自动扶梯与自动人行道定期检验自检记录
设备注册代码30201301312011890054
使用单位名称**************有限公司
设备安装地址****
使用单位设备编号3-4东梯
维修保养单位*****有限公司
检验日期 2012年月日
填写说明
一、填写要求
1、本记录适用于自动扶梯与自动人行道的定期检验。
2、自检实施单位对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的维修保养单位负责人或授权人（须有授权书）、维修保养人员、检查人员须由本人签字，不准代签。维修保养人员、检查人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。
3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。
4、“检查结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，画“／”。“检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。
5、自检记录中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，必须注明“合格”或“不合格”。
6、记录中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。
7、检验项目及其内容有“★”的项目，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》(国家质量监督检验检疫总局 2002年)中的有关规定进行检验。
8、2.2防护、6.2梳齿板夹异物保护、6.4非操纵逆转保护、6.7梯级或踏板的下陷保护、7.1检修控制装置的设置、7.2检修控制装置的操作、10.2扶手带的运行速度偏差等7个项目，对于制造日期为1998年2月1日以前的设备不作为否决项，按“无此项”项处理。
9、本记录结论页须加盖维保单位公章或者其他专用章。
二、管理要求
1、本记录须由维修保养单位盖章确认，一式两份，分别由使用单位、维修保养单位存档。
2、自检至少由2名具有“电梯安全管理”资格证书的人员进行。
3、本记录须由使用单位聘用的持“电梯安全管理人员”作业证书的电梯安全管理人员签字确认。
4、检验机构是在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验。检验机构在实施定期检验时，受检单位需提交本记录复印件（盖有维修保养单位红章）交给现场检验员，由检验机构备存。
三、检验现场条件
1、检验时，检验现场应放置表明正在进行检验的警示标识，并在出入口设置围栏。
2、特殊情况下，设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的条件应保持在自动扶梯和自动人行道正常运行所规定的范围内。
四、检验依据
1、《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）
2、《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）
五、声明
1、本自检记录内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）中电梯定期检验规定的项目与《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）中电梯年度维保项目及其内容，其它情况未考虑。
2、本自检记录仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。如电梯有特殊要求，维修保养单位也应进行相应项目的检验、并应合格。
基本信息
自动扶梯与自动人行道定期检验自检记录 设备注册代码30201301312011890054 使用单位名称**************有限公司 设备安装地址**** 使用单位设备编号3-4东梯 维修保养单位*****有限公司 检验日期 2012年月日
填写说明 一、填写要求 1、本记录适用于自动扶梯与自动人行道的定期检验。 2、自检实施单位对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的维修保养单位负责人或授权人（须有授权书）、维修保养人员、检查人员须由本人签字，不准代签。维修保养人员、检查人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检查结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，画“／”。“检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 5、自检记录中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，必须注明“合格”或“不合格”。 6、记录中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 7、检验项目及其内容有“★”的项目，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》(国家质量监督检验检疫总局 2002年)中的有关规定进行检验。 8、2.2防护、6.2梳齿板夹异物保护、6.4非操纵逆转保护、6.7梯级或踏板的下陷保护、7.1检修控制装置的设置、7.2检修控制装置的操作、10.2扶手带的运行速度偏差等7个项目，对于制造日期为1998年2月1日以前的设备不作为否决项，按“无此项”项处理。 9、本记录结论页须加盖维保单位公章或者其他专用章。 二、管理要求 1、本记录须由维修保养单位盖章确认，一式两份，分别由使用单位、维修保养单位存档。 2、自检至少由2名具有“电梯安全管理”资格证书的人员进行。 3、本记录须由使用单位聘用的持“电梯安全管理人员”作业证书的电梯安全管理人员签字确认。 4、检验机构是在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验。检验机构在实施定期检验时，受检单位需提交本记录复印件（盖有维修保养单位红章）交给现场检验员，由检验机构备存。 三、检验现场条件 1、检验时，检验现场应放置表明正在进行检验的警示标识，并在出入口设置围栏。 2、特殊情况下，设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的条件应保持在自动扶梯和自动人行道正常运行所规定的范围内。 四、检验依据 1、《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012） 2、《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009） 五、声明 1、本自检记录内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）中电梯定期检验规定的项目与《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）中电梯年度维保项目及其内容，其它情况未考虑。 2、本自检记录仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。如电梯有特殊要求，维修保养单位也应进行相应项目的检验、并应合格。
NO： 自动扶梯与自动人行道 安装/大修/改造施工自检报告书 使用单位： 施工单位： 设备名称： 设备类型： 设备型式：□普通型□公共交通型 施工类别：□√安装□改造□维修 自检单位：（章） 自检日期：年月日 河北省特种设备监督检验院制
说明 1、本报告书是根据《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）中对于施工自检报告的要求所制作的标准格式范本， 2、本报告书适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修的自检。 3、自检质量合格的声明应由制造单位或其书面委托的自检单位盖章确认，上述单位应对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责。 4、报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔。需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。 5、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；其他无数据要求的，合格的可填“符合”，不合格的用简要文字说明不合格原因；若无此项目时，填“/”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。 6、如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；否则，应由施工单位进行整改，由质检员确认并在“不合格项自检情况记录”栏中填写了相关项目的复检合格意见后，方可判定为“合格”。 7、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 8、自检单位应在电梯整机检验前，向执行电梯监督检验的检验机构提供本报告副本备存。 9、标有★的项目，对于允许按照GB 16899—1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，相应项目可以不检验、或者可以按照《自动扶梯及自动人行道监督检验规程》(国质检锅【2002】360号)进行检验。
DK-FT 自动扶梯和自动人行道 自检报告 使用单位 建筑名称 制造单位 产品编号 施工单位 施工类别 重庆xx电梯安装维修有限公司
注意事项 1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯及自动人行道》（TSG T7005—2012）和《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）制定，适用于自动扶梯和自动人行道安装、改造、大修监督检验和定期自行检验。 A.安装监督检验按本报告所有项目检验。 B.大修或改造监督检验按本记录中修理或改造涉及的有关项目及本记录有“Δ”的项目检验。 C.定期检验按本报告有“Δ”的项目检验。 2.定期自检电梯按本报告所有项目进行检验。 3.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。 4.本报告无自检人员、批准人员签字、自检员资格证号、维保单位的许可证编号和检验专用章或者公章无效。 5. 自检过程中，自检人员应当认真审查相关文件、资料，将检验情况如实记录在报告上（包括已审查文件、资料的名称及编号），不得漏检、漏记。可以使用统一规定的简单标记，表明“符合”、“不符合”、“合格”、“不合格”、“无此项”等；要求测试数据的项目必须填写实测数据；未要求测试数据但有需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明或“见附页”等。 6.标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯及自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》（国质检锅【2002】360号）中的有关规定进行检验的项目。 7.本报告一式三份，由检验机构、施工（维保）单位和使用单位分别保存。 施工（维保）单位地址：重庆市xxxx 施工（维保）单位电话：023-xxxx
自动扶梯与自动人行道定检自检报告 注册代码 使用单位 使用地点 内部编号 维保单位 维修责任人 电梯质检员 填写日期年月日
说明 1、本报告书根据《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）中 对于定期检验自检报告的要求制作。本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。 2、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的定期检验的自检。 3、需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员必须由本人签字，不准代 签。 4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。 确需更正时，应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。 5、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或 “不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 6、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告的结论为 “合格”；当存在不合格项时，应在“第一次自检结论，存在问题及整改意见”栏内，根据《检规》给出“不合格”的第一次结论，并提出整改意见，整改完成后，由自检员确认并在整改情况栏中填写了相关项目的复检合格意见后，方可判定为“合格”。 7、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。 8、根据《检规》，检验机构是在维保单位自检合格的基础上实施定期检验，检验现场需提交本报告 一份备存。本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和维保单位本台电梯技术档案。
AR12-10 自动扶梯和自动人行道 定期检验自检报告 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 维修责任人 企业自检人员 填写日期年月日 江苏昊港电梯有限公司
填写说明 一、填写要求 1、本记录适用于自动扶梯与自动人行道的定期检验。 2、自检实施单位对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的维修保养单位负责人、维修保养人员、检查人员须由本人签字，不准代签。维修保养人员、检查人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检查结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。“检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 5、自检记录中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，必须注明“合格”或“不合格”。 6、记录中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 7、检验项目及其内容有“★”的项目，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》(国家质量监督检验检疫总局 2002年)中的有关规定进行检验。 8、2.2防护、6.2梳齿板夹异物保护、6.4非操纵逆转保护、6.7梯级或踏板的下陷保护、7.1检修控制装置的设置、7.2检修控制装置的操作、10.2扶手带的运行速度偏差等7个项目，对于制造日期为1998年2月1日以前的设备不作为否决项，按“无此项”项处理。 9、本记录结论页须加盖维保单位公章或者其他专用章。 二、管理要求 1、本记录须由维修保养单位盖章确认，一式三份，分别由使用单位、维修保养单位、检验机构存档。 2、自检至少由1名具有“电梯质检员”资格证书的人员进行。 3、本记录须由使用单位聘用的持“电梯安全管理人员”作业证书的电梯安全管理人员签字确认。 三、检验现场条件 1、检验时，检验现场应放置表明正在进行检验的警示标识，并在出入口设置围栏。 2、特殊情况下，设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的条件应保持在自动扶梯和自动人行道正常运行所规定的范围内。 四、检验依据 1、《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012） 2、《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009） 3、国家质检总局2013年第191号公告（TSG T7005-2012）第1号修改单 五、声明 1、本自检记录内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）中电梯定期检验规定的项目与《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）中电梯年度维保项目及其内容，其它情况未考虑。 2、如自动扶梯和自动人行道有特殊要求，维修保养单位也应进行相应项目的检验、并应合格。 3、如项目所在地特检机构有固定格式的定期自检报告，可不用本报告。
电梯定期检验自检报告书 ——自动扶梯和自动人行道 设备注册代码 使用单位名称设备安装地址使用单位设备编号企业自检人员 维护保养单位（盖章） 年月日 技术负责人（签字） 年月日
填写说明 1、自检结果栏统一规定为：检验合格 项填写“√ ”、不合格项填写 “× ”、 “/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格 ”、“不合格”或“无此项 ” 结论栏只填写唯一的结论。 2、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文 字说明 3、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据自动扶梯或自动人行 际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 4、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数 据，更改 上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式 5、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式 写。 6、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及 整改工 情况，如没有整改项目则填写“/ ”。栏目相应人员处应有维护保养人员及质 名及日期。 7、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员 人员应持证上岗。 8、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位 否则本报告书无效。 9、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。 注：对 于允许按照 GB16899-1997及更早 期标准生产的 自动扶梯与自动人行道，标 有★的 项目可以 不检验 。 无此项填 ，每个自检 。 道的实 后应签 进行更改。 替代填 作完成 检员的签 、施工 印章，
AR12-06 自动扶梯/自动人行道 施工自检报告 （安装、改造、重大维修） 项目名称： 使用单位： 设备编号： 合同编号： 施工单位： 完工日期： 江苏昊港电梯有限公司
填写说明 一、填写要求 1、本记录适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修施工自检。 2、自检实施单位对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的施工单位负责人、施工班组长、检验人员须由本人签字，不准代签。施工班组长、检验人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检查结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。“检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 5、自检记录中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，必须注明“合格”或“不合格”。 6、记录中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 7、标有★的项目，如此次修理改造又未涉及，对于允许按照GB 16899—1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，相应项目可以不检验、或者可以按照《自动扶梯及自动人行道监督检验规程》(国质检锅【2002】360号)进行检验。 8、2.2防护、6.2梳齿板夹异物保护、6.4非操纵逆转保护、6.7梯级或踏板的下陷保护、7.1检修控制装置的设置、7.2检修控制装置的操作、10.2扶手带的运行速度偏差等7个项目，对于制造日期为1998年2月1日以前的设备或此次修理改造又未涉及，不作为否决项，按“无此项”项处理。 9、本记录结论页须加盖施工单位公章或者其他专用章，如为改造或重大维修须加盖维保单位公章或其他专用章。 二、管理要求 1、本记录须由施工单位盖章确认，一式三份，分别由使用单位、施工单位、检验机构存档。 2、自检至少由1名具有“电梯质检员”资格证书的人员进行。 三、检验现场条件 1、检验时，检验现场应放置表明正在进行检验的警示标识，并在出入口设置围栏。 2、特殊情况下，设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的条件应保持在自动扶梯和自动人行道正常运行所规定的范围内。 四、检验依据 1、《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012） 2、《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009） 3、国家质检总局2013年第191号公告（TSG T7005-2012）第1号修改单 五、声明 1、本自检记录内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）中电梯监督检验规定的项目与《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）中电梯年度维保项目及其内容，其它情况未考虑。 2、如自动扶梯/自动人行道有特殊要求，施工单位也应进行相应项目的检验、并应合格。 3、如项目所在地特检机构有固定格式的施工自检报告，可不用本报告。
电梯施工自检报告 自动扶梯与自动人行道 使用单位 出厂编号 工程地点______ 开工告知书编号 填写说明 1、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“2”，不合格项填写“X”、并备注说明具体情况，无此项填“ /”。有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简
单文字说明。 2、本报告书的结论页必须有施工单位自检人员、技术负责人的签字，加盖施工单位公章或检验合格章；安装另需加盖整机制造单位公章或检验合格章或经备案的检验专用章或经授权的分公司公章，否则本报告书无效。 3、本报告书除首页签字和附页图、表外全部打印，并允许符合要求的修改。
制造单位 施工类别□安装□改造□重大维修制造日期施工单位 维修保养单位 产品编号制造日期 设备技术参数名义速度m/s名义宽度mn 倾斜角0输送能力P/h 提升高度m使用区长度m 自检人员（签字）：技术负责人（签字）： 整机制造单位（盖章） 备注施工单位（盖章）： 检查日期: 日确认日期: 年月日 年月
项目 类别 自检内容与要求 制造资料 自动扶梯和自动人行道制造单位应提供以下用中文描述的出厂随机文 件： (1) 制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供自动扶梯与自动人行道 的相应参数； (2) 自动扶梯与自动人行道整机型式试验合格证书或者报告书，其内容 能够覆盖所提供的自动扶梯与自动人行道的相应参数； (3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该自动扶梯与自 动人行道的产品出厂编号、主要技术参数，含有电子元件的安全电路 和(或)可编程电子安全相关系统(如果有)、梯级、踏板、驱动主机、 控制柜等安全保护装置和主要部件的型号，及含有电子元件的安全电 路和(或)可编程电子安全相关系统 (如果有)、驱动主机、控制柜的编号等内容，并且在证明文件上有整 机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期； 1.2 A (4) 含有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电子安全相关系统(如 果有)、梯级、踏板、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的 型式试验合格证；对于玻璃护壁板，还应当提供采用了钢化玻璃的证 明； (5) 驱动或者转向站及总体布置图; ⑹电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路； (7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援 等方面操作说明的内容。 注1-1 :上述文件如为复印件则必须经整机制造单位加盖公章或者检验合格章；对 于进口自动扶梯和自动人行道，则应当加盖国内代理商的公章。 安装资料 安装单位提供了以下安装资料： (1) 安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工自动扶梯与 自动人行道的相应参数； (2) 施工方案，审批手续齐全； (3) 施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证； (4) 施工过程记录和由整机制造单位出具或者确认的自检报告, 检查和试验项目齐全、内容完整、真实准确，施工和验收手续齐全； (5) 变更设计证明文件(如安装中变更设计时)，履行了由使用单位提 出、经整机制造单位同意的程序； (6) 安装质量证明文件，包括自动扶梯与自动人行道安装合同编号、安 装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且 有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期。 注1-2:上述文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验合格 早。 自检 结果
自动扶梯与自动人行道 自检检验报告 报告编号： 12070701 使用单位：东莞市娃娃岛妇儿用品有限公司 设备名称：自动扶梯 施工类别：(■安装、□改造、□重大维修) 施工单位：东莞市三洋电梯有限公司 自检日期： 东莞市三洋电梯有限公司
注意事项 1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）制定，适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修监督检验。 2.本报告应当由计算机打印输出或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。 3.本报告无检验、审核、批准人员签字和施工单位公章或检验专用章者无效。 4.本报告一式二份由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。 检验报告中，检验项目的“检验结果”和“检验结论”应当按照如下要求进行填写: (1)对于要求测试数据的项目,在“检验结果”栏中填写实测或者计算处理后的数据。 (2)对于未要求测试数据的项目,如果经检验符合要求,在“检验结果”栏中填写“√”,如果经检验不符合要求,填写“×”。 (3)对于不适用的项目,在“检验结果”栏中填写“/”。 (4)“检验结论”栏中“合格”填写“√”、“不合格”填写“×”、“无此项”填写“/”,等单项结论。 注：B-1检验报告中的“检验项目及其内容”一栏中所表述具体项目和内容前面的条文序号 [如1、1.1、(1)]与《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》(TSG T7005 -2012)附件A“自动扶梯与自动人行道监督检验内容和定期内容、要求与方法”中的条文序号一致。
自动扶梯与自动人行道监督检验报告 《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》TSG T7005-2012 批准:黎创基日期：年月日 第1页，共15页
电梯安装改造自检报告 （自动扶梯.自动人行道） (AT-Q123-JL101) 使用单位: 检验种类: □安装□改造□大修 检验性质: 检验日期: 年月日 开封市XXX 有限司KAIFENGSHI XINDELI ELEVATOR CO.,LTD.
说明 1、本记录适用于自动扶梯安装（包括改造和大修）后的质量检验，记录中的检 验内容和要求是根据国家有关标准和国家质量技术监督检验检疫总局对电梯监督检验的要求以及本公司技术要求的规定。 2、主要检验依据： 国家质量技术监督局《特种设备质量监督与安全监察规定》 国家质量监督检验检疫总局《电梯监督检验规程》 浙江韦伯电梯有限公司《电梯验收检验规程》 GB16899 《自动扶梯和自动人行道的制造与安全规范》GB/T10058 《电梯技术条件》 GB/T10059 《电梯试验方法》 GB50310 《电梯工程施工质量验收规范》 相关产品设计条件 以上文件与标准均为现行有效版本。 3、本记录中检验员内容共55页，带“※”号的为重点检验项目，计27项，其余为一般检验员项目。必要时，检验人员可适当增加检验员项目。 4、本记录为自检和专检合用本，安装班组填写自检栏，专职检验填写合格与否。 5、每一项目中全部要求合格，该项才为合格。结论栏应填写“合格”或“不合 格”。 6、检验记录应填写规范，真实和字迹清楚，有数据要求的应在检验结果栏中填 写数据，无数据要求的应用文字简明说明，若无此项要求时应填“无此项” 或“/”表示。 7、安装班组经自检合格后才可报公司检验组进行专职检验。 8、本记录一式二份，一份由检验组存档，另一份由用户向当地有关部门申报电梯监督检验。
编写说明 1、自动扶梯及自动人行道检验规程适用于自动扶梯及自动人行道的安装、改造、重大维修，施工自行检验及维保作业的定期检验。 2、自动扶梯及自动人行道检验规程编制依据： GB/T7024-2008《电梯、自动扶梯及自动人行道术语》GB16899-2011《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》TSGT7005-201《2 电梯监督检验和定期检验规则》-自动扶梯及自动人行道 3、自动扶梯及自动人行道检验规程是在自检、互检完成后，进行专检遵循的检验文件。 4、自动扶梯及自动人行道安装、维保作业必须按此检验规程进行，检验合格后分别编制电梯施工自行检验报告(自动扶梯及自动人行道)电梯定期检验报告 (自动扶梯及自动人行道) 填写字迹整齐清楚，有数据项目填写实测数据，无数据项目合格应填“"”不合格应填 “X”，无此要求应填“ /”。 5、自动扶梯及自动人行道检验规程中凡条款代“▲”为TSGT7005-2012 规定项目为检验保证项目，其余为一般项目 6、自动扶梯及自动人行道检验现场条件： (1)环境温度、电压应符合GB/T10058-2009《电梯技术条件》规定。 ( 2)环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃。 ( 3)检验现场(机房、桁架内)应清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，出入口应设置“正在检验”的警示牌。 ( 4)对桁架外侧、底部进行了必要的封闭。 7、自动扶梯及自动人行道检验所使用的检验检测仪器设备、计量器具和工具应满足全部检验要求和方法的需要，且完整，无损，并在有效期内。 8、自动扶梯及自动人行道检验规程对检验结果作如下判定： (1)带“▲”保证项目有1项不合格则判定整台电梯不合格。 ( 2)一般项目有五项以上不合格，则判定整台电梯不合格。 ( 3)对不合格项目必须经整改，直至合格后方可提交质检机构进行监督检验，定期检验。 目录 1、资料和文件检验 2、驱动与转向站检验 3、相临区域检验
自动扶梯与自动人行道 年度自检报告 设备名称： 自动扶梯 □自动人行道 项目名称： XX超市 安装地点：ＸＸ超市河海路店-1～1F南使用单位：ＸＸ超市有限公司 ＸＸＸ电梯有限公司
注意事项 1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》(TSGT7005-2012)制定。 2. 本报告适用于自动扶梯与自动人行道年度质量检验。 3. 本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整。 4. 有实测数据要求的应填写实测数据，无实测数据要求但有需要说明的情况可以以简单的文字加以说明。 5. 为记录方便，在检验结果栏右上角用“√”、“×”和“/”表示“符合”、“不符合”和“无此项”。 6. 本报告一式两份，由检验机构和本公司分别保存。
年度自检报告 设备名称 自动扶梯 使用登记编号 30203204112012****** 设备所在地址 常州 市 新北 区 河海 街道 ***号 使用单位联系人 联系电话 13XXXXXXXXX 设备使用地点 ＸＸ超市河海路店-1～1F 南 使用单位代码 13******-* 使用单位设备编号 1# 安全管理人员 XXX 制造日期 2011.08.06 制造单位 康力电梯股份有限公司 规格型号 产品编号 XXXXXXXXXX 维护保养单位 常州市XX 电梯有限公司 设备 技术 参数 名义宽度 1000 mm 名义速度 0.5 m/s 倾 斜 角 30 ° 输 送 能 力 6000 P/h 提升高度 5.1 m 使用区段长度 / m 电动机型号 FJ160 电动机功率 11 kW 制动器型式 机电式；□非机电式 检验依据：《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005－2012） 自检结论： 合格 （质检专用章或公章） 资质证号： 单位名称： 地 址： 联系电话： 机构代码： 质 检 员： XX(手写) 审 核： XX(手写) 检验日期： 2012 年 02 月 03 日
自动扶梯与自动人行道自检检验报告 报告编号使用单位设备名称施工类别 12070701 东莞市娃娃岛妇儿用品有限公司 自动扶梯 施工单位: 自检日期: （■安装、□改造、□重大维修）东莞市三洋电梯有限公司 东莞市三洋电梯有限公司
注意事项 1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则一自动扶梯与自动人行道》(TSG T7005-2012)制定，适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修监督检验。 2.本报告应当由计算机打印输出况或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。 3.本报告无检验、审核、批准人员签字和施工单位公章或检验专用章者无效。 4.本报告一式二份况由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。 检验报告中，检验项目的“检验结果”和“检验结论”应当按照如下要求进行填写： (1)对于要求测试数据的项目，在“检验结果”栏中填写实测或者计算处理后的数据。 (2)对于未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在“检验结果” 栏中填写“,如果经检验不符合要求，填写“X”。 (3)对于不适用的项目，在“检验结果”栏中填写“ /”。 ⑷“检验结论”栏中“合格”填写“/、“不合格”填写“X”、“无此项”填写“ /” ,等单项结论。 注：B-1錦检验报告中的“检验项目及其内容”一栏中所表述具体项目和内容前面的条文序号［如1、1.1、(1)］与《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯 与自动人行道》(TSGT7005 -2012)附件A “自动扶梯与自动人行道监督检验内容和定期内容、要求与方法”中的条文序号一致。
自动扶梯与自动人行道监督检验报告 报告编号：12070701 第1页，共15页
设备档案号： 自动扶梯与自动人行道年度自行检查记录 注册代码 使用单位 设备代码 设备类型 设备型式 自检日期 下次自检日期 B类项目项不合格C类项目项不合格 自检结论□合格□不合格 检查人员 校核人员 维保单位：（签章）
检查依据 《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》(TSG T7005－2012) 整机检查条件 □对自动扶梯与自动人行道整机进行检查时，检查现场应放置表明正在进行检查的警示标识，并在出入口设置围栏； 注：特殊情况下，自动扶梯与自动人行道设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检查现场的温度、湿度、电压、环境空气条件等应当符合自动扶梯与自动人行道设计文件的规定。 主要检查仪器设备 序号仪器设备名称使用状况备注 1 万用表 2 温湿度计 3 卷尺 4 绝缘电阻测量仪 5 照度计 6 塞尺 7 游标卡尺 8 钢直尺 9 转速表 10 计时器 11 同步率测试仪 12 水平尺
信息表 设备名称使用登记编号使用单位地址 使用单位联系人联系电话设备使用地点 使用单位代码使用单位设备编号安全管理人员制造日期 特种设备安全管理人员证号特种设备操作人员证号 制造单位 规格型号产品编号维护合同编号 维护责任人联系电话 设备技术参数名义速度m/s 名义宽度mm 倾斜角°输送能力P/h 提升高度m 使用区长度m 电动机型号电动机功率kW 制动器型式□机电式□非机电式 备注 共6页第1 页
年度检查记录 项目及类别检查内容与要求检查结果 1 技术资料1.4 使用 资料 B 使用单位提供了以下资料： (1)使用登记资料，内容与实物相符； (2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3项所述文件资料[1.2的(3)项和1.3的 (4)项除外]，以及定检报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维 护保养记录、年度自行检查记录或者报告、运行故障和事故记录等，保存完好（本 规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，1.1、1.2、1.3项所述文件资料 如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内 容）； (3)以岗位责任制为核心的自动扶梯与自动人行道运行管理规章制度，包括事故与故 障的应急措施和救援预案等； (4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同； (5)按照规定配备的电梯安全管理人员的特种设备作业人员证 2驱动与转向站 2.2 防护 C 如果转动部件易接近或对人体有危险，应当设置有效的防护装置，特别是必须在 内部进行维修工作的驱动站或转向站的梯级和踏板转向部分 2.3 照明C 分离机房的电气照明应当是永久固定的。 在桁架内的驱动站、转向站以及机房中应提供可移动的电气照明装置 2.5 主开关 B （1）在驱动主机附近，转向站中或控制装置旁，应当设置一个能切断电动机、 制动器释放装置和控制电路电源的主开关。 （2）该开关应不能切断电源插座或检修及维修所必须的照明电路的电源。 （3）主开关处于断开位置时应可被锁住或处于“隔离”位置，在打开门或者活 板门后能够方便操纵 2.6 辅助设 备开关 C 当辅助设备（例如：加热装置、扶手照明和梳齿板照明）分别单独供电时，应能 单独切断。各相应开关应当位于主开关近旁并且应有明显的标志 2.7 停止开 关设置 B （1）在驱动站和转向站都应设有停止开关，如果驱动站已经设置了主开关，可 不设停止开关。对于驱动装置安装在梯级、踏板或胶带的载客分支和返回分支之 间或者设置在转向站外面的自动扶梯与自动人行道，则应在驱动装置区段另设停 止开关。 （2）停止开关应是红色双稳态的，应有清晰并且永久的标识 2.8 电气绝 缘 C 动力电路、照明电路和电气安全装置电路的绝缘电阻应当符合下述要求： 标称电压/V 测试电压(直流)/V 绝缘电阻/MΩ 安全电压 ≤500 ＞500 250 500 1000 ≥0.25 ≥0.50 ≥1.00 动力电路： MΩ 照明电路： MΩ2.9 接地 C 供电电源自进入机房或者驱动站、转向站起，中性线（N）与保护线（PE）应当 始终分开 2.13手 动盘车 装置 C 如提供手动盘车装置，该装置应容易接近，操作安全可靠。盘车装置不得采用曲 柄或多孔手轮。 ★如果手动盘车装置是拆卸式的，那么该装置安装上驱动主机之前或装上时，电 气安全装置应起作用 2.14(1) 紧急停 止装置 B 紧急停止装置应设置在位于自动扶梯或自动人行道出入口附近的、明显而易于接 近的位置。红色，应有清晰并且永久的中文标识 3 相 3.1 周边照明 自动扶梯或自动人行道周边，特别是在梳齿板的附近应有足够的照明。在地面测 出的梳齿相交线处的光照度至少为50LX LX
自动扶梯和自动人行横道安装、改造、维修自检报告 使用单位： 使用单位设备编号： 施工单位资质证书有效期：2014年03月12日到2018年03月15日自检单位（盖章）：安徽博祥电梯实业发展有限公司 自检日期：年月日
注意事项 A.1 自检报告的填写应真实、清楚、齐全；需要改正的地方用杠改不能涂改并在杠改处签名和日期。 A.2 施工单位在施工过程中遇有在施工过程结束后不可追溯或不方便重复试验的自检项目，施工单位应及时、准确地做好记录。 A.3 存在技术要求相同的重复性自检项目时，施工单位应在自检过程中如实记录，不允许有漏检项目或者漏记情况。 A.4 自检报告应由自检人员和审核人员签名和日期，否则无效。 A.5 自检人员和审核人员是本单位体系中任命的人员。 A.6 自检报告应由自检单位盖章确认，否则无效。 A.7 安装自检报告应由整机制造单位出具或者确认，否则无效。 A.8 改造和修理自检报告应由相应施工单位出具并盖章确认，否则无效。 A.9 “使用单位、自检单位、制造单位及维保单位”栏，填写单位的全称。 A.10 “施工类别”栏，填写“安装、改造、修理”。 A.11 “自检结果”栏,填写“符合、不符合、无此项”。 A.12 “结论”栏，填写“合格、不合格、无此项”。 A.13 “自检结果”栏,填写“合格、不合格”。
注册代码 使用单位 设备使用地址 使用单位组织机构代码使用单位设备编号 安全管理人员及证号联系电话 施工类别安装制造日期根据图纸及合格证填写制造单位根据图纸及合格证填写 型号根据图纸及合格证填写产品编号根据图纸及合格证维护保养单位 联系人联系电话 设备技术参数名义速度根据图纸及合格证填写名义宽度根据图纸及合格证填写倾斜角根据图纸及合格证输送能力根据图纸及合格证填写提升高度根据图纸及合格证使用区长度自动人行道有长度 自检依据1、TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》 2、GB16899-2011《自动扶梯与自动人行道的制造与安装安全规范》 3、TSG T7005-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》第1号修改单 主要 检验 仪器 设备 钳形电流表、直尺、转速表、绝缘电阻仪、钢卷尺、万用表、塞尺 自检 结论 合格 备注 自检人员签字及日期（制造）单位公章或单位检验专用章 年月日审核人员签字及日期
自动扶梯和自动人行道安装过程检验记录 建设单位: 梯种：■自动扶梯□自动人行道 规格型号：___________________ 安装单位：____________________ 使用地点：_____________________ 制造单位： 出厂编号：__________________ 江苏省特种设备安全监督检验研究院
资料审查记录 检验员检验日期 序号检查内容检查结果 1 开工告知表 2 装箱清单 3 产品合格证出厂编号: 出厂日期: 4 自动扶梯/自动人行道安装总体布置图 5 安装使用维护说明书 6 动力电路和安全电路电气原理图、元件代号说明 7 电气敷设图和部件安装图 8 整机产品型式试验合格证(复印件) 9 扶手带破断载荷试验证明 10 自动人行道，制造商应提供按标准载有规定制动载荷计算的制停距离试验报告，且制停距离应符合标准的规定 11 安全操作规程 12 维修保养制度 13 岗位责任制及操作证管理 14 钥匙使用保管制度 15 □ 改 造 □ 大 修改造、大修过程中事故记录和处理报告 16 使用单位提出的制造单位同意变更设计证明文件 17 改造或大修部分的清单 18 主要部件合格证 19 必要时提供图样和计算说明 20 重大改造项目应提供改造后整机合格证 21 22 23 24
开箱检查记录检验员检验日期 经检查： 1、是否有装箱清单□全部有□部分有□没有 2、现场有无存货仓库□有□没有 3、是否有损坏件□有□没有 清点记录： 1、清单与实物完全相符（以下空白）：□ 2、清单与实物不相符（以下说明不符原因）：□ 使用单位意见：日期：安装单位意见：日期：
安装位置：报告编号： 自动扶梯和自动人行道 安装自检报告 使用单位名称：（章） 设备代码： 设备类别： 设备品种： 施工类别： (安装、改造、重大修理) 施工单位名称：（章） 自检日期： xxxxxxxxxx电梯有限公司
说明 1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯和自动人行道》（TSG T7005-2012）及第1、2号修改单制定，适用于安装、改造检验自检使用。 2. 本报告由本电梯有限公司编制。 3. 本报告无检验、审核人员签字和检验合格章无效。 4. 使用本报告时，只打印填写封面和前4页，可以用钢笔或碳素笔填写，不得用圆珠笔和铅笔。报告项目填写修改时采用双横杠勾划，并填写修改人员名称及日期。 5. 使用本报告做年度自检报告，根据项目检验要求，将结果记录在“自检结果”，并对自检结果作出“检验结论”。 6. 本报告检验结果、检验结论及整改措施结果应由本公司电梯人员负责填写。结论用语“合格，”、“不合格”。 7. 本报告书中要求测量数据的项目（有■标记）必须在检验结果栏中填写实测数据；未要求测试数据但有需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明，少量文字表述不清的，可以另页说明，并在检验结果栏注明“见附页”。凡检验项目，都须在检验结果栏中填写“符合”、“不符合”或“无此项”。 8. 自检报告检验合格条件：全部符合检验要求。 9. 不合格的电梯，须经施工单位整改。自检或复检合格方能申报验收检验。 10. 审核栏和复检审核栏应上交审核，用语为“同意检验结论，同意申报验收检验”，“同意检验结论，需要整改”。 11. 本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。可提供复印件，如为复印件则必须经改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章。 12.检验时所用的工具： 1）、万用表；2）、钳型电流表；3）、转速表；4）、绝缘电阻测量仪；5）、游标卡尺；6）、钢直尺；7）、钢卷尺；8）、塞尺；9）、便携式检验灯；10）、测温计；11）、照度计；12）、计时器；13）、测力计；14）、线锤；15）、常用电工工具；
扶手电梯安装质量证明书 篇一：洛阳自动扶梯和自动人行道施工质量证明书以及自检报告 报告编号： 自动扶梯与自动人行道施工自检报告 使用单位： 使用地点：施工单位：（签章） 自检日期： 说明 1、本报告格式适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修的自检。 2、本报告依据GB16899-XX《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》、TSG T7005-XX 《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》等法规、标准制定。 3、“自检结果”、“审查结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7005-XX《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》的规定。 6、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖
检验专用章或公章无效。 7、本报告书一律采用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，亦可计算机打印输出，如作修改，修改处应签署修改人员姓名和日期。填写内容务必完整！（内容不完整将无法及时出具检验报告）。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。 注：自检项目应不少于检验要求的检验项目，各电梯公司可根据各自电梯的特性，增加自检项目。 电梯基本信息表 技术资料审查 篇二：自动扶梯与自动人行道(TSG T7005-XX)施工自验报告范本 受控文件号： 自动扶梯与自动人行道 施工自检报告 报告编号使用单位自检日期 XXXXXXXXXXXXXXX公司 说明 1、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修的自检。 2、检验依据：TSG T7005-XX《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》GB16899-XX《自动扶梯和自动人行道制造与安装安全规