即明确器械存在部位，采用介入或外科手术方式取出器械。 （1）介入方式：先用圈套器或异物钳将脱落器械固定或调整至相对安全或容易抓取的心腔内，然后再抓取封堵器并将其回撤至输送鞘内； （2）当封堵器脱落至左室内或Watchman装置脱落时尽快行外科手术取出。
左心耳封堵术 一、房颤的流行病学特点 心房颤动是临床最常见的快速性心律失常。在普通人群中，心房颤动患病率为1％～2％，随年龄增长逐渐升高，40～50岁人群<0．5％，而50岁以上人群，年龄每增加10岁，心房颤动发病率约增加1倍，80岁以上人群可达5％一15％。我国心房颤动总患病率为0．77％，保守估计，我国目前已有心房颤动患者约800万～1000万。心房颤动最主要的并发症是血栓栓塞，其中又以脑卒中最为常见、危害最大。心房颤动患者5年内脑卒中发生率达20％。世界范围内每年约有1500万人罹患脑卒中，其中20％～25％归因于心房颤动。心房颤动导致脑卒中的风险随年龄增加而增加，50～59岁的 患者脑卒中风险为1．5％，而80～89岁的患者脑卒中风险可达23．5％。与其他原因导致的脑卒中相比，心房颤动脑卒中后存活者住院时间更长，更易复发脑卒中，致残率和致死率更高，其直接医疗费用更加高昂，因而造成了巨大的社会经济负担。 二、心房颤动抗栓治疗的现状 目前，心房颤动患者抗栓治疗最有效的方法是长期口服抗凝药物。华法林是心房颤动抗凝治疗的基石，国际标准化比值(INR)需维持在2．0～3．0，需要长期监测INR及出血风险是其应用的主要局限性。国外研究显示，60～69岁的心房颤动患者中57％服用华法林，80～89岁的患者中仅32％；而我 国仅不足10％。长期随访发现，仅60％的服用华法林的患者INR达标，不管任何年龄段，只要用药达到5年，停药率非常高。大约半数患者不能继续坚持服用华法林。近年一些新型抗凝药如直接凝血酶抑制剂(达比加群)或因子Xa抑制剂(利伐沙班、阿哌沙班)等无需监测INR，与食物、药物相互作用少，但出血并发症发生率仍较高。老年以及不宜抗凝治 疗的心房颤动患者如何抗栓是临床上的难题。 三、左心耳在心房颤动血栓形成中的作用 左心耳是妊娠早期形成的左心房原始胚芽的残余物，是左心房向右前下方延伸的长管状结构。边缘有多个深陷的切迹使其呈分叶状，内有丰富的梳状肌及肌小梁，小梁间有缝隙，凹凸不平。心房颤动时左心耳扩大、心房丧失节律性收缩，造成左心耳内血流缓慢、排空率降低；左心耳独特的管状结构及心内膜丰富的肌小梁结构易于发生血流淤滞，进而形成血栓。此外，高血压、高龄等因素造成的左心耳内膜损伤或纤维化也可能参与血栓的形成。非瓣膜病心房颤动患者左心房血栓90％以上存在于左心耳，左心耳中血栓形成使脑卒中发生率增加3倍。即使恢复窦律后，左心耳收缩顿抑，仍有可能形成血栓。 四、用于预防心房颤动血栓栓塞并发症的左心耳封堵器械及技术 1、PLAATO和Watchman系统 PLAATO系统由一个封堵器和一个输送导管组成，封堵器以自动膨胀的镍钛记忆合金笼为骨架，表面覆盖可扩张的聚四氟乙烯膜，此膜可阻断左心房与左心耳之间的血流。封堵器骨架上有数个锚状结构，有助于封堵器固定于左心耳开口处，还可促进周围组织增生，以及左心房内皮细胞覆盖在聚四氟乙烯膜，预防封堵器表面血栓形成。PLAATO封堵器通过特殊设计的房间隔穿刺鞘和一个可指向左心耳的释放导管释放。Watchman封堵器也是以镍钛合金作为自膨胀结构的框架，周围有固定倒钩，但心房面由聚四氟乙烯多孔渗透膜覆盖，血流可进出左心耳。目前最新型的Watchman左心耳封堵装置已经问世，其最大优势是可顺利回收并重新释放。 2、Amplatzer Cardiac Plug系统 Amplatzer Cardiac Plug封堵器是一种双蝶样左心耳封堵装置，由置于左心耳的蝶形叶片和蝶形帽组成，二者中间由凹陷的腰部连接，蝶形叶片置于左心耳防止封堵器移位，蝶形帽封住左心耳口部。为了更贴合不同左心耳的解剖结构，尽量避免植入过程及术后发生并发症，AGA公司设计了Amplatzer Cardiac Plug 2封堵器，该系统是在不改变Amplatzer Cardiac Plug
防治左心耳封堵术中并发 症的预案 Final revision by standardization team on December 10, 2020.
防治左心耳封堵术中并发症的预案 一、心包积液与心脏填塞 （一）处理策略 1、一般治疗：吸氧；快速补液，必要时输血；应用多巴胺等血管活性药物；立即停用肝素，必要时鱼精蛋白进行拮抗； 2、如心包积液量较少，症状较轻，非持续性出血，严密观察病情变化； 3、如心包积液量较多或出现心脏填塞时，行急诊心包穿刺及引流； 4、如患者症状和血流动力学仍无明显改善，及早行心包切开引流术。 （二）预防措施 1、高度警惕，严格规范操作，动作轻柔； 2、术中密切观察患者的生命体征、不适症状和造影及TEE的异常改变； 3、对于术后出现胸闷、头晕、血压下降、心率加快的患者应仔细查体，密切监测血压和心率，必要时急诊床旁心脏超声检查。 二、残余漏 （一）处理策略 1、微小残余漏无需干预；
2、如果出现较大残余漏，使用第二个封堵器予以闭合。 （二）预防措施 在选择装置时，根据TEE结果应选择过大3mm的型号，根据造影结果应选择过大4mm 的型号。 三、空气/血栓栓塞 （一）处理策略 1、如果气栓较小可自行吸收，无需特殊处理； 2、如果发生较大的栓塞事件，在X线透视下明确栓塞部位，确定为气栓可经导管用生理盐水反复冲击变成小气栓后自行吸收；确定为血栓可经导管反复抽吸，必要时静脉或经导管推注肝素。 （二）预防措施 1、术中应用肝素盐水冲洗导管并在有关操作步骤前回抽见血后再进行下一步操作； 2、输送鞘管送至左心耳后，应先回抽见血后再推注生理盐水填充整个输送系统； 3、封堵器充分浸泡在含肝素的生理盐水中，排尽封堵器内的空气； 4、装载好封堵器后，反复用肝素盐水冲洗装载器； 5、输送鞘管和装载器连接时，必须要见到输送鞘管末端回血；
2020左心耳封堵术后抗栓治疗策略 心房颤动（房颤）是临床上常见的持续性心律失常，其严重并发症为血栓栓塞事件，显著增加患者致残率和致死率。左心耳是房颤患者血栓起源的常见部位。研究显示，非瓣膜房颤患者超过90％的血栓起源于左心耳。近年来，左心耳封堵已成为非瓣膜性房颤患者预防血栓栓塞事件的重要方法。左心耳封堵术后可能发生装置相关血栓（Device-related thrombus, DRT），增加患者血栓栓塞事件风险。因此，在左心耳封堵装置完全内皮化前应行规范抗栓治疗，以预防DRT形成和血栓栓塞事件发生。 一、DRT的发生率与临床意义 目前研究报道中，左心耳封堵术后DRT发生率多在3%－5%。但因研究样本量、术后抗栓方案、检测方法和随访时间等差异，不同研究报道的DRT发生率存在较大差异。2018年，法国Fauchier等报道了一项纳入469例患者的多中心回顾性研究结果，发现DRT的年发生率高达7.2%。然而，Dukkipati等汇总了WATCHMAN封堵器四项前瞻性研究（PROTECT－AF，PREVAIL，CAP，CAP2）1739例患者数据，发现DRT 的发生率为3.7%。一篇纳入了66项研究、共10154患者的Meta分析显示，在术后至少接受了一次TEE检查的患者中DRT的发生率为3.8%。DRT增加患者血栓栓塞事件风险。Dukkipati等研究中，发生DRT的患者缺血性卒中或系统性栓塞的风险明显升高，近半数的卒中或系统性栓塞
发生在检出DRT的前后1个月内。因此，左心耳封堵术后应规范抗栓治疗，以预防DRT形成和血栓栓塞事件。 二、抗栓治疗对DRT的影响 虽然DRT形成的危险因素很多，但术后抗栓治疗对DRT的发生具有重要影响。Fauchier等研究中，DRT年发生率高达7.2%，分析研究结果发现44％的患者术后未接受抗栓治疗或仅行单抗血小板治疗。而So等报道的PWH注册研究显示，在术后所有患者均接受抗凝治疗或双抗血小板治疗的患者人群中，DRT发生率仅为3.3%。在WATCHMAN、 ACP/Amulet、LAMBRE封堵器的多项前瞻性临床试验中，患者术后均接受抗凝治疗或双抗血小板治疗，随访中DRT发生率未超过1.3%。因此，术后规范化抗栓治疗对于预防DRT发生具有重要作用。 三、左心耳封堵术后抗栓方案的选择 左心耳封堵术后标准化抗栓方案尚不明确。Protect AF和Prevail试验中，术后口服华法林和阿司匹林45天，如经食道超声检查提示无封堵器表面血栓且封堵效果良好，则改为阿司匹林和氯吡格雷联合抗血小板至6个月，此后长期口服阿司匹林，随访5年结果显示，左心耳封堵组患者卒中和体循环栓塞发生率较低，仅1.7%/年。此后多个其它研究采取此抗栓方案，随访显示DRT和血栓栓塞事件发生率均较低，提示华法林抗凝治疗可作为左心耳封堵术后的抗栓治疗方案。抗血小板治疗也是左心耳封
防治左心耳封堵术中并 发症的预案 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
2.42防治左心耳封堵术中并发症的预案 一、心包积液与心脏填塞 （一）处理策略 1、一般治疗：吸氧；快速补液，必要时输血；应用多巴胺等血管活性药物；立即停用肝素，必要时鱼精蛋白进行拮抗； 2、如心包积液量较少，症状较轻，非持续性出血，严密观察病情变化； 3、如心包积液量较多或出现心脏填塞时，行急诊心包穿刺及引流； 4、如患者症状和血流动力学仍无明显改善，及早行心包切开引流术。 （二）预防措施 1、高度警惕，严格规范操作，动作轻柔； 2、术中密切观察患者的生命体征、不适症状和造影及TEE的异常改变； 3、对于术后出现胸闷、头晕、血压下降、心率加快的患者应仔细查体，密切监测血压和心率，必要时急诊床旁心脏超声检查。 二、残余漏 （一）处理策略 1、微小残余漏无需干预； 2、如果出现较大残余漏，使用第二个封堵器予以闭合。 （二）预防措施
在选择装置时，根据TEE结果应选择过大3mm的型号，根据造影结果应选择过大4mm的型号。 三、空气/血栓栓塞 （一）处理策略 1、如果气栓较小可自行吸收，无需特殊处理； 2、如果发生较大的栓塞事件，在X线透视下明确栓塞部位，确定为气栓可经导管用生理盐水反复冲击变成小气栓后自行吸收；确定为血栓可经导管反复抽吸，必要时静脉或经导管推注肝素。 （二）预防措施 1、术中应用肝素盐水冲洗导管并在有关操作步骤前回抽见血后再进行下一步操作； 2、输送鞘管送至左心耳后，应先回抽见血后再推注生理盐水填充整个输送系统； 3、封堵器充分浸泡在含肝素的生理盐水中，排尽封堵器内的空气； 4、装载好封堵器后，反复用肝素盐水冲洗装载器； 5、输送鞘管和装载器连接时，必须要见到输送鞘管末端回血； 6、术后规范化抗凝药物治疗。 四、器械脱落 （一）处理策略 1、封堵器出现移位但无明显残余漏时，可密切观察； 2、封堵器出现明显移位并有明显残余漏时，或已出现器械脱落时，立即明确器械存在部位，采用介入或外科手术方式取出器械。