性别：男年龄：68 职业：XXXX 文化程度：XXX
利手：右手申请医师：XXXX 申请时间：2008-10-20
病情摘要：
____ 缘患者于_2008年8月3日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力，活动不利，无神志不_______
清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症状缓解。后有家人送至医院就诊。查__________
BP195/ 107mmHg后症状再次加重，查头颅_CT示(头颅)左侧基底节区，_左侧半卵圆多发脑梗死，轻度
脑萎缩，大脑镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。______________________ 临床诊断：
1. ________________________________________ 脑梗死恢复期_
2._高血压_3级_极高危组
______________________________________________ 3._高脂血症_____________________________
主要问题：
(1)肢体功能障碍_Brunnstrom_分期：右上肢为”期在肘伸直的情况下肩可前屈 90度；手
I期，无任何运动_；右下肢"期_,_坐位屈膝_90度以上，可使足后滑到椅子下。 _____________ (2)改良_Ashworth_痉挛评定：右上肢屈肌肌张力_2级，伸肌肌张力_ 1级，右下肢屈肌张力_0
级，伸肌张力_1+级。 ________________________________________________________________ ⑶Fugl-Meyer(FMA)_运动功能评定_，共100分，右上肢得分_27分；右下肢得分_23分.总分
50分处于n级：明显运动障碍。______________
(4)Rivermead_:运动指数总分_ 15分，患者得分_4分。其中：床上翻身_,卧宀坐转移_,坐位平
衡,独自站立各得_ 1分，其它_ 11项均不能完成。_______________________________________ (5)Berg_平衡量表评定：总分 _56分，患者得分_ 17分，其中由坐到站，双足并拢站立，站_____
立位上肢前伸，床_-椅转移各得_1分;_独立站立，独立坐，转身向后看各得_____ 3分，闭目站
立得4分;_由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，______
单腿站立均不能完成。_______________________________________________________
(6) ____________________________ 肌力评定：右上肢近端屈肌肌力 3 +级，伸肌肌力_4-级，远
端肌力_0级；右下肢近端
屈肌肌力_4—级，伸肌肌力_5—级，远端屈肌肌力_1级，伸肌肌力—1 +级。_________________ 治疗目标：
短期目标：_1.改善关节活动度，能独立完成坐_-站转移，站立平衡达到_3级_ 长期目标：_1.恢复或接近正常步态________________________________________________________ 治疗计划：
治疗师：XXX _____________
日期：_2008-10-20 _______ 性别：男年龄：68 职业：XXX 文化程度：XX
利手：右手申请医生：XXX 申请时间：2008-11-21
治疗进展情况：
1. ________________________________________________________________________ 通过近一个多月的治疗，手可做勾状抓握，但不能伸指，出现相对独立于协同运动__________________
的活动：肘伸直时肩可外展_90度，在肘伸直，肩前屈_30~90度情况下前臂可旋前旋后，肘_ 伸直、前臂中立位，臂可上举过头。_______________________________________________________________
2. 关节活动范围受限得到改善，—肩关节屈曲由_90度达到_150度.踝关节背曲由_0度到5度。
3. Rivermead_运动指数总分_15分，患者原先得分，_4分。现在_9分，提高了_5分。____________
4. Brunnstrom_运动功能分级，之前右肩臂为”级，手I级，下肢"级。现在肩臂提高到V _________ 级，手出级，下肢V级。
5. _____________________________________ Fugl-meyer_运动功能评估量表总分_100分，患者之前右上肢得分_27分，下肢得分_23 分，总分_50分，处于H级：明显运动障碍。现在患者上肢得分
_58分，下肢得分_27分，
总分85分。比之前提高了 30分，现在处于出级。
尚存在问题：
1. 肩、踝关节活动范围稍受限。___________________________________________________________
2. Brunnstrom_运动功能分级，右肩臂为V级，手川级，手指不能单独伸展，还不能测捏和________
松开手指，下肢V级。___________________________________________________________________
3. Rivermead_运动指数总分_ 15 分，患者得分，_9分。_____________________________________
4. Fugl-meyer 运动功能评估量表总分 100分，患者得分 85分。处于川级，中度运动障碍。
阶段目标：
争取恢复或接近正常步态，能独立上下楼梯，独立在室外行走。
下步治疗措施：
1. 患腿支撑负重训练___________________________________________________________
2. 患腿伸髋训练 ______________________________________________________________
3. 患足踝背曲训练 ____________________________________________________________
3. 患侧上下肢协调性训练 ______________________________________________________
4. 在0° ~15_。之间训练膝的控制能力__________________________________________
5. 坐-站转移训练 _____________________________________________________________
6. 站立平衡训练 ______________________________________________________________
7. 重心转移训练 ______________________________________________________________
8. 双杠步行训练 ______________________________________________________________
9. 室内步行 __________________________________________________________________
10. 室内横向步行
运动疗法()初期评定记录表 姓名：住院号： 性别：男年龄：68 职业：文化程度： 利手：右手申请医师：申请时间：2008-10-20 病情摘要： 缘患者于2008年8月3日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力，活动不利，无神志不清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症状缓解。后有家人送至医院就诊。查195∕107.后症状再次加重，查头颅示（头颅）左侧基底节区，左侧半卵圆多发脑梗死，轻度脑萎缩，大脑镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。 临床诊断： 1.脑梗死恢复期 2.高血压3级极高危组 3.高脂血症 主要问题： (1)肢体功能障碍分期：右上肢为Ⅳ期, 在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手Ⅰ期，无任 何运动;右下肢Ⅳ期, 坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。 （2）改良痉挛评定:右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0级,伸肌张力1＋级。 (3)()运动功能评定,共100分，右上肢得分27分;右下肢得分23分.总分50分处于Ⅱ级：明显运动障碍。 (4)：运动指数总分15分，患者得分4分。其中：床上翻身,卧→坐转移,坐位平衡,独自站 立各得1分，其它11项均不能完成。 (5)平衡量表评定：总分56分，患者得分17分，其中由坐到站，双足并拢站立，站立位上 肢前伸，床-椅转移各得1分; 独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站立得4分; 由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，单腿站立均不能完成。 （6）肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3＋级，伸肌肌力4－级，远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4－级，伸肌肌力5－级，远端屈肌肌力1级，伸肌肌力1＋级。 治疗目标： 短期目标： 1.改善关节活动度，能独立完成坐-站转移，站立平衡达到3级 长期目标： 1.恢复或接近正常步态 治疗计划： 1．患侧上下肢主动关节活动度维持训练，预防关节挛缩。 2．主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。 3．主动横向移动训练； 4．肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。5．从坐位到站立训练。 6．坐位平衡及站立平衡训练 7．患侧下肢负重训练，重心转移训练。 8．双杠内步行训练。 治疗师： 日期： 2008-10-20
运动疗法(PT)初期评定记录表 姓名：XXX 住院号：XXXX 性别：男年龄：68 职业：XXXX 文化程度：XXX 利手：右手申请医师：XXXX 申请时间：2008-10-20 病情摘要： 缘患者于2008年8月3日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力，活动不利，无神志不清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症状缓解。后有家人送至医院就诊。查BP195∕107mmHg.后症状再次加重，查头颅CT示（头颅）左侧基底节区，左侧半卵圆多发脑梗死，轻度脑萎缩，大脑镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。 临床诊断： 1.脑梗死恢复期 2.高血压3级极高危组 3.高脂血症 主要问题： (1)肢体功能障碍Brunnstrom分期：右上肢为Ⅳ期, 在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手 Ⅰ期，无任何运动;右下肢Ⅳ期, 坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。 （2）改良Ashworth痉挛评定:右上肢屈肌肌力2级,伸肌肌力1级,右下肢屈肌力0级,伸肌力1＋级。 (3)Fugl-Meyer(FMA)运动功能评定,共100分，右上肢得分27分;右下肢得分23分.总分50分处于Ⅱ级：明显运动障碍。 (4)Rivermead：运动指数总分15分，患者得分4分。其中：床上翻身,卧→坐转移,坐位平 衡,独自站立各得1分，其它11项均不能完成。 (5)Berg平衡量表评定：总分56分，患者得分17分，其中由坐到站，双足并拢站立，站 立位上肢前伸，床-椅转移各得1分; 独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站立得4分; 由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，单腿站立均不能完成。 （6）肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3＋级，伸肌肌力4－级，远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4－级，伸肌肌力5－级，远端屈肌肌力1级，伸肌肌力1＋级。 治疗目标： 短期目标： 1.改善关节活动度，能独立完成坐-站转移，站立平衡达到3级 长期目标： 1.恢复或接近正常步态 治疗计划： 1．患侧上下肢主动关节活动度维持训练，预防关节挛缩。 2．主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。
脑卒中恢复期康复评定常用量表 修订Ashworth 痉挛评定量表 分级 评价标准 0级 无肌张力的增加 Ⅰ级 肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，ROM 之末未出现突然的卡主，然后释放或出现最小的阻力 Ⅰ+级 肌张力轻度增加，被动屈伸时，在ROM 后50%范围内突然出现卡主，当继续把ROM 检查到底时，始终有小的阻力 Ⅱ级 肌张力较明显增加，通过ROM 的大部分时，阻力较明显的增加，但受累部分仍能较容易的移动 Ⅲ级 肌张力严重增高，进行PROM 检查有困难 Ⅳ级 僵直，受累部分不能屈伸 徒手肌力检查MMT 分析标准 测试结果 Lovett 分级 MRC 分级* 占正常肌 力%** 能抗重力及正常阻力至测试姿位或维持此姿位 正常，Normal ，N 正常，Normal ，N 5 5- 100 95 同上，但仅能抗中等阻力 良+，Good+，G+ 良，Good ，G 4+ 4 90 80 同上，但仅能抗小阻力 良-，Good-，G- 好+，Fair+，F+ 4- 3+ 70 60 能抗肢体重力至测试姿位或维持此姿位 好，Fair ，F 3 50 抗肢体重力运动至接近测试姿位，消除重力时运动至测试姿位 好-，Fair-，F- 3- 40 在消除重力姿位作中等幅度运动 差+，Poor+,P+ 2+ 30 在消除重力姿位作小幅度运动 差，Poor,P 2 20 无关节活动可扪到肌肉收缩 差-，Poor-,P- 微，Tince,T 2- 1 10 5 无可测知的肌收缩 零，Zero ，0 评定说明：所需检查肌力的检查方法 检查肌肉 检查方法
1级2级3、4、5级 髂腰肌仰卧，试图屈髋时于腹 股沟上缘可触及肌活动向同侧侧卧，托住对侧下肢， 可主动屈髋 侧卧，小腿悬于床缘外，屈髋， 阻力加于骨远端前面 股四头肌俯卧，试图伸膝时可触 及髌韧带活动向同侧侧卧，托住对侧下肢， 可主动伸膝 仰卧，小腿在床缘外下垂，伸 膝，阻力加于小腿远端前侧 腘绳肌俯卧，试图屈膝时可于 腘窝两侧触及肌腱活动向同侧侧卧，托住对侧下肢， 可主动屈膝 俯卧，膝从伸直至屈曲，阻力 加于小腿远端后侧 注意lovett六级只有0、1、2、3、4、5 Fugl—Meyer下肢平衡评定量表 评定项目评分标准 ⑴无支撑坐位0—?没有大的支撑患者无法保持坐位，即患者往后靠在椅子背 上，周围放置靠垫，或使用腰带支撑坐位； 1—?只能在凳子上或床坐一会，腿悬空； 2—?至少在无支撑下坐5分钟，这样就会调整姿势以适应重力 的影响 ⑵健侧的降落伞反应 （患者坐位闭上或蒙上眼睛，在健侧给予有力的一推）0—?没有外展肩关节或伸直肘关节来避免跌倒；1—?受损的降落伞反应； 2—?正常的降落伞反应 ⑶患侧的降落伞 反应 （同上，推患侧） 同上 ⑷支撑站立0—?根本不能站立； 1—?需要在他人大力帮助下才能站立； 2—?在他人少量帮助或象征性帮助下可以站立至少1分钟⑸无支撑站立0—?在没有支撑下不能站立； 1—?能站立但不到1分钟或超过1分钟但有点摇摇晃晃； 2—?立位平衡良好，能保持平衡1分钟以上且无安全顾虑 ⑹健侧单肢站立位0—?至多维持该位置几秒钟，且摇摇晃晃；1—?能保持立为平衡4~9秒钟； 2—?能保持立为平衡10秒以上
性别：男年龄：68 职业：XXXX 文化程度：XXX 利手：右手申请医师：XXXX 申请时间：2008-10-20 病情摘要： ____ 缘患者于_2008年8月3日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力，活动不利，无神志不_______ 清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症状缓解。后有家人送至医院就诊。查__________ BP195/ 107mmHg后症状再次加重，查头颅_CT示(头颅)左侧基底节区，_左侧半卵圆多发脑梗死，轻度 脑萎缩，大脑镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。______________________ 临床诊断： 1. ________________________________________ 脑梗死恢复期_ 2._高血压_3级_极高危组 ______________________________________________ 3._高脂血症_____________________________ 主要问题： (1)肢体功能障碍_Brunnstrom_分期：右上肢为”期在肘伸直的情况下肩可前屈 90度；手 I期，无任何运动_；右下肢"期_,_坐位屈膝_90度以上，可使足后滑到椅子下。 _____________ (2)改良_Ashworth_痉挛评定：右上肢屈肌肌张力_2级，伸肌肌张力_ 1级，右下肢屈肌张力_0 级，伸肌张力_1+级。 ________________________________________________________________ ⑶Fugl-Meyer(FMA)_运动功能评定_，共100分，右上肢得分_27分；右下肢得分_23分.总分 50分处于n级：明显运动障碍。______________ (4)Rivermead_:运动指数总分_ 15分，患者得分_4分。其中：床上翻身_,卧宀坐转移_,坐位平 衡,独自站立各得_ 1分，其它_ 11项均不能完成。_______________________________________ (5)Berg_平衡量表评定：总分 _56分，患者得分_ 17分，其中由坐到站，双足并拢站立，站_____ 立位上肢前伸，床_-椅转移各得_1分;_独立站立，独立坐，转身向后看各得_____ 3分，闭目站 立得4分;_由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，______ 单腿站立均不能完成。_______________________________________________________ (6) ____________________________ 肌力评定：右上肢近端屈肌肌力 3 +级，伸肌肌力_4-级，远 端肌力_0级；右下肢近端 屈肌肌力_4—级，伸肌肌力_5—级，远端屈肌肌力_1级，伸肌肌力—1 +级。_________________ 治疗目标： 短期目标：_1.改善关节活动度，能独立完成坐_-站转移，站立平衡达到_3级_ 长期目标：_1.恢复或接近正常步态________________________________________________________ 治疗计划： 治疗师：XXX _____________
康复评定表格文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
齐鲁石化中心医院 中医、康复医学科康复评定表 患者姓名＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿入院时间＿＿＿＿＿＿评价时间＿＿＿ 联系人姓名及联系方式＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 临床诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿障碍学诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 1.ROM评价：上肢：迟缓□痉挛□联带运动□部分分离运动□分离运动□正常□ 肩＿＿＿肘＿＿＿腕＿＿＿指关节＿＿＿ 下肢：迟缓□痉挛□联带运动□部分分离运动□分离运动□正常□ 髋＿＿＿膝＿＿＿踝＿＿＿ 手功能：□级综合手：废手□辅助手□好手□ 2.MMT评价：上肢：近端＿＿＿远端＿＿＿ 下肢：近端＿＿＿远端＿＿＿ 3.肌张力评价（见Ashworth）分级评定法：上肢：＿＿＿下肢：＿＿＿ 4.平衡功能＿＿＿＿＿＿ 5.Barthel指数 极严重功能缺陷（0-20）□严重功能缺陷（25-45）□中度功能缺陷（50-70）□轻度功能缺陷（75-95）□ADL自理（100）□ 6.运动协调性：正常□稍差□极差□ 7.步态分析：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 8.Brunnstrom分级：上肢□级下肢□级手□级
9.认知：注意力：正常□稍差□极差□ 记忆力：正常□稍差□极差□ 理解力：正常□稍差□极差□ 10.感觉：浅感觉：正常□稍差□极差□ 深感觉：正常□稍差□极差□ 复合感觉：正常□稍差□极差□ 11.心肺功能：正常□稍差□极差□ 12.言语：失语症□构音障碍□ 13.治疗方案：运动疗法□电动起立床□上下肢主被动功能训练□蜡疗□ 作业疗法□减重步行训练□偏瘫肢体综合训练□中频□ 言语训练□轮椅功能训练□截瘫肢体综合训练□微波□ 吞咽训练□手功能训练□神经网络康复治疗□针灸□ 认知训练□关节松动术□高压氧治疗□红外线□ 构音训练□平衡训练□痉挛治疗□ 14.效果评价：效果明显□有效□无效□ 存在问题及并发症：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 近期目标：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 远期目标：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 15.评价类型：初期评价□中期评价□出院前评价□ 签字：康复医师＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿康复治疗师＿＿＿＿＿＿＿＿＿责任护士＿＿ ＿
康复评定表 患者姓名＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿评价时间＿＿＿ 联系人姓名及联系方式＿＿＿＿＿＿＿＿＿病人来源＿＿＿利手＿＿＿体温＿＿＿＿＿脉搏＿＿＿＿＿呼吸＿＿＿＿＿血压＿＿＿＿＿ 1.ROM评价：上肢：肩＿＿＿肘＿＿＿腕＿＿＿指关节＿＿＿ 下肢：髋＿＿＿膝＿＿＿踝＿＿＿ 躯干：＿＿＿ 2.MMT评价：上肢：近端＿＿＿远端＿＿＿ 下肢：近端＿＿＿远端＿＿＿ 3.肌张力评价（见Ashworth）分级评定法：上肢：＿＿＿下肢：＿＿＿ 4.平衡功能＿＿＿＿＿＿ □轻度功能缺陷（75-95）□ADL自理（100）□ 6.运动协调性：正常□稍差□极差□ 7.步态分析：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 8.Brunnstrom分级：上肢＿＿＿下肢＿＿＿手＿＿＿ 9.认知：注意力：正常□稍差□极差□记忆力：正常□稍差□极差□ 理解力：正常□稍差□极差□ 10.感觉：浅感觉：正常□稍差□极差□深感觉：正常□稍差□极差□ 复合感觉：正常□稍差□极差□ 11.心肺功能：正常□稍差□极差□ 12.言语：失语症□构音障碍□ 小结：存在问题及并发症：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 近期目标：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 远期目标：回归生活，不影响正常生活及工作＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 治疗方案：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ PT□OT□推拿□针灸□小针刀□穴位埋线□穴位注射□放血疗法□牵引治疗□中药封包□中药熏蒸□蜡疗□气压□中频□微波□拔罐□刮痧□直立床□减重步行训练□有氧训练□言语训练□吞咽训练□认知训练□痉挛治疗□失神经治疗□ 评价师＿＿＿治疗师＿＿＿ 评价类型：初期评价□中期评价□出院前评价□
xx医院康复医学科 康复治疗评定表病案号： 床号： 姓名:_______ 性别:______ 年龄:_______ 职业:________ 联系电话:_________ 诊断:____________________ ______________ 病程:_______ 利手: 左（）、右（）主诉（病史摘要）： 基础病/并发症： Brunnstrom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级 坐/站平衡：坐位_____级站位_____级协调障碍：上肢下肢 肌力评定：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级______肌级、______肌级、______肌级、______肌级 肌张力：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级 深感觉:_____ 浅感觉:_____ 巴氏征:左右踝阵挛:左右 ROM/疼痛/肿胀： ADL: MMSE: 单腿支撑时间：左右 其它： 康复目标： 目前要解决的主要问题： 康复计划（措施）:
病例讨论意见： 功能评估：日期:__________ _ 治疗师签名： 复查日期：签名： Brunnstrom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级 坐/站平衡：坐位_____级站位_____级协调障碍：上肢下肢 肌力评定：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级 ______肌级、______肌级、______肌级、______肌级 肌张力：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级 深感觉:_____、浅感觉:_____、巴氏征:左右踝阵挛:左右ROM/疼痛/肿胀： ADL: MMSE: 单腿支撑时间：左右 病例讨论意见（目标）： 康复计划（措施）： 复查日期：签名： Brunnstrom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级 坐/站平衡：坐位_____级站位_____级协调障碍：上肢下肢 肌力评定：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级 ______肌级、______肌级、______肌级、______肌级
初期评定记录表 姓名：胡仕静性别：女年龄：73 岁住院号：1220821 病情摘要：患者4月前无明显诱因出现右半身乏力，语言蹇涩，头昏，少寐多梦， 无恶心呕吐，意识丧失，无二便失禁等症状，在县中医院康复科住院治疗，诊断 为：1、脑梗死：2、高血压。经治疗，患者病情好转出院，出院时遗留右侧肢体 功能不便的问题。为求继续康复治疗，遂来我院住院治疗。 临床诊断： 1.脑梗死恢复期 2.高血压病 3.2型糖尿病 主要问题： (1)肢体功能障碍Brunnstrom分期：联带运动初级阶段 (2)改良Ashworth痉挛评定:右上肢肌张力1+级；右下肢肌张力1＋级。 (3)肌力评定：右上肢肌力2级;右下肢肌力3级。 (4)改良Barthel指数评分：总分100分，得分20分，提示患者完全需要帮助。 (5)患侧上肢关节活动范围受限，稳定协调性差，手指精细动作差。患侧下肢关 节活动范围受限，双足站立，单腿站立均不能完成。 治疗目标： 短期目标： 1.改善上肢关节活动度， 2.降低上肢肌张力， 3.促进上肢分离运动充分出现，增强患侧上肢稳定性、协调性。 4.能独立完成坐-站转移 长期目标：使ADL项目达到大部分自理，借助拐杖能独立行走，最终回归家 庭，回归社会。 治疗计划 1．患侧上肢被动、主动关节活动度维持训练，扩大活动范围，预防关节挛缩。 2．主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。 3．主动横向移动训练； 4．肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向 外下方旋转。 5．诱发手指的抓握能力 治疗师：邹安康 日期：2012-12-11
中期评定记录表 姓名：胡仕静性别：女年龄73 岁住院号：1220821 治疗进展情况： 1.通过近一个多月的治疗，上肢稳定性改善，手可做勾状抓握，但不能伸指， 出现相对独立于协同运动的活动：肘伸直时肩可外展90度，在肘伸直，肩前屈 30~90度情况下前臂可旋前旋后，肘伸直、前臂中立位，臂可上举过头。 2.关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由90度达到150度.踝关节背曲由 0度到5度。 3.ADL动作方面：坐-站转移的稳定性增强。 4.上肢肌张力逐渐恢复正常。 5.Brunnstrom 运动功能分级： 6.改良Barthel指数评定：总分100分,之前患者得20分, 提示患者完全需要 帮助。现在得分30分，提示患者需要很大帮助。 尚存在问题： 1.肩关节活动范围稍受限。 2.改良Barthel指数评定：总分100分，患者30分，提示患者需要很大帮助。 3.手指精细动作差。 4.ADL动作质量差。 5.患侧下肢关节活动范围受限，双足站立，单腿站立不能维持独立站立。 治疗目标： 阶段目标： 1.扩大关节活动范围。 2.促进患侧上肢分离运动充分出现，增强患侧上肢稳定性、协调性 3.站立平衡达到3级，能独立步行。 长期目标： 使ADL项目达到大部分自理，借助拐杖能独立行走，最终回归家庭，回归社 会。 治疗计划： 1.床上训练 2.坐起及坐位平衡训练 3.站立及站立平衡训练 4.重心转移训练、患腿支撑负重训练、步行训练 5.上肢及手功能训练 6.日常生活功能训练 治疗师：邹安康 日期：2012-12-20
残疾人康复服务记录 表
残疾人康复服务随访记录表 姓名：编号□□-□□□□□
填表说明： 主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。 多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。如果只有一种残疾者在此项选择“否”，如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择合并其它类别的残疾，合并残疾可以多选。例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外，还常合并言语残疾、智力残疾。 残疾程度：按残疾人证上的等级填写，如未办证者选〝未评定〞。 康复服务情况：按康复需求提供服务的情况，将所选的服务项目的编号填在“□”中，可多选。 转介服务：指在本社区解决有困难，需转到其它地方康复。举例：精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗。原因：患者症状加重，有明显伤人和自伤倾向。转介去向：到XXX精神病院住院治疗。 功能训练情况〔在社区开展功能训练者需填写此项〕：有康复训练需求的肢体残疾残人、儿童和智力残疾儿童，在开展康复功能训练的同时，要相应建立肢体残疾康复训练档案、肢体残疾儿童康复训练档案（14岁以下填）、智力残疾儿童康复训练档案（18岁以下填），并作以下随访。 1.功能训练：功能训练次数与每次的时间。 2.训练场地：〝社区〞指在社区卫生服务中心〔站〕或康复站进行训练；〝家庭〞指指导残疾人在家中进行训练，一般单选。 3.训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数。 4.康复目标：指①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④语言交往能力提高⑤生活自理能力提高⑥社会适应能力提高。将所选的康复目标的编号填在“□”中，可多选。 5.训练效果：按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。只可单选。 6. 遵医行为：按残疾人配合康复训练的程度判定。只可单选。 此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在3种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。医生可根据残疾人康复服务的效果和残疾人配合康复训练的程度综合评估为〝满意〞、〝一般〞和〝不满意〞。 随访服务：一年不少于2次。
精心整理运动疗法(PT)初期评定记录表 姓名：XXX住院号：XXXX 性别：男年龄：68职业：XXXX文化程度：XXX 利手：右手申请医师：XXXX申请时间：2008-10-20 病情摘要： (3)Fugl-Meyer(FMA)运动功能评定,共100分，右上肢得分27分;右下肢得分23分.总分50分处于Ⅱ级：明显运动障碍。 (4)Rivermead：运动指数总分15分，患者得分4分。其中：床上翻身,卧→坐转移,坐位平衡,独 自站立各得1分，其它11项均不能完成。 (5)Berg平衡量表评定：总分56分，患者得分17分，其中由坐到站，双足并拢站立，站立位上 肢前伸，床-椅转移各得1分;独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站立得4分;由站
到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，单腿站立均不能完成。（6）肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3＋级，伸肌肌力4－级，远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4－级，伸肌肌力5－级，远端屈肌肌力1级，伸肌肌力1＋级。 治疗目标： 短期目标：1.改善关节活动度，能独立完成坐-站转移，站立平衡达到3级 姓名：XXX住院号：XXXXX 性别：男年龄：68职业：XXX文化程度：XX 利手：右手申请医生：XXX申请时间：2008-11-21 治疗进展情况： 1.通过近一个多月的治疗，手可做勾状抓握，但不能伸指，出现相对独立于协同运动的活动：
肘伸直时肩可外展90度，在肘伸直，肩前屈30~90度情况下前臂可旋前旋后，肘伸直、前臂中立位，臂可上举过头。 2.关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由90度达到150度.踝关节背曲由0度到5度。 3.Rivermead运动指数总分15分，患者原先得分，4分。现在9分，提高了5分。 4.Brunnstrom运动功能分级，之前右肩臂为Ⅳ级，手Ⅰ级，下肢Ⅳ级。现在肩臂提高到Ⅴ级，手 1.患腿支撑负重训练 2.患腿伸髋训练 3.患足踝背曲训练 3.患侧上下肢协调性训练 4.在0°~15°之间训练膝的控制能力
康复科评定记录文本表 样本 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
运动疗法(PT)初期评定记录表 姓名：XXX 住院号：XXXX 性别：男年龄：68 职业：XXXX 文化程 度：XXX 利手：右手申请医师：XXXX 申请时间：2008-10-20 病情摘要： 缘患者于2008年8月3日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力，活 动不利，无神志不清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症 状缓解。后有家人送至医院就诊。查BP195∕107mmHg.后症状再次加重， 查头颅CT示（头颅）左侧基底节区，左侧半卵圆多发脑梗死，轻度脑萎 缩，大脑镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。 临床诊断： 1.脑梗死恢复期 2.高血压3级极高危组 3.高脂血症 主要问题： (1)肢体功能障碍Brunnstrom分期：右上肢为Ⅳ期, 在肘伸直的情况下 肩可前屈90度;手Ⅰ期，无任何运动;右下肢Ⅳ期, 坐位屈膝90度以 上，可使足后滑到椅子下。 （2）改良Ashworth痉挛评定:右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0级,伸肌张力1＋级。 (3)Fugl-Meyer(FMA)运动功能评定,共100分，右上肢得分27分;右下 肢得分23分.总分50分处于Ⅱ级：明显运动障碍。
(4)Rivermead：运动指数总分15分，患者得分4分。其中：床上翻身, 卧→坐转移,坐位平衡,独自站立各得1分，其它11项均不能完成。(5)Berg平衡量表评定：总分56分，患者得分17分，其中由坐到站， 双足并拢站立，站立位上肢前伸，床-椅转移各得1分; 独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站立得4分; 由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，单腿站立均不能完成。 （6）肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3＋级，伸肌肌力4－级，远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4－级，伸肌肌力5－级，远端屈肌肌力1级，伸肌肌力1＋级。 治疗目标： 短期目标： 1.改善关节活动度，能独立完成坐-站转移，站立平衡达到3级 长期目标： 1.恢复或接近正常步态 治疗计划： 1．患侧上下肢主动关节活动度维持训练，预防关节挛缩。 2．主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。 3．主动横向移动训练； 4．肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。 5．从坐位到站立训练。 6．坐位平衡及站立平衡训练
康复医学科评价量表 观察号：病案号：861530 CT或X线号： 姓名：周锡祥性别： 出生：1942年9 月 3 日（70 ）岁职业： 文化程度：入院日期：2012-8-21 邮信住址：电话： 主诉： 既往史：高血压年；冠心病年；糖尿病年；高血脂症□；肥胖□；脑梗塞年，第次。残障史：（包括：持续时间、原因、发展及程度、本次康复相关的伴随症状及问题、康复目标） MRI或CT： 病灶部位：左侧□右侧□额□顶□颞□枕□基底节单□双□丘脑□脑干□ 心电图： 脑血管超声：颈总动脉：颈内动脉： 双椎动脉： 一、神经功能缺失程度评定 美国国立卫生研究院卒中量表（NIH strok Scale, NIHSS）1-5 项目评分标准得分 Ia意识水 平 0=清醒1=嗜睡2=昏睡3=昏迷0 Ib意识 水平提问 0=都正确1=正确回答一个2=两个都不正确0 Ic意识 水平指令 0=都正确1=正确回答一个2=两个都不正确0 2．凝视0=正常1=部分凝视麻痹2=完全凝视麻痹0 3．视野0=无视野缺损1=部分视野缺损 2=完全偏盲3=双侧偏盲 4．面瘫0=正常1=最小（鼻唇沟变浅，微笑不对称） 2=部分（下面部完全或几乎完全瘫痪） 3=完全（单或双侧，上下部面缺乏运动） 1 5．上肢运动0=无下落，上肢持续10秒钟 1=上肢能抬起持续＜10秒钟 2=能抵抗重力，但上肢不能过到坐位90度卧位45 度 3=不能抗重力 4=无运动 9=截肢或关节融合。解释： 5a：左上肢；5b：右上肢 4
美国国立卫生研究院卒中量表（NIH strok Scale, NIHSS）6-11 6.下肢运动0=不下落，下肢抬高30度坚持5秒 1=下落，〈5秒，但不撞墙 3=不能抗重力，快速下落 4=无运动 9=截肢或关节融合。解释： 6a：左下肢；6b：右下肢 7．共济运动0=无共济失调节1=一侧有共济失调 2=二侧有共济失调 如有共济失调：左上肢□；左下肢□ 右上肢□；右下肢□ 9=截肢或关节融合。解释： 8．感觉0=正常，无感觉缺失 1=轻-中度，病人感觉针刺不锐或迟钝，或针 1 刺觉缺失，或仅有触觉 2=严重到完全感觉缺失 9．语言0=正常，无失语 1=轻-中度失语：流利程度和理解力有一些缺 损，但表达无明显受限。说话和/或理解能力 下降使得交流困难或无法交谈，就所提供的材 3 料进行交流时，检查者能辨别病人所提供的图 片信号 2=严重失语，交流是通过病人破碎语言表达。 交流困难，不能辩别病人提供的资料 3=哑或完全失语；不能讲或不能理解 10．构音障碍0=正常 1=轻-中度。至少有一些发音不清，最差者， 能被理解 2 2==严重，言语不清，不能被理解，与任何言 语困难不成比例，或是哑人/口吃 9=气管插管或其它物理障碍，解释： 11．忽视症0=正常 1=视、触、听、空间或个人的忽视；或对任何 一种感觉双侧同时刺激消失。 2=严重偏身忽视；超过一种形式的偏身忽视； 不识自已的手，只对一侧空间定位 总得分11