传染病流行病学调查表
1、一般情况：
1.1姓名：年龄：性别：职业：1.2家庭住址及电话：
单位住址及电话：
2、临床症状
2.1神志清楚：（1）是（2）否
2.2发热：（1）有（2）无
2.3皮肤粘膜：（1）出疹（2）黄染（3）结痂
（4）出血（5）完好
2.4淋巴结：
2.5呼吸系统症状：
2.5.1咳嗽：（1）有（2）无
2.5.2咳痰：（1）有（2）无
2.5.3咯血：（1）有（2）无
2.5.4流涕：（1）有（2）无
2.5.5呼吸困难：（1）不能平卧（2）需要呼吸机（3）正常
2.6消化系统症状：
2.6.1腹痛：（1）有（2）无
2.6.1.1腹痛部位：
2.6.1.2排便能缓解：（1）是（2）否
2.6.2腹泻：（1）是（2）否
2.6.2.1大便性状：1）稀水样便（2）脓血样便（3）粘液便（4）成形便2.6.2.2一天大便次数：
2.6.3呕吐：（1）有（2）无
2.6.
3.1呕吐内容物：
2.6.
3.2呕吐方式：（1）喷射状（2）其他
2.6.4腹痛、腹泻、呕吐三者先后联系：
2.7泌尿系统症状：
2.7.1肉眼血尿：（1）有（2）无
2.7.2少尿或无尿：（1）有（2）无
2.7.3肾区疼痛：（1）有（2）无
2.7.4全身浮肿：（1）有（2）无
2.8神经系统症状和体征：
2.8.1头痛：（1）有（2）无
2.8.2体征：
2.9临床医生诊断：
3、实验室检测：
3.1血常规：红细胞，白细胞，中性粒，淋巴；
血小板
3.2尿常规：
3.3血生化：肝功；肾功
3.4 X线检查：
3.5血清学检测：
4、流行病学调查：
4.1发病前一周的外出史：（1）有（2）无4.2平时的作息安排（如上班→下班→回家→看电视→睡觉）：
4.2发病前一周参加过任何集体性活动（1）有（2）无4.3饮用水水源：（1）自来水（2）井水（3）江、河水（4）山泉水（5）其它4.3.1你认为最近水源的水质有没有发生变化：
4.4近半个月来家中有否发生新事物？包括动物群间的异常？
（1）有（2）无
4.5计划免疫史：（1）有（2）无
4.5.1今年接种过何种疫苗：
4.6近期家庭菜谱的改变情况（是否有购买时兴菜）：（1）有（2）无
5、小结：
5.1患者目前是否出于隔离状态：（1）是（2）否
5.2处于何种隔离：（1）居家隔离（2）住院隔离（3）强制隔离5.3开始隔离的时间：
调查单位调查者调查日期