中国实用外科杂志2012年8月第32卷第8期
述评文章编号：1005-2208（2012）08-0603-03
胃切除术后消化道重建方式的合理选择及评价
季加孚，季鑫
【摘要】虽然上消化道重建方式多种多样，但目前尚无被公认的最佳重建方式。上消化道重建后，一方面必须控制好并发症的发生率；另一方面要保证病人有满意的营养状态和良好的生存质量。胃癌根治术后的重建方式也是专家们一直讨论和研究的热点，一直受到大家的重视。全胃切除术后，Roux-en-Y吻合是一种简单、并发症少，又能满足功能要求的重建方式。对病期晚、预后差的进展期胃癌病人，Roux-en-Y吻合时不建议附加贮袋，对于良性肿瘤或者早期胃癌，可以附加重建贮袋，以期提高生存质量。远端胃大部切除术后，相对于BillrothⅠ式吻合来说，Billroth Ⅱ式或Roux-en-Y吻合重建术并发症少、肿瘤复发率低。BillrothⅠ式吻合重建的适用范围较为有限。近端胃大部切除术后，采用食管残胃(管状胃)吻合是较为常见的重建方式。幽门重建的作用还存在一定争议，有待进一步研究。
【关键词】上消化道重建；贮袋；胃切除术
中图分类号：R6文献标志码：C
Upper digestive tract reconstruction methods:reasonable option and evaluation JI Jia-fu,JI Xin.Department of Gastrointestinal Tumor Surgery,Beijing Cancer Hospital, Peking University Cancer Hospital,Beijing100142,China Corresponding author:JI Jia-fu,E-mail:jiafuj@https://www.doczj.com/doc/115099492.html, Abstract Several reconstruction techniques are possible after gastrectomy.But the best reconstruction technique hasn’t been admitted yet by now.The best reconstruction should
meet the condition of maintaining satisfactory nutritional status and quality of life meanwhile keeping postoperative morbidity as low as possible.After total gastrectomy, Roux-en-Y reconstruction remains the easiest solution with satisfactory functional results and less complication.A pouch reservoir is suggested to make for patients with benign tumor and early gastric cancer,not for patients with advanced tumor and poor prognosis,during Roux-en-Y reconstruction.After distal gastrectomy,BillrothⅡor Roux-en-Y reconstruction should be preferred over Billroth I reconstruction because of lower postoperative morbidity and better oncologic margins. After proximal gastrectomy,esophagogastric anastomosis is the basic reconstruction method.Gastric remnant is made into gastric tube in the operation.The effect of pyloroplasty remains controversial.The further study is needed to improve the quality of life after operation.
Keywords upper digestive tract reconstruction；pouch reservoir；gastrectomy
胃肠道疾病是普通外科发病率最高的疾病。近年来胃肠道肿瘤的发病率逐年升高，使越来越多的病人需要进行手术治疗。消化道肿瘤的基本手术原则是切除肿瘤原发灶及清扫其区域淋巴结、重建消化道，以恢复其消化、吸收功能，使病人能够正常、健康生活。
经过100多年的发展，胃癌手术的消化道重建术式已达到70余种，但是一直没有标准的最佳重建方式，理想的重建术式须满足下列条件：一是具有良好的食物贮存、消化吸收功能；二是并发症少，有较好的生存质量；三是操作简单，易于推广。
本文就不同范围胃切除术后常见的重建方式分别进行介绍。
1全胃切除术后的消化道重建
目前，全胃切除术后采用最多的消化道重建方式主要有3种基本类型：食管空肠Roux-en-Y吻合术、肠段间置术及袢式空肠代胃术［1-2］。
1.1食管空肠Roux-en-Y吻合术食管空肠Roux-en-Y 吻合术是最常用的重建术式，主要有两种基本术式：（1）经典Roux-en-Y吻合术，即距Treitz韧带20cm处横断空肠，行远端空肠与食管端端吻合，再距食管空肠吻合口约40cm行空肠端侧吻合术。鉴于食管空肠端端吻合的血供欠佳，易产生吻合口瘘，加上吻合器的广泛应用，近年来已多将食管空肠端端吻合改为端侧吻合，降低了吻合口瘘的发生率，空肠盲端一般以2～3cm为宜。（2）贮袋式Roux-en-Y吻合术，即在完成食管与远端空肠端侧吻合的基础上，将空肠盲袢制作成各种贮袋，贮袋的类型繁多，主要有双腔形、环形、“P”形及“8”形等，其目的是为了扩大食管下空肠的容量，模拟“代胃”，增加食入量并延缓食物排
作者单位：北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所胃肠肿瘤外科恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，北京100142
通讯作者：季加孚，E-mail：jiafuj@https://www.doczj.com/doc/115099492.html,
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第四十四章上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则 一、填空题 1．引起上消化道大出血常见的病因是________ 、________、________、、________。 二、判断改错题 1．呕血还是便血取决于出血部位的高低，出血的速度和出血量 是次要的。 三、选择题 [A 型题] 1．引起上消化道上出血的原因不包括____B____。 A．胃十二指肠溃疡 B．慢性胃炎 C．门静脉高压症 D．出血性胃炎 E．胃癌 2．上消化道大出血的临床表现为大量呕血和便血，一般来说， 呕血还是便血取决于____D____。 A．出血部位 B．出血速度 C．年龄 D．出血速度和量 E．出血时间
3．男、40 岁，患者因消化道大出血入院，经治疗病情稳定，出 血停止，为明确出血原因，首选的检查是____C____。 A．选择性腹腔动脉造影 B．B 超检查 C．纤维胃镜检查 D．肝功能化验 E．钡餐检查 4．男、40 岁，突发上消化道出血约2000ml。体查：神志模糊，皮肤巩膜黄染，腹胀，全腹浊音，无压痛及反跳痛，血压 9/5（66/45），脉搏132 次/分。胃镜发现食管下端曲静脉出血。该病人的首选治 疗方案为____B____。 A．手术治疗 B．三腔二囊管压迫 C．先科保守治疗，好转后再手术 D．局部栓塞止血 E．快速应用止血药物 5．对于上消化道出血的病人行选择性腹腔动脉造影，这种检查 仅限于_____A___。 A．正在出血的病例 B．出血已停止的病例 C．任何病例 D．胃癌并出血的病例
E．出血性胃炎病例 6．胃十二指肠溃疡大出血的溃疡一般位于____D____。 A．胃大弯 B．胃底后壁 C．胃体后壁 D．胃小弯或十二指肠后壁 E．十二指肠球部前壁 7．女性、50 岁，近三天来剑突偏右上腹剧烈疼痛，呈阵发性。 伴畏寒，高热，今日因黑便三次而来诊，无呕血。体检：皮肤巩膜可 疑黄染、剑突下及右上腹有压痛肝区和扣痛，其黑便原因最可能为 ____C____。 A．出血性胃炎 B 胃癌出血 C．胆道感染出血 D．十二指肠溃疡出血 E．出血性肠炎 8．男性，40 岁，因上消化道出血而急诊入院。体检：面色苍白，烦躁，血压 10/8kpa,心率 110次/分，在准备手术前最主要的治疗措施 是____B____。 A．头低位和吸氧 B．积极开放静脉，补充血容量 C．去甲肾腺素胃管点滴
急性上消化道出血应急预案与流程 (一)立即通知医生的同时,应尽早为患者建立静脉通路,补充血容量。尽量使用静脉留置针或选用大号针头,必要时建立两条静脉通路。 (二)遵医嘱静脉给予各种止血剂、新鲜血或706代血浆。如患者继续出血,出血量〉1000ml,心率〉120/min,血压〈80/50mmHg,且神志恍惚、四肢厥冷,说明患者出现失血性休克,应迅速连接一次性三通静脉推注液体。 (三)备好各种抢救用品,如三腔二囊管、负压吸引器等。如为肝硬化食道静脉曲张破裂出血,应配合医生应用三腔二囊管压迫止血,同时准备100:8冰盐水正肾素协助洗胃。 (四)静脉应用垂体后叶素或生长抑素时,应遵医嘱严格控制滴速,防止速度过快而引起心悸、胸闷、头晕等不良反应。 (五)遵医嘱进行冰盐水洗胃:生理盐水维持在4oC,一次灌注250ml,然后吸出,反复多次,直至吸出液清澈为止;对于采用冰盐水洗胃仍出血不止者,可胃内灌注去甲肾上腺素(100ml冰盐水内加8mg去甲肾上腺素),30min后抽出,每小时1次,可根据出血程度的改善,逐渐减少频度,直至出血停止。 (六)严密观察病情变化:大出血期间每15~ 30min测量生命体征一次,病情稳定后遵医嘱测量生命体片变化,必要时进行心电血压监护。 (七)注意观察患者呕吐物及大便的性质、量、颜色,同时准确记录出入量。密切观察患者神志、面色、口唇、指甲的颜色,警惕再次出血。 (八)保持呼吸道通畅,及时清理呼吸道分泌物。呕血时头偏向一侧,避免误吸。必要时给予氧气吸入。
(九)患者应绝对卧床休息,取平卧位并将下肢略抬高,以保证脑部供血。保持室内安静、清洁、空气新鲜,及时更换污染的被褥。注意为患者保暖,避免受凉。 (一十)患者大出血期间,应严禁禁食,出血停止后,可遵医嘱给予温冷流食,逐渐过渡到高糖、低蛋白、无刺激的少渣食物。注意保持口腔卫生,做好口腔护理。 (一十一)做好患者的心理护理,大出血时陪伴患者,使其有安全感。听取并解答患者或家属的疑问,以减轻他们的恐惧和焦虑心情。
上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则一、填空题 1．引起上消化道大出血常见的病因是________、________、________、、________。 二、判断改错题 1．呕血还是便血取决于出血部位的高低,出血的速度和出血量是次要的。 三、选择题 [A型题] 1．引起上消化道上出血的原因不包括____B____. A．胃十二指肠溃疡 B．慢性胃炎 C．门静脉高压症 D．出血性胃炎 E．胃癌 2．上消化道大出血的临床表现为大量呕血和便血，一般来说，呕血还是便血取决于____D____。 A．出血部位 B．出血速度 C．年龄 D．出血速度和量 E．出血时间
3．男、40岁,患者因消化道大出血入院，经治疗病情稳定，出血停止，为明确出血原因，首选的检查是____C____。 A．选择性腹腔动脉造影 B．B超检查 C．纤维胃镜检查 D．肝功能化验 E．钡餐检查 4．男、40岁，突发上消化道出血约2000ml。体查：神志模糊，皮肤巩膜黄染，腹胀，全腹浊音，无压痛及反跳痛，血压9/5（66/45），脉搏132次/分。胃镜发现食管下端曲张静脉出血。该病人的首选治疗方案为____B____。 A．手术治疗 B．三腔二囊管压迫 C．先内科保守治疗，好转后再手术 D．局部栓塞止血 E．快速应用止血药物 5．对于上消化道出血的病人行选择性腹腔动脉造影，这种检查仅限于_____A___。 A．正在出血的病例 B．出血已停止的病例 C．任何病例 D．胃癌并出血的病例
E．出血性胃炎病例 6．胃十二指肠溃疡大出血的溃疡一般位于____D____。 A．胃大弯 B．胃底后壁 C．胃体后壁 D．胃小弯或十二指肠后壁 E．十二指肠球部前壁 7．女性、50岁,近三天来剑突偏右上腹剧烈疼痛，呈阵发性.伴畏寒，高热,今日因黑便三次而来诊，无呕血。体检：皮肤巩膜可疑黄染、剑突下及右上腹有压痛肝区和扣痛，其黑便原因最可能为____C____。 A．出血性胃炎 B胃癌出血 C．胆道感染出血 D．十二指肠溃疡出血 E．出血性肠炎 8．男性，40岁，因上消化道出血而急诊入院.体检：面色苍白，烦躁，血压10/8kpa，心率110次/分，在准备手术前最主要的治疗措施是____B____。 A．头低位和吸氧 B．积极开放静脉,补充血容量 C．去甲肾腺素胃管点滴 D．应用升压药物静脉点滴
中国实用外科杂志2012年8月第32卷第8期 述评文章编号：1005-2208（2012）08-0603-03 胃切除术后消化道重建方式的合理选择及评价 季加孚，季鑫 【摘要】虽然上消化道重建方式多种多样，但目前尚无被公认的最佳重建方式。上消化道重建后，一方面必须控制好并发症的发生率；另一方面要保证病人有满意的营养状态和良好的生存质量。胃癌根治术后的重建方式也是专家们一直讨论和研究的热点，一直受到大家的重视。全胃切除术后，Roux-en-Y吻合是一种简单、并发症少，又能满足功能要求的重建方式。对病期晚、预后差的进展期胃癌病人，Roux-en-Y吻合时不建议附加贮袋，对于良性肿瘤或者早期胃癌，可以附加重建贮袋，以期提高生存质量。远端胃大部切除术后，相对于BillrothⅠ式吻合来说，Billroth Ⅱ式或Roux-en-Y吻合重建术并发症少、肿瘤复发率低。BillrothⅠ式吻合重建的适用范围较为有限。近端胃大部切除术后，采用食管残胃(管状胃)吻合是较为常见的重建方式。幽门重建的作用还存在一定争议，有待进一步研究。 【关键词】上消化道重建；贮袋；胃切除术 中图分类号：R6文献标志码：C Upper digestive tract reconstruction methods:reasonable option and evaluation JI Jia-fu,JI Xin.Department of Gastrointestinal Tumor Surgery,Beijing Cancer Hospital, Peking University Cancer Hospital,Beijing100142,China Corresponding author:JI Jia-fu,E-mail:jiafuj@https://www.doczj.com/doc/115099492.html, Abstract Several reconstruction techniques are possible after gastrectomy.But the best reconstruction technique hasn’t been admitted yet by now.The best reconstruction should meet the condition of maintaining satisfactory nutritional status and quality of life meanwhile keeping postoperative morbidity as low as possible.After total gastrectomy, Roux-en-Y reconstruction remains the easiest solution with satisfactory functional results and less complication.A pouch reservoir is suggested to make for patients with benign tumor and early gastric cancer,not for patients with advanced tumor and poor prognosis,during Roux-en-Y reconstruction.After distal gastrectomy,BillrothⅡor Roux-en-Y reconstruction should be preferred over Billroth I reconstruction because of lower postoperative morbidity and better oncologic margins. After proximal gastrectomy,esophagogastric anastomosis is the basic reconstruction method.Gastric remnant is made into gastric tube in the operation.The effect of pyloroplasty remains controversial.The further study is needed to improve the quality of life after operation. Keywords upper digestive tract reconstruction；pouch reservoir；gastrectomy 胃肠道疾病是普通外科发病率最高的疾病。近年来胃肠道肿瘤的发病率逐年升高，使越来越多的病人需要进行手术治疗。消化道肿瘤的基本手术原则是切除肿瘤原发灶及清扫其区域淋巴结、重建消化道，以恢复其消化、吸收功能，使病人能够正常、健康生活。 经过100多年的发展，胃癌手术的消化道重建术式已达到70余种，但是一直没有标准的最佳重建方式，理想的重建术式须满足下列条件：一是具有良好的食物贮存、消化吸收功能；二是并发症少，有较好的生存质量；三是操作简单，易于推广。 本文就不同范围胃切除术后常见的重建方式分别进行介绍。 1全胃切除术后的消化道重建 目前，全胃切除术后采用最多的消化道重建方式主要有3种基本类型：食管空肠Roux-en-Y吻合术、肠段间置术及袢式空肠代胃术［1-2］。 1.1食管空肠Roux-en-Y吻合术食管空肠Roux-en-Y 吻合术是最常用的重建术式，主要有两种基本术式：（1）经典Roux-en-Y吻合术，即距Treitz韧带20cm处横断空肠，行远端空肠与食管端端吻合，再距食管空肠吻合口约40cm行空肠端侧吻合术。鉴于食管空肠端端吻合的血供欠佳，易产生吻合口瘘，加上吻合器的广泛应用，近年来已多将食管空肠端端吻合改为端侧吻合，降低了吻合口瘘的发生率，空肠盲端一般以2～3cm为宜。（2）贮袋式Roux-en-Y吻合术，即在完成食管与远端空肠端侧吻合的基础上，将空肠盲袢制作成各种贮袋，贮袋的类型繁多，主要有双腔形、环形、“P”形及“8”形等，其目的是为了扩大食管下空肠的容量，模拟“代胃”，增加食入量并延缓食物排 作者单位：北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所胃肠肿瘤外科恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，北京100142 通讯作者：季加孚，E-mail：jiafuj@https://www.doczj.com/doc/115099492.html, ··603
烟台芝罘医院消化内科 急性消化道大出血的应急演练流程 患者李某，男性，55岁，昨日突然解柏油样黑便3次，2小时前呕血200ml入院后予以对症处理，今擅自起床上厕所后感恶心出汗、呕鲜红色血液约1000ml。家属立即按呼叫铃。一、 郑磊护士长：立即赶到患者床旁，将患者头偏向一侧，取休克卧位或下肢抬高30度，防窒息，立即通知牟肖梅副主任医师，王晶主治医生和刘文君、贾文欣护士，测量生命体征。牟肖梅副主任医师，王晶主治医师到达现场：（郑磊护士长汇报出血量，医生检查病人的口唇甲床颜色，生命体征），吸氧、心电监护，建立双通道静脉通路，葡萄糖氯化钠注射液静滴（加快滴速），备抢救车准备抢救，抽血常规、交叉配血，准备输血。 贾文欣护士：带吸痰器和氧气装置赶到患者床旁，吸氧上心电监护。 刘文君护士：推抢救车监护仪到患者床旁，立即建立两条静脉通道，抽血常规、交叉配血等。 二、 李梦男护士：测得生命体征HR112次/分，RR22次/分BP87/45mmHg。病人脸色苍白显得烦躁。 赵丽娜护士：接检验科通知，去检验科取血。
牟肖梅副主任医生：奥美拉唑40mg静推，继以8mg/h静滴，生长抑素3mg+0.9%氯化钠50ml，以4.2ml/泵入。血凝酶一个单位静推。去白细胞悬浮红细胞2u静滴。 刘文君护士：遵医嘱配药，记录 李梦男护士：大声复述一遍，核对无误后执行 贾文欣：再测血压80/50mmHg 王晶主治医生：用血管活性药物，多巴胺180mg入0.9%氯化钠，以5ml/h泵入。 刘文君护士：遵医嘱配药，记录 李梦男护士：大声复述一遍，核对无误后执行 贾文欣护士：再测血压100/60 mmHg，面色逐渐转为红润，皮肤温暖，出汗停止，血压上升，则提示好转。 牟肖梅副主任医师：密切监测患者生命体征，注意给患者保暖，做好再出血的准备。 李梦男护士：遵医嘱，并做好健教和心理护理 （医生立即补好抢救医嘱，医生及护士做好抢救记录。患者口唇甲床由紫绀变红润，面色好转，血压恢复正常，神智转清）
全胃切除改良功能空肠间置法胃肠道重建作者：肖仕明姜淮芜陈进孙宏 【关键词】消化系统外科手术・胃切除术 全胃切除术后并发的反流性食管炎、倾倒综合征、食欲减退、摄食不足、消化不良、体重下降及贫血等无胃综合征，严重影响患者生活质量，故应寻找一种合理的消化道重建方式。郝希山等［1］创用功能性空肠间置代胃术（functional jejunal interposition,FJI,1999年），我们认为更符合生理，并在此基础上进一步加以改良，报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2004年7月至2005年1月，术前通过胃镜病理确诊，全胃切除术后有完整病历资料的10例。男7例，女3例，年龄45～68岁。均为胃上、中部癌，贲门癌3例，胃体小弯侧5例，大弯侧1例，累及整个小弯1例。BorrmannⅢ型9例，Ⅳ型1例。组织学分型：高、中、低分化腺癌分别为1例、5例、3例，黏液腺癌1例。UICC分期（1997年）均为Ⅲ期（T34N12M）。 1.2 手术方法全部病例经腹完成全胃切除，根治性切除8例，加脾切除1例，脾加胰体尾切除1例。消化道重建按FJI法进行［2～4］，但输出袢十二指肠空肠端侧吻合口远侧2cm处的适度丝线结扎改为1／2肠管部分缩窄缝合2～3针，并适当缩短输入袢肠管至20～25cm，Braun吻合距 Treitz韧带10cm，以食管空肠、 Braun氏吻合口无张力为度。食管空肠吻合口、 Braun吻合口均用国产26号吻合器吻合，十二指肠空肠吻合采用手工法吻合。见图1、2。
2 结果 10例术后无死亡及吻合口瘘。术后6月，每餐进食量恢复术前水平。无恶心呕吐、胸骨后烧灼痛、腹痛腹胀。RouxenY滞留综合征(RouxenY stasis syndrom,RSS)1例，偶有餐后饱胀。无反流性食管炎和倾倒综合征。Visick分级：Ⅰ级9例，Ⅱ级1例。术后1月体重均上升，6月与术前比较，无体重下降病例。血清营养学指标：术后6月，总蛋白、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、铁蛋白等各项指标均正常8例，血红蛋白低于正常值2例。术后1月稀钡造影，见代胃肠管轻度扩张，绝大多数造影剂进入十二指肠，有少量钡剂间断通过输出袢部分缩窄通道进入远端肠腔；输入袢盲袢肠管轻度扩张。而FJI法输入袢盲袢肠管扩张明显，造影剂进入2／3~3／4肠腔。 3 讨论 增加食物贮袋及何种贮袋是长期争论的焦点［1～3］。理想的重建术式，一般认为应当满足［2、3、7~9］：（1）有一定食物贮存功能或食物呈梯度排空。使食物有一个合理的潴留时间，以避免全胃丧失后所致的无胃综合征等。（2）尽量避免反流性食管炎的发生。（3）尽量符合正常的解剖和生理功能。通过十二指肠和保持神经肌肉功能的连续性。（4）操作简单，并发症少，易于推广。但目前所用术式，尚无一种能完全达到上述标准［2］。随着外科技术水平，尤其器械吻合的广泛应用，近端胃癌发生率的增高及肿瘤生物学特性认识的提高。全胃切除率呈逐渐上升趋势［9、10］。而全胃丧失后，所致的反流性食管炎、倾倒综合征、RSS、营养不良、严重贫血等并发症，严重影响
上消化道大出血试题 一、单项选择题 1、下列哪种消化性溃疡最易发生出血【】 A、十二指肠球部溃疡 B、十二指肠球后溃疡 C、胃小弯溃疡 D、幽门管溃疡 E、复合性溃疡 2、消化性溃疡并上消化道大出血的特点，不正确的是【】 A、定有呕血 B、定有黑便 C、呕血常为咖啡色 D、出血后疼痛减轻 E、出血后可有发热及氮质血症 3、消化性大出血是指几小时内出血量多于【】 A、500ml B、750ml C、1000ml D、1250ml E、1500ml 4、上消化道出血最常见的病因是【】
A、消化性溃疡 B、胆道疾病 C、急性xx胃炎 D、贲门粘膜撕裂症 E、肝硬化食管静脉曲张破裂 5、上消化道出血的临床表现为【】 A、呕血 B、呕血与黑便 C、呕血、便血、休克 D、呕血、便血、休克、全身皮肤出血 E、失血性休克 6、上消化道出血，可表现为呕血及黑便，主要取决于【】 A、出血的速度和量 B、出血部位和高低 C、病变的性质 D、凝血机制 E、胃肠蠕动情况 7、突然呕血1500ml出现休克的病人，在了解一般情况后，首先应【】 A、止血药物的应用 B、作中心静脉压测定 C、检查出血原因
D、静脉切开输血 E、剖腹检查手术 8、上消化道出血的病人，伴有发热及右上腹痛，应考虑【】 A、胃十二指肠溃疡病 B、xx高压症 C、出血性胃炎 D、胃癌 E、胆道出血 9、病人有上腹痛史，经常黑便及呕血、反酸，应考虑【】 A、胃十二指肠溃疡出血 B、胃癌出血 C、食管静脉破裂出血 D、应激性溃疡出血 E、胆道出血 10、对上消化道大出血最有价值的诊断方法是哪项【】 A、临床观察判定 B、吞少量稀钡检查 C、红细胞比容测定 D、凝血因子的检查 E、急诊胃镜检查 11、慢性胃十二指肠溃疡并发大出血，最常见的部位在【】
上消化道出血抢救标准操作流程 一、目的 为了积极防范和处理受试者损害，及时防范、控制和消除临床试验中突发事件所造成的危害，保护受试者的安全，特制定本预案。 二、范围 所有药物临床试验过程中受试者发生的上消化道出血症状。 三、内容 1.一般治疗：卧床休息、头偏一侧，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管，稳定情绪，心 电监护、吸氧、禁食，留置胃管；观察尿色，记每小时尿量，了解脏器灌注。保暖, 注 意神志、病情变化。 2.补充血容量： 1)迅速建立有效的静脉通道； 2)估计出血量： a)轻度：失血量占全身总血量的10-15%，血压、脉搏正常，Hb正常，症状可有 轻度头晕。 b)中度：失血量占全身总血量的20%，（失血量800-1000ml），血压下降、脉搏100 次/分，Hb70-100g/L，症状可有头晕、口渴、心悸、少尿。 c)重度：失血量占全身总血量的30%，（失血量>1500ml），收缩压<90mmHg、脉 搏>120次/分，Hb<70g/L，症状可有心悸、冷汗、四肢厥冷、少尿、神智恍惚。 3)输液原则：上消化道大出血时，应立即配血。在配血过程中，可先输平衡液或等渗 盐水。当血源缺乏时，可先用右旋糖酐铁或其他代血浆暂时替代输血。 4)输血：输血前完善相关检查、输血同意书签字及输血手续。
3.药物止血 1)去甲肾上腺素，冰NS250ml+16mg去甲肾上腺素，每2小时一次，每次30ml。 2)口服或胃管内注入。 3)凝血酶口服。 4)抑酸药：PPI类40-80mg静脉推注，或H2-R阻滞剂法莫替丁40-80mg静脉滴注。 5)止血药静脉滴注：氨甲环酸2-4支加入补液250-500ml中静脉滴注。 6)生长抑素或其他类似物：善宁首剂以0.1mg静脉推注，然后以25-50ug/h静脉维持。 4.内镜下止血，适用于非静脉曲张出血，可选用药物喷洒或注射、高频电、氩气血浆凝固 术、热探头、微波、激光热凝和止血夹等， 5.纠正电解质及酸碱平衡紊乱。定期复查血红细胞计数，血红蛋白，血细胞压积与尿素氮。 6.双腔二囊管压迫止血：适用于食道胃底静脉曲张破裂出血，操作前告知家属可能的并发 症（窒息、食管破裂、吸入性肺炎），签字同意后实施。 7.急诊手术治疗： 1)经内科药物治疗24小时、内镜下治疗24小时出血不止者。 2)具有呕血或黑便，同时伴低血压的再出血者。 3)输血总量超过1500ml仍不能止血者。 4)出血速度过快，内镜检查无法看清出血病灶者。 5)原发病灶必须予切除者。 8.防治各种并发症。
内科学消化系统上消化道大出血题库 单选题： 1．可使粪便隐血试验阳性的消化道最少出血量是： A．5-10ml B．15ml C．50ml D．100ml E．150ml （标答：A） 2．上消化道出血时，当收缩压降至60~80mmHg，总失血量约为血液总量的 A．1/6 B．1/5 C．1/4 D．1/3 E．1/2 （标答：D） 3．不属于三腔双囊管压迫止血过程中常见问题的是：A．呼吸道阻塞和窒息 B．食管壁缺血坏死 C．吸入性肺炎
．气囊漏气D． E．小肠损伤出血 （标答：E） 4．经积极治疗仍有活动性出血者，此时最重要和有效的治疗措施为 A．继续禁食补液 B．继续卧床休息 C．继续服抗酸药 D．立即手术治疗 E．继续用止血药 （标答：D） 多选题 1．治疗上消化道大出血的紧急输血指征为 A．收缩压〈90mmHg； B．血红蛋白〈70g/L C．改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快 D．大便隐血++++ E．呕血200ml （标答：A、B、C） 填空题
1．上消化道出血是指上的消化道，包括食管、胃、 十二指肠、 以及，病变引起的出血。 （标答：屈氏韧带上段空肠胰胆） 2．上消化道出血最常见病因是，，急性胃 黏膜损伤及等。 （标答：消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂胃癌）3．和为上消化道大出血的特征表现。一般 情况下，部位以上出血表现为，其以下部位出血表现为黑便。 （标答：呕血黑便幽门呕血） 4．要早期识别上消化道出血，同时还要排除其他原因所致的内出血，如易位妊娠、脾破裂等引起的出血性休克，还应排除、、鼻咽喉部出血。 （标答：呼吸道口腔） 5．每天出血量时，可出现黑便；胃内贮积血量 达，可引起呕血。 （标答：50ml以上250-300ml） 6．收缩压降至mmHg时，失血量约为总血量的 1/5；收缩压降至60～80mmHg时，失血量约
胰腺切除术后消化道重建技术专家共识 2015-02-11 09:15来源：中国实用外科杂志作者：苗毅张太平孙备楼文晖 字体大小 -|+ 胰肠（胃）吻合是具有挑战性的消化道重建方式，技术难度大，并发症发生率高，常见的并发症为吻合口瘘，发生率约20%，并可导致继发性出血，腹腔感染。理想的胰肠吻合应简便易行，安全可靠。胰腺空肠吻合是胰腺切除后重建的首选方法，胰胃吻合可作为备选方案。临床常用的重建术式包括：胰腺空肠端侧吻合、胰腺空肠导管对黏膜吻合、胰腺空肠端端套入吻合、捆绑式胰腺空肠吻合及胰管空肠侧侧吻合等。 1 技术要点 1.1 胰腺空肠端端套入式吻合优点在于主胰管及胰腺残端全部吻合入空肠，操作相对简单；缺点是当胰腺断端与空肠断端口径不匹配时吻合困难。手术步骤及技术要点（图1）：（1）距空肠及胰腺断端约1 cm 处行胰腺后壁被膜与空肠后壁浆肌层缝合。 （2）胰腺断端的后缘与空肠后壁全层缝合。 （3）胰腺断端前缘与空肠前壁全层间断缝合。 （4）胰腺前壁被膜与空肠前壁浆肌层缝合，将胰腺套入肠腔内。 1.2 胰腺空肠端侧吻合该法可确保胰腺断端与空肠口径大小匹配，适用于不同大小的胰腺断端，无特殊应用限制条件。手术步骤及技术要点（图2）： （1）胰腺断端游离约1 cm。 （2）先行胰腺断端后壁和空肠后壁全层缝合，再行胰腺断端前壁和空肠前壁全层缝合，完成第1 层缝合，再将胰腺与空肠浆肌层缝合加强1 周。 1.3 胰腺空肠导管对黏膜吻合该法的优点为胰管空肠黏膜直接吻合，吻合口胰管狭窄发生率较低，不受胰腺断端大小的限制。但对胰管较细者操作困难。手术步骤及技术要点（图3）：（1）胰腺断端后缘和空肠对应部位后壁浆肌层间断缝合。 （2）于主胰管对应部位空肠壁切开小孔，大小与主胰管直径相当，行切开处空肠后壁与胰管后壁缝合，主胰管内置入支架管妥善固定，将支架管送入空肠腔内，继续行切开处空肠前壁与胰管前壁缝合。 （3）行空肠前壁浆肌层与胰腺断端前缘缝合，使胰腺断端紧贴空肠浆膜。 1.4 捆绑式胰腺空肠吻合术该术式特点是将胰腺残端套入空肠，环绕空肠和胰腺进行捆绑，但如果遇到胰腺残端过大并与肠腔大小不匹配时套入困难。手术步骤及技术要点（图4）如下： （1）胰腺断端游离约3 cm。 （2）将空肠断端向外翻转3 cm，用电凝或石炭酸破坏外翻肠袢的黏膜，使其失活。 （3）将空肠和胰腺断端靠拢，行胰腺断端与空肠黏膜连续或间断缝合。要求仅缝合空肠黏膜，避免穿透浆肌层。 （4）将黏膜面已破坏的空肠浆肌鞘翻回原状，胰腺断端自然进入肠腔内，然后将空肠断端与胰腺被膜间断缝合固定。 （5）接近空肠断端1.5~2.0 cm，两根系膜动脉之间以缝线环绕空肠结扎，使空肠与胰腺紧密相贴完成捆绑。 1.5 胰管空肠侧侧吻合适用于慢性胰腺炎主胰管扩张（直径≥7 mm）、胰管结石、顽固性疼痛非手术治疗难以缓解的病人。手术步骤及技术要点（图5）： （1）确定扩张主胰管的位置后沿主胰管走行方向切开。 （2）闭合空肠断端，在空肠预吻合处对系膜缘肠壁作一与主胰管切开长度相当的纵向切口。
全胃切除术是治疗胃癌的常用术式。而全胃切除后消化道重建术式较多，达数10种。何种术式最为理想目前还存在争议。笔者于2005年1月至2006年6月，在我院普外科行全胃切除术38例，均行roux-en-y食管空肠吻合，对全胃切除后的消化道重建进行了尝试。现总结如下。 1 资料与方法 1．1 一般资料本组男32例，女6例，年龄42～73岁，平均58岁。病变部位：胃体癌18例，贲门部癌6例，胃窦部癌2例。胃体部大溃疡2例。表现为上腹胀满不适、隐痛，便血，术前行胃镜或钡餐检查确诊。全组无手术死亡，无吻合口瘘，均痊愈出院。 1．2 手术方法麻醉气管插管静脉麻醉；手术径路：上腹正中切口，绕脐；消化道重建方式：roux-en-y食管空肠吻合n切胃后距屈氏韧带约20 era处选择血管弓，离断空肠，远端提起，食道钳下拉食管。行食道空肠吻合。间断全层缝合后壁，针距0．3 cm。边距0．5 era，缝线暂不打结，钳夹排列，后壁缝合完成后再将空肠靠拢食道，收拢缝线逐个打结，缝合前壁，浆肌层加强，再将吻合口下空肠浆膜与膈肌腹膜缝合3～4针，距食道空肠吻合下约50 em 处行空肠端侧吻合。 2 讨论 2．1 切口选择作全胃切除时选择上腹正中切口一般可获得满意暴露，对肋弓小或肥胖患者，加用台式固定拉钩亦可获得满意暴露。应尽量避免开胸，以减少手术麻烦及术后并发症。此切口为全胃切除术常用切口，具有操作简便。暴露好。组织损伤小，危险性小，并发症少等优点。 2．2 手术适应证我们体会全胃功除术适应证为：①癌肿侵犯胃的两个区，皮革胃、贲门、胃体、胃底部癌；②胃窦、幽门部癌有第二站淋巴结转移者；③残胃癌；④胃底体部有良性病变。 2．3 消化道重建全胃切除术后消化道重建方式虽然较多，但各种代胃手术疗效并无明显的优越性，却增加了手术操作及并发症的发生。roux-en-y术是较为理想的消化道重建术式。该手术操作简便，手术时间短.术后恢复快，能有效防止胆汁返流性食管炎。术后食欲好，能保持基本正常的生活习惯，只要患者坚持少量多餐的饮食原则，即能维持良好的营养状况，生活质量较好，无倾倒综合征发生。但为了保证疗效，避免并发症的发生，术中仍应注意以下几个方面。①仔细选择空肠袢血管弓，保证空肠袢长度适宜，吻合后无张力。远端有较好的血运，利于吻合愈合；食管与空肠袢对合好，吻合可靠，不可有漏针，一定要缝到食道黏膜。避免食道黏膜回缩，防止吻合口瘘发生；②食道钳时要注意将食道退到钳处以上.避免钳夹损伤食管壁；吻合时食管端于食道钳以下进行，操作较容易。食道钳对食道的钳夹损伤小。不会造成钳夹远端的血运障碍，故不需在食道钳上端进行吻合；③食道空肠吻合时采用排线法吻合后壁。全层吻合完毕后浆层肌层水平褥式加强，空肠侧多缝，食道侧少缝，使食道部分套入空肠，仔细吻合可靠后再将空肠浆肌层与膈肌腹膜缝合悬吊3针～4针，使食道套入空肠约1 cm，可大大减小吻合1∶1张力，避免吻合1∶1瘘的发生；④空肠端侧吻合完成后，两输入袢肠壁并排约10～15 cm固定，可形成一活瓣作用，能有效地避免返流。 总之，通过本组研究，笔者认为，本术式操作简便，术后效果好，并发症少，目前作为全胃切除后消化道重建的首选方法，具有良好的推广价值。
胃癌手术消化道重建机械吻合专家共识（最全版）关键词胃癌；消化道重建；机械吻合 近年来，机械吻合技术逐渐成熟、完善，已成为胃癌手术消化道重建的主要操作手段。了解、掌握机械吻合的原理、操作规范以及胃癌手术消化道重建的特点等对于胃肠外科医生极为重要。 胃癌根治术是在胃切除术的基础上发展而来。在行胃切除术时，外科医师曾试图在恢复消化道连续性的基础上重建胃的生理功能，但始终未能探索出绝对理想的重建方式，多种方式并存的现状也说明没有一种重建方式具有绝对优势［1］。对于胃癌手术，延长病人生存时间是手术的主要目的，任何完美的消化道重建都必须在获得理想预后的前提下才更有意义。因此，胃癌手术消化道重建还必须考虑癌肿对机体的影响：对于早期胃癌或恶性程度较低、进展程度偏早等预计手术效果较好者，可以同良性病的手术一样，在恢复消化道连续性的基础上尽量重建胃的生理功能；对于恶性程度偏高、进展程度较重等预计复发可能性较大者，就应该充分考虑癌肿复发对病人生存时间以及腹腔各脏器的影响，重建方式宜简不宜繁［2-3］；对于手术结果明确为R2（肉眼癌残留）或不能切除者，则只能尽量恢复消化道的连续性，还必须使重建后的消化道尽量远离残留的癌肿。 机械吻合的标准化保证了吻合操作的高度一致性和可重复性，可以减少人为因素造成的诸如缝合过疏、过密等各种误差［4］。同时，机械吻合
的简单化也使消化道重建的吻合技术易于掌握，减少术者工作量。机械吻合所使用的各种器械已经可以适合消化道的不同部位、不同吻合口径，可以进行各种形状的吻合操作，甚至有些传统观念中难以完成的操作都可通过机械吻合轻易完成。包括在腹腔镜手术中，机械吻合也已成为不可缺少的组成部分。 为帮助临床外科医师深刻理解和掌握胃癌手术消化道重建机械吻合的有关理论和技术，中华医学会外科学分会胃肠外科学组、中国抗癌协会胃癌专业委员会特别邀请国内部分专家制定本共识。 1 机械吻合工作原理、常用方法及注意事项 机械吻合的工作原理与订书机类似，向组织提供交错排列的缝钉，以机械的方式将拟吻合的胃肠组织压榨、钉合在一起。其物理原理与机械方式较易理解，但人体胃肠组织有其固有的特性，临床上需要压榨、钉合等机械操作不能损伤组织，既要保证组织各层结构完整、保留必要的血供以利于愈合，还应保持一定的支撑力和紧张度，使拟吻合的组织间不疏漏、不出血等，这就必须使机械吻合操作符合人体相应脏器组织结构的生物学要求。 1.1.1 组织愈合过程 吻合完成后的第1~3 天为炎症反应期，主要是止血和清除坏死组织；第3~5 天为修复期，开始出现胶原蛋白沉积；第5~7 天进入成熟期，吻合部位的瘢痕形成和重塑。此期间胶原蛋白是组织愈合的主要材料，主
【文章编号】1007-9424(2008)01-0023-04胃癌?临床研究全胃切除调节型双通道间置空肠消化道重建 肖仕明3 姜淮芜3 陈 进3 肖 平3 郭海燕3 孙 燕3 【摘要】 目的 介绍一种新的全胃切除消化道重建术。方法 选取我院2004年6月至2006年3月期间行全胃切除病例38例。在行消化道重建时,对功能性空肠间置代胃(FJ I)术作如下改良:将输出袢适度丝线结扎改为部分缩窄缝合2～3针,适当缩短输入袢肠管至20～25cm,Braun吻合口距Treitz韧带10cm,以食管空肠及Braun 吻合口无张力为度。结果 全组病例无围手术期死亡、吻合口漏及倾倒综合征发生。Roux2en2Y滞留综合征2例; 返流性食管炎1例;Visick分级:35例Ⅰ级,3例Ⅱ级。血清营养学指标:仅2例血红蛋白低于正常。术后6个月,36例进食量和体重恢复术前水平,仅2例体重下降。造影钡剂主要进入十二指肠通道,少量通过部分缩窄通道。结论 对FJ I重建术的改良,不仅保留了原法的全部优点,而且可进一步降低并发症,改善患者生活质量,但需进行进一步的前瞻性对比研究。 【关键词】 功能性空肠间置代胃术 改良 全胃切除 消化道重建 【中图分类号】R656.61∶R735.2 【文献标识码】A N ew Double T ract Digestive R econstruction of T otal G astrectomy:The Modif ied Functional Jejunal I nterposition X IA O S hi2ming3,J IA N G H uai2w u3,C H EN J in3,X IA O P ing3,GUO H ai2yan3,SUN Y an3.3The Second Department of General S urgery,The Second A f f iliated Hos pital of N orthern Sichuan Medical College,Mianyang621000,China Corres ponding A uthor:J IA N G H uai2w u,E2mail:J huaiw u@y https://www.doczj.com/doc/115099492.html, 【Abstract】 Objective To describe a new technique for digestive tract reconstruction of total gastrectomy. Methods The modified f unctional jejunal interposition(FJ I)was performed in38patients who underwent total gas2 trectomy between J une2004and March2006.At digestive tract reconstruction,the jejunum with suitable suture li2 gated at2cm distal to side2to2end jejunoduodenostomy was changed to sew up2-3needles and to narrow it.End2 to2side esophagojejunostomy to Treitz ligament was shortened to20-25cm befittingly.Side2to2side jejunojejunosto2 my to Treitz ligament was10cm.Both esophagojejunostomy and jejunojejunostomy must not be tensioned.R esults No patients died or had anastomotic leakage in perioperative period.Roux2en2Y stasis syndrome(RSS)was in2 patients.The Visick grade:35patients were gradeⅠ,3patients were gradeⅡ.Serum nutritional parameters in2 patients hemoglobin was only lower than normal.At6months after operation,food intake per meal and body weight were recovered to the preoperative level in36patients,and only2patients appeared weight worse.One patient had reflux esophagitis and no dumping syndrome occurred.Through the upper gastrointestinal radiograph,the bariums entered into duodenal channels mostly,and a little into the narrow channels.Conclusion The modified FJ I not only reserved all advantages of the primary procedure,but also could f urther lower the complications and improve of the quantity life of the patients who were underwent total gastrectomy.It would be necessary for f urther prospective randomized controlled trial in the largescale cases. 【K ey w ords】 Functional jejunal interposition Modified Total gastrectomy Digestive tract recon2 struction 随着近端胃癌发病率的上升,全胃切除率逐渐增加[1～3]。术后并发的返流性食管炎、倾倒综合征、食欲减退、摄食不足、消化不良、体重下降、贫血等无 【作者单位】3川北医学院附属第二医院普外二科(四川绵阳621000) 【通讯作者】姜淮芜,E2mail:jhuaiwu@https://www.doczj.com/doc/115099492.html, 【作者简介】肖仕明(1969年-),男,四川省绵阳市人,学士学位,主治医师,主要从事胃肠肿瘤的基础与临床工作,E2mail:xsmingd @https://www.doczj.com/doc/115099492.html,。胃综合征,严重影响患者生活质量[4～8]。全胃切除术后患者的生活质量与消化道重建方式相关,但至今尚无标准的重建方式[4,5,9～11]。因此,积极探索改善患者术后生活质量的重建方法就成为胃肠外科学者追求的目标[9,10]。我们对郝希山等[4]设计的功能性空肠间置代胃(f unctional jejunal interpo sition, FJ I)术进行了进一步改良,取得了较好的治疗效果,现报道如下。
消化道出血应急演练 失血性休克演练 场景:某天上午十点，责任护士A发现五床患者突然呕吐出大量鲜血.患者呼之不应,血压下降。 参加人员:医生１人,护士四人:主班护士,治疗护士,责任护士1，责任护士２ 责任护士1:主班老师，五床吐血了，快叫医生,爷爷你怎么了（立即摇平床头,去枕平卧，头偏向一侧，清除口腔内呕吐物,保证呼吸道通畅) 主班护士:某某医生，5床消化道出血，快来！ 医生:来了！ 治疗护士听到呼唤，立即准备好建立静脉通道的物品，责任护士2也立即赶到5床床旁帮忙，主班护士推来抢救车． 医生到达床旁:（责任护士1汇报出血量,医生检查病人的口唇甲床颜色，生命体征）加快输液速度,立即予5０0ml生理盐水快速静滴,予血凝酶一个单位静推，予止血三联静滴.留取血标本，血常规和交叉配血。
责任护士2：5０0ml生理盐水快速静滴，血凝酶一个单位静推,止血三联静滴（责任护士２重复医生口头医嘱与医生核对，并做好记录，按医嘱准备好药物） 医生：是的 责任护士1协助治疗护士另外建立一组静脉通道,并予留取血标本。 医生:立即送检标本，申请血浆，红悬液。 主班护士：好的（打电话至血库）您好，我们这里是内科ICＵ，我们的5床患者某某大出血，要申请血浆和红悬液，麻烦尽快处理一下,交叉配血马上送来,谢谢！ 医生：密切监测患者生命体征，注意给患者保暖，做好再出血的准备. 护士：好的! 患者血压恢复至正常低值,出血停止，责任护士1和责任护士2一起为患者整理床单位。 (医生立即补好抢救医嘱,责任护士１做好抢救记录。血制品送到以后治疗护士立即遵医嘱输注，患者口唇甲床由紫绀变红润，面色好转，血压恢复正常，神智转清） ...文档交流...
胃全切除术 Total Gastrectomy [适应症] 1.肿瘤的体积较大、范围广。 2.上部胃癌距食管较近，如早期胃癌肿瘤上缘距食管在2cm以内、浸润型胃癌在6cm以内、局限型胃癌在4cm以内者都应行全胃切除术。 3.若肿瘤已侵犯周围脏器，可以联合切除部分附近已受累的脏器，如脾、胰体尾切除；部分横结肠及其系膜；侵及肝左叶可行左叶切除等。 4.已有远处转移或腹腔内已广泛转移，不适宜做此手术。 [术前准备] 1.术前纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。合并贫血者，术前输血纠正。 2.横结肠已受侵犯者需行术前肠道准备如口服肠道杀菌药、清洁灌肠等。 3.术前全身使用抗生素，一般术前3天开始。 4.备血、备皮。 5.插胃管。 [麻醉] 气管内插管全麻。 [体位] 平卧位。 [手术步骤] 1.切口：取上腹正中切口，自剑突至脐，需扩大时可以绕脐左侧向下。必要时可以切除剑突，以增大术野的暴露。亦可胸腹联合切口。 2.探查：进入腹腔以后全面探查肝、胆、胰、脾、肠系膜、盆腔有无转移。最终探查病灶，确定其位置、大小、范围及其与周围组织器官的关系，以确定是否行全胃切除（图1）。
用“S”形拉钩将肝向上拉，将胃向下牵引，暴露出肝胃韧带，于无血管区剪开，小心分离出胃右动、静脉，将其切断、结扎（图5），小心勿伤及肝十二指肠内的胆总管。
处理两血管的同时将周围淋巴结一并清除。 4.切断十二指肠：取一把无创伤肠钳距幽门前静脉2.5～3cm处将十二指肠夹住，于近端夹一把Koch er钳，在两钳之间切断十二指肠（图6）。
5.显露胃底和食管下段：右手托起肝左叶，剪开左三角韧带，有血管的部分切断后结扎（图8）。 用S状拉钩将肝左叶向右上拉开，同时将胃向左侧牵拉，沿肝下缘分离、切断肝胃韧带（图9）。