高血压合并脑卒中的血压管理（完整版）
我国是高血压大国，根据《中国高血压防治指南（2018年修订版）》[[1] 中国高血压防治指南修订委员会高血压联盟(中国), 中华医学会心血管病学分会, 中国医师协会高血压专业委员会,等. 中国高血压防治指南(2018年修订版)[J]. 中国心血管杂志, 2019(1):24－56.][1]数据显示，我国高血压患病率已接近30％，是临床中最常见的慢性疾病。随着优质医疗资源下沉和慢病的社区化管理，在医务工作者的不懈努力下，高血压的知晓率、治疗率和控制率等指标都在不断提高，但是，由于血压控制不佳而引起的并发症对医务工作者来说仍旧是严峻的挑战。
脑卒中是我国高血压患者致残、致死的最主要原因，是单病种致残率最高的疾病[[2] 中华医学会神经病学分会.中国脑血管病一级预防指南2015[J].中华神经科杂志,2015,(第8期).629－643][2]。大量试验证明表明，我国高血压患者的脑卒中发病率明显高于欧美国家，约为心肌梗死
5~8倍。在《中国高血压防治指南（2018年修订版）》也指出，预防脑卒中是我国治疗高血压的重要目标。积极控制高血压患者的血压对于脑卒中的一级预防和二级预防有十分重要的意义。
1.脑循环的特点
脑组织主要由颈内动脉和椎动脉供血。两套动脉系统在颅内反复发出分支，形成侧支循环及大脑动脉环，后逐渐汇成静脉。颈内动脉供应眼及前3/5大脑半球，椎动脉则供应剩余的大脑半球及小脑、脑干等[[3] 吴江,贾建平,崔丽英等,神经病学（第2版）.人民卫生出版社.2010.][3][[4] 陈主初，郭恒怡，王树人，病理生理学.人民卫生出版社.2009.][4]。脑组织对葡萄糖和氧的需求十分巨大，但自身储备很少，在静息状态，成年人全脑的血流量可达800~1000ml/分钟，约为心输出量的20％，脑血流只需中断数秒，即可导致意识丧失，如果中断数分钟，则将引起永久性脑损害。
正常情况下，脑循环的灌注压约80~100mmHg，当平均动脉压在60~160mmHg范围波动时，脑血管可通过Bayliss效应调节血管平滑肌收缩与舒张，使脑血流量保持相对稳定。但当动脉压进一步下降时，血管平滑肌舒张达最大值，脑血流量将出现明显下降，而引起脑功能障碍，若动脉压进一步升高，脑血流量可明显增加，进而引起脑水肿。脑血流自动调节受多种因素影响。
2.血压对脑血管疾病的影响
高血压是动脉粥样硬化的重要危险因素，血压升高会损伤血管内皮细胞，在引起内皮细胞增生的同时促进脂滴渗入血管壁，进而引起和加重动
脉粥样硬化。而动脉粥样硬化又是导致多种脑血管病的共同病理生理机制。根据脑血管疾病的发生部位、血管解剖等特点可以分为短暂性脑缺血发作、动脉粥样硬化性血栓性脑梗死、腔隙性脑梗死、脑分水岭梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等。高血压除可导致动脉粥样硬化斑块外，还可以导致动脉瘤等形成，粥样斑块、动脉瘤破裂，形成出血、急性血栓等结果。同时，血压过低又会导致脑部供血下降，出现脑组织损伤。因此，将血压控制于一个合适的范围十分重要。
3.脑卒中一级预防的血压管理
高血压是脑卒中的首要危险因素，根据美国卒中协会统计，每年约80％的脑卒中患者可预防发病，而最重要的预防手段就是血压达标。亚太队列研究（APCSC）表明，亚洲人群脑卒中同血压水平有更大的相关性，其中收缩压每升高10mmHg，脑卒中风险增加53％[[5] 罗苑瑜,陈磊,万妮娜,马建林.β受体阻滞剂在高血压治疗中的再评价[J].医学新知杂
志,2013,(第5期).367－369.][5]。FEVER研究入选了高血压合并至少一项心血管疾病或心血管病史的患者，研究显示利尿剂联合钙离子通道拮抗剂可使低危高血压患者脑卒中风险下降39％[[6] 张宇清.我国高血压防治干预策略转型的必要性——FEVER研究及其亚组分析启示[J].中国循环杂志,2013,(第3期).240][6]。在包含高危心血管疾病和糖尿病患者的HOPE 研究在随访中因治疗的结果的显著差异而提前终止，分析表明，高血压患者给予血管紧张素转化酶抑制剂降压治疗，卒中发病率显著降低32％[[7]
戚文航,王宏宇.心脏事件预防评价(HOPE)大型国际临床研究[J].中华心血管病杂志,1999,(第6期).72][7]。使用不同种类药物的LIFE、HYVET等研究也表明收缩压的降低可使卒中风险下降30％左右[[8] 刘洋.氯沙坦对高血压患者生存研究(LIFE)[J].国外医学(心血管病分册),2002,(第4
期).240][8][[9] CJ Bulpitt, NS Beckett，et al，Blood pressure control in the Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET)，Journal of Human Hypertension. (2012) 26, 157–163][9]。随后的荟萃分析也表明，与安慰剂或不治疗相比，各类降压药物均可显著降低高血压患者脑卒中发病风险。大量证据表明，高血压患者经降压治疗之后的获益是绝对的。各国指南关于降压治疗对高血压患者卒中一级预防的作用都毫无疑义，普遍认为临床获益主要来源与血压降低，因此，中外脑卒中一级预防指南都将降压达标作为预防脑卒中的主要手段。
由于我国人群具有MTHFR 677TT型基因出现频率高、叶酸摄入不足等因素，我国高血压患者普遍存在同型半胱氨酸升高的现象（约80％左右），有学者称其为H型高血压。而同型半胱氨酸水平升高对高血压导致的脑卒中有明显的协同作用，两者可使脑卒中风险增加11倍[[10] Li J, Jiang S, Zhang Y, Et al. H－type hypertension a n d risk of stroke in Chinese adults: a prospective Nested case control study[J] .J.Transl Intern Med, 2015,3:171－178][10]。CSPPT研究通过长期随访表明，高血压患者在降压的同时补充叶酸，与单纯降压相比，可使首发脑卒中风险进一步下降21％[[11] HuoY, LiJ, QinX, Et al. Efficacy of folic acid
therapy in primary prevention of stroke among adults with hypertension in China: the CSPPT ra n domized clinical trial J.JAMA, 2015.313 (13):1325－1335][11]。我国《H型高血压诊断与治疗专家共识》[[12] 李建平,卢新政,霍勇等.H型高血压诊断与治疗专家共识[J].中国实用内科杂志,2016,(第4期).295－299][12]建议H型高血压患者除常规干预外，推荐尽可能多地摄入富含叶酸的食物，同时推荐含有0.8mg叶酸的固定复方降压药物；如果固定复方制剂使用后血压不能达标，可联合使用其他种类降压药物，直至血压达标。
4.卒中急性期的血压管理
脑卒中可分为缺血性卒中和出血性卒中，其中，缺血性卒中约占87％，脑出血约占10％，蛛网膜下腔出血3％[[13] Dariush M, Emelia J, Alan S. Go, et al. Heart Disease a n d Stroke Statistics—2016 Update A Repo rt From the American Heart
Association.Circulation.2016.133(4):e38－e360][13]。卒中急性期一般指发病后两周。80％的卒中患者在急诊室或住院期间可出现血压升高。疼痛、颅压高、恶心、呕吐、卒中后应激状态及病前存在高血压病等多种因素均会导致患者的血压升高。因此在治疗前先对患者进行评估，优先处理紧张焦虑、恶性、颅内高压等情况，个体化治疗尤为重要。对于降压药物的选择应尽量减少可能降低脑血流量的药物，要同时兼顾减轻脑水肿和颅
内压。迅速降压可选硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔或尼卡地平等有证据支持的药物。
对于缺血性卒中患者，约70％在急性期存在血压升高，部分患者24小时后血压开始自发性下降[[14] Tikhonoff V, Zhang H, Richart T, et al. Blood pressure as a prognostic facto r after acute stroke[J]. Lancet Neurol, 2009, 8(10):938－948][14]。由于试验结果存在一定差异，急性缺血性卒中早期给予降压治疗的时机与降压幅度仍有争议。中国急性缺血性卒中降压（CATIS）试验包含了发病48小时内接受强化降压治疗的患者，结果提示强化降压治疗获益不显著，但也未导致病情进一步恶化，提示急性缺血性卒中早期开始降压是安全的[[15] He J, Zhang Y, Xu T, et al. Effects of immediate blood pressure reduction on death a n d majo r disability in patients with acute ischemic stroke: The CATIS ra n domized clinical trial[J]. JAMA, 2014, 311(5): 478－489][15]。而脑卒中后早期控制高血压和低血压试验（CHHIPS）研究表明积极治疗组血压显著下降，且无早期神经功能恶化事件，3个月后，治疗组的死亡率也有下降。但也有学者认为收缩压和卒中预后之间呈U型关系，当收缩压在140－180mmHg范围内波动时，预后较好。因此，国内外高血压、脑卒中指南中对于急性缺血性卒中降压治疗的时机和目标都不尽相同。但对于急性缺血性卒中考虑溶栓的患者，各指南均认为血压过高增加溶栓后出血风险，建议将血压控制于≤180/110mmHg，推荐使用乌拉地尔、尼卡地平等降压，同时密切监测血压、心率波动情况[1][[16] 中华医学会神经
病学分会.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂
志,2015,(第4期).246－257][16]。对于不考虑溶栓治疗的患者，在发病24小时之内的降压治疗应该格外谨慎。国内高血压及脑卒中指南均建议血压持续升高，SBP≥200 mmHg或DBP≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗。AHA/ASA脑卒中指南建议血压≥220/120mmHg或有严重合并症的，24小时内将血压降低15％是可以考虑的[[17] Furie K L , Jayaraman M V . 2018 Guidelines fo r the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke[J]. Stroke, 2018:STROKE/AHA.118.020176.][17]。
出血性卒中包括脑出血和蛛网膜下腔出血。脑出血合并血压升高十分常见，而收缩压水平与脑出血后不良预后密切相关[[18] CJ Bulpitt, NS Beckett，et al，Blood pressure control in the Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET)，Journal of Human Hypertension. (2012) 26, 157–163][18]。ATACH、INTERACT、INTERACTII等大量研究均证明[[19] Qureshi AI; Ezzeddine MA, et al. Prevalence of elevated blood pressure in 563 704 adult patients with stroke presenting to the ED in the United States[J].The American Journal of Emergency Medicine. 2007.25(1): 32－38][19][[20] Qureshi AI.Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemo rrhage (ATACH): rationale a n d design[J].Neurocritical Care. 2007.6(1): 56－66][20]，对于符合标准的脑出血患者，早期启动降压治疗是安全的，并可改善患者预后。国内指南
建议对于自发性脑出血的患者，收缩压≥220mmHg，应积极使用静脉降压药物降低血压；收缩压≥180mmHg，可使用静脉降压药物降压，160/90mmHg可作为降压的参考目标值[1][[21] 中华医学会神经病学分会.中国脑出血诊治指南（2014）[J].中华神经科杂志,2015,(第6期).435－444][21]。而AHA/ASA的脑出血指南则更为积极，建议血压≥
150mmHg时即可降压治疗，并提出将血压控制于140mmHg是安全的[[22] Hemphill JC, Greenberg SM. Et al. Guidelines fo r the Management of Spontaneous Intracerebral Hemo rrhage: A Guideline fo r Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association.Stroke.2015.46(7): 2032－2060][22]。对于蛛网膜下腔出血的患者，《中国蛛网膜下腔出血诊治指南》如合并血压升高，应注意监测血压，使收缩压保持＜160mmHg和平均动脉压＞90mmHg[[23] 中华医学会神经病学分会.中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015[J].中华神经科杂志,2016,(第3期).182－191][23]。
5.脑卒中二级预防的血压管理
降压治疗对于脑卒中的一级预防有十分重要的作用，其在脑卒中二级预防中的重要作用也不容忽视。脑卒中的复发率很高，而再发卒中又有高死亡率和高致残率等特点，给家庭和社会带来了十分严重的负担[[24] Wang Y, Xu J, Zhao X, et al. Association of hypertension with stroke recurrence depends on ischemic stroke subtype[J], Stroke, 2013,
44(5): 1232－1237][24]。而高血压是脑卒中二级预防的首要靶点。我国脑卒中后降压治疗研究（PATS）通过平均2年的随访发现，利尿剂可以有效预防我国高血压患者的卒中复发[[25] PATS Collabo rating Group, Post－stroke antihypertensive treatment study[J], Chinese Medical Journal, 1995. 108(9): 710－717][25]。后期的PROGRESS、SPS3等试验也证明，脑卒中患者明显可以从降压治疗中获益[[26] Arima H, A n derson C, Omae T, et al. Perindopril－based blood pressure lowering reduces majo r vascular events in Asian a n d Western participants with cerebrovascular disease: the PROGRESS
trial .Journal of Human Hypertension. 2010.28(2). 395][26]。同时，随着对血压变异性的重视，ASCOT－BPLA、UK－TIA等试验的亚组分析也表明，同血压平均值相比，血压变异性对卒中有更大的预测价值。
对于脑卒中的二级预防，降压治疗的获益是肯定的，但试验尚未发现某种药物的获益明显高于其他药物。对于缺血性卒中的患者，指南建议[[27] 中华医学会神经病学分会.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014[J].中华神经科杂志,2015,(第4期).258－273][27][[28] Walter N; Bruce O,et al. Guidelines fo r the Prevention of Stroke in Patients With Stroke a n d Transient Ischemic Attack: A Guideline fo r Healthcare Professionals From the American Heart
Association/American Stroke Association. Stroke: 2014. 45(7). 2160－2236][28]：1.未接受过降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，发病数天后
如符合高血压诊断标准，则应当启动降压治疗。2.对于曾长期接受降压药物治疗的急性卒中患者，如无降压治疗禁忌，在发病数天后启动降压治疗。
3.由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（70％－99％）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140mmHg以下，或舒张压降至90mmHg以下。
4.对于高血压合并有颈动脉狭窄的患者，双侧颈动脉狭窄＞70％者，收缩压＜140mmHg时卒中风险显著增加，收缩压＞160mmHg时卒中风险显著减低；单侧颈动脉狭窄＜70％者，收缩压在140mmHg以下可显著降低卒中风险。而对于出血性卒中来说，建议将血压控制于＜
140/90mmHg。
高血压合并脑卒中的二级预防应当包括非药物治疗和药物治疗。对于高血压患者来说，非药物治疗始终是治疗的基石。改变生活方式对于高血压患者来说始终是有效的，而在脑卒中患者中也同样如此。我国高血压患者的盐摄入过高普遍存在，因此，高血压患者应当减少钠盐的摄入，增加水果、谷物、蔬菜等摄入。减少食用油、肥肉、动物内脏等摄入，同时做到戒烟限酒。对于没有运动功能障碍的脑卒中患者，适当活动仍是必要的，其可起到增加能量消耗，降压、降糖、降脂等作用。脑卒中患者普遍存在生活质量的下降和精神负担过大等情况，积极进行自我心理调节和心理疏导等方式调节压力，缓解紧张情绪对于降低血压也有一定的作用。
对于降压治疗的口服药物治疗，各类药物均有一定的临床证据支持。PROGRESS（培哚普利和吲达帕胺）、HOPE（雷米普利）、SCOPE（坎
地沙坦）、ONTARGET（替米沙坦和雷米普利）等研究均表明了血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂在降压治疗的同时可以明显降低脑卒中的再发风险。β受体阻滞剂类药物具有显著异质性，不同药物差别较大，部分实验证实α/β受体阻滞剂与其他几类药物降压效果相似。也有指南指出[[29] 赵连友,孙宁玲等. α/β受体阻滞剂在高血压治疗中应用的中国专家共识[J].中华高血压杂志,2016,(第6期).521－526][29]，α/β受体阻滞剂适用于高血压合并脑卒中患者，尤其适合脑卒中后高血压治疗。钙离子通道拮抗剂在脑卒中的保护作用被广泛认可，也有荟萃分析发现，钙离子通道拮抗剂在脑卒中二级预防减少卒中事件方面的作用优于其他药物。利尿剂由于其排钠的作用可以更好的降低盐敏感高血压患者的血压，减轻血压变异。降压达标是预防心脑血管事件的根本，临床中绝大部分的高血压患者使用单一降压药物较难使血压达标，多需联合降压治疗，通过不同降压药物机制的协同和互补，起到1+1＞2的作用。
?论 著?缺血性脑卒中患者合并高血压治疗现状的调查 李静1,张丹1,李希2,冯芳1,刘佳敏1,高岩1,张海波1,乌汉毕力格1,魏小帅1,李丽1, 葛蕾1,庞鑫1,C H EN Y i2ping3,C H EN Zheng2ming3,L ANDRA Y Martin3, ARM ITA GE J ane3,CH EN Fang3,蒋立新1代表H PS22T HRIV E协作组 1.中国医学科学院北京协和医学院心血管病研究所,阜外心血管病医院,中国牛津国际 医学研究中心,北京100037;2.北京大学医学部公共卫生学院流行病与卫生统计学系; 3.英国牛津大学临床试验与流行病学研究中心,英国牛津,OX37L F 摘要:背景 血压升高是中国人群脑卒中发病最重要的危险因素。降压治疗能显著减少脑卒中复发。目的 了解 中国非急性期缺血性脑卒中患者血压控制及降压药物使用情况,分析影响血压控制的因素。方法 借助一项国际 多中心临床试验在中国实施之际,对病史超过3月的缺血性脑卒中患者进行调查。利用电子问卷采集资料,进行统 计描述和分析。结果 2007206-2009210期间,在中国14座城市共调查缺血性脑卒中患者6417名,平均年龄64 岁。74%(4733)已知明确的高血压病史,其中20%未服用任何降压药物,仅21%(995)血压控制达标。血压控制率 随服用降压药种类增多而逐渐增高(P<0101)。合并糖尿病者血压控制率明显低于非糖尿病患者。合并心肌梗死 或经皮冠状动脉介入治疗者血压控制率均高于无此病史者,服用他汀类药物或抗血小板药物的患者血压控制率高 于不服药者(P<0105)。1684例无高血压病史的患者中有60%血压升高。结论 中国缺血性脑卒中患者血压控 制情况距指南要求仍存在很大差距,加强其血压控制,将改善此类患者的预后。 关键词: 高血压; 缺血性脑卒中; 治疗; 现状调查 Survey of treatment of hypertension among patients with ischemic stroke L I Jing3,ZHAN G Dan,L I Xi,FEN G Fang,L IU Jia2min,GAO Yan,ZHAN G Hai2bo,Wuhanbilige, WEI Xiao2shuai,L I Li,GE Lei,PAN G Xin,CH EN Y i2ping,CH EN Zheng2ming,L ANDRA Y Martin, ARMITA GE Jane,CH EN Fang,J IAN G Li2xin on behalf of HPS22T HRIV E collaborative group. 3Cardiovascular I nstitute&Fuw ai Hos pital,Chinese A cadem y of Medical Sciences& Peking Union Medical College,China O x f ord Cent re f or I nternational Health Research,B ei j ing100037,China Abstract: B ackground Hypertension is the most important risk factor of stroke in Chinese people. Antihyperten2 sive treatment can reduce recurrence of stroke considerably. Objective To investigate the blood pressure control and antihypertensive medication use in patients with established ischemic stroke and determine the factors influencing blood pressure control. Methods Patients with ischemic stroke were screened to consider participation in a clinical trial and information was collected about their disease history and medication use. Also with E2questionnaire,their blood pressure measurement,as well as body mass index and waist circumference,was recorded. R esults Between J une2007and October2009,6417patients with ischemic stroke f rom14cities in China were interviewed. Their mean age was64years. A history of hypertension was present in4733(74%)patients,20%of whom took no an2 tihypertensive drug,and only995patients(21%)reached the goal of blood pressure control according to current guidelines. The incidence of comorbid diabetes was associated with poorer blood pressure control(P<0101). A history of myocardial infarction or previous coronary intervention was associated with better blood pressure control. So was the taking of anti2platelet agents or statins(P<0105). Elevated blood pressure occurred in1684(60%)pa2 tients without the history of hypertension. Conclusion A substantial proportion of patients with ischemic stroke have not reached the target blood pressure recommended by current guidelines. The prognosis of these patients should be improved by effective blood pressure control. K ey w ords: Hypertension; Ischemic stroke; Treatment; Cross2sectional study 脑血管病业已成为我国城市和农村人口第一位致通信作者:蒋立新,E2mail:lixin.jiang@https://www.doczj.com/doc/3613517193.html,
高血压合并脑卒中的血压管理（完整版） 我国是高血压大国，根据《中国高血压防治指南（2018年修订版）》[[1] 中国高血压防治指南修订委员会高血压联盟(中国), 中华医学会心血管病学分会, 中国医师协会高血压专业委员会,等. 中国高血压防治指南(2018年修订版)[J]. 中国心血管杂志, 2019(1):24－56.][1]数据显示，我国高血压患病率已接近30％，是临床中最常见的慢性疾病。随着优质医疗资源下沉和慢病的社区化管理，在医务工作者的不懈努力下，高血压的知晓率、治疗率和控制率等指标都在不断提高，但是，由于血压控制不佳而引起的并发症对医务工作者来说仍旧是严峻的挑战。 脑卒中是我国高血压患者致残、致死的最主要原因，是单病种致残率最高的疾病[[2] 中华医学会神经病学分会.中国脑血管病一级预防指南2015[J].中华神经科杂志,2015,(第8期).629－643][2]。大量试验证明表明，我国高血压患者的脑卒中发病率明显高于欧美国家，约为心肌梗死 5~8倍。在《中国高血压防治指南（2018年修订版）》也指出，预防脑卒中是我国治疗高血压的重要目标。积极控制高血压患者的血压对于脑卒中的一级预防和二级预防有十分重要的意义。 1.脑循环的特点
脑组织主要由颈内动脉和椎动脉供血。两套动脉系统在颅内反复发出分支，形成侧支循环及大脑动脉环，后逐渐汇成静脉。颈内动脉供应眼及前3/5大脑半球，椎动脉则供应剩余的大脑半球及小脑、脑干等[[3] 吴江,贾建平,崔丽英等,神经病学（第2版）.人民卫生出版社.2010.][3][[4] 陈主初，郭恒怡，王树人，病理生理学.人民卫生出版社.2009.][4]。脑组织对葡萄糖和氧的需求十分巨大，但自身储备很少，在静息状态，成年人全脑的血流量可达800~1000ml/分钟，约为心输出量的20％，脑血流只需中断数秒，即可导致意识丧失，如果中断数分钟，则将引起永久性脑损害。 正常情况下，脑循环的灌注压约80~100mmHg，当平均动脉压在60~160mmHg范围波动时，脑血管可通过Bayliss效应调节血管平滑肌收缩与舒张，使脑血流量保持相对稳定。但当动脉压进一步下降时，血管平滑肌舒张达最大值，脑血流量将出现明显下降，而引起脑功能障碍，若动脉压进一步升高，脑血流量可明显增加，进而引起脑水肿。脑血流自动调节受多种因素影响。 2.血压对脑血管疾病的影响 高血压是动脉粥样硬化的重要危险因素，血压升高会损伤血管内皮细胞，在引起内皮细胞增生的同时促进脂滴渗入血管壁，进而引起和加重动
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/3613517193.html, 高血压并发脑卒中如何用降压药 作者：陈金伟 来源：《保健与生活》2010年第06期 高血压并发脑卒中是指在高血压的基础上发生脑卒中(分缺血性、出血性两类)。故脑卒中后控制血压是防止病情进一步发展、促进病愈的主要措施。但血压过高过低都不行，这常使患者及其家属感到左右为难(因此病太多数为出院后在家治疗)，以致病情反复甚至恶化。为此，笔者根据临床经验，就高血压并发脑卒中患者如何使用降压药介绍如下。 一、缺血性脑卒中 主要为脑血栓形成和脑栓塞。脑血栓形成和脑栓塞发生6小时后，病变中心区域缺血坏死已难以恢复，但其周围缺血区经治疗可恢复功能，故称为“半暗带”，为急性期治疗的重点。治疗关键是改善“半暗带”血供和降低血压，但不宜降得过低，以免缺血区供血不足。 用药参考降压药物宜首选钙离子拮抗剂尼莫地平、尼群地平、莫索地平、伊拉地平等，这是因为钙离子拮抗剂具有选择性扩张脑血管作用较强的优点，非常适合高血压缺血性脑卒中患者使用。可有头痛、脸红、心悸、下肢水肿等不良反应，且能诱发糖尿病，故糖尿病患者慎用。 二、出血性脑卒中 主要表现为血压先升后降，早期血压升高为机体的自我调节，有利于脑部血液灌注，如一下子把血压降得过低，则可影响脑部血供，继发脑梗死，治疗起来更困难。但如一味担心血压降得过低导致上述后果而缩手缩脚，则可因血压迟迟不降而导致脑出血加重，脑疝形成。 用药参考选用可增加脑血流但不增加颅内压的药物，如钙拮抗剂尼群地平、尼莫地平、莫索地平等；与此同时，可再选用血管紧张素转化酶抑制剂，如卡托普利、依那普利等，必要时再次入院静脉滴注硝普钠。使用卡托普利、依那普利的不良反应有咳嗽。可加用咳必清制止之。