水痘病例流行病学个案调查表
_______市_________区(县)___________乡(镇、街道)___________ 村（居委会）
区（县）国标编码: _______________________ □□□□□□乡(镇、街道)编码：_______________________ □□年度: _______________________ □□□□病例编号: _______________________ □□□□
一、病例调查情况
1. 报告日期：______年______月______日□□/□□/□□
报告单位：________________
2. 调查日期：______年______月______日□□/□□/□□
调查单位：_______________
3．调查人员：_______________
4. 病例姓名：_______________
5. 出生日期: ______年______月______日□□/□□/□□
或年龄（只在无法获得
出生日期时填写）:
____岁（月龄换算成岁，留两位小数）□□.□□6. 性别：①男②女□
7. 职业：①幼托儿童②散居儿童③小学生④中学生
⑤大学生⑥教师⑦医生⑧其它
□
如为幼托儿童或
中小学生，则班级为：
_______________
停课日期：______年______月______日□□/□□/□□
8. 居住地址：____________________________
9. 是否失访：①是②否□
10. 外来人口：①是②否⑨不详□
如果是，来自省：_______________ □□来京日期：______年______月______日
或来京距离发病时间①三周及以内②三周以上□
11. 家长姓名：父亲：_________ 母亲:___________
12. 联系电话：_______________
二、临床表现
1. 是否发热：①是②否
2. 发热日期：______年______月______日□□/□□/□□
3. 出疹日期______年______月______日□□/□□/□□
出疹程度：①轻度（＜50个散在皮疹）
②中度（50-500个皮疹）
③重度（可触及大量皮疹或疹间无正常皮肤）
□
4. 肺炎：①是②否⑨不详□
5. 脑炎：①是②否⑨不详□
6. 小脑共济失调：①是②否⑨不详□
7. 皮肤感染：①是②否⑨不详□
8. 其它继发感染：①是②否⑨不详□
9. 血小板减少症：①是②否⑨不详□
10. 其它并发症：①是②否⑨不详□
11. 住院：①是②否⑨不详□
12. 死亡：①是②否⑨不详□
死亡日期：______年______月______日□□/□□/□□
13.住院/死亡病例摘抄______________________________
三、流行病学史
发病前3周内接触史：①水痘确诊病例；②水痘疑似病例；③带状疱疹
病人⑨不详
□如有接触史，接触地点①医院②学校③家中④社区⑤其他□四、免疫史
接种过水痘疫苗①是②否⑨不详□
如是, a.免疫史来源：①接种证②接种卡（信息系统）③家长回忆
④其它
□
b.接种次数①1次②2次及以上□
c.第1剂接种时间______年______月______日
或接种时间距发病①≤42天②满43天但不足1年③满1年但不
足3年④满3年但不足5年⑤满5年但不足
10年⑥10年及以上⑨不详
□
d. 第1剂接种地点①北京②原户籍地③其它
e. 第1剂疫苗类型①进口②国产⑨不详
f.第2剂接种时间______年______月______日
或接种时间距发病①≤42天②满43天但不足1年③满1年但不
□
足3年④满3年但不足5年⑤满5年但不足
10年⑥10年及以上⑨不详
g. 第2剂接种地点①北京②原户籍地③其它□
h. 第2剂疫苗类型①进口②国产⑨不详□
□五、疫情性质①散发②暴发③突发
（学校疫情判定需截止至最后一例病例发病后
21天）
暴发或突发疫情编号
_______________________
(区县+年份+2位编号)
六、分类
1．病例最后分类：①临床诊断②确诊③排除□2．诊断日期：______年______月______日□□/□□/□□
附件1 手足口病个案调查表 编号：调查单位：__________________________ 一、一般情况 姓名性别出生日期年月日（阴/阳历） 职业①散居儿童②幼托儿童③学生④其他 工作单位（就读学校或托幼机构） 家长姓名 家庭住址省市地市县区乡（镇、街办）村（居）号家庭电话： 二、发病及就诊情况 1．发病日期年月日 2．初诊日期年月日； 初诊单位单位级别：①省级②市级③县级④乡级⑤村级初步诊断_______________________________ 3．住院治疗（是/否），如住院，则： 所住医院____________________ ， 入院日期年月日，入院诊断。 出院日期年月日，出院诊断。 病程天。 4．预后：痊愈/好转/未愈/死亡/其他；后遗症（有，；无） 5．病例分类①重症②普通 三、临床情况 （一）临床症状如有请打“√” 1．发热（有，℃/ 无）； 2．皮疹（有，主要部位： / 无） 3．口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹是□否□ 4．呼吸系统：流涕□咳嗽□咽痛□其他：__________________________ 消化系统：恶心□呕吐□腹痛□腹泻□其他：_______________ 神经系统：头痛□喷射状呕吐□精神异常□嗜睡□意识障碍□昏迷□惊厥□ 心血管系统：心律失常：有□无□ （二）体征 1．颈项强直：有□无□；巴氏症：有□无□； 克氏症：有□无□；布氏症：有□无□ 2．腱反射：正常□亢进□减弱□； 肌张力：正常□亢进□减弱□ （三）辅助检查 1．血象：有，无。有则：WBC（×104/L），N（ %），L（ %） 2．脑脊液：压力（ Pa），外观（正常/异常），细胞记数（个）， 1
、病例的发现/报告情况 1. 病例的首次发现单位（具体到科室）： 1.1联系方式：（1）电话： ⑵传真： （3）E-mail: 1.2发现时间：□口□□年□□月□□日□□时□□分 2. 首次报告单位： 2.1接到报告单位： 2.2报告方式：□电话 □传真 CE-mail □网络直报□其它 2.3报告时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分 2.4报告疾病名称： 3. 首次报告时，是否进行网络直报： 3.1若进行网络直报，报告单位为： 3.2报告时间：□□□□年□□月□□ 日□□时□□分 3.3报告疾病名称： 病例一般情况 病例的发病与就诊经过 附表1 流行病学调查表 1. 发病日期：□□□□年□□月□□日 2. 发病地点：□家中 □单位 3. 前往医疗机构就诊前，是否自行服药: 3.1若自行服药，则服药种类： 4. 请填写以下就诊情况： □其他 □是 □否 □不知道 就诊次数 就诊单位 就诊日期 治疗天数 诊断结果 是否隔离 入住院时间 门诊/住院病历 号 □是 □否 家长姓名（若是儿童，请填写）: 1. 病例姓名： 2. 性别： □男 3. 民 族： 4. 出生日期：□□□□年□□月□（如出生日期不详，则实足年龄：□□岁或□□月） 5. 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□或家长身份证号码） 6. 户籍： 7. 现住址： □女 县（区） 乡（街道） 乡（） 组（单 元） 组 （） 8. 学习或工作单位： 9. 联系电话：（1）手机： 10. 职业： □幼 托儿童 □餐饮业 ⑵家庭电话: □散居儿童 □商业服务 □渔船）民 □学生 □工人 □干部职员 （3）其它联系人电话: □教师 □民工 □离退人员 □保育保姆 □农民 □家务 □待业 □医疗机构工作人员 □其他
水痘病例流行病学个案调查表 _______市_________区(县)___________乡(镇、街道)___________ 村（居委会） 区（县）国标编码: _______________________ □□□□□□乡(镇、街道)编码：_______________________ □□年度: _______________________ □□□□病例编号: _______________________ □□□□ 一、病例调查情况 1. 报告日期：______年______月______日□□/□□/□□ 报告单位：________________ 2. 调查日期：______年______月______日□□/□□/□□ 调查单位：_______________ 3．调查人员：_______________ 4. 病例姓名：_______________ 5. 出生日期: ______年______月______日□□/□□/□□ 或年龄（只在无法获得 出生日期时填写）: ____岁（月龄换算成岁，留两位小数）□□.□□6. 性别：①男②女□ 7. 职业：①幼托儿童②散居儿童③小学生④中学生 ⑤大学生⑥教师⑦医生⑧其它 □ 如为幼托儿童或 中小学生，则班级为： _______________ 停课日期：______年______月______日□□/□□/□□ 8. 居住地址：____________________________ 9. 是否失访：①是②否□ 10. 外来人口：①是②否⑨不详□ 如果是，来自省：_______________ □□来京日期：______年______月______日 或来京距离发病时间①三周及以内②三周以上□ 11. 家长姓名：父亲：_________ 母亲:___________ 12. 联系电话：_______________ 二、临床表现
1.1 附件1：ace与GBT19011-2008标准主要差异性分析 水痘病例流行病学个案调查表 _______市_________区(县)___________乡(镇、街道)___________ 村（居委会） 区（县）国标编码:_______________________□□□□□□乡(镇、街道)编码：_______________________□□年度:_______________________□□□□病例编号:_______________________□□□□ 一、病例调查情况 1. 报告日期：______年______月______日□□/□□/□□ 报告单位：________________ 2. 调查日期：______年______月______日□□/□□/□□ 调查单位：_______________ 3．调查人员：_______________ 4. 病例姓名：_______________ 5. 出生日期:______年______月______日□□/□□/□□ 或年龄（只在无法获 得出生日期时填写）: ____岁（月龄换算成岁，留两位小数）□□.□□6. 性别：①男②女□ 7. 职业：①幼托儿童②散居儿童③小学生④中学生 ⑤大学生⑥教师⑦医生⑧其它 □ 如为幼托儿童或 中小学生，则班级为 _______________ 停课日期：______年______月______日□□/□□/□□ 8. 居住地址：____________________________ 9. 是否失访：①是②否□ 10. 外来人口：①是②否⑨不详□ 如果是，来自省：_______________□□来京日期：______年______月______日 或来京距离发病时间①三周及以内②三周以上□ 11. 家长姓名：父亲：_________ 母亲:___________ 12. 联系电话：_______________ 二、临床表现
流行病学调查报告 流行病学调查报告范文 前言：了解此次食物中毒的原因，爆发范围及途径等相关方面，为合理采取有效的预防及控制措施提供重要依据。材料与方法： 一般资料：1953年6月27号下午2时后，上海某中学内每小时有数名腹泻、呕吐患者到保健科就诊，当晚十点后至28日黎明患者人数剧增，29日起病例逐渐减少，7月3号大体平息。 调查方法：对于该学校全部学生进行调查分析，以调查表的形式，采用叉生分析法。大致如下： 总罹患率：罹患率=1425/2418×100%=% 三间分布： 1、时间分布：首发病例发生于27日下午2时左右，末例病例发生于29日早晨时左右。根据患者食谱的调查，怀疑可疑餐次为6月27日的午餐，据此判断，该事件的潜伏期为2-36小时，高峰期是进餐后约10-16小时。 2、地点分布：患者来自上海某中学，均在学校食堂用餐。人群分布：患者性别男女均有，发病年龄不等症状和体征： 病人诊断标准：(1)、学校食堂就餐史； (2)、症状与体症(有发热、腹泻、腹痛、头痛、呕吐等症状)；(3)、实
验室检验食谱调查 接受调查患者当日均有在食堂吃饭，早餐为油条，豆腐干，稀饭；中餐有茄子，小白菜，凉拌菜，榨菜汤，米饭；晚餐有茭白烧肉，咖喱洋芋，米饭，汤。 结果 1. 用餐地点与罹患率 2. 用餐情况与罹患率 3. 午餐种类与罹患率 还应进行早晚餐的食品与罹患率的调查，患者相关的实验室检查等讨论 1、事件定义：本次事件中，发病症状主要为腹泻，腹痛，呕吐等肠道症状，潜伏期短，发病急，病程进展快。所有的中毒病人的临床表现基本相似。 根据流行病学调查调查结果，本次事件所发生的病例有明显聚集性。初步怀疑为细菌感染食物后引起的食物中毒。 2、可疑餐次与可疑食品分析 通过对患者的共同进餐史分析，结合首发病例发病时间，可以初步排除27日的早餐为可疑餐次，因此引起食物中毒可疑餐次为27日的午餐。根据食谱调查，在27日午餐食用凉拌菜的患者多数发病，不食者不发病，因此，本事件的可疑餐次为27日午餐，可疑危险因素为凉拌菜。 3、传播途径分析
传染病流行病学调查表 1、一般情况： 1.1姓名：____________ 年龄：________ 性别：_________ 职业：___________ 1.2 家庭住址及电话：____________________________________________________ 单位住址及电话：________________________________________________________ 1.3就诊经过 2、临床症状 2.1神志清 楚： （1 ） 是（2 ） 否 2.2发热：（1）有（2 ） 无 2.3皮肤粘膜: （1 ）出疹（2）黄染（3）结痂 （4）出血 （5 ） 完好 2.4淋巴结： 2.5呼吸系统症状： 2.5.1 咳嗽：（1）有______________ （2）无 2.5.2 咳痰：（1）有______________ （2）无 2.5.3咯血：（1）有（2）无 2.5.4 流涕：（1）有 _____________ （2）无 2.5.5呼吸困难：（1）不能平卧（2）需要呼吸机（3）正常2.6消化系统症状：2.6.1腹痛：（1）有（2）无 2.6.1.1腹痛部位：____________ 2.6.1.2排便能缓解：（1）是（2）否 2.6.2腹泻：（1）是（2）否 2.6.2.1 大便性状：1）稀水样便（2）脓血样便（3）粘液便（4）成形便 2.6.2.2 一天大便次数：___________ 2.6.3呕吐：（1）有（2）无
2.631 呕吐内容物：____________________ 2.632呕吐方式：（1）喷射状（2）其他 2.6.4腹痛、腹泻、呕吐三者先后联系： ___________________________ 2.7泌尿系统症状： 2.7.1肉眼血尿：（1）有（2）无 2.7.2少尿或无尿：（1）有（2）无 2.7.3肾区疼痛：（1）有（2）无 2.7.4全身浮肿：（1）有（2）无 2.8神经系统症状和体征： 2.8.1头痛：（1）有（2）无 2.8.2 体征：_______________________________________ 2.9临床医生诊断：__________________ 3、实验室检测： 3.1血常规：红细胞_____ ，白细胞 _____ ，中性粒______ ，淋巴______ ； 血小板__________ 3.2尿常规：______________________________ 3.3血生化：肝功__________________ ;肾功___________________ 3.4 X线检查： ____________________________________ 3.5血清学检测：_______________________________________________________ 4、流行病学调查： 4.1发病前一周的外出史：（1）有_________________________________ （2）无4.2平时的作息安排（如上班一下班一回家一看电视一睡觉）：________________ 4.2发病前一周参加过任何集体性活动（1）有_______________ （2）无 4.3饮用水水源：（1）自来水（2）井水（3）江、河水（4）山泉水（5）其它 4.3.1你认为最近水源的水质有没有发生变化： ________________________________ 4.4近半个月来家中有否发生新事物？包括动物群间的异常？ （1）有（2）无 4.5计划免疫史：（1）有（2）无 4.5.1今年接种过何种疫苗： __________________ 4.6近期家庭菜谱的改变情况（是否有购买时兴菜）：（1）有___________ （2）无 5、小结: 5.1患者目前是否出于隔离状态：（1）是（2）否 5.2处于何种隔离：（1）居家隔离（2）住院隔离（3）强制隔离 5.3开始隔离的时间：
精品文档 水痘病例流行病学个案调查表 _______市_________区(县)___________乡(镇、街道)___________ 村（居委会） 区（县）国标编码: _______________________ □□□□□□乡(镇、街道)编码：_______________________ □□年度: _______________________ □□□□病例编号: _______________________ □□□□ 一、病例调查情况 1. 报告日期：______年______月______日□□/□□/□□ 报告单位：________________ 2. 调查日期：______年______月______日□□/□□/□□ 调查单位：_______________ 3．调查人员：_______________ 4. 病例姓名：_______________ 5. 出生日期: ______年______月______日□□/□□/□□ 或年龄（只在无法获得 出生日期时填写）: ____岁（月龄换算成岁，留两位小数）□□.□□6. 性别：①男②女□ 7. 职业：①幼托儿童②散居儿童③小学生④中学生 ⑤大学生⑥教师⑦医生⑧其它 □ 如为幼托儿童或 中小学生，则班级为： _______________ 停课日期：______年______月______日□□/□□/□□ 8. 居住地址：____________________________ 9. 是否失访：①是②否□ 10. 外来人口：①是②否⑨不详□ 如果是，来自省：_______________ □□来京日期：______年______月______日 或来京距离发病时间①三周及以内②三周以上□ 11. 家长姓名：父亲：_________ 母亲:___________ 12. 联系电话：_______________ 二、临床表现
鼠疫个案调查表 国标码□□□□□□病例编码□□□□ 1. 一般情况 1.1病人姓名 1.2性别（1）男（2）女□ 1.3年龄（岁）□□ 1.4家庭住址地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道）1.5职业（1）农民（2）民工（3）渔民（3）工人（4）学生（5）干部职员 （6）医务人员（7）做家务及待业（8）不详□ 1.6父母姓名单位住址 单位住址 1.7发病时间年月日 1.8发病地点 1.9初诊日期年月日 1.10初诊单位 1.11住院日期年月日 1.12出院日期年月日 1.13住院单位 1.14报告单位 1.15报告时间年月日 1.16诊断（1）是（2）否□ 1.17死亡日期年月日 1.18病程天 2. 临床表现 2.1淋巴结肿大（部位：）（1）有（2）无□ 2.2（1）咳嗽（2）胸痛（3）泡沫痰□□□ 2.3呼吸困难（1）有（2）无□ 2.4皮肤黏膜发绀（1）有（2）无□ 2.5恶寒、高热（1）是（2）否□ 2.6最高体温（℃）□□ 2.7剧烈头痛（1）有（2）无□ 2.8（1）狂躁（2）谵妄（3）神志不清□□□ 2.9（1）皮下及黏膜出血（2）血尿（3）血便（4）血性呕吐物□□□□ 2.10血压 mmHg 2.11胸透
2.12实验室检查 日期标本项目方法结果 3. 流行病学调查 3.1患者发病前10小时去过外地（1）是（2）否□3.2该地是否有鼠疫流行（1）有（2）无□该地详细地址 3.3是否接触过疑似病人（1）是（2）否□3.4预防接种史：注射时间年月日 菌苗种类 3.5过去健康状况（1）优（2）良（3）差□3.6病家及院内人□数□□3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫（1）有（2）无□3.8疫村情况 3.8.1户数人□数男女 3.8.2地理交通情况（附地图） 3.8.3病死鼠发现倩况：种类，只数 发现日期年月日 发现地点 3.8.4病死鼠鼠疫检出情况：种类，只数 检出日期年月日 3.8.5蚤类检出情况：种类，组成，只数 检出日期年月日 3.8.6室内鼠密度，蚤指数 3.8.7室外鼠密度，蚤指数 3.8.8周围有无历史疫区（包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区） 3.9疫源地处理
糖尿病病人个案调查表 标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况 1.1姓名： 1.2性别（1）男（2）女口1.3出生日期：年月日 1.4户籍（1）常住（2）暂住（满一年）口1.5家庭住址：省市县区（乡镇）街道（行政村）居委会（自然村） 1.6民族（1）汉族（2）满族（3）蒙古族（4）回族（5）藏族（6）苗族（7）壮族 （8）维吾尔族（9）其他口1.7婚姻状况（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶口 1.8文化程度（1）大学及以上（2）大中专（3）高中（4）初中（5）小学（6）文盲口 2.身高： cm 3.体重： kg 4.血压： mmHg 5.糖尿病类型（1）1型（2）2型（3）其他类型口 6.首次确诊时间：年月日 7.现在（或曾经）是否吸烟（1）否（2）是口7.1若吸烟，每天吸烟支数（1）偶尔吸（2）1-5支（3）6-10支（4）10支以上口7.2吸烟年限：年 7.3是否戒烟（1）否（2）是口 7.4戒烟年限：年 8.现在（曾经）是否饮酒（1）否（2）是口8.1若饮酒，每天饮酒：两，饮酒：年 8.2是否戒酒（1）否（2）是口 8.3戒酒年限：年 9.请回忆过去5-10年的饮食情况 9.1是否经常吃下列食物（1）甜食（2）咸食（3）腌制食品（4）烤制（5）辣味口9.2经常所食油脂（1）动物油（2）植物油（3）两者兼有口9.3是否经常吃下列食物（可多选）口口口口口口 （1）肉类（2）动物内脏（3）豆制品（4）鱼类（5）蛋类（6）奶类 （7）蔬菜（8）水果（9）其他 10.是否患有下列疾病（1）否（2）是疾病口10.1高血压，患病年，服用药物 10.2高脂血症，患病年，服用药物 10.3冠心病，患病年，服用药物 10.4脑梗死，患病年，服用药物 10.5其他疾病，患病年，服用药物 11.是否有下列症状（可多选）口口口口口口 （1）无（2）视力下降（3）手足麻木、疼痛（4）下肢水肿（5）肢体疼痛 （6）间歇性跛行（7）便秘（8）腹泻 12.是否患糖尿病并发症（可多选）口口口口口口
入院记录 姓名：夏某性别：男年龄：30岁民族：汉族婚姻状况：已婚 出生地：四川金堂县职业：职员 入院时间：2011年3月4日10：00 记录时间：2011年3月4日10：00 家庭地址：四川省西昌市联系电话无 发病节气：惊蛰前病史陈述者：患者本人 主诉：全身泛发红斑、丘疹水疱伴瘙痒2+天。 现病史：患者2天前出现发热、咽痛等不适症状，自行在外诊所治疗，诊断为“疱疹”用药不详，服药后发热疼痛未好转，前胸后背起红斑、丘疹伴瘙痒，今日红斑丘疹加重伴发水疱及瘙痒，遂来我院就诊，门诊以“水痘”收入住院。入院症见：全身散在红斑丘疹，部分红斑中间有水疱，疱壁紧张，疱液清亮；部分水疱已破溃，形成少许渗液及糜烂面。皮损以躯干、四肢为甚，微感瘙痒。胸背部5×20 cm2，四肢10×5 cm2，皮损总面积约150cm2。患者精神可，纳眠可，大小便正常，舌红，苔薄黄，脉浮数。 既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认手术及输血史，否认肝炎、结核等传染病史，无过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于四川金堂县，于近十年于成都上学工作，无疫区生活史，否认烟酒等嗜好。 婚育史：已婚，育有一子，其配偶及子女身体健康。 家族史：其母亲患有高血压史，否认家族性传染病史. 情况属实患方签字： 年月日中医望、闻、切诊： 得神，形体适中，语声清晰有力，气息均匀，舌淡红，苔薄黄，脉浮数。 体格检查 T：T：36.6℃ P：84次/分 R：20次/分 BP：140/78mmHg。身高165cm 体重：67kg 发育正常，营养中等，神志清楚，步入病房，自动体位，查体合作。面色正常，皮肤
详见专科查体；全身浅表淋巴结未扪及明显肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉无怒张。双侧胸廓对称无畸形。双乳房对称，乳头无溢液，乳房软未扪及确切结节，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。双肺呼吸音欠清，未闻及明显干湿啰音。心界不大，心率90次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脏脾脏肋下未触及，莫氏征阴性，移浊阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，神经系统检查，生理反射存在，病理征未引出，后阴未查。 专科检查 全身散在红斑丘疹，部分红斑中间有水疱，疱壁紧张，疱液清亮；部分水疱已破溃，形成少许渗液及糜烂面。皮损以躯干、四肢为甚，微感瘙痒。胸背部5×20 cm2，四肢10×5 cm2，皮损总面积约150cm2。 辅助检查: 暂缺。 初步诊断 中医诊断：水痘 ——风热蕴肤证 西医诊断：成人水痘 医师签名：
水痘个案调查表 bianhao编号：______ A一般情况： A1姓名 ______ A2性别＿ 1男 2女 A3出生日期 __________ A31年龄____.__ A4职业 ________ 托幼儿童、学生、教师、散居儿童、村民 A5学校___________ A51年级_______ A52班_________ A6是否在学校就餐___1是2 否 A7是否在学校住宿___1是2 否 A8家长姓名__________ A9电话 _________ A10详细住址 ________________________ A11家庭成员有无其他人发病： 1有 2无 A12如有，与调查对象关系________ B临床表现 B1发病日期 _____ 年__月__日，B12初诊单位_____________ B2发热＿1有2 无9 不详 B21 有发热，最高体温＿＿. ＿___ ℃ B22 发热日期________年____月____日 B3出痘 __1有2 无 B31出痘日期__月__ 日 B32出痘持续 __天 B33出痘部位：头颈部__ 、胸部__ 、背部__ 、腹部__ 、上肢__ 、下肢__ 、其它： B4乏力__ 1有2 无9 不详 B5食欲不振__ 1有2 无9 不详 B6头痛 __ 1有2 无9 不详 B7咽痛___1有2 无9 不详 B8咳嗽__ 1有2 无9 不详 B9其他：____________________________ B10有无并发症：1有2 无9 不详肺炎__气管炎__ 脑炎__ 化脓性皮炎_ C流行病学情况： C1接触水痘病人_ 1有2 无9 不详 C12病前___天曾接触过水痘病人或疑似病人 C13接触地点_______ 1同屋 2同班 3同楼 4邻居 5医院、门诊 6外出走亲地点：详细地址____________________________ C14 接触方式_____ 1共同玩耍 2共同进餐 3共同上下学 4居住邻近 5同坐校车 6聚集性活动
鼠疫个案调查表 国标码口口口口口口病例编码口口口口 1. 一般情况 1.1病人姓名 1.2性别（1）男（2）女口 1.3年龄（岁）口口 1.4家庭住址地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道）1.5职业（1）农民（2）民工（3）渔民（3）工人（4）学生（5）干部职员 （6）医务人员（7）做家务及待业（8）不详口 1.6父母姓名单位住址 单位住址 1.7发病时间年月日 1.8发病地点 1.9初诊日期年月日 1.10初诊单位 1.11住院日期年月日 1.12出院日期年月日 1.13住院单位 1.14报告单位 1.15报告时间年月日 1.16诊断（1）是（2）否口 1.17死亡日期年月日 1.18病程天 2. 临床表现 2.1淋巴结肿大（部位：）（1）有（2）无口 2.2（1）咳嗽（2）胸痛（3）泡沫痰口口口 2.3呼吸困难（1）有（2）无口 2.4皮肤黏膜发绀（1）有（2）无口 2.5恶寒、高热（1）是（2）否口 2.6最高体温（℃）口口 2.7剧烈头痛（1）有（2）无口 2.8（1）狂躁（2）谵妄（3）神志不清口口口 2.9（1）皮下及黏膜出血（2）血尿（3）血便（4）血性呕吐物口口口口 2.10血压 mmHg 2.11胸透
2.12实验室检查 日期标本项目方法结果 3. 流行病学调查 3.1患者发病前10小时去过外地（1）是（2）否口3.2该地是否有鼠疫流行（1）有（2）无口 该地详细地址 3.3是否接触过疑似病人（1）是（2）否口3.4预防接种史：注射时间年月日 菌苗种类 3.5过去健康状况（1）优（2）良（3）差口3.6病家及院内人口数口口3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫（1）有（2）无口3.8疫村情况 3.8.1户数人口数男女 3.8.2地理交通情况（附地图） 3.8.3病死鼠发现倩况：种类，只数 发现日期年月日 发现地点 3.8.4病死鼠鼠疫检出情况：种类，只数 检出日期年月日 3.8.5蚤类检出情况：种类，组成，只数 检出日期年月日 3.8.6室内鼠密度，蚤指数 3.8.7室外鼠密度，蚤指数 3.8.8周围有无历史疫区（包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区） 3.9疫源地处理
一起某小学水痘暴发疫情的调查分析 【摘要】目的了解本次水痘疫情的流行特征，为制定水痘疫情防制措施提供科学依据。方法用病例个案调查表对患病学生进行询问、检查，治愈者进行回顾性追踪调查，在核实诊断后继续按形成的病例定义进行进一步病例搜索，并进行流行病学分析。结果茂名市某小学在校学生2130人，4月4日至5月5日共31天内发生水痘病例40例，罹患率为1.81%（40/2212）采取隔离治疗、疫源地消毒等综合措施后疫情得到有效遏制。结论本次疫情为一起水痘暴发疫情。春、夏季是该病高发季节，极易在学校、幼儿园等人群聚集机构暴发流行。加强水痘疫情监测管理，早发现，早报告，早隔离，早治疗，防止传染病的扩散。 【关键词】学校；水痘；暴发疫情；分析 2010年4月23日上午11：00接到报告：茂名某小学发生20多例水痘病人。下午14：30对茂名某小学开展调查。调查组人员听取了学校校医对现时学生发病情况的简单汇报，并进行了病例个案调查，在核实诊断后继续按形成的病例定义进行进一步病例搜索，经搜索核实该校学生4月4日至4月22日发生水痘24例，4月23至29日无病例发生，4月30日至5月5日该校又发生水痘病人16例，共40例，
确定为一起水痘疫情暴发。 1调查方法 1.1听取该校校医对现时学生发病情况汇报及缺勤情况。 1.2在核实诊断的基础上形成2010年4月4日开始至今出现水疱疹为主，有红斑疹、水疱疹、结痂、脱痂者的病例定义。 1.3病例个案调查：对全校所有36个班2130名学生按病例定义进行搜索，并对病例的接触史进行追踪调查。 2调查结果 2.1一般情况茂名某小学是广东省一级学校，学校创办于1996年8月，校址在茂名市某生活区内，属茂名市教育局管辖。全校现有学生2130人，其中男生1320人、女生810人，教职工82人。学校周围的环境卫生较好，学校占地面积16625.73平方米，校舍建筑面积9800平方米，有36个班，每间教室65平方米，平均每班58人。茂名某小学学生今年4月4日至5月5日共发生水痘40例，罹患率1.81%（40/2212）。 2.2流行病学特征 2.2.1首例病例梁**，男，6岁，小学学前（4）班学生，于2010年4月4日发病，未追踪到病前确实的接触史。 2.2.2病例班级分布以首例病人所在的学前（4）班最
甲型H1N1流感确诊病例 ***及密切接触者的调查处理报告 2009年11月20日**时**分道外区疾病预防控制中心疫情人员接到哈市疾控中心疫情通知，称我区于20日确诊1例新发甲型H1N1流感病例。 中心领导在接到该疫情通知后，立即启动突发性公共卫生事件应急机制，在中心领导班子的协调指挥下，组织应急小分队对上述的患者及密切接触者进行疫情调查处理，同时通知**社区卫生服务中心立即指派专人开展今后的随访工作。 一、基本情况 1、患者的一般情况：患者***，性别：*，**岁，**小学**班，家住道外区**路***号*号楼*-***室，电话********。 2、临床症状：该患者于**日出现发热症状，**日在****医院首诊，体温3*℃，伴有咳嗽、流涕、腹泻、恶心、咽痛、乏力等流感样症状，诊疗期间接受****单位的流感病毒核酸检测，于***日确诊为阳性。 3、流行病学情况： （1）、患者外出史：该患者在发病前曾********；发病后，曾******，接触过*****。 （2）、就诊史：该患*日、*日曾去**医院治疗，或点滴（单间戴口罩）。
（3）、密切接触者情况： 二、采取的措施及建议 根据现场调查结果，道外区疾控人员告知该患者防控甲型H1N1流感相关知识，建议采取以下措施： 1、要求该患者居家隔离医学治疗，并由**社区卫生服务中心对其实施医学观察，每日随访2次，并与14：00时前将上报道外区疾控中心。患者此段时间内限制外出，如外出则戴外科口罩，同时尽量避免亲友来访，室内保持通风换气，该患在家隔离时应尽量独住一室，其食具、饮具单独使用并做好消毒。即按照《甲型H1N1流感轻症患者居家隔离治疗管理方案（试行）》中的要求对该患者进行卫生宣传。对其家进行了现场消毒技术指导，其家拒绝接受我中心为其现场消毒。隔离期间如发现病情出现严重趋势应及时转至定点医院救治。
第10章北京市水痘监测方案 水痘是由水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster virus,VZV)原发感染引起的发热出疹性疾病，属呼吸道传染病，一般经呼吸道飞沫、接触患者新鲜疱疹液或粘膜分泌物的方式传播。全年皆可发病，以冬春季节多见，是托幼园所、学校等集体单位儿童常见的传染病之一，以感染性强，传播快为特点，严重影响儿童的身体健康和学习生活。目前，我国尚未将水痘纳入法定传染病报告和管理，为了更好地掌握北京市水痘流行情况，及时快速控制疫情，稳定学校秩序，制定北京市水痘监测方案。 1病例分类 1.1 疑似病例 急性发作且无其它明显原因的播散性（全身性）斑丘样小疱疹，疱疹位置表浅，椭圆形，3～5mm大小，壁薄易破，周围有红晕，为水痘疑似病例。 1.2临床诊断病例 符合疑似病例定义，医疗机构诊断为水痘，但缺乏实验室证实的病例。 1.3确诊病例 疑似病例或临床诊断病例有下列情况之一者： (1)一个月内未接种过水痘疫苗，水痘带状疱疹病毒IgM抗体阳性。 (2)分离到VZV，或者经直接免疫荧光抗体法（DFA）或多聚酶链反应（PCR）检测到VZV抗原； (3)双份血清(间隔2～4周)，水痘带状疱疹病毒IgG抗体效价呈4倍或4倍以上增高。 2流行基本环节 2.1 传染源 病人是唯一传染源，水痘潜伏期一般为12－21天，平均14天。传染期一般从皮疹出现前1-2天到疱疹完全结痂为止。免疫缺失患者发生水痘时可能在整个病程中皆具有传染性。易感儿童接触带状疱疹病人后也可发生水痘。 2.2 传播途径 主要通过直接接触水痘疱疹液和呼吸道飞沫传播，也可通过被污染的用具传
播。 2.3 易感人群 人群普遍易感，儿童多发，易感儿童接触后90%发病。病后可获得持久免疫力，二次感染发病者极少见，但以后可发生带状疱疹。 3经常性预防措施 3.1 免疫接种 免疫程序参见疫苗说明书。 3.2. 一般措施 在流行季节，室内要经常通风换气，湿式扫除，加强托幼园所、学校儿童晨午检，追踪儿童缺勤原因，及时发现可疑病例，及早进行隔离，以免造成多发、暴发。 3.3. 宣传培训 对托幼园所、学校等集体单位传染病疫情报告进行培训，开展相关防病知识宣传。 4疫情报告与处理原则 4.1 疫情性质分类 4.1.1 散发疫情 临床诊断或确诊病例之间在发病时间和地点方面无明显联系，表现为散在发生。 4.1.2 暴发疫情 一周内，同一所幼儿园、学校等集体单位发生5例及以上临床诊断或确诊水痘病例。 4.1.3突发公共卫生事件 一周内，同一所幼儿园、学校等集体单位发生10例及以上临床诊断或确诊水痘病例。 4.2 疫情报告 疫情报告遵循属地管理原则。疫情责任报告人发现疑似水痘病例后，在24小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。发现疫情达到暴发或突发公共卫生事件标准，应立即电话报告本区（县）疾控中心，区（县）疾控中心接报后，
附件1 埃博拉出血热流行病学调查方案 为掌握埃博拉出血热病例的发病情况、暴露史、接触史等流行病学相关信息，做好密切接触者的排查，防范埃博拉出血热的蔓延和传播，特制订本方案。 一、调查目的 （一）发现病例的感染来源和暴露史； （二）发现病例发生的潜在危险因素； （三）确定病例的密切接触者。 二、调查对象 （一）留观病例 （二）疑似病例 （三）确诊病例 三、调查内容 埃博拉出血热流行病学调查按照附件《埃博拉出血热病例个案调查表》开展，调查内容包括：基本信息、发病与就诊情况、临床表现、流行病学接触史、实验室检查、诊断与转归等。 （一）诊疗情况：通过查阅病历，询问病例、知情人和接诊医生等，获得病例的完整发病就诊经过。医疗机构负责收集病例的临床相关信息。
（二）流行病学史：对病例发病前21天内的暴露情况开展调查，主要调查其发病前接触类似病例、可疑动物和其血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品等的相关情况。要对与病例在症状期时接触的人员进行排查，确定密切接触者。密切接触者相关管理工作按照《埃博拉出血热病例密切接触者判定与管理方案》和《口岸埃博拉出血热疑似病例转运及其密切接触者判定与管理方案》开展。 四、组织与实施 埃博拉出血热病例的流行病学调查按照“属地化管理”原则，由病例所在的辖区县级卫生计生行政部门组织疾病预防控制机构开展。 调查单位应迅速成立现场调查组，根据制定的调查计划，明确调查目的、调查组人员组成，确定成员的任务及职责。调查期间，调查人员要严格按照相关要求做好个人防护。 县级卫生计生行政部门负责辖区内疫情调查的组织及领导。县级疾病预防控制机构接到县卫生计生行政部门指令后, 尽快开展流行 病学调查工作，并将调查结果及时向同级卫生计生行政部门和上级疾病预防控制机构报告。 市级及以上疾病预防控制机构可根据需要为疫情发生地的流行 病学调查工作提供指导和支持。 五、信息的上报与分析 （一）县级疾病预防控制机构完成初步调查后，要及时做好资料的保管和存档工作，并及时将流行病学个案调查表、调查报告等资料逐级上报上级疾病预防控制机构。
水痘流行病学个案调 查表
精品文档 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 水痘病例流行病学个案调查表 _______市_________区(县)___________乡(镇、街道)___________ 村（居委 会） 区（县）国标编码: _______________________ □□□□□□ 乡(镇、街道)编码： _______________________ □□ 年度: _______________________ □□□□ 病例编号: _______________________ □□□□ 一、病例调查情况 1. 报告日期： ______年______月______日 □□/□□/□ □ 报告单位： ________________ 2. 调查日期： ______年______月______日 □□/□□/□ □ 调查单位： _______________ 3． 调查人员： _______________ 4. 病例姓名： _______________ 5. 出生日期: ______年______月______日 □□/□□/□ □ 或年龄（只在无法获得出生日期时填写）: ____岁（月龄换算成岁，留两位小数） □□.□□ 6. 性别： ①男 ②女 □ 7. 职业： ①幼托儿童 ②散居儿童 ③小学生 ④中学生 ⑤大学生 ⑥教师 ⑦医生 ⑧其□ 如为幼托儿童或 中小学生，则班级为： _______________ 停课日期： ______年______月______日 □□/□□/□ □ 8. 居住地址： ____________________________ 9. 是否失访： ①是 ②否 □ 10. 外来人口： ①是 ②否 ⑨不详 □ 如果是，来自省： _______________ □□ 来京日期： ______年______月______日 或来京距离发病时间 ① 三周及以内 ②三周以上 □ 11. 家长姓名： 父亲：_________ 母亲:___________ 12. 联系电话： _______________
传染病流行病学调查表 1、一般情况: 1、1姓名: 年龄: 性别: 职业: 1、2家庭住址及电话: 单位住址及电话: 2、临床症状 2、1神志清楚:(1)就是(2)否 2、2发热: (1)有(2)无 2、3皮肤粘膜:(1)出疹(2)黄染(3)结痂 (4)出血(5)完好 2、4淋巴结: 2、5呼吸系统症状: 2、5、1咳嗽:(1)有(2)无 2、5、2咳痰:(1)有(2)无 2、5、3咯血:(1)有(2)无 2、5、4流涕:(1)有(2)无 2、5、5呼吸困难:(1)不能平卧(2)需要呼吸机(3)正常 2、6消化系统症状: 2、6、1腹痛:(1)有(2)无 2、6、1、1腹痛部位: 2、6、1、2排便能缓解:(1)就是(2)否 2、6、2腹泻:(1)就是(2)否 2、6、2、1大便性状:1)稀水样便(2)脓血样便(3)粘液便(4)成形便2、6、2、2一天大便次数: 2、6、3呕吐:(1)有(2)无
2、6、 3、1呕吐内容物: 2、6、 3、2呕吐方式:(1)喷射状(2)其她 2、6、4腹痛、腹泻、呕吐三者先后联系: 2、7泌尿系统症状: 2、7、1肉眼血尿:(1)有(2)无 2、7、2少尿或无尿:(1)有(2)无 2、7、3肾区疼痛:(1)有(2)无 2、7、4全身浮肿:(1)有(2)无 2、8神经系统症状与体征: 2、8、1头痛:(1)有(2)无 2、8、2体征: 2、9临床医生诊断: 3、实验室检测: 3、1血常规:红细胞,白细胞,中性粒,淋巴; 血小板 3、2尿常规: 3、3血生化:肝功;肾功 3、4 X线检查: 3、5血清学检测: 4、流行病学调查: 4、1发病前一周的外出史:(1)有(2)无4、2平时的作息安排(如上班→下班→回家→瞧电视→睡觉): 4、2发病前一周参加过任何集体性活动(1)有(2)无4、3饮用水水源:(1)自来水(2)井水(3)江、河水(4)山泉水(5)其它 4、3、1您认为最近水源的水质有没有发生变化: 4、4近半个月来家中有否发生新事物？包括动物群间的异常？ (1)有(2)无 4、5计划免疫史:(1)有(2)无 4、5、1今年接种过何种疫苗: 4、6近期家庭菜谱的改变情况(就是否有购买时兴菜):(1)有(2)无 5、小结: 5、1患者目前就是否出于隔离状态:(1)就是(2)否 5、2处于何种隔离:(1)居家隔离(2)住院隔离(3)强制隔离 5、3开始隔离的时间: 调查单位调查者调查日期
水痘暴发疫情调查与处置方案 水痘是由水痘-带状疱疹病毒(Varicella-Zoster Virus,VZV)原发感染引起的发热出疹性疾病，一般经呼吸道飞沫、接触患者新鲜疱疹液或粘膜分泌物的方式传播。全年皆可发病，以冬春季节多见，是托幼机构、学校等集体单位儿童常见的传染病之一，以传染性强，传播快为特点，对儿童的身体健康和学习生活影响较为严重。的水痘报告发病水平较高，为了进一步提高我水痘防控能力，及时发现并有效处置暴发疫情，特制订本方案，为全开展水痘暴发疫情的调查与处置提供技术参照。 一、目的 (一)及时发现水痘聚集性疫情，了解并分析暴发的原因和流行病学特点。 (二)提高水痘防控能力，及时采取措施阻断疫情的蔓延。 (三)为调整针对水痘的免疫策略与控制措施提供依据。 二、病例分类与暴发疫情定义 (一) 病例分类 1.疑似病例：急性发作且无其它明显原因的弥漫性(全身性)分批出现的斑疹、丘疹、疱疹和痂疹，位置表浅，疱壁薄易破，周围有红晕；或传染病责任疫情报告人怀疑为水痘的病例为水痘疑似病例。 2.临床诊断病例：符合疑似病例定义，医疗机构诊断为水痘，无水痘相关实验室结果、与水痘实验室诊断病例无流行病学联系，且未能明确诊断为其他疾病者。 3.流行病学联系病例：符合疑似病例定义，无水痘相关实验室结果，且与水痘实验室诊断病例或其他流行病学联系病例有流行病学联系(发病前10－21天有接触史)；同一起暴发疫情中的所有临床诊断病例也应视为流行病学联系病例。
4.实验室诊断病例：以上三种病例有下列情况之一者：(1)一个月内未接种过水痘疫苗，水痘带状疱疹病毒IgM抗体阳性；(2)分离到VZV，或者经直接免疫荧光抗体法(DFA)或多聚酶链反应(PCR)检测到VZV抗原；(3) 双份血清(间隔2-4周)，水痘带状疱疹病毒IgG抗体效价呈4倍或4倍以上增高。 (二) 聚集性疫情、暴发疫情定义 1.聚集性疫情：同一集体机构或同一居住地在21天内发生5例及以上水痘病例(临床诊断或流行病学联系或实验室诊断病例)。 2.暴发疫情：同一集体机构或同一居住地1周内发生5例及以上水痘病例。 3.突发公共卫生事件相关信息：同一集体机构或同一居住地1周内发生10例及以上水痘病例。 三、暴发疫情的发现与报告 县级及以上疾病预防控制中心，应每日监测、审核辖区“传染病报告信息管理系统”报告的水痘病例，重点关注托幼机构、学校等集体单位，对报告的水痘病例进行聚集性分析。 发现散发病例后，需加强监测，做好病例和密切接触者管理。如发现达到水痘聚集性疫情标准，则要尽快参照本方案要求采取防控措施。 当达到暴发疫情标准，则需按照本方案要求尽快开展调查和处置工作，并将有关材料报告至上级疾病预防控制中心，如同时达到突发公共卫生事件相关信息的标准，则还需通过突发公共卫生事件管理信息系统进行报告。 四、暴发疫情调查 在发现或接到暴发疫情报告后，县级疾病预防控制中心应成立暴发疫情调查处置组，尽快(最好24小时内)启动现场调查工作。 (一)核实疫情 了解所有病例的发病与就诊经过，包括主要临床症状、并发症和医疗救治情况，尽快进行病例诊断和分类，结合病例临床表现和流行病学调查结果，建立各病例之间的流行病学关联，核实水痘暴发疫情。 (二)病例搜索 开展暴发疫情现场调查时，应回顾性搜索疫情所在地及周边地区(集体单位或病家周围)近期所有的疑似病例，并开展密切接触者的追踪调查。搜索的时间范围应从首发病例发病日向前推1个最长潜伏期(21天)，若发现新的首发病例时，应相应地扩大搜索的时间