renal failure in children 1Lancet ,1997,349:1117211231
8Delmez JA ,K elber J ,Norword KY ,et al 1Magnesium carbonate as a phosphorus binder :a prospective ,controlled ,crossover study 1K idney Int ,1996,49:16321671
9Chertow GM ,Burke SK ,Lazarus J M ,et al 1Poly allylamine
hydrochloride (Renagel ):a noncalcemic phosphate binder for the treatment of hyperphosphatemia in chronic renal failure 1Am J K idney Dis ,1997,29:662711
(收稿日期:2004207221)
(本文编辑:江澜)
作者单位:510080广州,中山大学附属第一医院儿科
慢性肾功能不全非透析疗法
莫樱 陈述枚
慢性肾功能不全(chronic renal insufficiency ,CRI )是指先天性或后天性原因所致肾脏持续损害和肾功能持续降低。一般认为当肾小球滤过率(GFR )降至正常50%,体内即可有代谢产物尤其氮质蓄积;GFR 降至正常30%以下,则可引起体内一系列病理生理改变和出现尿毒症症状(代谢紊乱如氮质血症、酸中毒、钠丧失或潴留、高钾血症、高甘油三脂血症、糖耐量降低等,器官系统功能改变如肾性骨病、生长迟缓、贫血、出血倾向、神经精神改变、消化性溃疡、高血压、心包炎、心肌炎等)
[1,2]
,被称为慢性肾衰竭(chronic renal
failure ,CRF )。
有关CRF 的治疗,国内外比较一致的意见是:当GFR 在10～30ml/(min ?1173m 2
)之间,多可采用非透析疗法;
GFR <10ml/(min ?1173m 2),即达到终末期肾病(end stage renal disease ,ESRD ),则必须进行透析疗法或肾移植。正确、
合理的非透析疗法对维持CRF 患儿生命十分重要,良好的对症治疗可以显著改善患儿生活质量,而更为重要的是:据最近北美儿科肾移植合作研究(NAPRTCS )报告,对症治疗不仅能维持CRF 患儿生命,尚可延缓CRF 病程的进展
[2]
。
据该文统计分析,一些临床症状如低白蛋白血症、低钙血症、高磷血症和高甲状旁腺素(PTH )等在促进CRF 向ESRD 演进中的作用超过以往认识的蛋白尿和原发病等,这些因素被看作是CRF 进展的危险因子。在我国儿科尚不能广泛开展透析和肾移植的今天,非透析疗法显然有现实意义。现就非透析疗法的几个问题作简要介绍。
一、饮食疗法
1.供给足够的热量:CRI 患儿在GFR 小于正常50%时
生长速率降低,主要的原因是热量摄入不足,常小于健康儿推荐热量的70%。热量摄入不足可引起蛋白合成减少和肌蛋白分解,影响生长发育,还可使血中BUN 升高。CRI 时最适热量摄入成人为12515～16714kJ/(kg ?d )[30～40kcal/
(kg ?d )],小儿应达到或超过(有生长迟缓的患儿)同龄儿童
推荐热量。可通过增加饮食中的碳水化合物(糖类、果酱、蜂蜜、葡萄糖聚合物等)和脂肪(中链甘油三酯)来提高热量摄
入。个别进食极其困难儿,如果口服热量不足,早期可用鼻胃管甚至胃造瘘喂养[3]。
21低蛋白饮食(L PD ):蛋白内的氨基酸、分解代谢产物
潴留体内,是引起尿毒症症状的因素之一。高蛋白饮食容易造成水钠潴留、甲状旁腺功能亢进(甲旁亢)情况恶化,还可使血管紧张素转化酶的作用减弱等。早在20世纪40年代就有人发现L PD 能减少含氮废物的产生,减轻尿毒症症状。近年研究发现L PD 可通过改善肾脏血流动力学,抑制肾素血管紧张素系统,抑制肾脏转化生长因子β(TGF
β)表达,减少蛋白尿,减轻甲旁亢,减轻酸中毒,改善胰岛素耐受状态,改善能量、脂质代谢障碍等,从而延缓肾功能不全的进展,有效地推迟透析或肾移植治疗的时间[4,5]。因此,限制饮食中的蛋白量是治疗CRI 的重要方法之一,已普遍应用于临床并已经验证。在美国及欧洲多数CRF 患者经L PD 治疗可推迟透析的时间,约25%的患者在GFR 小于5ml/(min ?
1173m 2)才开始透析。
2004年2月我国肾科和内分泌科的专家就营养治疗慢
性肾脏病(CK D )达成共识:CK D 第1、2期[有肾损伤,GFR
>60ml/(min ?1173m 2)]原则上宜减少饮食蛋白,推荐蛋白
入量018g/(kg ?d );从CK D 第3期起[GFR <60ml/
(min ?1173m 2)]即应开始L PD ,推荐蛋白入量016g/(kg ?d );若GFR 已重度下降[GFR <25ml/(min ?1173m 2)],
且患儿对更严格蛋白限制能够耐受,则蛋白入量还可减至
014g/(kg ?d )左右。小儿因生长发育需要,蛋白入量应不同
于成人,过度的蛋白限制会影响小儿生长。有建议小儿蛋白供应量为215g/(kg ?d )[3]。也有按不同年龄予不同蛋白供应量,年龄愈小需要的蛋白入量愈高,蛋白入量为<1岁118
g/(kg ?d ),1～2岁110～115g/(kg ?d ),2～16岁1g/(kg ?d )。应选用高生物价的优质蛋白(蛋、牛奶、肉、鱼等),
牛奶需采用低磷奶粉,减少植物蛋白摄入。
3.L PD 加必需氨基酸(EAA )疗法:CRI 患者常缺乏一些
必需氨基酸,包括支链氨基酸(亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸)、苯丙氨酸、甲硫氨酸、色氨酸、苏氨酸、赖氨酸。个别非必需氨基酸,如组氨酸和酪氨酸也有缺乏。补充EAA 不仅弥补体内EAA 的不足,改善营养状况,而且EAA 还可与非EAA
合成蛋白质,降低蛋白质代谢产物在体内的蓄积。此外, EAA还可纠正脂代谢的紊乱[1]。此类制剂有肾安或肾氨。年长儿可口服胶囊剂,剂量011～012g/(kg?d),分3～4次口服。静脉滴注成人250ml/d,小儿酌减,静脉滴注需缓慢,每分钟小于1ml,否则可致头晕、心慌、恶心和面红或全身潮红等副作用。
4.L PD加α2酮酸疗法[6]:α2酮酸(α2K A)是氨基酸前体,通过转氨基作用转变为相应的氨基酸,α2羟酸也可通过类似作用转变为氨基酸,故可代替EAA治疗CRI。此类制剂常用的有肾灵,含有5种EAA和5种α2K A或α2羟酸,其具有以下益处:(1)补充机体所缺氨基酸,改善蛋白质代谢;(2)转氨基作用利用了氮,减少尿素生成,减轻氮质血症;(3)降低血磷,增加血钙,减轻继发性甲状旁腺功能亢进;(4)由于磷和含硫氨基酸的摄入量减少,蛋白代谢产物的减少,改善了代谢性酸中毒;(5)不会增加GFR和白蛋白排泄,延缓CRI 进展。专家建议CKD第3期补充α2K A制剂0112g/(kg?d),GFR重度下降者0120g/(kg?d),长期服用须注意高钙血症。
5.维生素的应用:CRI患儿由于进食不足,或透析丧失,常有水溶性维生素不足,因此,需常规补充VitC011/d, VitB65～10mg/d,叶酸5mg/d。脂溶性维生素A、E、K并不需要补充。
二、贫血的治疗
CRI时贫血原因是多元的,其主要原因是由于肾组织的破坏和减少,促红细胞生成素(EPO)合成减少,从而导致正细胞正色素性肾性贫血。尿毒症时红细胞寿命缩短,毒素抑制骨髓和营养不良等可加重肾性贫血。据NAPRTCS分析红细胞比容(Hct)小于34%为促进肾功能恶化的危险因子[2],低氧可导致肾组织破坏,血红蛋白(Hb)的提高有助于肾组织的氧传送,故纠正CRI患儿贫血颇为重要。早期使用EPO效果更好,可推迟开始透析的时间。有研究显示EPO+L PD+α2KA可以有效延缓肾衰竭的进展[6]。治疗前应先检查患儿是否缺铁,有缺铁者应先补充铁剂后才开始使用EPO,即使机体没有缺铁,一般在EPO治疗的同时也需常规补充铁剂,才能保证EPO的疗效。重组人EPO(rHuEPO0开始剂量为25～50U/kg,每周皮下注射1～2次,目标是Hct升至33%～36%,或Hb上升到110～120g/L,然后适当减少rHuEPO剂量,并将Hct维持在此水平。EPO的常见副作用是高血压、惊厥和栓塞。输血须慎重,仅于Hb低于60g/L,有疲乏、气促者,才考虑输浓缩红细胞。由于CRF 患儿血管顺应性有限,输血量过多可使血容量急骤增加,引起高血压、脑或肺水肿,故输血应采取少量多次,每次50～100ml,提高Hb在70～80g/L即可。在准备肾移植患者应尽量不输全血。
三、肾性骨病的治疗
肾性骨病是CRF的常见合并症,与1,25(OH)2D3缺乏、高磷血症、低钙血症、甲旁亢、慢性代谢性酸中毒及一些细胞因子如白细胞介素、胰岛素样生长因子等有关。临床表现有肌无力,骨痛,骨骼变形,骨折,儿童生长迟缓。治疗措施是:
1.限制饮食中磷的摄入:肉和乳制品是磷的重要来源,在CRF患儿应限制磷摄入,乳制品可采用低磷奶粉。
2.磷结合剂:以往所用磷结合剂是氢氧化铝,以后发现长期服用有致铝中毒性骨软化症和脑病的可能。碳酸钙既能结合磷,又能补充钙,尚可纠正酸中毒,与食物同服可增加在肠道与磷酸盐结合的效果,故用来代铝盐作磷结合剂。但嗣后又发现碳酸钙可致高钙血症和高钙磷乘积而引起转移性钙化,还可增加血管钙化的机率。最近国外推荐用sevelamer,是一种不被吸收、不含钙铝的磷结合剂,可在肠结合磷而降低磷摄入。临床研究显示sevelamer可持续降低软组织和心脏钙化的标记物,尤其降低血磷、钙磷乘积、PTH 及改善血脂,有效控制转移性钙化和肾性骨病[7,8]。儿科尚缺乏使用经验。最近有报告水凝胶型sevelamer加入奶中5分钟,磷含量降低78%,10分钟内粘性水凝胶沉积于瓶底,不影响奶的营养,可供CRI乳儿服用[9]。
3.1,25(OH)2D3及其类似物:1,25(OH)2D3能明显升高血钙,抑制甲状旁腺激素基因转录,从而抑制轻中度的甲旁亢,改善骨病[10],剂量是0125～015μg/d。用1α(OH)D3也有同样疗效。如效果欠佳或患儿出现难于纠正的高PTH血症,可考虑使用静脉或口服1,25(OH)2D3冲击治疗方案。但1,25(OH)2D3及1α(OH)D3可引起高钙血症和高磷血症,增加钙磷积,促进软组织和血管钙化。治疗过程中应监测血钙、血磷水平,以防钙磷乘积过多。近10年开发的维生素D类似物222oxacalcitriol、paricalcitol和doxercalcifero[1α(OH)D2]可有效抑制甲状旁腺(222oxacalcitriol抑制甲状旁腺的能力是1,25(OH)2D3的100倍),但较少作用于骨和肠道引起高钙血症和高磷血症,更为有效和安全,已用于临床[11]。
4.甲状旁腺切除术:CRI患者PTH分泌量较正常高10倍,分泌脉冲频率高2倍,大量PTH除严重影响钙、磷代谢和骨病外,还可作为尿毒症毒素活化炎症性细胞因子和氧自由基导致动脉硬化、肾小球硬化和肾小管上皮萎缩[12]。以上处理无效,血PTH持续升高并有甲旁亢骨病时,要考虑手术切除。
四、维持水电解质平衡,纠正酸中毒
CRI患儿常有肾浓缩功能不全,尿量较多,如无水肿和高血压,一般不必限制水入量。须限制钠摄入量,每日供食盐婴儿为50mg/kg,儿童是2g。高钾血症并不多见,多因摄入过多所致,在严重肾损害导致醛固酮分泌减少也是高钾血症原因之一,处理措施包括限含钾高的食物摄入(如甘薯、香菇、花生、马铃薯、桔子、香蕉、干果等),使用降血钾树脂,静脉注射葡萄糖酸钙,胰岛素加入葡萄糖(比例1U:3～5g)静脉滴注。纠正酸中毒可予口服碳酸氢钠或枸缘酸合剂。
五、控制高血压
世界卫生组织、国际高血压学会推荐在成人24h尿蛋白<1g,血压应控制到130/80mmHg(1mmHg=01133 kPa);24h尿蛋白≥1g,血压应控制到125/75mmHg。儿科尚无明确指标,但对高血压儿也应予积极处理。可采用限制水和钠摄入,使用利尿剂,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管扩张剂等控制高血压。ACEI不仅能控制高血压,其具有独特扩张出球小动脉,降低肾小球囊内压,减轻高滤过,同时减少尿蛋白排泄,还能抑制膜细胞增殖和细胞外其质的产生,从而延缓肾小球硬化的发生。ACEI需一定的残余肾功能作为基础才能发挥作用。因此,开始治疗时Scr>35316μmol/L,和未透析的患儿,不主张使用ACEI制剂,否则会加重肾缺血,加重CRI进展。利尿剂应用需视肾功能,GFR< 30ml/(min?1173m2)时,噻嗪类利尿剂常不能起作用,可改用呋噻米。
六、寻找和治疗引起加重CRI的因素
对尚存在活动性肾小球原发或继发病变积极治疗,手术治疗泌尿道梗阻病变,控制各种感染,清除慢性感染灶,纠正因吐泻或其他原因所致急性水电解质及酸碱平衡紊乱对改善肾功能会有一定帮助。此外,必须避免肾毒性药物包括损害肾小管间质的中草药的使用。
参考文献
1陈述枚1慢性肾功能衰竭1见:陈述枚,谢祥鳌,主编1现代儿科治疗学1广州:广东科学技术出版社,1999139123951
2Seikaly M G,Ho PL,Emmet L,et al1Chronic renal insufficiency
in children:the2001annual report of the NAPRTCS1Pediatr Nephrol,2003,18:79628041
3Bergstein J M1Chronic renal failure1In:Behrman RE,K liegrman RM,Jenson HB,eds1Textbook of Pediatrics116th ed1 Philadelphia:WB Saunders Co,200011609216111
4Aparicio M,Chanveau P,Combe C1Low protein diet and outcome of renal patients1J Nephrol,2001,14:43324391
5Ideura T,Shimazui M,Higuchi K,et al1Effect of nonsupplemented low2protein diet on very late stage CRF1Am J K idney Dis,2003,41(3Suppl1):312341
6Teplan V,Schuck O,Knotek A,et al1Enhanced metabolic effect of erythropoietin and keto acids in CRF patients on low2protein diet: Czech multicenter study1Am J K idney Dis,2003,41(3Suppl1): 262301
7Amin N1The impart of improved phosphorus control:use of sevelamer hydrochloride in patients with chronic renal failure1 Nephrol Dial Transplant,2002,17:34023451
8K atsumata K,Kusano K,Hirata M,et al1Sevelamer hydrochloride prevent ectopic calcification and osteodystrophy in chronic renal failure rats1K idney Int,2003,64:44124501
9Ferrara E,Lemire J,Reznik VM,et al1Dietary phosphorus reduction by pretreatment of human breast milk with sevelamer1 Pediatr Nephrol,2004,19:77527791
10Coburn J W,Maung HM1Use of active vitamin D sterol in patients with chronic kidney disease,stages3and41K idney Int Suppl, 2003,492531
11Cunningham J1New vitamin D analogues for osteodystrophy in chronic kidney disease1Pediate Nephrol,2004,19:70527091
12Massy SG,Smogozewski M1Mechnisms through which parathyroid hormone mediates its deleterious effection organ function in uremia1Semin Nephrol,1994,14:21922311
(收稿日期:2004207222)
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【疾病营养】血液透析患者的营养支持治疗 中国临床营养（lcyycc）作者简介 叶婷： 华中科技大学同济医学院附属同济医院临床营养科 博士，主治医生，国家一级营养师全国首届临床营养师培训班学员。 毕业于华中科技大学同济医学院肾内专业。2004年起于同济医院肾内科工作，历任住院医生、主治医生。熟悉各种常见及疑难肾脏疾病诊治以及各种血液净化治疗。曾到美国西南医学中心肾脏病理系做访问学者。2013年进入临床营养科，擅长肾脏疾病的营养管理与治疗，体重管理及各种慢性疾病的营养治疗以及危重症的营养支持干预。主持国家自然科学基金青年基金一项。血液透析患者的营养支持治疗 导读：血液透析治疗是终末期肾脏病替代治疗的有效方式之一，营养支持治疗对于保障血透患者的的生活质量及其预后有着重要意义。血透患者的营养治疗往往存在两个不同极端的错误。 一方面，多见于那些年轻的开始透析的患者，随着透析的进行，体内毒素被清除，消化道症状及食欲明显改善，饮食不加节制又缺乏专业指导。虽然血液透析治疗是模拟肾脏的生理功能清除体内毒素，但常规血液透析治疗一般一周2-3次，
无法像正常肾脏那样24小时持续工作。因此不适当的饮食 往往容易出现高钾、高磷、高尿酸血症、酸中毒、水及尿毒症毒素潴留等，从而导致心血管并发症、残肾功能丢失甚至威胁生命。另一方面，对于多数透析患者，尤其是老年患者，普遍存在蛋白质-能量营养不良（PEM）。 其原因主要包括：因为尿毒症症状、食欲改变、社会经济心理等原因引起营养物质摄入降低；疾病及透析所导致的高分解代谢；透析所引起的营养物质丢失。PEM往往加快患者残肾功能的丢失、降低生活质量、增加医疗费用以及死亡率。因此，应该重视透析患者营养问题，合理营养从而改善和维持残余肾脏功能，保持患者正常的营养状态，提高患者透析耐受性，降低医疗成本。 首先血透患者应该在专业人员的帮助下进行营养状况分析，包括膳食调查、人体测量以及生化指标的分析。综合其现有治疗方案及其家庭社会活动情况，分析患者营养状况及营养不良发生原因。从而优化透析方案改善消化道症状，合理用药避免药物所导致的食欲障碍，给予合理的个体化营养支持治疗方案。 01 血液透析患者总能量需要量在各指南有所不同。 根据我们的实际工作经验，一般患者30Kcal/kg/d，对于老 年人和体力活动明显减少的患者25Kcal/kg/d可能比较适宜。如果患者体重超过或低于标准体重20%，可适当减少或增加
生物大分子的分离纯化（透析、超滤、冷冻干燥） 2. 透析 自Thomas Graham 1861年发明透析方法至今已有一百多年。透析已成为生物化学实验室最简便最常用的分离纯化技术之一。在生物大分子的制备过程中，除盐、除少量有机溶剂、除去生物小分子杂质和浓缩样品等都要用到透析的技术。 透析只需要使用专用的半透膜即可完成。通常是将半透膜制成袋状，将生物大分子样品溶液置入袋内，将此透析袋浸入水或缓冲液中，样品溶液中的大分子量的生物大分子被截留在袋内，而盐和小分子物质不断扩散透析到袋外，直到袋内外两边的浓度达到平衡为止。保留在透析袋内未透析出的样品溶液称为"保留液"，袋（膜）外的溶液称为"渗出液"或"透析液"。 透析的动力是扩散压，扩散压是由横跨膜两边的浓度梯度形成的。透析的速度反比于膜的厚度，正比于欲透析的小分子溶质在膜内外两边的浓度梯度，还正比于膜的面积和温度，通常是4℃透析，升高温度可加快透析速度。 透析膜可用动物膜和玻璃纸等，但用的最多的还是用纤维素制成的透析膜，目前常用的是美国Union Carbide （联合碳化物公司）和美国光谱医学公司生产的各种尺寸的透析管，截留分子量MwCO（即留在透析袋内的生物大分子的最小分子量，缩写为MwCO）通常为1万左右。商品透析袋制成管状，其扁平宽度为23 mm～50 mm不等。为防干裂，出厂时都用10％的甘油处理过，并含有极微量的硫化物、重金属和一些具有紫外吸收的杂质，它们对蛋白质和其它生物活性物质有害，用前必须除去。可先用50％乙醇煮沸1小时，再依次用50％乙醇、0.01 mol/L碳酸氢钠和0.001 mol/L EDTA溶液洗涤，最后用蒸馏水冲洗即可使用。实验证明，50％乙醇处理对除去具有紫外吸收的杂质特别有效。使用后的透析袋洗净后可存于4℃蒸馏水中，若长时间不用，可加少量NaN2，以防长菌。洗净凉干的透析袋弯折时易裂口，用时必须仔细检查，不漏时方可重复使用。 新透析袋如不作如上的特殊处理，则可用沸水煮五至十分钟，再用蒸馏水洗净，即可使用。使用时，一端用橡皮筋或线绳扎紧，也可以使用特制的透析袋夹夹紧，由另一端灌满水，用手指稍加压，检查不漏，方可装入待透析液，通常要留三分之一至一半的空间，以防透析过程中，透析的小分子量较大时，袋外的水和缓冲液过量进入袋内将袋涨破。含盐量很高的蛋白质溶液透析过夜时，体积增加50％是正常的。为了加快透析速度，除多次更换透析液外，还可使用磁子搅拌。透析的容器要大一些，可以使用大烧杯、大量筒和塑料桶。小量体积溶液的透析，可在袋内放一截两头烧园的玻璃棒或两端封口的玻璃管，以使透析袋沉入液面以下。 检查透析效果的方法是：用1％BaCl2检查(NH4)2SO4，用1％AgNO3 检查NaCl、KCl等。 为了提高透析效率，还可以使用各种透析装置。使用者也可以自行设计与制作各种简易的透析装置。美国生物医学公司（Biomed Instruments Inc.）生产的各种型号的Zeineh 透析器，由于使用对流透析的原理，使透析速度和效率大大提高。 3. 超滤 超过滤即超滤，自20年代问世后，直至60年代以来发展迅速，很快由实验室规模的分离手段发展成重要的工业单元操作技术。超滤现已成为一种重要的生化实验技术，广泛用于含有各种小分子溶质的各种生物大分子（如蛋白质、酶、核酸等）的浓缩、分离和纯化。 超滤是一种加压膜分离技术，即在一定的压力下，使小分子溶质和溶剂穿过一定孔径的特制的薄膜，而使大分子溶质不能透过，留在膜的一边，从而使大分子物质得到了部分的纯化。超滤根据所加的操作压力和所用膜的平均孔径的不同，可分为微孔过滤、超滤和反渗透三种。微孔过滤所用的操作压通常小于4×104 Pa，膜的平均孔径为500埃～14微米（1微米＝104埃），用于分离较大的微粒、细菌和污染物等。超滤所用操作压为4×104 Pa～7×105 Pa，膜的平均孔径为10-100埃，用于分离大分子溶质。反渗透所用的操作压比超滤更大，常达到35×105 Pa～140×105 Pa，膜的平均孔径最小，一般为10埃以下，用于分离小分子溶质，如海水脱盐，制高纯水等。 超滤技术的优点是操作简便，成本低廉，不需增加任何化学试剂，尤其是超滤技术的实验条件温和，
中医健康教育路径在慢性肾衰竭非透析期患者中的应用 发表时间：2016-03-29T15:47:03.480Z 来源：《中国医学人文》2015年第12期供稿作者：张华佳 [导读] 开封市中医院两组患者在采取相同治疗的基础上，对照组患者给予常规护理和健康教育的方式。 张华佳 （开封市中医院河南省 475000） 【摘要】：目的：探讨中医健康教育路径在慢性肾衰竭非透析期患者中的应用。方法：从2012年3月到2014年6月我院收治的慢性肾衰竭非透析期患者中，选取86例患者临床资料，进行回顾性分析，采用对比分析法将所有患者分为两组，每组各43例，其中实验组患者给予中医健康教育路径，对照组患者给予常规健康教育路径，分析中医健康教育路径在慢性肾衰竭非透析期患者中的运用。结果：在患者健康知识掌握、出院后医嘱依耐性及生活质量评分中，实验组明显优于对照组，P＜0.05，具有统计学意义。结论：在慢性肾衰竭非透析期患者中，采用中医健康教育途径，可以更好的使患者掌握健康知识，在出院后能按照医嘱进行自我管理，从而提高生活质量，在临床运用中的价值高，值得推广。 【关键词】：慢性肾衰竭；非透析期；中医健康教育；运用价值 本文将通过回顾性分析我院86例患者的临床资料，探讨中医健康教育对慢性肾衰竭非透析期患者的临床运用。详情现报告如下。1资料与方法 1.1一般资料 从2012年3月到2014年6月我院收治的慢性肾衰竭非透析期患者中，选取86例作为研究对象，随机分为实验组和对照组，每组43例。其中实验组：男24例，女19例，年龄36~56岁，平均年龄（44.2±5.4）岁；高血压肾病7例，慢性肾炎20例，糖尿病性肾病9例，IgA肾病6例，高尿酸血症1例。对照组：男23例，女20例，年龄34~55岁，平均年龄（43.9±5.1）岁；高血压肾病6例，慢性肾炎19例，糖尿病性肾病10例，IgA肾病7例，高尿酸血症1例.Ccr10~80ml/min，Scr134~706 mol/L。以上两组患者的一般资料和病情分类没有明显的差异，P＞ 0.05，无统计学意义，实验具有可比性。 1.2方法 两组患者在采取相同治疗的基础上，对照组患者给予常规护理和健康教育的方式，实验组患者给予中医护理和健康教育的方式。中医健康教育方法如下： 制定健康教育计划：在进行健康教育时要充分的了解到患者的基本情况，以及患者和家属对健康教育的需求，根据相关文献和资料，以及专家意见，联合中医护理制定出出适合医院患者的健康教育途径表。临床上，护理人员每次对患者实施健康教育后，在健康教育途径表中以“√”和签名表示此项健康教育已经完成，并在备注栏中记录健康教育的效果评价，若患者和家属没有完全掌握，还需进行再教育，并在备注栏中做好备注。 健康教育的内容：入院知识宣讲；疾病的相关知识和治疗方法；治疗中的注意事项，包括检查和药物的服用，以及出现异常状况是的处理方法；生活习惯和个人卫生的指导；指导患者对病情进行自我观察；出院后的注意事项和健康指导等。 中医护理：采用中医诊断的方式，对患者病情进行分类，护理方法有情志护理、中药调理、膳食调养等。①脾肾气虚证：给予患者整洁和安静的休息环境，保障患者睡眠充足，在饮食上适宜温补的食物，助健脾补肾，可以肉苁蓉黄氏梗米粥、人参枸杞泡水、桂圆肉和山药为饮食，禁食蛋黄、鱼子、鱼皮和动物内脏等胆固醇较高的食物，中药在饭前温服。②肝肾阴虚证：需补肝益肾，饮食宜清补食物为主，如菊花茶、金银花茶、绿豆百合银耳、海参、芝麻等，禁食温热辛辣的饮食，中药在饭前温服，给予患者安静凉爽的休息环境，这种类型的患者往往伴随着情绪烦躁的现象，需要护理人员对其进行耐心周到的安抚和护理。③气阴两虚证：需益气养阴，饮食以平补食物为主，如猪肉、肌肉、党参、当归、大枣粥等，忌辛辣食物，中药在饭前温服，此类患者主要以卧床休养为主，根据病情的变化稍微增加活动量，患者易出现精神不振、失眠健忘、注意力不集中的现象，因此，在护理中要加强患者的安全教育和安全防范。④脾肾阳虚证：需温补脾肾，饮食上以温补食物为主，如核桃肉、桂心粥等，禁食清热、生冷苦寒、肥腻和酸咸的食物，如苦瓜冬瓜、莴苣、茶叶、绿豆等，中药在饭前温服，对于此类患者，需注意防寒保暖，室内温度适宜且干燥。 中医技术护理：对不同症状的患者采用不同的中医护理技术，有耳穴贴压、中药灌肠、穴位按压、中药外敷和其他等技术方法，减轻患者的临床症状，达到更好的疗效。 1.3评价方法 出院前对患者进行问卷调查的形式，对比两组健康知识掌握情况，患者出院后通过电话随访的形式，对比两组患者的遵医行为和生活质量。健康知识掌握情况分为完全掌握、部分掌握和未掌握，生活质量评价以百分制计分。 1.4统计学方法 整理两组患者的数据，采用SPSS16.0统计软件进行分析，两组资料统计以（）和百分率（%）形式表示，数据间的对比分别以t和x?检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。 2结果 实验组患者的健康知识掌握程度、遵医行为以及生活质量，明显优于对照组患者，P＜0.05，具有统计学意义，见表1。
史铁生患尿毒症透析12年 *导读：让史铁生自嘲“以生病为职业，业余写点东西”的疾病，最严重的莫过于严重的肾脏病。据悉，他需要依靠每周三次的血液透析来维持生命。…… 著名作家史铁生于2010年12月30日下午16点突发脑溢血，之后经抢救无效，于12月31日凌晨3点46分去世。这位自嘲“以生病为职业，业余时间写点东西”的作家，就这样离开了我们奔向自由的天国。回溯他的一生，除了那些感动过无数人的充满生命感悟的作品之外，其一生与疾病的抗争也让世人充满敬佩。 21岁，史铁生双腿瘫痪; 30岁，史铁生发现患上肾病; 47岁，史铁生突然昏厥确诊为尿毒症。 59岁，史铁生透析近12年，突发脑溢血去世。 让史铁生自嘲“以生病为职业，业余写点东西”的疾病，最严重的莫过于严重的肾脏病。据悉，他需要依靠每周三次的血液透析来维持生命，因为多次针刺，他左手动脉和静脉已经点成粗大的扭曲的蚯蚓状。尿毒症，至今尚未有彻底的治疗方式，当肾脏病发展到尿毒症阶段，只能依靠透析维持生命，因此有人说每一次的透析，都有可能是生命的绝唱。究竟肾脏病怎么演变成为尿毒症?尿毒症对于生命又有多么可怕?养生疾病库与您一同认
识! 9成病患不知自己得了“慢性肾脏病” 慢性肾脏病一词最早出现在2001年K/QODI的《慢性肾脏病贫血治疗指南》，2002年K/QODI的《慢性肾脏病临床实践指南》中正式确立了CKD的概念、分期及评估方法。除了急性肾炎和急性尿路感染，绝大多数的肾病都可以归属慢性肾脏病的范围。 慢性肾脏病是我国成年人高发的一种疾病，患病人群大，而且每年以10%的速度进行递增。我国究竟有多少慢性肾脏病患者? 中山大学附属第一医院肾内科余学清教授介绍，曾有调查组在广州做过流行病学调查，涉及50多万人，调查结果显示：广东地区慢性肾脏病的发病率是12%，发病率是非常高的。而且，有肾脏病的这些病人，知道自己有问题的不到10%，广东地区仅为9.3%，90%以上的病人不知道自己得了什么病。 中国尿毒症发病年龄比国外早15年 据资料显示，2009年美国人群CKD患病率11.5%，日本20岁以上人群CKD患病率为13%，虽然面对同样的慢性肾脏病，但是我国的发病年龄和病变进程与国外有着明显的区别。 中国科学院院士侯凡凡称：“在国外，50%的慢性肾脏病患者是因为糖尿病、高血压等疾病导致的并发症，而在我国则更多的是因为慢性肾小球肾炎，我国尿毒症患者中45%是由于各种各样的肾炎发展而至。这样的特点也体现在我国尿毒症发病的年龄特点上。国外尿毒症患者的平均年龄在65岁以上，而我国尿毒症
renal failure in children 1Lancet ,1997,349:1117211231 8Delmez JA ,K elber J ,Norword KY ,et al 1Magnesium carbonate as a phosphorus binder :a prospective ,controlled ,crossover study 1K idney Int ,1996,49:16321671 9Chertow GM ,Burke SK ,Lazarus J M ,et al 1Poly allylamine hydrochloride (Renagel ):a noncalcemic phosphate binder for the treatment of hyperphosphatemia in chronic renal failure 1Am J K idney Dis ,1997,29:662711 (收稿日期:2004207221) (本文编辑:江澜) 作者单位:510080广州,中山大学附属第一医院儿科 慢性肾功能不全非透析疗法 莫樱 陈述枚 慢性肾功能不全(chronic renal insufficiency ,CRI )是指先天性或后天性原因所致肾脏持续损害和肾功能持续降低。一般认为当肾小球滤过率(GFR )降至正常50%,体内即可有代谢产物尤其氮质蓄积;GFR 降至正常30%以下,则可引起体内一系列病理生理改变和出现尿毒症症状(代谢紊乱如氮质血症、酸中毒、钠丧失或潴留、高钾血症、高甘油三脂血症、糖耐量降低等,器官系统功能改变如肾性骨病、生长迟缓、贫血、出血倾向、神经精神改变、消化性溃疡、高血压、心包炎、心肌炎等) [1,2] ,被称为慢性肾衰竭(chronic renal failure ,CRF )。 有关CRF 的治疗,国内外比较一致的意见是:当GFR 在10～30ml/(min ?1173m 2 )之间,多可采用非透析疗法; GFR <10ml/(min ?1173m 2),即达到终末期肾病(end stage renal disease ,ESRD ),则必须进行透析疗法或肾移植。正确、 合理的非透析疗法对维持CRF 患儿生命十分重要,良好的对症治疗可以显著改善患儿生活质量,而更为重要的是:据最近北美儿科肾移植合作研究(NAPRTCS )报告,对症治疗不仅能维持CRF 患儿生命,尚可延缓CRF 病程的进展 [2] 。 据该文统计分析,一些临床症状如低白蛋白血症、低钙血症、高磷血症和高甲状旁腺素(PTH )等在促进CRF 向ESRD 演进中的作用超过以往认识的蛋白尿和原发病等,这些因素被看作是CRF 进展的危险因子。在我国儿科尚不能广泛开展透析和肾移植的今天,非透析疗法显然有现实意义。现就非透析疗法的几个问题作简要介绍。 一、饮食疗法 1.供给足够的热量:CRI 患儿在GFR 小于正常50%时 生长速率降低,主要的原因是热量摄入不足,常小于健康儿推荐热量的70%。热量摄入不足可引起蛋白合成减少和肌蛋白分解,影响生长发育,还可使血中BUN 升高。CRI 时最适热量摄入成人为12515～16714kJ/(kg ?d )[30～40kcal/ (kg ?d )],小儿应达到或超过(有生长迟缓的患儿)同龄儿童 推荐热量。可通过增加饮食中的碳水化合物(糖类、果酱、蜂蜜、葡萄糖聚合物等)和脂肪(中链甘油三酯)来提高热量摄 入。个别进食极其困难儿,如果口服热量不足,早期可用鼻胃管甚至胃造瘘喂养[3]。 21低蛋白饮食(L PD ):蛋白内的氨基酸、分解代谢产物 潴留体内,是引起尿毒症症状的因素之一。高蛋白饮食容易造成水钠潴留、甲状旁腺功能亢进(甲旁亢)情况恶化,还可使血管紧张素转化酶的作用减弱等。早在20世纪40年代就有人发现L PD 能减少含氮废物的产生,减轻尿毒症症状。近年研究发现L PD 可通过改善肾脏血流动力学,抑制肾素血管紧张素系统,抑制肾脏转化生长因子β(TGF β)表达,减少蛋白尿,减轻甲旁亢,减轻酸中毒,改善胰岛素耐受状态,改善能量、脂质代谢障碍等,从而延缓肾功能不全的进展,有效地推迟透析或肾移植治疗的时间[4,5]。因此,限制饮食中的蛋白量是治疗CRI 的重要方法之一,已普遍应用于临床并已经验证。在美国及欧洲多数CRF 患者经L PD 治疗可推迟透析的时间,约25%的患者在GFR 小于5ml/(min ? 1173m 2)才开始透析。 2004年2月我国肾科和内分泌科的专家就营养治疗慢 性肾脏病(CK D )达成共识:CK D 第1、2期[有肾损伤,GFR >60ml/(min ?1173m 2)]原则上宜减少饮食蛋白,推荐蛋白 入量018g/(kg ?d );从CK D 第3期起[GFR <60ml/ (min ?1173m 2)]即应开始L PD ,推荐蛋白入量016g/(kg ?d );若GFR 已重度下降[GFR <25ml/(min ?1173m 2)], 且患儿对更严格蛋白限制能够耐受,则蛋白入量还可减至 014g/(kg ?d )左右。小儿因生长发育需要,蛋白入量应不同 于成人,过度的蛋白限制会影响小儿生长。有建议小儿蛋白供应量为215g/(kg ?d )[3]。也有按不同年龄予不同蛋白供应量,年龄愈小需要的蛋白入量愈高,蛋白入量为<1岁118 g/(kg ?d ),1～2岁110～115g/(kg ?d ),2～16岁1g/(kg ?d )。应选用高生物价的优质蛋白(蛋、牛奶、肉、鱼等), 牛奶需采用低磷奶粉,减少植物蛋白摄入。 3.L PD 加必需氨基酸(EAA )疗法:CRI 患者常缺乏一些 必需氨基酸,包括支链氨基酸(亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸)、苯丙氨酸、甲硫氨酸、色氨酸、苏氨酸、赖氨酸。个别非必需氨基酸,如组氨酸和酪氨酸也有缺乏。补充EAA 不仅弥补体内EAA 的不足,改善营养状况,而且EAA 还可与非EAA
第十一章慢性肾衰竭 【学习纲要】 1.了解慢性肾衰竭的发病机制，掌握其分期、典型临 床表现、诊断和治疗原则。 2.熟悉慢性肾衰竭的病理生理和改变，各种临床症状 产生的原理。 3.了解慢性肾衰竭的病因、鉴别诊断、透析疗法和肾 移植的原理与适应症。 【多选题】（A1，A2，A3，A4，B1） A1型题（最佳选择肯定型） 每道题有A、B、C、D、E五个备选答案，引导句为肯定陈述，在答题时，只许从5个备选答案中选择一个最合适的作为正确答案。 1.下列哪项是慢肾衰最早和最突出的临床表现？ A. 胃肠道表现 B. 精神神经系统表现 C. 心血管系统表现 D. 呼吸系统表现
E. 代谢性酸中毒 2.下列哪项是慢肾衰最常见的死因？ Ａ. 心血管疾病 B. 高钾血症 C. 代谢性酸中毒 D. 贫血 E. 感染 3.在大部分慢性肾脏疾病肾功能不全时，高血压的主 要原因是： Ａ. 血浆肾素活性增高 Ｂ. 钠水潴留 Ｃ. 前列腺素分泌减少 Ｄ. 儿茶酚胺分泌过多 Ｅ. 血管舒缓素分泌减少 4.慢肾衰患者必具有的临床表现是： Ａ. 大呼吸 Ｂ. 抽搐 Ｃ. 高血压 Ｄ. 贫血 Ｅ. 水肿 5.慢肾衰患者贫血最主要的原因是？ Ａ. 失血
Ｂ. 红细胞生成素缺乏 Ｃ. 胍类抑制红细胞生长 Ｄ. 缺铁 Ｅ. 低蛋白 6.我国引起慢性肾衰竭常见的病因是？ Ａ. 糖尿病肾病 Ｂ. 慢性肾小球肾炎 Ｃ. 高血压肾病 Ｄ. 梗阻性肾病 Ｅ. 多囊肾 7.国外引起慢性肾衰竭常见的病因是？ Ａ. 糖尿病肾病 Ｂ. 慢性肾小球肾炎 Ｃ. 高血压肾病 Ｄ. 梗阻性肾病 Ｅ. 多囊肾 8.血管紧张素Ⅱ在肾衰进行性恶化中的作用是： Ａ. 导致肾小球毛细血管压力增高，引起肾小球肥大 Ｂ. 减少转化生长因子β1的表达 Ｃ. 参与了细胞外基质降解 Ｄ. 减少肾小球的通透性
尿毒症吃什么水果好，你知道吗？ 尿毒症吃什么水果好?一般应该视患者的情况而定。 尿量少或透析次数少、血钾高的病人，必须严格控制含钾高的食物，如梨、桔子、香蕉等。 慢性肾脏疾病的患者在进入尿毒症后一般都伴有食欲减退症状，加之每次透析都不可避免要丢失少量血液和蛋白质，病人随其存活时间的延长，营养状况逐年恶化，并发症和死亡率也随之增高。因此，尿毒症患者在尿毒症饮食方面应尤为注意，包括主食品种的多样化，以利于增加病人的食欲;每日食盐的摄入，保证每日身体必需，注意选用富含维生素的蔬菜、水果等。 少尿、高血压、浮肿的患者，还应严格限制饮水，因水果中所含水分较多，过度食用将会加重水肿。 一、尿毒症吃什么水果好之水果小常识： 1、杨桃： 杨桃具有生津解渴及降火气的功效，广受民众喜爱，然而其实际上所含各种营养成分，亦可补充身体所需的维生素及抗氧化物，食用杨桃是有益无害的，但尿毒症患者，则是其中的例外，症状轻者会出现打嗝不止，严重者则会因癫痫发作而丧命。 2、葡萄柚： 葡萄柚因性寒，体质较虚寒、血压较低或胃寒患者不宜食用。其次，服药时别吃葡萄柚，尤其是心绞痛、降血压、降血脂、抗组织胺等药，因为葡萄柚汁含有黄酮类，会抑制肝脏药物的代谢，导致药效增强而发生危险，因此在服药前后应间隔二小时再吃葡萄柚，比较安全。另外，葡萄柚为高钾食物，尿毒症或洗肾患者不宜多吃，以免加重肾脏的负担。 3.另外肾功能不全、尿毒症患者应少食坚果如:核桃、栗子、杏仁等。 二、尿毒症吃什么水果好之含钾的水果： 1.钾广泛存在于食物中，丰富来源有脱水水果、糖蜜、土豆粉、米糠、海藻、大豆粉、调味品、向日葵籽和麦麸。 2.良好来源有鳄梨、牛肉、海枣、番石榴、多数生菜、油桃、坚果、猪肉、禽类、沙丁鱼和小牛肉。 3.一般来源有面包、谷物、干酪、煮过的或罐装蔬菜、蛋、果汁、奶、生的或煮过的或罐头水果、贝壳类、全麦粉、油和酸奶酪。 4.微量来源有米饭、玉米粉、脂肪、油、蜂蜜、橄榄和糖。 由于钾是所有生命细胞基本物质，故广泛分布于各种食物中。动物组织内钾浓度相当恒定，但脂肪含量高的组织含钾相反较低。虽然在食物加工过程中添入一些钾，但总的来讲，这种加工过程是增加钠而减少钾。所以，含钾较多的饮食是那些未加工食物，尤其是各种新鲜水果如香蕉、橙子、橘子、柠檬、杏、梅、甜瓜等，各种新鲜蔬菜如土豆、辣椒、苋菜、菠菜、油菜、蘑菇、紫菜、海带、花生、豆类粗粮、新鲜精肉类等。 遵循以上的医生建议，制定科学的尿毒症食谱，对治疗尿毒症，有着积极的好处。 尿毒症的饮食重点
透析只需要使用专用的半透膜即可完成。通常是将半透膜制成袋状，就叫做透析袋。 自ThomasGraham1861年发明透析方法至今已有一百多年。透析已成为生物化学实 验室最简便最常用的分离纯化技术之一。在生物大分子的制备过程中，除盐、除少量有机溶剂、除去生物小分子杂质和浓缩样品等都要用到透析的技术。 透析只需要使用专用的半透膜即可完成。通常是将半透膜制成袋状，将生物大分子样品溶液置入袋内，将此透析袋浸入水或缓冲液中，样品溶液中的大分子量的生物大分子被截留在袋内，而盐和小分子物质不断扩散透析到袋外，直到袋内外两边的浓度达到平衡为止。保留在透析袋内未透析出的样品溶液称为“保留液”，袋（膜）外的溶液称为“渗出液”或“透析液”。 透析的动力是扩散压，扩散压是由横跨膜两边的浓度梯度形成的。透析的速度反比于膜的厚度，正比于欲透析的小分子溶质在膜内外两边的浓度梯度，还正比于膜的面积和温度，通常是4℃透析，升高温度可加快透析速度。 透析膜可用动物膜和玻璃纸等，但用的最多的还是用纤维素制成的透析膜，目前常用的是美国UnionCarbide（联合碳化物公司）和美国光谱医学公司生产的各种尺寸的透析管， 截留分子量MwCO（即留在透析袋内的生物大分子的最小分子量，缩写为MwCO）通常为 1万左右。 商品透析袋制成管状，其扁平宽度为23mm～50mm不等。为防干裂，出厂时都用10％ 的甘油处理过，并含有极微量的硫化物、重金属和一些具有紫外吸收的杂质，它们对蛋白质和其它生物活性物质有害，用前必须除去。可先用50％乙醇煮沸1小时，再依次用50％乙醇、0.01mol/L碳酸氢钠和0.001mol/LEDTA溶液洗涤，最后用蒸馏水冲洗即可使用。实 验证明，50％乙醇处理对除去具有紫外吸收的杂质特别有效。使用后的透析袋洗净后可存 于4℃蒸馏水中，若长时间不用，可加少量NaN2，以防长菌。洗净凉干的透析袋弯折时易 裂口，用时必须仔细检查，不漏时方可重复使用。 新透析袋如不作如上的特殊处理，则可用沸水煮五至十分钟，再用蒸馏水洗净，即可使用。使用时，一端用橡皮筋或线绳扎紧，也可以使用特制的透析袋夹夹紧，由另一端灌满水，用手指稍加压，检查不漏，方可装入待透析液，通常要留三分之一至一半的空间，以防透析过程中，透析的小分子量较大时，袋外的水和缓冲液过量进入袋内将袋涨破。含盐量很高的蛋白质溶液透析过夜时，体积增加50％是正常的。为了加快透析速度，除多次更换透析液外，还可使用磁子搅拌。透析的容器要大一些，可以使用大烧杯、大量筒和塑料桶。小量体积溶液的透析，可在袋内放一截两头烧园的玻璃棒或两端封口的玻璃管，以使透析袋沉入液面以下。 检查透析效果的方法是：用1％BaCl2检查(NH4)2SO4，用1％AgNO3检查NaCl、 KCl等。 为了提高透析效率，还可以使用各种透析装置。使用者也可以自行设计与制作各种简易的透析装置。美国生物医学公司（BiomedInstrumentsInc.）生产的各种型号的Zeineh透 析器，由于使用对流透析的原理，使透析速度和效率大大提高。 根据个人使用经验，建议使用透析袋效果比较好，还有具体需要什么规格的 要看你的目的蛋白量有多大，才能决定使用多大的截留分子量的透析袋，一般截 留量越大价格也就会越高，还有就是透析袋宽度的选择，要看你的实验一次需要 透析多少量来决定。目前我的实验室使用的是上海生工的透析袋，宽度70mm普 通型的！
血液透析的弊端 在人们的意识中，患了肾衰竭、尿毒症就需要透析治疗，那么患上慢性肾衰竭的患者血液透析好吗?长沙普济医院表示，虽然血液透析能帮助慢性肾衰竭患者维持生命，安全度过安全期，但血液透析对于慢性肾衰竭患者来说也存在着许多弊端。下面先来了解一下血液透析对慢性肾衰的作用： 慢性肾衰竭血液透析治疗可帮助有可逆性因素慢性肾功能衰竭急性加重患者度过危险期。 2、慢性肾衰竭血液透析治疗可维持患者的生命，恢复工作。 3、慢性肾衰竭血液透析治疗可配合肾衰患者的肾移植。血液透析不仅可以作为肾移植患者的术前准备，还可以作为移植后出现急性肾功能衰竭，急、慢性排斥反应或者肾移植失败的应急。 慢性肾衰竭血液透析治疗只是起到了人工肾的作用，如果只是把血液透析治疗作为延长慢性肾衰竭患者生存的一种手段，就一直长期透析，就等于慢性肾衰竭患者有了一个“机器肾”，导致原有的肾脏逐渐的萎缩、废弃。 血液透析患者的护理对于延长患者的存活期限起着关键性的作用，那么血液透析患者如何护理，越多的患者想要了解， 血液透析是尿毒症最常见的治疗方法，对于血液透析患者如何护理，是一门值得研究的学问，血液透析的护理可以大大降低透析期间所引起的各种副作用以及并发症，从而得以避免，延长透析患者的存活期，具体血液透析患者如何护理。 第一，在透析期间一定要保证透析的充分，这决定着透析患者的存活期限，透析方案要合理制定。 第二，为了提高生活质量，伴有高血压症状的透析患者应合理使用降压药物。 第三，透析期间营养是很重要的，蛋白质、热量一定要符合相关要求。 第四，伴有少尿或者无尿的患者，应限制水分的摄入，张忠献说透析期间体重差别是要符合有关要求的。 接下来再来说说血液透析的弊端： 1、慢性肾衰竭患者血液透析治疗时全身的脏器损害已经非常明显了，而且有些为不可复性危害。 2、慢性肾衰竭患者血液透析后导致并发症增多。 3、慢性肾衰竭患者一旦进行血液透析治疗，就大大增加治疗的难度和费用，给家庭带来很大的负担。
特殊疾病门诊认定标准和诊疗范围 一、慢性肾功能衰竭（血液透析治疗、腹膜透析治疗、非透析治疗） （一）认定标准： l．各种长期慢性肾脏疾病（CKD）病史； 2．肾小球滤过率（GRF）<60ml/分； 3．肾脏体积缩小或弥漫性损害； 4．贫血，胃肠道、心血管和中枢神经系统症状。 （二）认定有效期限：一次认定，长期有效。 （三）门诊透析的治疗用药范围： 1．血液透析，腹膜透析，透析器，透析用管路； 2．抗贫血药，除重组人红细胞生成素外，其他限口服常释剂型； 3．血红蛋白低于60g/L时，可以输压积红细胞、洗涤红细胞； 4．循环系统药物限三种以内； 5．药用炭； 6．动静脉造瘘术，腹膜透析置管术。 （四）门诊非透析的治疗用药范围： 1．血红蛋白80g≤/L，红细胞压积≤30％时，可使用抗贫血药，除重组人红细胞生成素外，其他药品限口服常释剂型； 2．循环系统药物限两种以内；
3．药用炭； 4．尿毒清颗粒； 5．中草药。 （五）糖尿病肾病、风湿类疾病所致慢性肾功能衰竭，可使用原发疾病特殊门诊所允许用的药物限两种。 （六）化验检查项目：肾功能、血细胞分析、尿液分析、电解质、二氧化碳结合力、血浆蛋白。 （七）定额标准：透析病人暂不定额，非透析治疗统筹基金限额每月480元。由风湿类疾病引起的肾衰非透析治疗统筹基金限额每月600元。 （八）特别说明：①按照国际肾功能损害的分期，此项特殊疾病门诊仅包括Ⅲ—Ⅴ期的病人，GRF>60ml/分者，可以以原发疾病申请特殊门诊，不属于此项特殊疾病门诊范围。②急性肾功能衰竭应住院治疗。③一旦认定慢性肾功能衰竭非透析治疗，不再享受原发病的特殊疾病门诊待遇，如糖尿病肾病、慢性肾炎、肾病综合症等。 二、恶性肿瘤（化疗、放疗） （一）认定标准：肿瘤的住院病史，手术病史，病理诊断，典型影像学诊断。 （二）认定有效期限：自确诊之日起五年，五年后再次申请，须提供肿瘤复发或转移的证据。 （三）化疗的治疗用药范围：化疗包括常规静脉化疗、介入化疗和灌洗灌注化疗。 1．以下药物可单独使用或联合使用：
尿毒症做透析难受吗 很多人都不知道尿毒症的常识，其实一般的尿毒症都用透析进行治疗，主要就是治疗用于肾衰竭患者，由于他们的肾功能遭到损坏，尿素等身体里的毒素不能通过正常的排尿途径排出体外，所以要用透析治疗的方法除去病患体内的毒素。正常的人听到透析都很可怕，透析会使患者丧失一些功能，但是，尿毒症做透析难受吗？ 透析是指溶质通过半透膜，从高浓度溶液向低浓度方向运动。血液透析包括溶质的移动和水的移动，即血液和透析液在透析器(人工肾)内借半透膜接触和浓度梯度进行物质交换，使血液中的代谢废物和过多的电解质向透析液移动，透析液中的钙离子、碱基等向血液中移动。 血透析俗称放血，但不是真正的换血，只是去除其中的毒素，由于肾功能无法恢复正常，所以患者需要定期到医院进行血液透析，过程相当痛苦。
透析最主要的目的是改善患者的临危症状，延长患者的生存期。尿毒症患者进行血液透析和腹膜透析是能够直接降低血尿素氮水平的有效方法。尿毒症患者在必要的时候需要用透析来保存生命，以便为进一步治疗争取必要的时间。 尿毒症患者在进行透析治疗的时候，需要通过“血液透析机”为患者残破的肾脏暂时替代其功能，将体内大量滞留的废物和毒素排到体外，为体内创造一个良好的环境。尿毒症患者在透析时，需要持续4个小时，而且不能活动，这对虚弱的尿毒症患者来说，是非常痛苦和难熬的。而且尿毒症进行透析治疗并不是一次性的，是需要长期治疗的。长期透析下去，尿毒症患者会对透析治疗产生强大的依赖性，而且各种并发症也会随意而来，对患者来说是难以承受的。 治疗尿毒症要相信科学的方法，选择正规的医院。 ★经过多年研究：特色中医渗透疗法降肌酐不是单纯的直接
慢性肾脏病患者高血压及其防治 高血压作为传统的心血管病危险因素，在慢性肾脏病-心血管疾病轴的发展中起着重要作用。高血压可以是慢性肾脏病(chronickidneydisease，CKD)的原发病因，也可以是CKD的并发症，贯穿于CKD发生发展的不同阶段。它是肾功能受损进展的重要因素，也是CKD 患者心血管事件的发生率和病死率增加的独立危险因素。由于慢性肾脏病和高血压有如此紧密的联系，高血压的防治已成为慢性肾脏病一体化治疗模式中最主要的干预措施之一。一、发病特点 互为因果：CKD与高血压二者关系极为密切。各种原因导致肾单位丧失均可引起持续高血压，其发生主要与容量扩张以及肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)系统激活有关。高血压导致的血流动力学紊乱会进一步加重肾脏损害，主要机制为促进肾小动脉硬化的发生和发展。在肾脏病饮食调整研究（MDRD）中证实，患者血压越高，其肾功能下降越快。MRFIT试验发现随着患者血压分级递增，肾损伤发生的危险程度也逐步增高。可见，高血压和肾脏病是互为因果的关系，任何一方面控制不好，都会引起恶性循环。 发病率高，知晓率低：CKD患者合并高血压非常普遍，调查显示慢性肾炎中高血压的发生率为60%～80%，在硬化性肾小球肾炎中高达90%，而终末期肾脏病（ESRD）患者合并高血压的发生率在95%以上。但医师对这种发病情况缺乏充分认识，2007宾夕法尼亚大学医学院对470位美国初级保健医生的调查表明，只有17%的医生早期诊断CKD诊断准确率＞90%，对慢性肾脏病3期-4期患者诊断准确率为21%-90%。 达标率低：CKD患者合并高血压多难以控制，降压治疗现状不容乐观。美国第3次国家健康与营养调查发现，仅27%的CKD患者将血压控制在140/90mmHg以下。我国肾实质性高血压调查协作组对15个省的调查报告显示，CKD合并高血压患者中血压控制在理想水平（130/80 mmHg）者仅占11.8%。对我国5个省、自治区7家三甲医院CKD人群的调查结果也显示，尽管77.1%的CKD患者服用1种以上降压药，但收缩压控制在140 mmHg以下者仅占54.2%。 并发症多：CKD患者是心血管疾病的高危人群，后者为终末期肾脏病死亡的首要病因。Foley等发现平均动脉压每升高10mmHg，左心室肥厚以及新生心脏疾病的发生率亦相应增加，提示高血压是患者发生心血管疾病的主要危险因素。透析病人患临床缺血性心脏病和充血性心力衰竭者显著高于普通人群。部分CKD患者的顽固性高血压可归因于肾动脉狭窄（Renal Artery Stenosis, RAS），尤其老年人更容易出现。其机理在高血压或肾病基础上出
血液透析与营养 1 透析患者营养不良十分常见，发生率约占1/3，导致患者住院率及死亡率明显升高，且经常处于慢性炎症、疲劳、创伤难以愈合中。其发生原因主要有以下三个方面： 营养物质吸收减少过分的饮食限制使得营养物质摄入减少或不均衡；透析不充分，尿毒症毒素以及药物使用、精神抑郁等因素刺激使得胃排空延迟或时常腹泻，营养物质吸收障碍。营养物质丢失增加在透析排毒、除水的同时，一些小分子的营养物质如氨基酸、VitB12等也可同时被透出。如血液透析5小时将丢失6-8g氨基酸，若有消化道出血存在，其100ml 全血相当于14~17g蛋白质。 蛋白质分解增加代谢性酸中毒，内分泌紊乱如生长激素、胰岛素样生长因子-1、甲状旁腺素、肾上腺皮质激素、胰高血糖素等增加以及慢性炎症状态均可引起患者蛋白质分解增加导致营养不良发生。 透析患者营养不良的原因与厌食、感染、代谢紊乱、透析中营养物质的丢失等有关，也与透析膜的不相容有关。其中最主要的是进食量不足，达不到机体的最低需要量。临床上透析者营养不良时会发生诸多不良后果，如抵抗力下降，常合并细菌感染，甚至霉菌或结核感染，且感染后不宜控制；还有体力下降，患者常感疲乏，工作精力下降，严重者生活不能自理；心理上易产生自卑及精神上的困扰，生活质量下降，失去生活乐趣。营养状况好者可正常透析数十年，而营养状况差者，其尿毒症合并症和死亡率均增加，病人寿命明显缩短。因此，患者在做好充分透析的同时，要掌握好有关的饮食常识，注意热卡和各种营养要素的摄取，以防治营养不良的发生。 对尿毒症合并营养不良者，应尽可能寻找并纠正导致营养不良的可逆因素，治疗伴发病，强调早期透析和充分透析，并给予营养补充，包括口服和非肠道两种补充法。 经口补充口服必需氨基酸是最简便易行、且最符合生理的方法，透析患者每天要补充15~20g的必需氨基酸；其次要优质高蛋白、高热量、多维生素等合理、平衡膳食，以加强蛋白质的利用和减少分解代谢。 （2）非肠道补充适用于不能很好进食或胃肠吸收不好，而营养状况差的透析患者或高分解状态透析患者。静脉给予氨基酸、脂肪乳、高糖，并加用适当的电解质及维生素，补充左旋肉碱，使每日提供给机体的总热量在100~140kj/kg.d之间，以保证机体供能，避免出现负氮平衡。 透析患者饮食质量的高低直接影响着病人营养状况的好坏，因此，透析患者要掌握有关饮食常识，注意热卡及各种营养要素的摄取。具体应做好以下几点： 蛋白质的摄取未透析的尿毒症患者蛋白质摄入量为0.8g/kg.d，而血液透析后蛋白质摄入量应为1.2g/kg.d，其中50%为高生物价蛋白，其每次血透前的BUN应达26.8mmol/L，体重保持在理想水平。对腹膜透析者，蛋白质摄入量应为1.2~1.5g/kg.d，血BUN应达28.6mmol/L。总能量的摄入包括蛋白质、脂肪及糖，一般透析患者热量摄入应为96.3~11.3 kj/kg.d。其中糖提供的热能应占总热量的55%~60%，且以复杂的糖类为主（如纤维、多糖等）；脂肪提供的热量不超过30%，其中饱和脂肪酸不超过10%。 水、钠摄入正常人每天钠摄入约为2~6 g，透析病人应视具体情况而定。有残肾功能，每日尿量超过1升，可轻度限水（<2L/d）,限钠（<3~4g/d），并同时应用利尿剂；无尿血透患者应限水（<1L/d）,限钠（<2g/d），控制透析期间体重增加低于5%干体重。腹透患者水分能持续清除，若超滤较好，应限水（<2L/d）,限钠（<3~4g/d）。若超滤欠佳，则限水限钠同无尿的血透患者。
透析袋前处理方法： 方法一： 1、把透析袋剪成适当长度（10-20cm）的小段。 2、在大体积（500mL）的2%（W/V）的碳酸氢钠和1mmol/L EDTA.2Na (pH=8.0)中将透析袋煮沸10min。 3、用蒸馏水彻底清洗透析袋。 4、放在500mL的1 mmol/L EDTA.2Na (pH=8.0)中将之煮沸10min。 5、冷却后，置于30％或者50%的酒精中，放于4℃冰箱，必须确保透析袋始终浸没在溶液内。从此时起取用透析袋必须戴手套。 6、在使用前要用蒸馏水将透析袋里外加以清洗干净。 说明： 透析液的配置：10g NaHCO3 + 186.6mg EDTA.2Na + 500mL蒸馏水 1 mmol/L EDTA.2Na：即373.2mg/L 方法二： 可用沸水煮5至10分钟，再用蒸馏水洗净，即可使用。 方法三： 可先用50％乙醇煮沸1小时，再依次用50％乙醇、0.01 mol/L碳酸氢钠和1 mmol/L EDTA （pH=8.0）溶液洗涤，最后用蒸馏水冲洗即可使用。
说明： 1.EDTA煮主要是为了除去生产时附着在透析袋上的金属离子。 2.透析袋的截留分子量3000kd。 使用后的透析袋保存方法： 1.用生理盐水浸泡以去掉蛋白，并用蒸馏水清洗干净，然后置于50％乙醇中保存即可； 2.用完以后,要彻底洗干净,透析袋也可以保存在0.1%叠氮钠（可防止微生物生长）里； 0.05%-0.1%叠氮钠，或者1mM EDTA，或者50％甘油中4度保存，公司的人建议前两种保存比较好！ 3.使用后的透析袋洗净后可存于4℃蒸馏水或者30%乙醇中，确保透析袋始终浸没在溶液内。若长时间不用，可加少量NaN2，以防长菌。从此时起取用透析袋必须戴手套。洗净凉干的透析袋弯折时易裂口，用时必须仔细检查，不漏时方可重复使用。 透析膜前处理方法： 1. 戴手套把透析膜剪成适当长度，浸在蒸馏水中15 min 泡软。 2. 浸入10 mM sodium bicarbonate 中，并加热至80℃，同时不断搅拌至少30 min。 3. 换到10 mM EDTA.2Na 中浸泡30 min，以新鲜的EDTA 同样方法处理三次。 4. 再用80℃蒸馏水洗30 min，然后换到20% 酒精中，放在4℃冰箱中保存。
单选题： 1．慢性肾功能衰竭患者易并发感染，主要原因为： A. 贫血 B. 尿毒症毒素引起骨髓抑制 C. 血浆白蛋白减少 D. 代谢性酸中毒 E. 免疫功能降低，白细胞功能异常 2．尿毒症患者贫血的最主要原因是： A. 毒物抑制骨髓造血 B. 红细胞寿命缩短 C. 营养不足缺铁，低蛋白 D. 红细胞生成素减少 E. 肠道溃疡出血使血液丢失 3．下列哪项是慢性肾衰最常见的死因： A. 心血管疾病 B. 高钾血症 C. 代谢性酸中毒 D. 贫血 E. 感染 4．下列哪项是慢肾衰最早和最突出的临床表现： A. 胃肠道表现 B. 精神神经系统表现 C. 心血管系统表现 D. 呼吸系统表现 E. 代谢性酸中毒 5.尿毒症患者的心血管并发症中哪一项较少见： A. 高血压动脉粥样硬化 B. 心包炎 C. 心肌病 D. 心内膜炎 E. 心力衰竭 6．慢性肾衰竭尿毒症期常有以下改变：C A. 代谢性碱中毒 B. 高血钙 C. 高钾血症 D. 低磷血症 E. 以上都不是 7.尿毒症高钾血症最有效的治疗方法是： A. 输入5％碳酸氢钠 B. 静脉注射钙剂 C. 输入50％葡萄糖加胰岛素 D. 进行血液透析 E. 口服钠型阳离子交换树脂 多选题： 1．肾性贫血的主要原因包括： A. 红细胞生成素减少 B. 血液透析过程失血或频繁的抽血化验 C. 肾衰时红细胞生存时间缩短 D.尿毒症毒素对骨髓的抑制 E. 叶酸过多 2．慢性肾衰竭的非透析治疗包括： A. 低蛋白饮食 B. 高钙、高磷饮食 C. 必需氨基酸治疗 D. 肠道透析 E. 纠正水、电解质紊乱 3．尿毒症高钾血症有效的治疗方法是： A. 输入5％碳酸氢钠 B. 静脉注射钙剂 C. 输入50％葡萄糖加胰岛素 D. 进行血液透析 E. 口服钠型阳离子交换树脂 4．慢性肾衰竭尿毒症期常有以下改变： A. 代谢性酸中毒 B. 低血钙 C. 高钾血症 D. 高磷血症 E. 高镁血症 5．关于慢性肾功能衰竭水负荷过多所致心力衰竭，有效的治疗措施是： A. 大剂量利尿剂 B. 饱和量洋地黄类药物 C. 低盐和控制水的摄入 D. 血液或腹膜透析 E.扩血管药物 判断正误： 1.慢性肾衰尿毒症最理想的治疗是血液透折。 2.关于肾性骨营养不良的早期诊断，最有价值是骨痛。 正确答案：骨活检。 3.慢性肾功能衰竭的发病机制有：肾单位高滤过、高代谢、高灌注等。