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医院医学影像 MRI检查知情同意书 患者姓名：性别：年龄：ID：联系电话： MRI检查是在一高磁场强度的环境中进行的，存在一定的安全隐患。 MRI检查潜在风险： □各类金属物体若进入了磁体间，如铁制的车、平车、担架、轮椅、氧气瓶、消毒灯、非抗磁性高压注射器、手机、磁卡、手表、硬币、钥匙、打火机、金属皮带、金属首饰等，均会吸入磁体造成严重的设备损害，甚至危及人身安全。 □扫描过程中被检查者皮肤若直接触碰磁体内壁及各种导线，有可能会导致灼伤. 、 □MRI检查时，由于射频脉冲的作用，噪声大，个别病人可能出现恐惧感，无法配合检查，导致检查失败。同时，检查时会让人体体温上升，高热患者慎做MRI检查，尤其高热小儿。 □婴儿检查前半小时不可过多喂奶，防止检查时溢乳导致窒息发生。 □装有电子置入物（如心脏起搏器）因射频场的干扰而发生动能紊乱甚至失灵；体内置入物（如支架）受磁场作用位置发生移位。 □除上述情况，在检查过程中有可能发生其它不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。 注意事项： 进入磁共振扫描室的所有人员，均需取下身上所携带的金属物品： □手机□磁卡□手表□硬币□钥匙□打火机□金属皮带 □金属项链□金属耳环□其他 若有MRI检查禁忌症者，禁做此项检查： □体内有金属植入物□铁磁性异物及心脏起搏器等微电脑控制维持生命的器具者 □精神异常者□高热□幽闭症患者□危重病人呼吸循环不稳定者□其他患者知情选择： □MRI检查是仪器对人体须检查部位间隔一定长度分层逐层扫描，获取组织器官信息，因而较小的病变可能没有采集到，因而有漏诊、误诊的可能； 护士已告知患者将要进行的MRI检查可能发生的并发症的风险： 患者签名：签名日期：年月日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日责任护士签名：签名日期：年月日
研究标题： 单纯调强放疗与调强放疗联合同期化疗治疗II、III期鼻咽癌的非劣效性II期 临床试验 研究申办方：中山大学附属肿瘤医院 --------------------------------------------------------------------- 研究者姓名：....................... 电话 ................... 地址：.............................................................. ................................................................... ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 患者姓名：....................... 出生日期：...... 年......月......日 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 1.简介 您的医生已经告知您，目前您所患疾病的最主要治疗方法是放疗。您正受邀 参加一项临床研究，其目的是比较单纯调强放疗与调强放疗联合同时期化疗治疗 AJCC分期II、III期鼻咽癌患者的疗效、副反应与生活质量。 目前同时期放化疗是目前Ⅱ～Ⅳb期鼻咽癌的标准治疗方案。在这些确定同 时期化疗地位的临床研究中，放射治疗技术采用的均为二维的常规放疗技术。在 常规放疗技术条件下，同期放化疗确实可以提高局部中晚期的生存，然而同期放 化疗的生存获益主要是通过提高局部控制率实现的。10余年来，调强放射治疗 技术的物理学优势以及鼻咽癌的临床解剖和生物学特点，使得调强放射治疗在鼻 咽癌治疗中得到广泛应用，众多临床实验结果也表明调强放射治疗技术使鼻咽癌 的治疗疗效达到一个新的高度，调强放射治疗技术的应用，削弱了同期放化疗+/- 辅组化疗在局部晚期鼻咽癌中的作用。 并且同时期化疗加重了鼻咽癌患者近期和远期副反应的发生率，如血液毒 性、体重下降及耳毒性等毒副反应。在众多化疗药物中，顺铂是治疗中晚期鼻咽 癌的经典一线药物。但是，由于顺铂引起的胃肠道反应较重，例如剧烈的恶心、 呕吐等，导致部分患者不能耐受化疗；而顺铂直接损害肾实质，治疗时需要水化 和利尿；顺铂的神经毒性和放疗后的远期毒性放射性听神经损伤叠加，严重影响 了患者的生活质量。 因此，根据现有的调强放射治疗结果和同期化疗的疗效，以及常规放射
东莞市第八人民医院 磁共振MR检查知情同意书 姓名___________性别_____ 年龄_____ 科室_____________ 床号____ 电话_________________________ 尊敬的患者：您好！ 欢迎您前来我科行MR检查。在检查前，您和您的家属必须对如下情况认真了解： 一、强磁场的危险性：MR检查室内的磁场非常强，任何进入检查室内人员的体内植入或体外携带的铁磁性物品都 会被强大的磁场吸引，严重者会造成人身伤害。因此，进入MR检查室前被检查者和家属均应仔细阅读。若有所列的随身物品，必须取出，将其放在医护人员指定的地方妥善保存好；不能取出的体内植入物应向申请医生及当班的医护人员咨询，以评估可否做MR检查。请务必予以配合，多谢合作！ 二、对比剂增强检查： 1、极少数患者用MR增强对比剂（钆，Gadolinium）后会出现喉头水肿、抽搐、休克等严重的过敏反应，甚至 可危及生命。因此，一旦用药后出现不适，请立即告知医护人员，以便我们作出及时的相应处理。 2、极个别增强检查患者可能会出现注射部位对比剂外渗，造成局部肿痛，我们会尽力给予积极处理，请您和家 属予以理解和配合，肿胀经药物涂敷后会自行缓解。 3、肾功能不全患者，钆（Gadolinium）对比剂可能会引起肾源性系统性纤维化，但极其罕见。 三、被检查者进入检查室前，请确认以下内容： 以上禁止事项，如果进行MR检查，将导致生命危险，因此禁止进行磁共振MR检查。 以上情况，如果进行MR检查，将导致人身伤害、财产损失及检查失败。 请您详细阅读本知情同意书，如果您已经清楚了解以上情况，并确认自己不存在以上绝对及相对禁止事项等情况，同意进行此MR检查，请签名确立。 患者签名：_______________ 日期___________ 监护人/家属：_______________ 患者的关系：________ 日期___________ 医师签名：__________护士签名：_________ 日期___________ 日期：________年____月_____日_______时
彭州市人民医院孕妇、新生儿及胎儿磁共振检查知情同意书 （1）磁共振检查是继超声检查之后的又一种无创性影像学检查方法，主要检查器官结构形态，在功能成像等方面欠缺。目前全球尚无明确证据显示胎儿磁共振检查对胎儿及孕妇有不利影响。另外检查时间较长，很多时候超过30分钟，检查时噪音分贝较大，此外长时间检查有诸多不可预计意外，如发生，院方会积极应对，若造成不良后果孕妇及其家属须理解并承担。 （2）磁共振检查仅为影像学检查手段，其结果仅供临床综合参考，不作为临床处理的唯一依据。磁共振检查不是胎儿畸形诊断的唯一影像检查手段。 （3）尽管磁共振检查在产前检查中能够发现大多数胎儿结构形态方面的畸形，但受孕妇自身的各种因素以及胎儿的孕周、胎位、活动度、胎盘、羊水量等多种因素的影响，不能显示胎儿身体的所有结构，某些器官或部位不能显示或显示不清。 （4）胎儿的发育是一个动态过程，器官在没有发展到一定的阶段或程度时，当前磁共振检查不能发现该次检查以后胎儿发育过程中可能出现的异常。每次检查结果仅能反映胎儿检查当时的情况。 （5）胎儿磁共振检查的相对安全时间段是孕12周之后，建议您至少在以上时间段内进行1次超声检查筛查有发育可疑问题之后再根据产科医生医嘱选择磁共振检查。 （6）检查前及检查中应避免刺激胎儿，应尽量使胎儿处于安静状态。 （7）磁共振检查注意事项详见我院MR检查申请单，请注意阅读。 本次进行的磁共振检查是： 胎儿颅脑五官颈部□胎儿腹部实质器官□ 胎儿脊柱□胎儿肺部纵膈□ 胎盘□孕妇（）□ 新生儿（）□ 接受检查者或家属对以上告之情况表示理解，请签字。 受检者姓名：联系电话： 受检者家属：与受检查者关系： 年月日
湖南省邵阳医专附属医院 磁共振（MRI）申请单 MRI检查患者知情同意签字书 病友： 您好!MRI检查是一项安全的高科技检查方法，但是由于MRI具有强磁场，凡有金属的物品与抢救设施不能进入MRI机房，因检查时间相对较长、噪音较大，患者有幽闭感；患者进入磁体后医技人员不易观察患者情况等原因，因此下列情况需要你的配合与同意：1、因MRI检查时间较长，很多生命支持设施与抢救设施不能随患者进入MRI机房，不具 备抢救条件，故重症患者一般不做MRI。若临床医疗需要而非做不可的患者（如重症中风、急性脊髓外伤、严重主动脉夹层或动脉瘤有随时破裂的危险）在检查中可能意外死亡，需临床医师陪同。 2、儿童和不能配合检查的成人检查前必须采取镇静措施，镇静本身可能对病人造成意外 （但其发生率极低），请家属密切观察病人。 3、需要增强检查者，可能出现药物过敏与意外（但其发生率极低）。 4、MRI检查过程中可能因为患者不能保持体位不动等原因而造成检查失败，其他详见MRI 注意事项，如您对以上情况表示理解与支持，并同意该项目检查请签名： 同意检查！与被检者关系：年月日
磁共振（MRI）检查注意事项 MRI扫描、扫描前准备及诊断过程较复杂，需要患者与MRI室医务人员密切配合。为保证扫描质量，顺利进行MRI检查，请广大患者及陪护人员来本室检查前仔细阅读以下注意事项： 1、所有检查者先申请单至MRI登记室划价，再到收费室交费，在申请单上留下 您的通讯地址及电话号码，然后到MRI登记室登记、编号，等待检查。 2、凡是心脏起搏器佩戴者，金属心瓣膜置换者严禁进入MRI检查室及接受MRI 扫描检查。 3、颅内动脉瘤银夹夹闭、胆道及其他部位银夹夹闭患者，脊柱骨关节等金属植 入物，以及体内钝性金属异物残留者进入MRI室接受MRI扫描一般不会对身体构成威胁，但异物所在部位MRI扫描图像的质量可能受到影响，请与接诊医师商量后决定检查与否。 4、接受MRI检查者及陪同人员进入检查室前应将随身携带的手机、磁卡、电话 卡、信用卡等电子产品、所有金属物件（如硬币、钢笔、带金属扣的女性内衣等）及饰物（项链、耳环）取下由其亲属保管，严禁携带上述物品进入检查室内，否则所造成的损失及其它后果由患者承担。 5、接受头颈部检查前应将活动的假牙取下，带有金属节育环的女性患者，接受 盆腔及腰椎检查如有图像伪影应到妇科取环。 6、为了减少患者的费用，大多数情况下MRA扫描都是先进行平扫，其增强扫 描由扫描技师或医师根据病情需要进行，费用需另收取，请予理解。 7、进行胆道磁共振成像（MRCP）患者需禁早餐及饮水，预约在上午进行检查。 8、因机器性能要求，MRI检查不一定完全按就诊先后顺序进行，敬请理解和配 合。 9、MRI检查图像多，需要医师仔细诊视，其结果需在检查完成后24小时后取 得，部分患者的病情需要会诊或讨论后才能发报告，其报告时间可能会更长，请予理解。 10、MRI检查室为高档精密设备，非请勿入。 接受静脉注射造影剂MRI扫描知情同意书 接受MRI增强扫描检查的病员需要经静脉注射含钆磁共振成像造影剂。本科采用的造影剂安全可靠，一般不会发生药物过敏反应。但有少数患者，由于体质特殊等原因，可能会发生过敏性休克或其他不可预知的意外，故在进行MRI 增强扫描前，需得到患者及家属签字同意注射造影剂。 警告：有急性或者慢性重度肾功能不全（肾小球通过率<30ml/min/1.73m2）的患者，由于肝肾综合征任何严重程度的急性肾功能不全患者，或肝移植围手术期的患者暴露于含钆磁共振成像造影剂后有发生肾源性全身性纤维变性（NSF）的风险。 我已知晓并接受使用含钆磁共振成像造影剂可能对身体造成伤害及各种不良反应。 签名：（同病人关系）日期：
知情同意书 受试者须知页 方案名称：观察多维影像技术在AMI病人预后评估和治疗指导的应用 主要研究者：潘静薇 申办方:上海市第六人民医院 尊敬的受试者： 您被邀请参加多维影像技术在AMI病人预后评估和治疗指导的应用研究，该项研究由申康提供支持。请仔细阅读本知情同意书并慎重做出是否参加本项研究的决定。参加这项研究完全是您自主的选择。作为受试者，您必须在加入临床研究前给出您的书面同意书。当您的研究医生或者研究人员和您讨论知情同意书的时候，您可以让他/她给您解释您看不明白的地方。我们鼓励您在做出参与此项研究的决定之前，和您的家人及朋友进行充分讨论。您有权拒绝参加本研究，也可随时退出研究，且不会受到处罚，也不会失去您应有的权利。若您正在参加别的研究，请告知您的研究医生或者研究人员。本研究的背景、目的、研究过程及其他重要信息如下： 一、研究背景 急性心肌梗死（AMI）作为高危险、高死亡率的心血管疾病，其发病率呈逐年上升趋势。AMI后心脏负性重构是影响AMI预后主要原因，致使室壁瘤形成、心脏破裂，导致患者心功能进行性恶化，心源性猝死。心脏负性重构可分为早期重构和晚期重构，了解左心室负性重构的进程对心功能的影响及晚期心血管事件的发生，是目前心血管疾病的研究热点，也是指导临床早期合理用药，防止心功能恶化的重要依据。 冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，但仅能从形态学上评价冠状动脉的狭窄程度，无法评价狭窄或梗塞血管对其支配区域心肌灌注、心脏功能及梗死后心脏重构的影响。近年来，随着超声斑点追踪成像技术的成熟及心脏磁共振成像（CMR）扫描技术的不断发展，提出了多种新的测量参数，更好地评价心脏形态、功能。CMR 与超声相比图像清晰度高，尤其是其软组织对比度强高，视角大且无扫描角度依赖性、数据客观稳定；是目前临床用于评估心肌运动、灌注和活性的优秀无创技术。本研究拟采用多种影像学检查方法，通过多项心脏磁共振序列的运用，力争对AMI 后心脏进行多方位、多角度立体扫描，整体评估心肌活性、水肿、重构的形态、力学和功能差异。为AMI后精准治疗提供准确参数，规避后期心血管不良事件。 二、研究目的
磁共振增强检查告知书 姓名：性别：年龄： 一、磁共振增强检查目的:磁共振增强检查是在平扫的基础上进行，进一步了解病变的有无、病变的数目、分布及其供血状况，为疾病的诊断提供更多的信息。 二、我科所用对比剂及给药方式 ——目前我科所用对比剂为含钆对比剂。 ——静脉注射，注射后约6小时内经肾脏清除平均83%的剂量，前24小时内在尿中回收的药物约为91%，主要以原形经肾脏肾小球滤过清除。 ——一般0.2ml/kg体重的钆对比剂可获得良好的增强效果。 三、不良反应 ——恶心、呕吐、注射部位的疼痛和一般热感是最常见的反应，发生率>1:100 ——过敏样反应/过敏喉头痉挛或水肿，支气管痉挛，低血压病例罕见，发生率≤1:1000 ——呼吸、心脏骤停罕见，发生率≤1:10000 四、既往有无青霉素过敏（有、无），有无支气管哮喘病史(有、无)，有无钆对比剂过敏史(有、无），有无重度肾功能损伤(有、无），有无重度心血管疾病(有、无），女性有无哺乳婴儿(有、无)，请打勾。 特别提示: 1、妊娠妇女一般不宜行MRI检查,更不宜行增强检查； 2、有上述情况者不宜行MRI增强检查。 五、您仔细阅读并理解上述告知事项了吗?若理解请患者本人或直系亲属签字： 六、经慎重考虑，您或您的家属同意做增强检查并承担相应风险吗?若同意，请患者本人或直系家属签字: 年月日
磁共振增强检查告知书 姓名：性别：年龄： 一、磁共振增强检查目的:磁共振增强检查是在平扫的基础上进行，进一步了解病变的有无、病变的数目、分布及其供血状况，为疾病的诊断提供更多的信息。 二、我科所用对比剂及给药方式 ——目前我科所用对比剂为含钆对比剂。 ——静脉注射，注射后约6小时内经肾脏清除平均83%的剂量，前24小时内在尿中回收的药物约为91%，主要以原形经肾脏肾小球滤过清除。 ——一般0.2ml/kg体重的钆对比剂可获得良好的增强效果。 三、不良反应 ——恶心、呕吐、注射部位的疼痛和一般热感是最常见的反应，发生率>1:100 ——过敏样反应/过敏喉头痉挛或水肿，支气管痉挛，低血压病例罕见，发生率≤1:1000 ——呼吸、心脏骤停罕见，发生率≤1:10000 四、既往有无青霉素过敏（有、无），有无支气管哮喘病史(有、无)，有无钆对比剂过敏史(有、无），有无重度肾功能损伤(有、无），有无重度心血管疾病(有、无），女性有无哺乳婴儿(有、无)，请打勾。 特别提示: 1、妊娠妇女一般不宜行MRI检查,更不宜行增强检查； 2、有上述情况者不宜行MRI增强检查。 五、您仔细阅读并理解上述告知事项了吗?若理解请患者本人或直系亲属签字： 六、经慎重考虑，您或您的家属同意做增强检查并承担相应风险吗?若同意，请患者本人或直系家属签字: 年月日
头颅MRI扫描规范
MRI产品市场部 头颅与五官MRI扫描规范 磁共振检查安全 一、患者安全事注意项 （一）绝对禁忌症 1．体内有心脏起搏器、神经刺激器和人工耳蜗者禁止扫描。 2．体内有动脉瘤夹、眼球内金属异物者禁止扫描。 3．妊娠3个月以内的孕妇禁止扫描。（二）相对禁忌症 1.体内非磁性金属异物在扫描范围内 时慎重扫描，请患者签署知情同意书并和临床医生确认MRI兼容性。 2.体内金属异物不在扫描范围内时慎
MRI产品市场部 重扫描，同时查阅相关说明书并请患者签署知情同意书。 3.昏迷、神志不清、精神异常、易发癫 痫或心脏骤停者、严重外伤、幽闭症患者、幼儿及不配合的病人应慎重扫描，并要有医生或家属的监护，必要时给予镇静剂。 4.高烧患者应慎重扫描，最好待患者体 温降至正常时再扫描，如必需扫描则应使用低SAR值扫描序列并给予患者密切监护。 5.孕妇和婴儿应征得主管医生同意后 再，并给予密切监护。 （三）扫描注意事项 1.患者必须去除一切金属物品，必要时 更衣。 2.扫描过程中患者裸露的皮肤不能和
MRI产品市场部 磁体内壁以、线圈和各种导线直接接触。 3.患者需移除纹身（纹眉）、化妆品以 及染发等，以防止其含有的磁性物质造成灼伤。 4.患者应佩戴防噪耳塞，以防止听力损 伤。 5.应准确输入患者体重。 6.激光灯打开定位时，应嘱患者闭眼。 7.为减少外周神经刺激症状，患者双手 或双脚应避免交叉在一起，身体其它部位裸露皮肤也要避免相互直接接触。 二、工作人员安全注意事项 1.磁共振室相关工作人员（技师、医师、
MRI产品市场部 护士等）必须熟知MRI检查的各项安全事项。 2.任何需要进入磁体间的任何人员都 需去除一切金属以及磁性物品。3.操作人员在给患者摆位时应面向大 门操作，以防无关人等进入磁体间造成危险。 三、设备安全注意事项 1.禁止各类大型金属辅助设备进入磁 体间，如铁制的轮椅、床、担架和MRI不兼容的高压注射器等。 2.各种抢救及监控设备不能进入磁体 间。 3.各种线圈导线、呼吸门控和心电门控 导线不能打折成环，不能和患者皮肤直接接触。
XXXXX医院 影像检查申请单 检查项目：囗CT 囗DR 囗MRI 囗彩超检查号：_____________
注：申请做MRI的患者，请医生告知MRI检查须知。并履行签字手续。 XXXX医院MRI检查知情同意书 患者姓名：性别：年龄：联系电话： MRI检查是在一高磁场强度的环境中进行的，存在一定的安全隐患。 一、MRI检查潜在风险： 1、各类金属物体若进入了磁体间，如铁制的车、平车、担架、轮椅、氧气瓶、消毒灯、非抗磁性高压注射器、手机、磁卡、手表、硬币、钥匙、打火机、金属皮带、金属首饰等，均会吸入磁体造成严重的设备损害，甚至危及人身安全。 2、扫描过程中被检查者若皮肤直接触碰磁体内壁及各种导线，有可能会导致灼伤。 3、MRI检查时，由于射频脉冲的作用，噪声大，个别病人可能出现恐惧感，无法配合检查，导致检查失败。同时，检查时会让人体体温上升，高热患者慎做MRI检查，尤其高热小儿。 4、婴儿检查前半小时不可过多喂奶，防止检查时因溢乳导致窒息发生。 5、装有电子置入物（如心脏起搏器）因射频场的干扰而发生动能紊乱甚至失灵；体内置入物（如支架）受磁场作用位置发生移位。 6、除上述情况，在检查过程中有可能发生其它不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。 二、注意事项： 1、进入磁共振扫描室的所有人员，均需取下身上所携带的金属物品： 手机、磁卡、手表、硬币、钥匙、打火机、金属皮带、金属项链、金属耳环等。 2、若有MRI检查禁忌症者，禁止做此项检查： （1）体内有人工关节、骨科固定物、补片、铁屑或植入的药物注射器等金属植入物； （2）铁磁性异物及心脏起搏器等微电脑控制维持生命的器具者； （3）精神异常者、高热、幽闭症患者、危重病人呼吸循环不稳定者。 三、患者知情选择： MRI检查是仪器对人体须检查部位间隔一定长度分层逐层扫描，获取组织器官信息，因而较小的病变可能没有采集到，因而有漏诊、误诊的可能。 医生已告知患者将要进行的MRI检查可能发生的并发症的风险： 患者签名：签名日期：年月日
病人姓名：性别：出生年月：体重： kg 身高：cm 警告：强磁场： 禁忌：安装心脏起搏器者、有金属植入物者、带神经刺激器者禁止入内，并需远离该区域，以免引起损伤。 有些物品可能会影响核磁成像，或危及您的安全：请在以下物品名称上（√）标明您所携带物品： 金属支架过滤器或线圈分流器人造心脏瓣膜动脉夹脑动脉瘤夹神经刺激器或导线电子植入物及导线胰岛或其它灌流泵电极或导线耳蜗或其他耳植入物人工关节是否使用金属棒、片、针、螺丝或钉子固定断骨任何类型的假体金属网体植入物手术钩环或金属缝线弹片眼中的金属薄片纹身或永久性化妆品刺入身体首饰任何金属碎片或外来物假牙或部分假牙其它请列出（）并请把有关此金属物资料的证明（什么材料，是否能进入磁场）于检查当日带来无 不要带有磁性金属物品进入磁共振室：如:手机磁卡钥匙手表硬币发卡打火机剪刀，皮带，笔，胸罩，围腰，金属拉链或钮扣，别针等。轮椅、平车、担架等及监护仪、输液泵、氧气桶等仪器设备切勿带入，它们可能会对设备和MR系统造成破坏，并可能造成人身伤害。 行动不便的病人或危重的病人需家属陪同，急重症病人需医师陪同。 （为了您的安全，以下内容请认真阅读并结合病历认真填写，在正确答案上画（√），如有必要请咨询临床医师） 1．以前是否做过核磁检查：是（我院外院，检查日期：年月日）；否2．以前是否做过X线、CT检查：是（我院外院，年月日）；否3．以前是否做过手术：是（年月日）；否 （类型：头部颈部胸部腹部四肢） 4．过敏史：是 (类型: )；否 5．现在是否发热：是（体温：℃）；无 6．有无肾脏疾患，糖尿病，高血压病史：有：（请带齐相关资料如：肾脏疾患的需带上血肌酐及肌酐清除率的化验单等）无： （静脉注入磁共振造影剂的患者及家属请注意：根据国外最新文献报道，Gd造影剂增强扫描有导致肾源性纤维化硬皮病的可能性。） 7．是否在机器车间或类似环境中工作过（身体某部位可能有金属碎屑，尤其是眼中？） 8．近期是否服用过中药？是否 9．检查前四小时内吃过什么东西？（）10．是否在被检部位贴有膏药？如果有请在检查前取下，并擦净残留药物。11．女性病人：上次月经时间：是否过更年期：是否 是否正在怀孕或可能正在怀孕：是否 是否正在进行哺乳：是否 是否使用避孕环：是否 我保证认真阅读并填写过核磁共振检查安全知情同意书且确认无误！ 患者或家属签字：与病人的关系：日期： 表格审查人：职务：
医院医学影像科 MRI增强检查知情同意书 患者姓名：性别：年龄： ID：联系电话： MRI增强检查介绍： 在MR扫描中，当病变组织与正常组织信号强度接近时，形成的MR图像自然对比度较低，病变组织不易显示，平扫容易遗漏；而增强扫描是指经静脉注入MR的含钆对比剂后再行扫描技术，当体内注入对比剂后，不同的组织结构由于含钆对比剂的分布浓度的不同，使病变组织和正常组织之间的图像对比度增加，两者之间的界线也较清晰，帮助发现平扫未显示的病变、明确病变的范围。另外MR增强扫描还有利于鉴别病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。一般情况下，MRI增强检查是安全的。 MRI增强检查潜在风险： □目前研究表明MRI对比剂具有良好的耐受性，全身毒副反应及局部不良反应较少发生，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，也有发生过敏或对肾脏损害(NSF)等副反应的可能性，现代医学手段尚难预知。不同程度的过敏反应具体表现有： ①轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等； ②中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等； ③重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。 □除上述情况外，在检查过程中有可能发生其它不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。 若有以下因素，发生钆应不良反应的几率增加，请您提前告知我们： 存在的高危因素：□钆过敏史□过敏体质□高血压□糖尿病 □甲亢□哮喘□心功能不全□肾功能不全□高龄（>65岁） □过度紧张焦虑□其他 既往□有＿＿＿药物过敏□无过敏史□具体不详 注意事项： 进入磁共振扫描室的所有人员，均需取下身上所携带的金属物品： □手机□磁卡□手表□硬币□钥匙□打火机□金属皮带 □金属项链□金属耳环□金属纽扣□其他 若有MRI检查韵禁忌症者，禁做此项检查： □体内有金属植入物□磁性异物及心脏起搏器等微电脑控制维持生命的器具者□精神异常者□高热□幽闭症患者□其他 患者知情选择： □由于疾病的复杂性及影像检查的限度，MRI增强检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况，仍有误诊、漏诊的可能。 □合理水化检查前4小时和检查完后24小时每小时饮100ml，促进对比剂排泄。 □过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院；若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。 □若患者发生了不良反应及意外，医务人员将竭力进行抢救及治疗，亲属应按规定及时缴纳抢救及治疗费用。 护士已告知患者将要进行的MRI增强检查可能发生的并发症和风险： 患者签名：签名日期：年月日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日责任护士签名：签名日期：年月日
精品文档 精品文档 东莞市第八人民医院 磁共振MR检查知情同意书 姓名___________性别_____ 年龄_____ 科室_____________ 床号____ 电话_________________________ 尊敬的患者：您好！ 欢迎您前来我科行MR检查。在检查前，您和您的家属必须对如下情况认真了解： 一、强磁场的危险性：MR检查室内的磁场非常强，任何进入检查室内人员的体内植入或体外携带的铁磁性物品都 会被强大的磁场吸引，严重者会造成人身伤害。因此，进入MR检查室前被检查者和家属均应仔细阅读。若有所列的随身物品，必须取出，将其放在医护人员指定的地方妥善保存好；不能取出的体内植入物应向申请医生及当班的医护人员咨询，以评估可否做MR检查。请务必予以配合，多谢合作！ 二、对比剂增强检查： 1、极少数患者用MR增强对比剂（钆，Gadolinium）后会出现喉头水肿、抽搐、休克等严重的过敏反应，甚至 可危及生命。因此，一旦用药后出现不适，请立即告知医护人员，以便我们作出及时的相应处理。 2、极个别增强检查患者可能会出现注射部位对比剂外渗，造成局部肿痛，我们会尽力给予积极处理，请您和家 属予以理解和配合，肿胀经药物涂敷后会自行缓解。 3、肾功能不全患者，钆（Gadolinium）对比剂可能会引起肾源性系统性纤维化，但极其罕见。 三、被检查者进入检查室前，请确认以下内容： 以上禁止事项，如果进行MR检查，将导致生命危险，因此禁止进行磁共振MR检查。 以上情况，如果进行MR检查，将导致人身伤害、财产损失及检查失败。 请您详细阅读本知情同意书，如果您已经清楚了解以上情况，并确认自己不存在以上绝对及相对禁止事项等情况，
XXXXXXX 医院 磁共振（MRI）检查知情同意书 患者姓名性别年龄科室病案号 初步诊断 拟实施检查：□MRI平扫□MRI增强扫描 医师告知： 1、MRI检查是仪器对人体需检查部位间隔一定长度分层逐层扫描，获取组织器官信息，因而较小的病变可能没采集到，因而有漏诊、误诊的可能； 2、一些物品可能会影响磁共振成像，或危及患者的安全，如心脏起搏器、电子耳蜗、神经刺激器、人工关节、人工心脏金属瓣膜、内置泵、假牙、义眼、宫内节育环、动脉瘤支架、体内残留金属碎屑等，如患者体内有上述物品，请事先告诉医务人员，以便于医师更换检查方式或采取必要的处置措施； 3、MRI检查费时较长、声音较大，对于急诊、危重或不能合作患者原则上不宜做MRI检查。如病情需要必须做此检查，可能出现意外情况，甚至危及患者生命； 4、MRI增强扫描有助于提高检查的敏感性和特异性，但需静脉注射钆对比剂，加之患者个体特殊体质等因素，该检查具有以下风险，包括但不限于： （1）使用高压注射器时，存在注射器针头脱落、局部血管破裂的潜在危险； （2）注射部位可能出现对比剂渗漏到血管外，引起患者肢体肿胀不适、疼痛、麻木感、甚至溃烂、坏死等，极个别患者可能发生静脉炎； （3）药物不良反应：轻者出现发痒、打喷嚏、咳嗽、恶心、呕吐、心慌、气紧、寻麻疹等过敏反应，重者出现喉头水肿、心动过速、惊厥、震颤、抽搐、意识丧失、休克，甚至出现死亡； （4）可能会出现肾功能损害，甚至急性肾功能不全，患者肾功异常者风险更高。 （5）其它无法预料或难以防范的不良后果。 告知医师: 告知日期: 年月日 患方意见： 医生已经用通俗易懂的语言告知我MRI检查和MRI增强检查的目的、可能发生的并发症和风险。我已完全知晓。我确定体内（有或无）影响检查的金属和其他影响检查的植入物品。我（同意或不同意）进行：□MRI平扫□MRI增强扫描。 患方签名: 与患者关系: 日期: 年月日
功能性磁共振成像（fMRI）实验知情同意书 一、研究简介 感谢您与我们共同完成此项科学实验，本实验以探讨人脑功能为目的，功能磁共振成像（fMRI）技术为手段。功能磁共振是20世纪90年代发展起来的一项非介入性医学检查方法，该方法采用高强度磁场对人体组织结构进行成像，检查过程中受测者不会接触任何辐射源、同位素等放射性物质，不必服用或注射任何药品。自从磁共振应用于临床，迄今尚未出现由此检查方法而引起的适应不良症状，您可以安心地接受检查。 二、实验前检查 在进入磁共振室之前，请配合操作人员检查下列内容： （是、否）随身携带金属物品（钥匙、手表等）； （是、否）随身携带磁性物品（磁卡、IC卡等）； （是、否）佩带金属饰品（胸针、发卡等）； （是、否）服装上有金属部件（皮带扣、金属拉链等）； （是、否）进行过任何手术（何种手术：____________________）； （是、否）身体内可能存在金属物品（金属义齿、牙齿矫正器，骨固定钢板、动脉瘤夹，弹片、节育环等）； （是、否）身体内使用医疗设备（心脏起搏器等）。 三、实验者义务 实施实验的单位和主要实验者应承担如下责任： 1. 整个实验中获得的数据和个人资料仅供科学研究使用，不用于任何新闻和商业目 的； 2. 对于所涉及的个人资料严格保密； 3. 在实验前出示此知情同意书，并清楚交待实验要求和注重事项； 4. 在实验完成后，一次性给予志愿者一定的报酬； 5. 原则上不免费提供磁共振胶片，扫描的原始文件在经双方协商后限制性的开放； 6. 如在扫描中发现脑结构异常，无偿提出医疗建议，但不提供进一步的诊断和治疗。 四、志愿者义务 参与实验的志愿者应提供如下保证： 1. 在知情和自愿的情况下参与本实验并配合全部实验要求，如实回答实验者的提问； 2. 实验获得的全部数据，其所有权和使用权归实施实验的单位所有； 3. 在获得一次性经济报酬后，不再追加其它经济要求。 五、志愿者权利 参与实验的志愿者同时拥有如下权利： 1. 实验过程中，免费接受全部磁共振扫描； 2. 对磁共振扫描和实验要求不清楚时，可以提出询问； 3. 可以免费查看自己的脑解剖结构影像的电子数据； 4. 及时对实验过程中不满意和感到不舒适的方面提出意见或建议。 已阅读过以上约定，并同意，志愿者____________________ 已阅读过以上约定，并同意，实验者____________________ 已阅读过以上约定，并同意，成像操作员____________________ 日期：年月日*本知情同意书的解释权归西南大学心理学院（86-23-68253629）
M R I检查知情同意书集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#
医院医学影像 MRI检查知情同意书 患者姓名：性别：年龄： ID：联系电话： MRI检查是在一高磁场强度的环境中进行的，存在一定的安全隐患。 MRI检查潜在风险： □各类金属物体若进入了磁体间，如铁制的车、平车、担架、轮椅、氧气瓶、消毒灯、非抗磁性高压注射器、手机、磁卡、手表、硬币、钥匙、打火机、金属皮带、金属首饰等，均会吸入磁体造成严重的设备损害，甚至危及人身安全。 □扫描过程中被检查者皮肤若直接触碰磁体内壁及各种导线，有可能会导致灼伤. 、 □MRI检查时，由于射频脉冲的作用，噪声大，个别病人可能出现恐惧感，无法配合检查，导致检查失败。同时，检查时会让人体体温上升，高热患者慎做MRI检查，尤其高热小儿。 □婴儿检查前半小时不可过多喂奶，防止检查时溢乳导致窒息发生。 □装有电子置入物（如心脏起搏器）因射频场的干扰而发生动能紊乱甚至失灵；体内置入物（如支架）受磁场作用位置发生移位。 □除上述情况，在检查过程中有可能发生其它不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。 注意事项： 进入磁共振扫描室的所有人员，均需取下身上所携带的金属物品： □手机□磁卡□手表□硬币□钥匙□打火机□金属皮带 □金属项链□金属耳环□其他 若有MRI检查禁忌症者，禁做此项检查： □体内有金属植入物□铁磁性异物及心脏起搏器等微电脑控制维持生命的器具者□精神异常者□高热□幽闭症患者□危重病人呼吸循环不稳定者□其他 患者知情选择： □MRI检查是仪器对人体须检查部位间隔一定长度分层逐层扫描，获取组织器官信息，因而较小的病变可能没有采集到，因而有漏诊、误诊的可能； 护士已告知患者将要进行的MRI检查可能发生的并发症的风险： 患者签名：签名日期：年月日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日 责任护士签名：签名日期：年月日
头颅与五官MRI扫描规 磁共振检查安全 一、患者安全事注意项 （一）绝对禁忌症 1．体有心脏起搏器、神经刺激器和人工耳蜗者禁止扫描。 2．体有动脉瘤夹、眼球金属异物者禁止扫描。 3．妊娠3个月以的孕妇禁止扫描。 （二）相对禁忌症 1.体非磁性金属异物在扫描围时慎重扫描，请患者签署知情同意书 并和临床医生确认MRI兼容性。
2.体金属异物不在扫描围时慎重扫描，同时查阅相关说明书并请患 者签署知情同意书。 3.昏迷、神志不清、精神异常、易发癫痫或心脏骤停者、严重外伤、 幽闭症患者、幼儿及不配合的病人应慎重扫描，并要有医生或家 属的监护，必要时给予镇静剂。 4.高烧患者应慎重扫描，最好待患者体温降至正常时再扫描，如必 需扫描则应使用低SAR值扫描序列并给予患者密切监护。 5.孕妇和婴儿应征得主管医生同意后再，并给予密切监护。（三）扫描注意事项 1.患者必须去除一切金属物品，必要时更衣。 2.扫描过程中患者裸露的皮肤不能和磁体壁以、线圈和各种导线直 接接触。 3.患者需移除纹身（纹眉）、化妆品以及染发等，以防止其含有的磁 性物质造成灼伤。 4.患者应佩戴防噪耳塞，以防止听力损伤。
5.应准确输入患者体重。 6.激光灯打开定位时，应嘱患者闭眼。 7.为减少外周神经刺激症状，患者双手或双脚应避免交叉在一起， 身体其它部位裸露皮肤也要避免相互直接接触。 二、工作人员安全注意事项 1.磁共振室相关工作人员（技师、医师、护士等）必须熟知MRI检 查的各项安全事项。 2.任何需要进入磁体间的任何人员都需去除一切金属以及磁性物 品。 3.操作人员在给患者摆位时应面向大门操作，以防无关人等进入磁 体间造成危险。
特殊诊疗同意书 姓名：性别：科室：床号：住院号： 单位：身份： 临床诊断： 诊疗名称：诊疗日期： 麻醉方式： 可能出现的意外和并发症：由于医学科学的特殊性和个体差异，在检查和手术过程中及后期，有可能出现： 一般并发症： 1、各种感染； 2、麻醉意外； 3、操作部位大出血； 4、损伤邻近脏器； 5、严重心律失常； 6、发生其他难以预料和危及生命或致残的意外。 特殊并发症： 谈话医师： 日期： 患者本人或亲属级组织意见：经慎重考虑，同意检查治疗。对以上可能发生的意外和并发症明知。如发生上述情况，表示理解。 患者本人签字：代签人签字： 代签字人与患者关系： 签字人单位： 签字人身份证号码：年月日 注：本同意书由患者本人签字。患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字，为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
手术同意书 姓名：性别：科室：床号：住院号： 单位：身份： 临床诊断： 手术名称：手术日期： 麻醉方式：手术者： 手术指征（适应症）： 手术要点： 手术危险性：{ 大中小} 手术预期效果：{ 痊愈改进不肯定残废} 手术的意外和并发症：由于医学科学的特殊性和个体差异，在检查和手术过程中及后期，有可能出现： 1、各种感染； 2、麻醉意外； 3、手术中或术后大出血； 4、损伤邻近脏器； 5、严重心律失常； 6、其他难以预料和危及生命或致残的意外； 7、{请补充手术特发的常见意外和并发症} 手术医师：谈话医师：手签： 年月日 患者本人或亲属级组织意见：经慎重考虑，同意检查治疗。对以上可能发生的意外和并发症明知。如发生上述情况，表示理解。 患者本人签字：代签人签字： 代签字人与患者关系： 签字人单位： 签字人身份证号码：年月日 注：本同意书由患者本人签字。患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字，为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
知情同意书 本研究是在国家自然科学基金项目支持下开展的，主要研究健康受试的脑认知功能。研究中采用的两种主要方法包括：1）功能磁共振检查，是一种无损的实验技术，安全可靠；2）微量生理盐水或安定注射，没有任何副作用。这两种方法均已在国内外得到了广泛的使用。本研究中都将由医院专业技术人员负责实施，共包括两次（间隔约一周）检查/扫描，完成实验后，被试将得到150元的酬金（第一次检查后50元，第二次检查后100元）。 一、下面的内容是基于本研究相关内容设计的关于受试者一般情况的问卷，研究人员承诺这些内容仅供用于核实受试者是否存在不适于参加本研究的情况，不做他用，并为受试者严格保密。 1)你的年龄大于18岁□是□否； 2)你的年龄小于 60岁□是□否； 3)你的身高 cm 你的体重 kg BMI= 4)你是否因为失眠而曾经服用安定类或其他镇静药物□是□否 （是请回答⑤，否直接跳到⑥）； 5)你最近一次服用安定或镇静药物的时间是□一个月前□近一个月； 6)你是否因为外伤等原因导致颅脑损伤，或因病接受过开颅手术治疗□是□否； 7)你是否存在以下疾患：癫痫、冠心病、高血压、肝肾功能不全□是□否； 8)你是否在白天感到混混欲睡而在听课或坐车时常常无意中睡着？□是□否； 9)你是否常常存在感觉自己的记忆力很差的情况，如刚刚发生过的事情就忘记了？ □是□ 10)体内是否有心脏起搏器、支架等金属植入物？□是□ 二、下面的内容是受试者在参加本研究的过程中的权利和义务： 研究者承诺在研究进行的过程中保证受试者的人身安全及舒适，受试者有权要求研究人员对研究过程中可能发生的事情向受试者进行详细的解释。受试者无论出于任何原因，在任何时候均有权要求退出研究，研究者将不会对此做出任何硬性的阻挠。 由于研究所采用的精密仪器设备价格昂贵，受试者承诺在研究过程中将遵守研究人员的要求，不做出任何有可能对仪器设备造成危险的举动。 本人是年满18周岁的公民，在研究开始前，本知情同意书中所列举的关于本人的一般情况调查均由本人根据本人的真实情况填写。研究人员已对我在研究中的权利和义务做了详尽的解释，本人同意□不同意□参加这次研究。 志愿者： 二〇一年月日
XX市xx医院 磁共振(MRI)检查知情同意书 姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号/门诊号: 您好！欢迎您前来我科行MRI检查。在检查之前，您和您的家属必须对以下情况认真了解： 一、强磁场的危险性：MRI检查室内的磁场强，任何进入检查室内人员的体内植入或 体外携带的铁磁性物品都会被强大的磁场吸引，严重者会造成人体伤害。因此，MRI检查前被检查者和家属均应仔细阅读。 二、被检查者进入检查室前，请确认以下内容： 1、禁忌证： （1）体内装有心脏起搏器，除外起搏器为新型MRI兼容性产品的情况； （2）体内植入电子耳蜗、磁性金属药物灌注泵、神经刺激器等电子装置； （3）妊娠3个月内； （4）眼眶内有磁性金属异物。 2、有下列情况者，需在做好风险评估、成像效果预估的前提下，权衡利弊后慎重考虑 是否行MR检查。 （1）体内有弱磁性置入物（如心脏金属瓣膜、血管金属支架、血管夹、螺旋圈、滤器、封堵物等）时，一般建议在相关术后6～8周再进行检查； （2）体内有金属弹片、金属人工关节、假肢、假体、固定钢板等时，视金属置入物距扫描区域（磁场中心）的距离，在确保人身安全的前提下慎重选择； （3）体内有骨关节固定钢钉、骨螺丝、固定假牙、避孕环等时，考虑产生的金属伪影是否影响检查目标； （4）可短时去除生命监护设备（磁性金属类、电子类）的危重患者； （5）癫痫发作、神经刺激症、幽闭恐怖症患者； （6）高热患者； （7）妊娠3个月及以上（非早孕期妇女如确有MRI检查需要，可在1.5 T（含）以下的MRI设备上进行检查）； （8）体内有金属或电子装置植入物者，建议参照产品说明书上的MRI安全提示。 3、检查前准备： （1）受检者检查前更衣，确认无铁磁性金属物品（如推车、病床、轮椅、手机、手表、钥匙、首饰、硬币、磁卡等）被带入扫描室； （2）婴幼儿、躁动等不合作患者检查前给予药物镇静； （3）腹部检查患者需配合呼吸，余部位检查患者需保持受检部位静止，以免造成图像运动伪影。 三、钆对比剂使用受检者知情同意书内容