卒中急性期的血压管理 徐明，石广志，周建新 【关键词】卒中；血压；管理 作者单位 100050 北京市 首都医科大学附属北京 天坛医院ICU 通信作者 石广志 shigzh@https://www.doczj.com/doc/0d16266963.html, 血压升高是卒中急性期患者的常见并发症， 对缺血性卒中而言，高血压与脑水肿有关，升 高的血压可以避免脑灌注压及脑血流量的降 低，而且已有升高血压治疗急性脑缺血的研究 报道[1]；对于出血性卒中的急性期患者，由于缺 乏有力的临床证据，高血压与患者预后的关系 目前还不明确。 高血压[收缩压>140 mm Hg和（或）舒张 压>90 mm Hg]被世界卫生组织及国际高血压 协会确定为卒中最常见的危险因素。超过80% 卒中急性期患者出现高血压，约25%的患者出现 显著的高血压（收缩压>180 mm Hg）[2-3]。全部 卒中患者的85%为缺血性卒中，15%的患者是出 血性卒中，高血压是脑出血的最常见诱因[4]。 尽管有一级或二级预防的关于高血压管理 获益的证据，但有关卒中急性期时如何最好的 控制血压目前仍未达成一致意见[5-6]。本文拟 就目前卒中急性期患者血压管理的研究现状及 治疗策略做一综述。 1 缺血性卒中急性期的血压管理 Schrader等[7]随机选择342例有高血压的 缺血性卒中急性期患者，用血管紧张素II转换 酶抑制剂治疗高血压，结果表明早期过快降 低血压对患者的预后是有害的。Stead等[8]研 究了357例缺血性卒中患者就诊时的血压，发 现舒张压<70 mm Hg、收缩压<155 mm Hg、 平均动脉压<100m m H g的患者比舒张压 70～105 mm Hg、收缩压155～220 mm Hg、平 均动脉压110～140 mm Hg的患者90 d时的病 死率明显增加。过高血压的患者90 d的病死率 也倾向于增加，但差异没有统计学意义。说明 缺血性卒中进行降压治疗时，除了要注意血压 下降的绝对值外，还应该注意血压下降的速度， 如果迅速下降也会引起不良后果[9]。 有一些研究结果显示在缺血性卒中急性期 时积极降低血压使患者的预后变差，分析原因 可能为：（1）在缺血性卒中发作几个小时或几天 内血压将自然恢复至正常水平[10-11]；（2）依据 脑血流自动调节的原理，正常情况下脑血流可 以在较宽的收缩压范围内保持稳定。而在脑缺 血急性期，脑血流自我调节功能受损，脑血流 依赖于灌注压，因此血压不能过分降低以免引 起脑灌注压的减少进而导致脑血流下降。在缺 血性卒中急性期的治疗中挽救有风险的脑组织、 保证缺血半暗带组织的灌注至关重要[12]。欧洲 尼莫地平试验也说明积极降低血压与患者的神 经功能恶化有关，进一步的研究认为舒张压下 降>20%的患者脑灌注压明显下降，造成缺血 半暗带的血流进一步低灌注从而加重损伤[13-14]。 也有研究表明血压的降低与神经功能恶化，梗 死面积增加，病死率增加等不良后果相关[15-17]。 因此，血压升高可能是急性缺血性卒中的代偿 性反应，积极降低血压对患者的神经功能可能 有害。 目前也有一些研究认为在缺血性卒中急性 期时应该降低血压。Lisk等[18]进行的双盲对照 研究比较了用尼卡地平、卡托普利、可乐定和安 慰剂的降压作用，结果显示降压后患者的脑血 流获得改善。但该研究的病例数总共只有16例， 所以其结论尚需商榷。纳入17 398例患者的国 际缺血性卒中试验[19]及Vemmos等[20]对缺血性 卒中超急性期患者24 h血压变化与脑水肿关系 的研究结果表明，高血压与随后的脑水肿形成
高血压合并脑卒中的血压管理（完整版） 我国是高血压大国，根据《中国高血压防治指南（2018年修订版）》[[1] 中国高血压防治指南修订委员会高血压联盟(中国), 中华医学会心血管病学分会, 中国医师协会高血压专业委员会,等. 中国高血压防治指南(2018年修订版)[J]. 中国心血管杂志, 2019(1):24－56.][1]数据显示，我国高血压患病率已接近30％，是临床中最常见的慢性疾病。随着优质医疗资源下沉和慢病的社区化管理，在医务工作者的不懈努力下，高血压的知晓率、治疗率和控制率等指标都在不断提高，但是，由于血压控制不佳而引起的并发症对医务工作者来说仍旧是严峻的挑战。 脑卒中是我国高血压患者致残、致死的最主要原因，是单病种致残率最高的疾病[[2] 中华医学会神经病学分会.中国脑血管病一级预防指南2015[J].中华神经科杂志,2015,(第8期).629－643][2]。大量试验证明表明，我国高血压患者的脑卒中发病率明显高于欧美国家，约为心肌梗死 5~8倍。在《中国高血压防治指南（2018年修订版）》也指出，预防脑卒中是我国治疗高血压的重要目标。积极控制高血压患者的血压对于脑卒中的一级预防和二级预防有十分重要的意义。 1.脑循环的特点
脑组织主要由颈内动脉和椎动脉供血。两套动脉系统在颅内反复发出分支，形成侧支循环及大脑动脉环，后逐渐汇成静脉。颈内动脉供应眼及前3/5大脑半球，椎动脉则供应剩余的大脑半球及小脑、脑干等[[3] 吴江,贾建平,崔丽英等,神经病学（第2版）.人民卫生出版社.2010.][3][[4] 陈主初，郭恒怡，王树人，病理生理学.人民卫生出版社.2009.][4]。脑组织对葡萄糖和氧的需求十分巨大，但自身储备很少，在静息状态，成年人全脑的血流量可达800~1000ml/分钟，约为心输出量的20％，脑血流只需中断数秒，即可导致意识丧失，如果中断数分钟，则将引起永久性脑损害。 正常情况下，脑循环的灌注压约80~100mmHg，当平均动脉压在60~160mmHg范围波动时，脑血管可通过Bayliss效应调节血管平滑肌收缩与舒张，使脑血流量保持相对稳定。但当动脉压进一步下降时，血管平滑肌舒张达最大值，脑血流量将出现明显下降，而引起脑功能障碍，若动脉压进一步升高，脑血流量可明显增加，进而引起脑水肿。脑血流自动调节受多种因素影响。 2.血压对脑血管疾病的影响 高血压是动脉粥样硬化的重要危险因素，血压升高会损伤血管内皮细胞，在引起内皮细胞增生的同时促进脂滴渗入血管壁，进而引起和加重动
脑卒中急性期血压的调控 摘要】目的了解脑卒中患者在急性期治疗过程中，对血压监测与调控的必要性。方法科学的掌握临床用药指征，采取合理，适宜的降压药物进行调控。结果血 压的调控对脑卒中患者的预后起着重要作用。 【关键词】脑卒中急性期血压治疗调控 脑卒中是急性脑血管疾病的统称，起病急，致残致死率高。可分为出血性脑 血管疾病和缺血性脑血管疾病两大类。脑中风发生后80%以上的患者24 h内血压 值偏高,血压能否调控在一个合理水平,在较大程度上影响脑卒中患者的转归及预 后[1]。截至目前，脑血管病急性期的血压管理还没有规范，但是国内外同道们已 达成一个共识，即：脑血管病急性期血压在一段时间内应维持在相对较高的水平，不宜过急过快的降压。 1 资料与方法 1.1一般资料选择我院2006年1月-2009年12月收治的脑卒中急性发作患 者36例临床资料，进行回顾性分析，其中男21例，女15例，年龄51-86岁。发病24h内血压增高患者31例(86.1%)。缺血性脑卒中9例（血压增高7例），出 血性脑卒中15例（血压增高15例），蛛网膜下腔静脉出血12例（无高血压史，非动脉瘤破裂的蛛网膜下腔静脉出血患者，血压增高9例）。 1.2方法缺血性脑卒中：稳定患者的情绪，给予脱水药物，以缓解颅内高压，同时有间接的降压作用。观察30分钟后，仍有2例患者平均动脉压仍>140mmHg，给予尼莫地平后缓慢降低；出血性脑卒中：以有效的脱水、降颅压治疗为主，当 颅内压下降时患者血压也随之下降；蛛网膜下腔静脉出血后血：给予止痛、镇静 治疗，血压自行恢复正常。 2 结果 31例伴有血压升高患者中，有29例平均动脉压在发病5天内呈明显的自发 性下降，并趋于平稳。2例经药物降压的患者血压均维持在正常或接近正常范围内。 3 讨论 3.1调控方法缺血性脑卒中的急性期血压多较高，对血压的管理应特别谨慎，一般不作降压处理，应保持血压在较高的水平，除非合并严重的并发症。必须进 行压降时，药物尽量选择具有降压作用又不影响脑血流的药物。临床常用降压药 的特点及用法如下：硫酸镁：深部肌肉注射，降压安全有效，并且镁离子具有拮 抗兴奋性氨基酸的毒性、对抗钙离子的超载等脑细胞保护作用。尼莫地平：有降 压及脑保护的双重作用，可选用针剂静滴。硝普钠：起效快，代谢快，临床可根 据血压及时调整用量，故可选用。硝酸甘油：小剂量应用时对脑血流的影响不大，大量时可降低脑血流。β受体阻滞剂：降压作用不强且起效慢，并且有使脑血流 下降之弊。α受体阻滞剂：降压明显，有直立性低血压之弊。利血平：作用慢， 有镇静作用，但有抑制呼吸及诱发应激性溃疡之弊。心痛定：不主张应用，因其 降压作用太快，无法及时调整用量，且有引起踝部水肿，升高颅内压的副作用。 急性脑梗死合并心力衰竭时：适当降压，但应首选强心、利尿及抗感染治疗，慎 用或不用静脉降压及血管扩张的药物。对于老年脑血管病患者（部分患者可能伴 有血管狭窄）如果迅速将血压降低，将导致脑梗死加重，可出现昏迷，甚至死亡。出血性脑卒中患者，应首先降低颅内压，当颅内压下降时血压可随之下降。如果 收缩压仍然在200mmHg以上，应适当给予温和的降压药，如速尿或25％硫酸镁,
脑卒中病人的护理 概念 脑卒中是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。又叫脑血管意外。是指在脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍， 临床表现 临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征。 脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。 临床表现临床表现以猝然昏扑、不省人事或突然发生口眼歪斜、半身不遂、舌强言蹇、智力障碍为主要特征。脑中风包括缺血性中风（短暂性脑缺血发作、动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞、腔隙性脑梗塞、脑栓塞）、出血性中风（脑出血、蛛网膜下腔出血）、高血压脑病和血管性痴呆四大类。 常见的预兆： 1、肢体麻木，突然感到一侧面部或手脚麻木，有的为舌麻.唇麻。 2、暂时性吐字不清或讲话不灵。 3、于平时不同的头痛。 4、不明原因突然跌倒或晕倒。 5、短暂意识丧失或个性和智力的突然变化。 6、全身明显乏力，肢体软弱无力。 7、恶心呕吐或血压波动。 8、整天昏昏欲睡，处于嗜睡状态。 9、一侧或某一侧肢体不自主地抽动。 10、双眼吐感一时看不清眼前出现的事物。 护理措施： 脑血管病患者中有20%左右的人有言语障碍，主要表现为失语、语言辨别障碍、失读和失写。不管哪种情况，都会严重影响患者的日常生活能力，因此对语言障碍的康复训练十分必要。无论是医护人员还是患者家属，都应该积极而耐心地有计划地帮助患者恢复说话能力。 １、对不会说话的患者，首先教他用喉部发“啊”音，也可以让他用嘴吹火柴诱导发音，因唇音最易恢复。能发音的患者，先随训练者念字和词汇，然后可以独立练习，由易而难，由短而长。还可以给患者一面镜子，让他看别人的口型，对着镜子随时矫正。当患者的读音基本独立时，让患者听常用词句的前半，让他说出后半。 2、对语言辨别、理解困难的患者，要做言语刺激训练，可在患者面前摆些图片，让患者按训练者的口令指图，一个图片一个图片的进行，当指误率仅为30%时，再增加图片数目和词汇。同时做命名练习，给患者看图片，让其说出名称还可以做听语字练习，训练者念字或词汇，让患者指出图片上的字或词汇。对于失读的患者，则让他读卡片上的字。对失写的患者，则要教他抄写、听写和自己书写。 3、有的患者病情复杂，如伴有视觉障碍者看不见东西，就让他接触实物，再叫出物名；对伴有一音障碍的患者，由于言语器官无力、肌张力异常或失调，就要进行呼吸训练，使患者说话时能保持一定的呼气压时间（男15 s，女10 s）；还要进行发音训练，使呼气与声带运动和振动能够协调，以便自然发音；调音器官的运动训练也是必要的，以使下腭舌、唇的运动功能恢复。 4、在教患者说话的过程中，对患者要热情、细心、耐心，要不断鼓励患者，帮助患者
中国脑卒中防治血压管理指导规范 目前，我国脑卒中高危风险人群的高血压控制状况堪忧。因此，国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会组织相关专家制定了《中国脑卒中防治血压管理指导规范》，旨在总结现有循证医学证据及结合国内临床实践情况为相关医务人员管理脑卒中及其高危风险人群的高血压工作提供合理有效地科学依据。 脑卒中一级预防中的血压管理 [指导规范] ?对卒中高危人群，应当长期监测并规范管理血压； ?生活方式调整（包括不吸烟或戒烟，限制酒精及过高食盐摄入量，摄入富含钾和叶酸的蔬菜及水果的饮食，规律体育锻炼和控制体重水平等）是血压管理的重要手段； ?单纯生活方式调整控制血压的观察期限不宜超过3月； ?对于生活方式调整无效者，应当及时启动药物降压治疗； ?卒中一级预防中推荐140/90 mmHg作为标准降压目标，在可耐受的前提下，可进一步降至120/80mmHg的理想血压水平。 脑卒中急性期血压管理 [指导规范] ?卒中发病24小时内应密切监测血压，尽量消除血压波动的相关诱因和减少血压变异性；
?对自发性脑出血急性期收缩压超过160mmHg的患者，推荐使用静脉降压药物快速控制在收缩压＜160mmHg，同时严密观察血压水平的变化； ?对蛛网膜下腔出血患者，应当将血压控制在收缩压＜160mmHg的水平，同时应当注意保持脑灌注压； ?对缺血性卒中，若预备进行血管再通治疗，推荐应用静脉注射药物（如乌拉地尔、尼卡地平等）将血压控制在180/100mmHg以下； ?若未进行血管再通治疗，而且血压不超过200/110mmHg，不推荐早期过度积极的药物降压，建议在卒中病情稳定后再启动降压药物治疗。 脑卒中二级预防中的血压管理 [指导规范] ?对脑卒中患者，建议长期持续性控制血压以降低脑卒中复发风险； ?其中大多数情况下，推荐标准降压目标为≤140/90mmHg，耐受的情况下可降至 ≤130/80mmHg的理想血压水平； ?降压治疗过程中应当避免降压过快和注意减少血压变异性； ?降压治疗的临床获益主要来自于降压作用本身，需要从用药依从性、药物副反应和经济费用等因素综合考虑个体化的抗高血压药物。 特殊类型的卒中高危人群血压管理 [指导规范]
健康讲座-脑卒中血压的管理 卒中三级预防策略中均重视高血压的管理 （高血压病史(≥140/90mmHglmmHg=0.133kPa) 是卒中的危险因素之一） 一级预防人群特别是具有卒中危险因素人群预防危险因素的产生，减少发 病 二级预防发生过1次或多次卒中的患者预防或降低再发危险 三级预防卒中后患者加强康复护理防止病情加重 脑卒中一级预防中的血压管理 对卒中高危人群，应当长期监测并规范管理血压； 生活方式调整（包括不吸烟或戒烟，限制酒精及过高食盐摄入量，摄入 富含钾和叶酸的蔬菜及水果的饮食，规律体育锻炼和控制体重水平等） 是血压管理的重要手段； 单纯生活方式调整控制血压的观察期限不宜超过3月； 对于生活方式调整无效者，应当及时启动药物降压治疗； 卒中一级预防中推荐140/90 mmHg作为标准降压目标，在可耐受的前提 下，可进一步降至120/80mmHg的理想血压水平。
脑卒中急性期血压管理 卒中发病24小时内应密切监测血压，尽量消除血压波动的相关诱因和减少血压变异性； 对自发性脑出血急性期收缩压超过160mmHg的患者，推荐使用静脉降压药物快速控制在收缩压＜160mmHg，同时严密观察血压水平的变化； 对蛛网膜下腔出血患者，应当将血压控制在收缩压＜160mmHg的水平，同时应当注意保持脑灌注压； 对缺血性卒中，若预备进行血管再通治疗，推荐应用静脉注射药物（如 乌拉地尔、尼卡地平等）将血压控制在180/100mmHg以下； 若未进行血管再通治疗，而且血压不超过200/110mmHg，不推荐早期过度积极的药物降压，建议在卒中病情稳定后再启动降压药物治疗。 最新指南和研究对于卒中急性期血压管理带来的临床指导意义 卒中急性期降压治疗无心血管获益，但是也不会增加死亡，伤残等不良 事件的风险，所以卒中急性期血压降压治疗是安全的，可以用于溶栓之 前的血压控制 急性缺血性卒中患者高血压的调控应遵循个体化、慎重、适度的原则 脑卒中二级预防中的血压管理
1.什么是健康管理？ 答：健康管理是健康管理师在循证医学的基础上，使用医学基础、医学临床、营养保健、中医养生、心理保健、康复医学、运动医学、流行病学、环境医学、行为科学、社会学以及安全用药等多方面知识，综合运用多种现代管理方法与手段，针对个体或群体的健康状况和健康危险因素，开展健康教育与健康维护，以达到减少或延缓疾病的发生，提高生活质量，延长健康寿命，同时降低医疗费用和整个社会的医疗成本的目的。 2.为什么要对脑卒中人群做健康管理？ 答：脑卒中不仅严重危害人民健康，同时也给患者及其家庭和社会带来沉重的经济负担。健康管理运用其完善、周密的服务程序，可以结合预防医学与临床医学的综合理念，帮助人们干预和纠正不良生活方式，指导人们综合利用有限的卫生资源，有效控制脑卒中的危险因素，降低脑卒中的发生率；并预防和控制各种并发症的发生，提高病人的生活质量。 3.脑卒中人群健康管理的核心内容是什么？ 答：健康管理有四个核心内容。（1）健康监测：通过系统地、连续地收集与健康状况和影响健康状况的各种因素资料，经过归纳、整理、分析，产生与健康有关的信息，了解其存在的潜在健康问题。（2）健康风险因素评估和分析：根据健康监测所收集产生的健康信息，对个体或群体的健康状况及未来患病或死亡的危险性，用各种健康风险评估工具进行定性或定量评估，系统分析其所处健康状态及在未来患慢性病的危险程度、发展趋势及相关的危险因素，为干预管理和干预效果评价提供依据。（3）制定个体化的健康管理计划进行健康指导：帮助被管理者认识到自身存在的健康风险，指出消除或减轻影响健康的危险因素的行动方向。（4）健康危险因素干预：应用临床医学、预防医学、行为医学、心理学、营养学和其他健康相关学科的理论和方法对个体或群体的健康危险因素进行控制和处理。 4.脑卒中健康教育为什么重要？ 答：健康受生物学、环境、卫生服务、行为与生活方式等多种因素的影响。其中行为和生活方式因素的影响最大，占所有健康影响因素的60%。脑卒中作为一种慢性生活方式疾病，不良生活习惯的改变对脑卒中患者有非常重要的意义，脑卒中患者如不改变原有生活方式，不采取健康生活方式，则原有疾病很难取得较好的治疗效果。而健康教育作为一项投入
急性脑卒中的诊疗、管理流程 一、急性脑卒中诊疗流程： 二、急性脑卒中的管理流程 1）急性缺血性脑卒中的管理流程 ①静脉溶栓患者的管理：溶栓后第1小时每隔15分钟进行一次NIHSS评分；第2-4小时每隔30分钟进行一次NIHSS评分；4-12小时每2小时进行一次NIHSS评分；12小时后每隔4小时进行一次NIHSS评分；24小时候每天一次NIHSS评分。溶栓后当天4-6小时后复查头部CT，如无出血，可于溶栓后12小时候给予低分子肝素4100u 皮下注射或口服抗血小板聚集药物；溶栓24小时候复查头部CT，无出血，给予抗血小板聚集治疗。 ②动脉溶栓患者的管理：溶栓后立即复查头部CT。回病房后第1小时每30分钟观察一次肌力、意识、语言功能、瞳孔大小及光反射评定。第2-4小时每1小时观察一次肌力、意识、语言功能、瞳孔大小及光反射评定；每4-12小时观察肌力、意识、语言功能、瞳孔大小及光反射评定。溶栓后每天进行一次NIHSS评分。动脉溶栓后第2天复查头部CT，无出血给予抗血小板聚集治疗。 ③未行溶栓或不能行溶栓治疗患者的管理：给予双抗+强化抗动脉硬化治疗。发病24小时内观察肌力、言语功能、瞳孔变化，每2小时一次，要求上长期医嘱。 ④动-静脉溶栓的桥接治疗管理：急诊病人后第1时间完成血常规、凝血功能抽血检查。溶栓小组成员立即跟随患者前往CT行CT检查，无出血，随行的溶栓护士给予r-TPA 治疗。给予溶栓治疗过程中联系核磁共振，完善核磁平扫+血管成像检查。若为大血管病变，立即转入导管室行动脉溶栓（取栓）的补救治疗；若无大血管病变则回病房。 ⑤急性缺血性脑卒中的血压管理：静脉溶栓患者，血压超过180/110mmhg，需适度降压（140-170/90-100mmhg），控制在上述水平以下；动脉溶栓患者：血管完全再通者，血压控制水平不宜过高（110-130/70-80mmhg）；血管无再通者，血压可适当升高（140-160/80-90mmhg）；原则上急性脑梗死患者一周