XX市xx医院
磁共振(MRI)检查知情同意书
姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号/门诊号:
您好！欢迎您前来我科行MRI检查。在检查之前，您和您的家属必须对以下情况认真了解：
一、强磁场的危险性：MRI检查室内的磁场强，任何进入检查室内人员的体内植入或
体外携带的铁磁性物品都会被强大的磁场吸引，严重者会造成人体伤害。因此，MRI检查前被检查者和家属均应仔细阅读。
二、被检查者进入检查室前，请确认以下内容：
1、禁忌证：
（1）体内装有心脏起搏器，除外起搏器为新型MRI兼容性产品的情况；
（2）体内植入电子耳蜗、磁性金属药物灌注泵、神经刺激器等电子装置；
（3）妊娠3个月内；
（4）眼眶内有磁性金属异物。
2、有下列情况者，需在做好风险评估、成像效果预估的前提下，权衡利弊后慎重考虑
是否行MR检查。
（1）体内有弱磁性置入物（如心脏金属瓣膜、血管金属支架、血管夹、螺旋圈、滤器、封堵物等）时，一般建议在相关术后6～8周再进行检查；
（2）体内有金属弹片、金属人工关节、假肢、假体、固定钢板等时，视金属置入物距扫描区域（磁场中心）的距离，在确保人身安全的前提下慎重选择；
（3）体内有骨关节固定钢钉、骨螺丝、固定假牙、避孕环等时，考虑产生的金属伪影是否影响检查目标；
（4）可短时去除生命监护设备（磁性金属类、电子类）的危重患者；
（5）癫痫发作、神经刺激症、幽闭恐怖症患者；
（6）高热患者；
（7）妊娠3个月及以上（非早孕期妇女如确有MRI检查需要，可在1.5 T（含）以下的MRI设备上进行检查）；
（8）体内有金属或电子装置植入物者，建议参照产品说明书上的MRI安全提示。
3、检查前准备：
（1）受检者检查前更衣，确认无铁磁性金属物品（如推车、病床、轮椅、手机、手表、钥匙、首饰、硬币、磁卡等）被带入扫描室；
（2）婴幼儿、躁动等不合作患者检查前给予药物镇静；
（3）腹部检查患者需配合呼吸，余部位检查患者需保持受检部位静止，以免造成图像运动伪影。
三、钆对比剂使用受检者知情同意书内容
1、既往无使用钆对比剂不良反应史。
2、无严重肾功能不全。
3、可能出现的不适和不同程度的过敏或不良反应。
轻度不良反应：一过性胸闷及鼻炎、咳嗽、恶心、全身发热、荨麻疹、瘙痒、血管神经性水肿、结膜炎、喷嚏。
重度不良反应：喉头水肿、反射性心动过速、惊厥、震颤、抽搐、意识丧失、休克等。
迟发性不良反应：肾功能不全的患者注射钆对比剂后可能会引起四肢皮肤的增厚和硬化，最后可造成关节固定和挛缩，甚至可能引起致死性肾源性系统性纤维化(NSF)。
4、注射部位可能出现对比剂漏出，个别患者可能引起皮下对比剂积存，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木感，甚至溃烂、坏死等；极个别患者可能发生非感染性静脉炎。
5、使用高压注射器时，存在注射针头脱落、注射部位血管破裂的潜在危险。
6、注射部位及全身可能出现其他不能预测的不良反应。
7、如果出现不良反应，请与相关医师联系。
8、增强检查结束后，受检者需留观15～30 min，无不良反应方可离开。病情许可时，受检者应多饮水以利对比剂排泄。
我已详细阅读以上告知内容，对医护人员的解释清楚和理解，经慎重考虑，我同意做此检查，并签名确立。
受检者签名：日期：年月日时分
监护人/家属：
与受检者的关系：日期：年月日时分
重症医学科危重病人外出检查知情同意书 患者姓名__________ 性别________ 年龄________ 病历号________ 目前诊断_____________________________ 目前情况_____________________________ 需知：根据我院目前技术手段，_____________检查目前无法床旁进行。尊敬的患者委托代理人： 根据患者目前的病情，现需外出行______________检查，以明确诊断及了解病情变化，若不行检查则无法动态观察病情变化，治疗无法准确到位，延误治疗，甚至危及生命。由于现在患者目前病情危重，存在呼吸、循环等方面的不稳定，外出检查前后我们虽已提前做好充分的准备，但检查途中及检查后仍有可能出现以下的风险： 1.呼吸、心跳停止。 2.痰液堵塞或误吸呕吐物窒息。 3.缺氧、低氧血症。 4.心率血压变化、心律失常。 5.缺氧心率血压变化导致的其他情况：昏迷、阿斯发作、脑出血、脑梗死 等。 6.___________________ 7.不可预料的其他情况。 8.因患者病情危重、意识障碍等原因，导致检查不成功可能。 若患者委托代理人不同意外出检查，有_____________替代方案，但此替代方案可能无法完全替代，或无法达到预定的外出检查的效果，会造成影响治疗甚至危及生命可能。 我已向患者解释过此同意书的全部条款， 谈话医师签字：_________ 签字时间：_______年_______月_____日 审核医师签字：_________ 签字时间：_______年_______月_____日 患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息， 现做以下决定：___________ ______________检查 患者/委托代理人签字__________ 与患者关系_____________ 签字时间：_______年_______月_____日
患者家属： 因该患者入院时属以下特珠病人，为使你（你们）更好配合我院对患者救治，以利于患者早日康复以及保障其安全，现善意告知如下： 一、需要设立陪护的患者： 1、精神病患者。 2、间歇性精神病患者。 3、有悲观厌世情绪的患者（自杀入院患者）。 4、未成年病人。 5、老弱病残等需要帮助的患者。 6、医院认为应当设立陪护的患者。 二、陪护人员的条件： 1、身体健康，没有传染病。 2、有陪护能力和相关经验。 三、陪护要求： 1、患者家属和陪护要24小时不间断陪护患者。 2、尽可能不让患离开视线围。 3、禁让患者独自靠近病房窗户和公共区域窗户。 四、责任 因患者家属和陪护人员的疏乎，造成患者自杀或伤害他人，产生的一切后果均由患者自负。 患者陪护人员：
年月日 患者护理安全告知书 尊敬的患者（家属）________您好： 感您对我们的信任，选择了我们医院。为了保障您在住院期间的安全，我们有以下几项安全措施告知您，希望得到您的配合： 1、患者和家属须如实告知病情和用药情况，以利于医护人员的诊断和治疗。 2、留观察期间，请勿私自外出，确因需要须向医生提出，经医生书面同意后可有效。 3、静脉输液期间，护士会按照病情或医嘱调节滴速，患者和家属切勿随意调节，出现异常请及时联系护士。 4、留观察期间，各类仪器、设备的使用有助于医护人员对病情的观察和患者生命的维持，故请勿擅自调节。 5、护理人员将根据病情和治疗要求给患者佩带识别身份的手腕带，请患者和家属切勿擅自摘除。 6、高龄、重症、全身营养不良、长期卧床的患者，在医护人员已采取压疮预防措施的情况下，仍可能有压疮的发生。 7、热水器开启时请勿贴近；辨清冷热水开关，以防烫伤，勿使用私人电器。 8、为防止坠床，医护人员会使用床护栏、约束带等安全保护措施。 9、为防止患者滑跌（1）请勿穿拖鞋行走，勿在拖地后湿滑处行走；（2）年 老体弱、行动不便、有头晕、服用特殊药物后（安眠药、降糖药、降压药等）的患者，请勿行走，有事请按铃呼叫；（3）椅子、床头柜使用后请按固定位置放置，保持通道通畅。 10、请务必保管好您的随身物品，以防被偷窃； 11、对于年幼、高龄、行动不便、意识不清、躁动不安、生活不能自理的患者和 具有老年痴呆、精神病史、跌倒史及特殊疾病的患者必须有家属陪护，陪护者不得擅自离开，以给予患者日常生活照顾，负责患者日常生活安全。 12、为使患者和医护人员避免接受烟草危害，请患者和家属在医院不要吸烟。 感患者及家属对我们工作的理解和配合，合作
--WORD格式- 可编辑-- 医疗知情同意书汇编 唐山市人民医院 二0 一0 年八月 目录 第一篇公共告知部分 (1) 1、入院知情同意书 (2) 2、入院宣教 (4) 3、授权委托书 (5) 4、病危病重通知书 (6) 5、输血/ 血液制品治疗知情同意书 (7) 6、使用自费药品和医用耗材知情同意书 (8) 7、拒绝或放弃医学治疗知情同意书 (9)
8、未愈患者自动出院或转院知情同意书 (10) 9、劝阻住院患者外出知情同意书 (11) 10、尸体解剖知情同意书 (12) 第二篇临床分科部分 (13) 第一章普通外科. (14) 1、腹腔镜下结直肠手术知情同意书 (15) 2、肠道手术知情同意书 (17) 3、结直肠手术知情同意书19 4、脾切除手术知情同意书21 5、胃十二指肠手术知情同意书23 6、阑尾炎手术知情同意书25 7、乳腺手术知情同意书27 8、腹膜后肿物手术知情同意书29 9、胆道系统手术知情同意书31
10、腹腔镜胆囊切除手术知情同意书33 11、肝脏手术知情同意书35 12、胰腺癌手术知情同意书37 13、门脉高压症手术知情同意书39 14、疝手术知情同意书41 第二章胸心外科 (43) 1、肺癌手术知情同意书 (44) 2、食管贲门癌手术知情同意书 (46) 3、胸外科手术知情同意书 (48) 4、胸壁肿瘤手术知情同意书 (50) 5、纵膈肿瘤手术知情同意书 (52) 6、先心病手术知情同意书 (54) 7、风湿性心脏病手术知情同意书 (56) 8、冠心病手术知情同意书 (58) 第三章耳鼻喉科 (60) 1、鼻内镜下鼻腔电凝止血手术知情同意书 (61) 2、鼻内镜下鼻腔泪囊吻合手术知情同意书 (63) 3、鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正手术知情同意书 (65) 4、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除手术知情同意书 (67) 5、鼻腔鼻窦良性肿瘤切除手术知情同意书 (69) 6、鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除手术知情同意书 (71) 7、鼻咽纤维血管瘤手术切除手术知情同意书 (73) 8、扁桃体切除手术知情同意书 (75) 9、颌下腺肿物手手术知情同意书77 10、喉/下咽恶性肿瘤联合根治手术知情同意书79 11、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书81 12、甲状腺癌联合根治手术知情同意书83 13、甲状腺良性肿瘤手术知情同意书85 14、颈部肿物切除手术知情同意书87 15、颈段食管癌手术知情同意书89
××××医院 施行血液透析知情同意书 患者姓名：性别：年龄：病区/床位号： 代理人姓名：与患者关系：住院号/门急诊卡号： 谈话时间：谈话地点：谈话医师： 谈话记录： 1、患者疾病诊断： 2、血液透析适应症： 3、血液透析的风险及并发症： （1）在每次透析过程中或透析结束后均可能产生急性并发症，包括低血压、失衡综合症、低氧血症、心力衰竭、心包炎、心律失常、心绞痛、心肌梗塞、心脏骤停、脑出血、脑梗塞等。 （2）长期维护性血液透析患者易有肾性骨病、淀粉样变、高血压、高血压脑病、尿毒症脑病、颅内出血、硬膜外血肿、周围神经病变、贫血、消化道出血、腹水、神经精神症状、电解质紊乱和各种感染等。 （3）尿毒症患者因免疫功能低下，易患甲、乙、丙等各型肝炎。 （4）尿毒症患者动—静脉内瘘处皮肤易感染，或内瘘保护不当可造成内瘘闭塞。 （5）紧急血液透析患者需要临时置管，可能会发生麻醉意外、插管处出血不止、局部血肿形成、插管失败而无法血透治疗等。临时置管患者需要绝对卧床（包括大小便等），否则易引起导管内血栓形成、滑出、发热、感染、出血等。 （6）血液透析所需费用较大，一般为终身维持透析。做床旁透析者，需要支付过滤器等自费材料费用。 （7）慢性透析者必须按照指定日期来透析，否则因愈期透析出现的各种严重并发症由病人负责，为此已准备好的透析器等费用由病人负担。 （8）不遵医嘱（包括饮食控制、自服中药和其他药物等）造成的后果由病人自负。 （9）其它不可预料的情况。 对上述血液透析的注意事项和医疗风险及并发症，如患者或代理人还不理解可以向医师咨询，在患者或代理人充分理解后，自主决定是否选择检查或治疗，请在本文书上写明意见并签名。 患方选择意见： 患者（代理人）签名：年月日 谈话医师签名：年月日 本谈话记录经签名后生效，其一式二份，患方执一份，医院执一份。
《患者陪护风险告知书》 患者家属：（你们）更好配合我院对患者为使你因该患者入院时属以下特珠病人，救治，以利于患者早日康复以及保障其安全，现善意告知如下：一、需要设立陪护的患者： 1 、精神病患者。、间歇性精神病患者。 2 、有悲观厌世情绪的患者（自杀入院患者）。 3 、未成年病人。 4 、老弱病残等需要帮助的患者。5 6、医院认为应当设立陪护的患者。 二、陪护人员的条件： 1、身体健康，没有传染病。 2、有陪护能力和相关经验。 三、陪护要求：、患者家属和陪护要24小时不间断陪护患者。 1 2、尽可能不让患离开视线范围内。 、严禁让患者独自靠近病房窗户和公共区域窗户。 3 四、责任因患者家属和陪护人员的疏乎，造成患者自杀或伤害他人，产生的一切 后果均由患者方自负。患者陪护人员： 日月年． 患者护理安全告知书 尊敬的患者（家属）________您好： 感谢您对我们的信任，选择了我们医院。为了保障您在住院期间的安全，我们有以下几项安全措施告知您，希望得到您的配合： 1、患者和家属须如实告知病情和用药情况，以利于医护人员的诊断和治疗。
2、留观察期间，请勿私自外出，确因需要须向医生提出，经医生书面同意后可有效。 3、静脉输液期间，护士会按照病情或医嘱调节滴速，患者和家属切勿随意调节，出现异常请及时联系护士。 4、留观察期间，各类仪器、设备的使用有助于医护人员对病情的观察和患者生命的维持，故请勿擅自调节。 5、护理人员将根据病情和治疗要求给患者佩带识别身份的手腕带，请患者和家属切勿擅自摘除。 6、高龄、重症、全身营养不良、长期卧床的患者，在医护人员已采取压疮预防措施的情况下，仍可能有压疮的发生。 7、热水器开启时请勿贴近；辨清冷热水开关，以防烫伤，勿使用私人电器。 8、为防止坠床，医护人员会使用床护栏、约束带等安全保护措施。 9、为防止患者滑跌（1）请勿穿拖鞋行走，勿在拖地后湿滑处行走；（2）年老体弱、行动不便、有头晕、服用特殊药物后（安眠药、降糖药、降压药等）的患者，请勿行走，有事请按铃呼叫；（3）椅子、床头柜使用后请按固定位置放置，保持通道通畅。 10、请务必保管好您的随身物品，以防被偷窃； 11、对于年幼、高龄、行动不便、意识不清、躁动不安、生活不能自理的患者和具有老年痴呆、精神病史、跌倒史及特殊疾病的患者必须有家属陪护，陪护者不得擅自离开，以给予患者日常生活照顾，负责患者日常生活安全。 12、为使患者和医护人员避免接受烟草危害，请患者和家属在医院内不要吸烟。感谢患者及家属对我们工作的理解和配合，谢谢合作 住院患者护理安全告知书 尊敬的患者（家属），您好： 感谢您对我们的信任，选择了我们医院。为了保障您在住院期间的安全，我们有以下几项安全措施告知您，希望得到您的配合： 1、患者和家属须如实告知病情和用药情况，以利于医护人员的诊断和治疗。 2、住院期间，请勿私自外出，确因需要须向医生提出，经医生书面同意后方可有效。归院后应及时告知医护人员。 3、静脉输液期间，护士会按照病情或医嘱调节滴速，患者和家属切勿随意调节，出现异常请及时联系护士。 4、住院期间，各类仪器、设备的使用有助于医护人员对病情的观察和患者生命的维持，故请勿擅自调节。 5、护理人员将根据病情和治疗要求给患者佩带识别身份的手腕带，请患者和家属切勿擅自摘除。 6、高龄、重症、全身营养不良、长期卧床的患者，在医护人员已采取压疮预防措施的情况下，仍可能有压疮的发生。 7、热水器开启时请勿贴近；辨清冷热水开关，以防烫伤，勿使用私人电器。 8、为防止坠床，医护人员会使用床护栏、约束带等安全保护措施。 9、为防止患者滑跌（1）请勿穿拖鞋行走，勿在拖地后湿滑处行走；（2）年老体弱、行动不便、有头晕、服用特殊药物后（安眠药、降糖药、降压药等）
姓名：性别：年龄：家庭住址： 目前诊断: 血管通路： 因病情治疗需要，患者需行血液净化（血液透析/血液透析滤过/血浆置换/血液灌流/CRRT/免疫吸附/其他）治疗。血液净化为一种有一定风险及难度的特殊体外循环治疗，鉴于当前医学科技水平限制、患者有个体特异、病情差异等，特别是在严重尿毒症、急诊重危、高龄患者中可能出现严重甚至危及生命的并发症。血液净化治疗中及治疗后可能存在以下医疗风险： 1.心血管并发症：低血压、高血压、心律失常、心肌梗塞、心力衰竭甚至呼吸心跳骤停等； 2.血液系统异常：局部出血、血肿，甚至重要器官组织大出血（颅内、消化道、心包等）；因病情需要减少或不用抗凝剂时可能出现体外循环凝血，需要重新更换管路及透析器；肝素/低分子肝素的不良反应：出血；肝素诱导血小板减少症；骨质疏松；其他如超敏反应、脂代谢紊乱、脱发、骨关节病等；妊娠妇女可能引起早产或死胎。促红素的不良反应：凝血机制亢进，增加血管通路的栓塞发生率；高钾血症；高血压；惊厥发作等； 3.各种感染：包括细菌性感染、病毒性肝炎、结核、艾滋病等； 4.过敏反应：皮肤瘙痒、皮疹、胸闷、心慌、呼吸困难、过敏性休克等； 5.血管通路影响：内瘘血栓形成、狭窄、堵塞、感染；留置导管的相关并发症如出血、感染、堵塞、血栓等； 6.失衡综合症、空气栓塞、溶血、血栓栓塞、水电酸碱失衡、热原反应等； 7.其他不可预见的意外。 我血液净化中心医护人员会遵守医疗服务职业道德，按医疗工作制度和医疗操作常规，尽力采取积极的防治措施避免或减少相关并发症，
并尽力救治并发症。一旦发生以上并发症，可能对患者造成不同程度的人身损害和经济损失，但相关的医疗费用等不能减免。 另外，为抢救治疗需要，一些特种血液净化技术（如血浆置换、血液灌流、免疫吸附、CRRT等），因需要高值医用耗材（如血浆分离器、灌流器、吸附柱）和特殊高价药品（如白蛋白、血浆、大量置换液等），医疗费用相对昂贵，而且按规定有部分要患者自付。 患者、家属享有知情、选择的权利。患者的有关病情、血液净化治疗的医疗风险等，医护人员已详细告知。患者/家属已知晓，对此表示理解，同意接受治疗，并愿意按有关规定承担医疗费。 患者本人签名： 患者家属签名： 家属与患者关系：告知医生签名： 20 年月日20 年月日
**人民医院 患者自然信息确认书 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 欢迎您来到我院就诊。为了防止您今后报销医疗费用、核对治疗清单、复印检查报告单及部分病历等过程中出现姓名、性别、年龄、职业、工作单位、家庭住址等信息不准确而造成耽误时间或影响报销等问题，确保您在入院诊治过程中各种医疗文书信息的准确，请您准确填写下列内容，并请核对无误后，履行签字手续。确认后的信息不能随意改动。 谢谢您的合作！ **人民医院 患者姓名性别婚否民族 籍贯： 出生年月日（以身份证为准） 证件名称：身份证军官证学生证退休证驾驶证 证件（身份证）号码： 费别：医保合疗保险自费其它： 合疗（医保）证号： 主管医师合疗（医保）证件审核意见：相符□不相符□ 入院日期：年月日
工作单位（或家庭住址）： 联系电话： 患者（授权委托人）签名日期年月日 注：此表存住院病历中 **人民医院 患者授权委托书 科别：床号：住院号委托人（患者）姓名：性别：年龄：岁 第一授权委托人姓名：性别：年龄：与委托人关系： 第二授权委托人姓名：性别：年龄：与委托人关系： 住址： 委托人声明与授权： 委托人因住**人民医院。 1、委托人已明白按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如手术、穿刺、特殊治疗、特殊检查、实验性临床医疗等），应由患者本人签署同意书。 2、委托人现根据自身疾病及身体状况、家属陪护人员更换情况自愿决定在乾县人民医院住院期间授权委托或作为委托代理人。委托权限如下： （1）、听取经治医师有关委托人的病情、医疗措施和医疗风险等情况的告知及说明； （2）、选择和决定相关医疗活动并签署同意书，被委托人签名与委托人签名同等有效； （3）、代理处理其它未尽事宜。 3、委托人签署授权委托书后所产生的后果，由患者本人承担。 委托人（患者）签名年月日 第一授权委托人签名年月日 第二授权委托人签名年月日
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录 主编：王杉黎晓新 公共告知部分 1、入院须知 2、入院宣教 3、授权委托书 4、病危病重通知书 5、输血/血液制品治疗知情同意书 6、使用自费药品和医用耗材告知同意书 7、拒绝或放弃医学治疗告知书 8、自动出院或转院告知书 9、劝阻住院患者外出告知书 10、尸体解剖告知书 第一章呼吸系统 第一节呼吸系统通用知情同意书 1、肺癌化疗知情同意书 第二节呼吸科 1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 2、抗结核治疗知情同意书 3、内科胸腔镜手术知情同意书 第三节胸外科 1、胸腺切除手术知情同意书 2、纵隔镜手术知情同意书 3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书 5、食管切除手术知情同意书 6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书 7、硬质气管镜手术知情同意书 8、胸腔闭式引流术知情同意书 第二章循环系统 第一节心内科 1、心脏电生理介入诊疗知情同意书 2、心导管诊疗知情同意书 3、心包穿刺检查治疗知情同意书
第二节心外科 1、瓣膜心脏病手术知情同意书 2、冠状动脉旁路移植术知情同意书 3、先天性心脏病手术知情同意书 4、心包疾患手术知情同意书 5、心脏异物探查知情同意书 6、心脏肿瘤手术知情同意书 第三节血管外科 1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书 2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 3、大隐静脉激光治疗术知情同意书 4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书 5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 8、下肢截肢术知情同意书 9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书 10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流 术知情同意书 11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书 12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书 13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书 14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状 动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书 15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书 16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书 17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书 18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书 19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书 20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书 第三章消化系统 第一节消化内科 1、胃镜检查知情同意书 2、肠镜检查知情同意书 3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书 4、内镜下扩张知情同意书 5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 6、三腔二囊管置入术知情同意书 7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书 8、诊疗ERCP知情同意书
无肝素血液透析治疗知情同意书 科别：姓名：性别：年龄：床号：病案号： 被告知人 □患者本人□被授权人 □法定代理人与患者关系 告知内容 1.病情介绍和治疗建议 患者因患有，需要进行无肝素血液透析治疗。 2无肝素血液透析治疗的潜在风险 无肝素血液透析治疗是目前相当成熟的治疗技术，但仍可能发生一些风险如： （1）透析器及透析管路部分或全部凝血，需重新更换新透析器、管路，增加患者费用； （2）透析过程中由于透析器、管路或两者同时因血凝块堵塞，使透析无法进行，需终止透析治疗； （3）可能出现透析器、管路凝血，血液无法回入血管，使血液丢失，贫血加重； （4）透析中及透析后出现透析失衡综合征，如呕吐、头痛、头晕等； （5）用盐水冲洗管路及透析器，超滤量过大，可能造成脱水不够，不能达到干体重； （6）由于脱水不够而引起血压升高或心力衰竭； （7）透析器、管路有小血栓形成，随血路进入血液循环，引起肺栓塞、脑栓塞、心血管栓塞等并发症； （8）如果患有高血压、心脏病、糖尿病、静脉血栓等疾病，以上风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 （9）其它难以预料的意外情况。 对于上述风险的发生，医生将会按照医学治疗原则进行常规预防，但可能难以完全避免，若发生上述风险及意外情况，医生会采取积极的救治措施。 被告知人意见： 我对上述内容知情并理解，且我并没有得到治疗成功百分百成功的许诺。 我（同意或者拒绝）进行无肝素血液透析治疗，有充分的思想准备承担可能面临的风险及由此增加的医疗费用。 被告知人签名：签名日期：年月日 医生陈述： 我已经告知患者/被授权人/法定代理人有关无肝素血液透析治疗的目的、意义及可能发生的并发症及风险，并且解答了无肝素血液透析治疗的相关问题。 医生签名：签名日期：年月日
知情同意书
患者授权委托书
输血（血液制品）治疗同意书
恶心、呼吸困难、疼痛、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭、休克等情况，严重者危及生命。 3、其他输血不良反应。 一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。 医师陈述：我已经告知患者（患方）有关输血（血液制品）治疗的原因、必要性以及输血（血液制品）治疗可能存在的风险和不良反应，并解答了有关输血（血液制品）治疗相关的问题。 医师签名： 患者（患方）知情选择：
曲阜市中医院陵城院区 病危（重）通知书 好！您的家人（委托人）现在我院 治疗。 前诊 经医护人员积极救治，目前患者病情危重，并且病情有可能化，随时出现危及生命的并发症。 述情况一旦发生将会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临等措施。 据相关法律规定，为抢救患者，医师可以在不征得您同意的据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极的抢救治疗。 您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医师了解咨留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。 外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予 陈述： 已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定委托人详细告知。 医师签名签名日期年 时分 意见： 于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。患者病情危重，并同意医护人员进行（同意划√，不同意划×
桓台县中医院 血液透析(滤过)治疗知情同意书 __________________________________________________________________________ 姓名______________ 性别______ 年龄_____ 岁门诊（住院）号_______________ 诊断_____________________________________ 血管通路情况________________________ 一、血液透析（滤过）能有效清除身体内过多的水分和毒素，是治疗急性和慢性肾衰竭等疾病的有效方法。 二、血液透析是目前最为常用的一种肾脏替代治疗手段。对于慢性肾衰竭患者，血液透析可以部分替代肾脏功能，调节水电解质及酸碱平衡，改善生活质量，延长生命；对于拟行肾移植患者，可为其手术进一步创造条件；对于急性肾衰竭患者，血液透析可以为治疗创造条件，为肾功能恢复或部分恢复创造时机。 三、为了有效引出血液，治疗前需要建立血管通路（动静脉内瘘或深静脉插管）。 四、为防止血液在体外管路和透析器发生凝固，一般需要在透析前和透析过程中注射肝素等抗凝药物。 五、血透过程中和治疗间期存在下列医疗风险，可能造成严重后果，甚至危及生命： 1、血液透析治疗可能影响心血管系统稳定性，导致血压下降，血压升高，心肌缺血，心律失常，心力衰竭甚至心跳骤停。 2、各种血管通路均有感染发生、血栓形成的可能。 3、可能会出现对透析器的过敏反应。 4、透析中或透析后可能会出现失衡综合征和电解质酸碱平衡紊乱。 5、治疗过程中可能出现管路及滤器凝血，造成失血。 6、可能会并发感染或原有感染播散。 7、发生血源传播性疾病（例如乙肝、丙肝等）的机会明显高于普通人群。 8、个别患者会出现肌肉痉挛，头痛，严重者癫痫发作。 9、治疗过程中可能因患者无法耐受而必须中断治疗。 医师签名：_______________ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 患者或其家属已接受医疗风险的告知，并要求接受血液透析（滤过）治疗。 患者签名：________________ 或代理人签名：______________ 与患者关系：____________ 或单位负责人签名：_____________ 职务：_________ 工作单位：____________________ 年月日注：除不具备完全民事能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权协议书，有委托书上患者指定的代理人签名。
姓名：陈林福性别：男年龄：64岁科室：内二科床号：门诊/住院号： 住址/单位：重庆市武隆县铁矿乡百胜村二台组身份证号：512326************临床诊断：1、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）肾性高血压肾性贫血肾性骨病尿毒症性心肌病。 血管通路：右侧颈内静脉临时导管 您/您的亲属因患慢性肾功能衰竭（尿毒症期）需进行肾替代治疗。由于您/您的亲属因凝血功能异常或身体某脏器出血，需进行无肝素血液透析治疗，此方式治疗的目的以及可能存在的风险如下： 一、血液透析（滤过）能有效清除体内过多的水分和毒素，是治疗急性、慢性肾衰竭等疾病的有 效方法，是目前最为常用的一种肾脏替代治疗手段。 二、血液透析（滤过）治疗时，首先需要将患者血液引出体外，然后通过透析或者滤过等方法清 除体内毒素和多余水分，经处理后的血液再返回患者体内。 三、为了有效引出血液，治疗前需要建立血管通道（动静脉内瘘或深静脉置管等）。 四、为了防止血液在体外管路或透析器发生凝固，一般需要在透析前和透析过程中应用肝素等抗 凝药物。 五、因我院条件有限，未开展透析器复用，我院采用透析的耗材均为一次性。 六、血液透析（滤过）治疗过程中和治疗间期存在以下医疗风险，可能造成严重后果，甚至危及 生命： 1）因使用抗凝可能导致出血或加重原有出血倾向，发生脑出血、消化道出血、穿刺或手术部位出血及心包填塞等； 2）可能影响心血管系统稳定性，导致血压下降，血压升高，心肌缺血，心律失常，心力衰竭甚至心跳骤停； 3）可能会出现对透析器的过敏反应； 4）透析中或透析后可能会出现失衡综合征； 5）各种血管通路均有感染发生、血栓形成的可能； 6）可能会并发感染或原有感染播散； 7）个别患者会出现肌肉痉挛，头痛，严重者癫痫发作； 8）可能出现空气栓塞、管路及滤器凝血，造成失血； 9）可能导致肿瘤播散； 10）发生血源传播性疾病（例如乙肝、丙肝等）的机会高于普通人群；
《患者陪护风险告知书》 患者家属： 因该患者入院时属以下特珠病人，为使你（你们）更好配合我院对患者救治，以利于患者早日康复以及保障其安全，现善意告知如下： 一、需要设立陪护的患者： 1、精神病患者。 2、间歇性精神病患者。 3、有悲观厌世情绪的患者（自杀入院患者）。 4、未成年病人。 5、老弱病残等需要帮助的患者。 6、医院认为应当设立陪护的患者。 二、陪护人员的条件： 1、身体健康，没有传染病。 2、有陪护能力和相关经验。 三、陪护要求： 1、患者家属和陪护要24小时不间断陪护患者。 2、尽可能不让患离开视线范围内。 3、严禁让患者独自靠近病房窗户和公共区域窗户。 四、责任 因患者家属和陪护人员的疏乎，造成患者自杀或伤害他人，产生的一切后果均由患者方自负。 患者陪护人员：
年月日 患者护理安全告知书 尊敬的患者（家属）________您好： 感谢您对我们的信任，选择了我们医院。为了保障您在住院期间的安全，我们有以下几项安全措施告知您，希望得到您的配合： 1、患者和家属须如实告知病情和用药情况，以利于医护人员的诊断和治疗。 2、留观察期间，请勿私自外出，确因需要须向医生提出，经医生书面同意后可有效。 3、静脉输液期间，护士会按照病情或医嘱调节滴速，患者和家属切勿随意调节，出现异常请及时联系护士。 4、留观察期间，各类仪器、设备的使用有助于医护人员对病情的观察和患者生命的维持，故请勿擅自调节。 5、护理人员将根据病情和治疗要求给患者佩带识别身份的手腕带，请患者和家属切勿擅自摘除。 6、高龄、重症、全身营养不良、长期卧床的患者，在医护人员已采取压疮预防措施的情况下，仍可能有压疮的发生。 7、热水器开启时请勿贴近；辨清冷热水开关，以防烫伤，勿使用私人电器。 8、为防止坠床，医护人员会使用床护栏、约束带等安全保护措施。 9、为防止患者滑跌（1）请勿穿拖鞋行走，勿在拖地后湿滑处行走；（2）年 老体弱、行动不便、有头晕、服用特殊药物后（安眠药、降糖药、降压药等）的患者，请勿行走，有事请按铃呼叫；（3）椅子、床头柜使用后请按固定位置放置，保持通道通畅。 10、请务必保管好您的随身物品，以防被偷窃； 11、对于年幼、高龄、行动不便、意识不清、躁动不安、生活不能自理的患者和 具有老年痴呆、精神病史、跌倒史及特殊疾病的患者必须有家属陪护，陪护者不得擅自离开，以给予患者日常生活照顾，负责患者日常生活安全。
舟山市中医骨伤联合医院血液透析治疗知情同意书 患者姓名：，性别，年龄岁，住院号， 床位，诊断慢性肾功能衰竭 尿毒症（包括急性和慢性肾功能严重衰竭），病情危重，累及全身各器官。血液透析是治疗尿毒症的方法之一，是一种肾脏功能替代治疗方法，但不能完全地替代肾脏功能，不能使患者完全恢复健康，对慢性肾功能衰竭患者仅延长患者生命，不治疗原发肾脏疾病。血液透析虽然是一项成熟的医疗操作，但此项操作还是存在一定的医疗风险。与此可能发生下列并发症及其他情况如下： （一）透析中不良反应和近期并发症： 1.透析液、透析膜反应，首次使用综合症：表现为胸闷、气促、烦躁不安，甚至溶血、低 血压、呼吸衰竭，严重危及生命。 2.失衡综合征：表现为头痛、恶心、呕吐，严重者引起昏迷、精神异常、呼吸循环衰竭。 3.透析器破膜：可出现寒战、发热、溶血、甚至败血症。. 4.失血：透析器及透析管路凝血造成失血，或透析操作中的血液丢失。 5.出血：血透抗凝引起的颅脑、消化道、心包等其他部位的出血，心包填塞，严重时有生 命危险。 6.心脑血管并发症：治疗过程中可能出现症状性低血压、甚至休克及其他心脑血管合并 症：心律失常，心肌缺血，心肌梗死，脑梗塞、脑出血等。 7.有交叉感染病毒性传染病及其他传染病的风险，如乙肝、丙肝、AIDS等。 8.同意多次血液透析治疗。 （二）血液透析远期并发症： 1.顽固性高血压，心功能不全，心律失常，心包炎，胸腹腔积液，冠心病（心肌缺血、心 肌梗塞等），脑血管意外（如脑出血、脑梗塞等） 2.淀粉样变、脑病、骨关节病变等。胃肠道糜烂、出血。营养不良、贫血。 3.甲状旁腺功能亢进，周围神经病变，皮肤瘙痒及损害。 4.透析通路感染、闭塞、血栓形成、血栓脱落引起脏器栓塞。 5.其他目前无法预料的并发症 透析患者应定期规则透析、控制透析间期体重增加、低盐低磷饮食、定期检查，如不及时规则透析、不能饮食控制，可能易出现上述并发症，加重病情，严重可危及生命。 ▲防范措施： 我院在透析前已进行充分病情研究，透析室配备全套的抢救设备和药品，进行可执行的预防措施（合适的抗凝剂、稳定控制血压、病毒性传染病患者隔离、机器严格消毒、遵循无菌操作、加强监测等）。透析中小心操作，加强观察和处理，尽一切可能防止意外和并发症的发生；如出现意外和并发症，及时进行处理。 医师：，日期： . ▲血液透析治疗同意书 患者经你院医师详细检查诊断后，认为需作血液透析治疗，有关血液透析中及血液透析后可能发生并发症等情况，你院医师已同我们详细讲清；病人/家属完全理解，经慎重考虑：要求你院医师给病人作血液透析治疗，并愿意承担每次血透相应的风险。 此致 舟山市中医骨伤联合医院 病人或家属签字： . 家属与病人关系： . 签字日期： . 如患者或家属对上述知情同意书未看清楚或不理解请不要签字!
关于知情同意书修订意见 各临床科室： 根据各临床科室反馈的意见，现将修订后的医院“医疗知情同意书汇编”放在医院网站上，对公共部分及比较常用的由医院统一印刷，其他部分科室可自行下载使用，在使用过程中若有不适合临床方面的，请及时提出加以修订。现将修订情况反馈如下： 一、继续使用的知情告知书 1. 鉴于产科、骨科特殊性，同意使用原有“产科知情同意书”、“骨科入院知情告知书”、“骨科出院告知书”“手法复位、外固定、骨牵引及X 光等影像学检查知情同意书”,但要求做好防跌倒、防坠楼的告知，并参照格式, 统一修订格式、名称后使用。 2. 原妇产科、急诊科、社区使用的疫苗接种知情告知书，按照上级标准，不在本次修订之列，若使用中有不足应及时提出。 3. 功能科将原剩余的“产科超声II级筛查知情同意书”、“胎儿一般超声检查知情同意书”使用完后，再统一修订格式、名称，因不归入病案，同意缩小纸张，节约成本。 4. 放射科的“CT增强检查知情同意书”和“肾盂造影检查知情同意书”需统一医院名称再使用。 二、修订后的知情告知书 （一）全院通用类（公共部分） “入院须知”、“授权委托书”、“病危病重通知书”、“输血/血液制品治疗之情同意书”、“使用自费药品和医用耗材告知同意书”、“拒绝或放弃
医学治疗告知书”、“自动出院或转院告知书”、“劝阻住院患者外出告知书”、“胸腔闭式引流术知情同意书”、“胸腔穿刺术知情同意书”、“腹腔穿刺术知情同意书”、“腰椎穿刺术知情同意书”、“骨髓穿刺/活检术知情同意书”、“手术知情同意书”、“深静脉置管术知情同意书”、“气管插管和机械通气知情同意书”。 （二）妇产科 “听力筛查知情告知书”、“妇科检查/治疗知情同意书”、“妇科手术知情同意书”、“异位妊娠的诊疗知情同意书”、“诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书”、“剖宫产知情同意书”、“新生儿听力筛查知情同意书”、“阴道分娩知情同意书”、“放置宫内节育器手术知情同意书”、“宫腔镜手术知情同意书”、“取出宫内节育器手术知情同意书”、“宫颈活组织检查书知情同意书”、“清宫手术知情同意书”、“人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书”、“药物流产知情同意书”、“中期妊娠引产手术知情同意书”。 （三）外科 “耻骨上膀胱切开取石术知情同意书”、“包皮环切术知情同意书”、“膀胱镜检术知情同意书”、“腹腔镜手术知情同意书”、“疝手术知情同意书”、“肠道手术知情同意书”、“结直肠手术知情同意书”、“阑尾手术知情同意书”、“乳腺手术知情同意书”、“甲状腺手术知情同意书”。 （四）骨科 “肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情告知书”、“肱骨干骨折复位固定术知情同意书”、“肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情告知书”、“股骨粗隆间骨折手术知情同意书”、“股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书”、“股骨干骨折手术知情同意书”、“内固
曲阜市中医院陵城院区 患者授权委托书 委托人（患者）性别年龄岁住院号 受托人（委托代理人）性别年龄岁住院号 与患者关系 本人（委托人）于年月日因病住院，在本次住院期间，有关本人病情的告 知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的委托代理人，代为行使本人住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权 代表本人签字，委托代理人的签字视同本人的签字。委托代理人签署同意书后产生的后果， 由本人承担。 在本次住院期间，本人有权撤销或变更授权委托，但必须以书面形式告知主管医护人员。 患者签名 委托代理人签名（手印） （手印） 年 年 月 月 日 日
曲阜市中医院陵城院区 输血（血液制品）治疗同意书 患者姓名性别年龄病历号签署日期 疾病介绍和治疗建议： 根据病情，患者需要输注血液（全血或成分血）/ 血液制品治疗。该项治疗是保证临床有效治疗得 以顺利进行的有效措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。 1、患者基本情况： 诊断：血型： 输血史：有无妊娠史：无孕产 输血前有关检查结果：□ALT U/L□抗-HCV□HIV□乙肝五项定性 □乙肝五项定量□梅毒 2、输血指征：拟输血成分/血液制品名称： 3、拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他： 治疗潜在的风险和对策： 在患者接受输血（血液制品）治疗前，医师已经向我明确说明有关输血（血液制品）治疗中可能 存在的风险。医院为患者提供的血液（血液制品）虽经过采供血机构按国家标准进行远隔检测，但受到 当前科技水平的限制，现在的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液（血液制品），仍有可能发生经血（血液制品）传播传染性疾 病，同时，也可能发生不良反应。 医师告知我，如下输血（血液制品）治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出， 具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我治疗的具体问题和特 殊问题。 1、感染肝炎（如乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或 EB病毒等及其他潜在血源感染。 2、发生输血反应、过敏反应，如发热、皮疹、寒战、恶心、呼吸困难、疼痛、黄疸、肾脏损害、 凝血异常、贫血、心脏衰竭、休克等情况，严重者危及生命。 3、其他输血不良反应。 一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。 医师陈述：我已经告知患者（患方）有关输血（血液制品）治疗的原因、必要性以及输血（血液制品） 治疗可能存在的风险和不良反应，并解答了有关输血（血液制品）治疗相关的问题。 医师签名： 患者（患方）知情选择： 有关输血（血液制品）治疗的原因、必要性以及输血（血液制品）治疗可能存在的风险和不良反 应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血（血液制品）过程中 上述风险是难以完全避免的。我同意实施必要的输血（血液制品）治疗并自主、自愿承担可能出现的风 险，若在输血（血液制品）治疗期间发生意外紧急情况，同意接受医院的必要处置。 患方签名（手印）与患者关系签署地点
澄城县城关镇医院劝阻住院患者外出告知书 患者姓名：性别：年龄：住院号： 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据患者目前的疾病状况能够早日恢复健康，医生认为患者应当宜安心继续留住我院接受治疗，但是患者现要求外出，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者外出可能出现的风险及不良后果： 1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果； 2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失； 3、患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治； 4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机； 5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。 鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。 外出事由：； 外出时间：年月日时分； 外出去向：，联系电话：； 预计回院时间：年月日时分。 患者签名签名日期年月日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医护人员陈述： 我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。 医护人员签名签名日期年月日
广州市黄埔区中医医院暨南大学医学院附属黄埔中医院 医疗知情同意书汇编 二零一一年六月
目录 （一）全院通用类（公共部分） 1. 入院须知 2. 授权委托书 3. 病危病重通知书 4. 输血/血液制品治疗之情同意书 5. 使用自费药品和医用耗材告知同意书 6. 拒绝或放弃医学治疗告知书 7. 自动出院或转院告知书 8. 劝阻住院患者外出告知书 9. 胸腔闭式引流术知情同意书 10.胸腔穿刺术知情同意书 11.腹腔穿刺术知情同意书 12.腰椎穿刺术知情同意书 13.骨髓穿刺/活检术知情同意书 14. 手术知情同意书 15.深静脉置管术知情同意书 16.气管插管和机械通气知情同意书 17.CT增强检查知情同意书 18.抗结核治疗知情同意书 19.腹膜透析知情同意书 20.急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书 21.胃镜检查知情同意书 22.肠镜检查知情同意书 （二）妇产科 1. 听力筛查知情告知书 2. 妇科检查/治疗知情同意书 3. 妇科手术知情同意书
4. 异位妊娠的诊疗知情同意书 5. 诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书 6. 剖宫产知情同意书 7. 新生儿听力筛查知情同意书 8. 阴道分娩知情同意书 9. 放置宫内节育器手术知情同意书 10.宫腔镜手术知情同意书 11.取出宫内节育器手术知情同意书 12.宫颈活组织检查书知情同意书 13.清宫手术知情同意书 14.人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书 15.药物流产知情同意书 16.中期妊娠引产手术知情同意书 （三）外科 1. 耻骨上膀胱切开取石术知情同意书 2. 包皮环切术知情同意书 3. 膀胱镜检术知情同意书 4. 腹腔镜手术知情同意书 5. 疝手术知情同意书 6. 肠道手术知情同意书 7. 结直肠手术知情同意书 8. 阑尾手术知情同意书 9. 乳腺手术知情同意书 10.甲状腺手术知情同意书 （四）骨科 1. 肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情告知书” 2. 肱骨干骨折复位固定术知情同意书 3. 肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情告知书 4. 股骨粗隆间骨折手术知情同意书