患者误吸风险评估表
病区科室床号姓名性别
年龄住院号入院时间诊断
评估要求：
入院（转入）、手术（介入）、病情变化（级别护理更改为上一级、医嘱变更饮食）、评分≥19分，每日评估一次；评分10-18分，每周评估一次。
护理措施：
低度危险：一般患者为神志清醒，能够进行言语交流。健康宣教是此类患者的重点，包括：饮食种类、进食时的体位、一次进食量、速度的控制。留置胃管鼻饲患者，4小时测定胃
内残留量，胃残余量大于200ml暂停鼻饲。
中度、重度危险：此类患者多需留置胃管
1.意识障碍患者，尤其GCS评分﹤9分以及老年患者鼻饲前进行翻身，吸净呼吸道分泌物。
2.喂养前检查并确定胃管在位，床头抬高≥30°，并在鼻饲结束后半小时内仍保持30°体位。
3.采取适宜管径大小的胃管进行鼻饲：成人可选择14号胃管。
4.采取低流速、匀速喂养方式进行鼻饲。
5．每4小时测定胃内残留量，胃残余量大于200ml暂停鼻饲。
6．检查有无腹胀、反流等误吸危险因素，听诊肠鸣音。
7．机械通气患者4小时测定气囊压力，维持在25-30cmH2O。
评估说明:
1.年龄：3分指>80岁或<10岁
2分指50-80岁
1分指10-49岁
2.神志：3分指昏迷
2分指神志清但使用镇静药物
1分指神志清
3.痰：3分指痰液少
2分指痰液量多粘且粘稠
1分指痰液量多粘且稀薄
4.合并老年痴呆、脑血管意外、重症肌无力、帕金森氏症：3分指有合并2种及以上疾病
2分指有合并1种疾病
1分指无以上疾病
5.饮食：3分指流质或半流质，包括鼻饲流质
2分指普食，包括软食
1分指禁食
6.体位：3分指平卧位
2分指半卧位体位<30°
1分指半卧体位≥30°
7.饮水实验：患者坐位，颈部放松，水杯盛满30ml温水，观察患者饮水过程、完成情况、呛咳
情况及所有时间，根据实验结果进行分级
2分指5S以上分2次不呛将30ml温水咽下
1分指5S内能将30ml温水顺利地一次性咽下
8.人工气道机械通气：2分指气管切开/气管插管机械通气
1分指无气管切开/气管插管机械通气
举例：
情景一：
11月1日昏迷气管插管接呼吸机辅助呼吸禁食
患者误吸风险评估表
病区 ICU 科室 ICU 床号 ICU3 姓名 XXX 性别男
年龄 80 岁住院号 200651234 入院时间 2015.11.1 诊断 COPD、糖尿病、高血压
11月8日神志清，无创呼吸机辅助呼吸，鼻饲流质
情景三：
11月9日出现脑出血，昏迷气管插管接呼吸机辅助呼吸，禁食
患者误吸风险评估表 病区科室床号姓名性别 年龄住院号入院时间诊断 评估要求： 入院（转入）、手术（介入）、病情变化（级别护理更改为上一级、医嘱变更饮食）、评分≥19分，每日评估一次；评分10-18分，每周评估一次。 护理措施： 低度危险：一般患者为神志清醒，能够进行言语交流。健康宣教是此类患者的重点，包括：饮食种类、进食时的体位、一次进食量、速度的控制。留置胃管鼻饲患者，4小时测定胃 内残留量，胃残余量大于200ml暂停鼻饲。 中度、重度危险：此类患者多需留置胃管 1.意识障碍患者，尤其GCS评分﹤9分以及老年患者鼻饲前进行翻身，吸净呼吸道分泌物。 2.喂养前检查并确定胃管在位，床头抬高≥30°，并在鼻饲结束后半小时内仍保持30°体位。 3.采取适宜管径大小的胃管进行鼻饲：成人可选择14号胃管。 4.采取低流速、匀速喂养方式进行鼻饲。 5．每4小时测定胃内残留量，胃残余量大于200ml暂停鼻饲。 6．检查有无腹胀、反流等误吸危险因素，听诊肠鸣音。 7．机械通气患者4小时测定气囊压力，维持在25-30cmH2O。
评估说明: 1.年龄：3分指>80岁或<10岁 2分指50-80岁 1分指10-49岁 2.神志：3分指昏迷 2分指神志清但使用镇静药物 1分指神志清 3.痰：3分指痰液少 2分指痰液量多粘且粘稠 1分指痰液量多粘且稀薄 4.合并老年痴呆、脑血管意外、重症肌无力、帕金森氏症：3分指有合并2种及以上疾病 2分指有合并1种疾病 1分指无以上疾病 5.饮食：3分指流质或半流质，包括鼻饲流质 2分指普食，包括软食 1分指禁食 6.体位：3分指平卧位 2分指半卧位体位<30° 1分指半卧体位≥30° 7.饮水实验：患者坐位，颈部放松，水杯盛满30ml温水，观察患者饮水过程、完成情况、呛咳 情况及所有时间，根据实验结果进行分级 2分指5S以上分2次不呛将30ml温水咽下 1分指5S内能将30ml温水顺利地一次性咽下 8.人工气道机械通气：2分指气管切开/气管插管机械通气 1分指无气管切开/气管插管机械通气
创作编号：BG7531400019813488897SX 创作者：别如克* 患者误吸风险评估表 病区科室床号姓名性别年龄住院号入院时间诊断
评估要求： 入院（转入）、手术（介入）、病情变化（级别护理更改为上一级、医嘱变更饮食）、评分≥19分，每日评估一次；评分10-18分，每周评估一次。 护理措施： 低度危险：一般患者为神志清醒，能够进行言语交流。健康宣教是此类患者的重点，包括：饮食种类、进食时的体位、一次进食量、速度的控制。留置胃管鼻饲患 者，4小时测定胃内残留量，胃残余量大于200ml暂停鼻饲。 中度、重度危险：此类患者多需留置胃管 1.意识障碍患者，尤其GCS评分﹤9分以及老年患者鼻饲前进行翻身，吸净呼吸道分 泌物。 2.喂养前检查并确定胃管在位，床头抬高≥30°，并在鼻饲结束后半小时内仍保持30° 体位。 3.采取适宜管径大小的胃管进行鼻饲：成人可选择14号胃管。 4.采取低流速、匀速喂养方式进行鼻饲。 5．每4小时测定胃内残留量，胃残余量大于200ml暂停鼻饲。 6．检查有无腹胀、反流等误吸危险因素，听诊肠鸣音。 7．机械通气患者4小时测定气囊压力，维持在25-30cmH2O。 评估说明: 1.年龄：3分指>80岁或<10岁 2分指50-80岁 1分指10-49岁 2.神志：3分指昏迷 2分指神志清但使用镇静药物 1分指神志清 3.痰：3分指痰液少 2分指痰液量多粘且粘稠 1分指痰液量多粘且稀薄 4.合并老年痴呆、脑血管意外、重症肌无力、帕金森氏症：3分指有合并2种及以上疾病 2分指有合并1种疾病 1分指无以上疾病 5.饮食：3分指流质或半流质，包括鼻饲流质 2分指普食，包括软食 1分指禁食 6.体位：3分指平卧位 2分指半卧位体位<30° 1分指半卧体位≥30° 7.饮水实验：患者坐位，颈部放松，水杯盛满30ml温水，观察患者饮水过程、完成情
海晏县危重患者风险评估表 残阳渐逝，血红冲天。 半是夕阳余光，半是狰狞血雨。 是的，血，到处都是冷腥的鲜血。
整个皇宫之内，血流成河，白玉理石全被洗涮成黑红之色，到处是断壁残肢，尸横一片，到处是厮杀后的痕迹。 “为什么？” 百里冰左手紧捂着胸口，瞪大着眼睛看着对面十米敌对方处，挥手点兵之人。 那是她的未婚夫，她倾尽一生所爱之人。 亦是绝杀她百里一族，将她迫入绝境之人。 她不懂，为何倾尽所有的爱，换来的是百里一族的灭顶之灾。 台下之人仍是一身儒雅白衣，清俊的脸上，就连平日里对她宠溺的笑容都没有变过。 冷逸辰就这样含笑相对，却不肯多说只字片语。 权利？利益？ 她虽是寒月帝国唯一的继承人，可是她早已与身为寒月帝国帝皇
的外公达成协议，她与冷逸辰成婚后，冷逸辰为帝，她为后，她会做好他的贤内助，她从来不是他成功之路上的绊脚石，他为何要如此对她？ 冷逸辰仍是气定神闲的坐在不远处，手中的白羽扇仍旧轻摇着，完全不惧百里冰眼中的怒意，只是仿佛没有听到她的问话般，仍一派温和之笑，却坚定的吐出一个字，“杀！” 百里冰怒上心头。 手中剑气如虹，眼看便要破势而出，却听到远处传来震天动地，撕心裂肺的愤然吼声,“冷逸辰，我百里一族与你不死不休！” “噗！” 百里冰同一时刻，一口鲜血狂喷而出，心脏之处传来剧痛。 她突的单腿倒下。 是皇帝外公的声音。百里冰痛苦的闭上眼睛。 果然，冷逸辰在派人围杀她的同时，也对她的皇帝外公与其他族人动手了，看来百里一族今日恐怕难逃灭族之祸了。
她看着惜日对她呵护倍至的爱人，指甲恨得深入掌心，却感觉不到半丝痛意。 血阳残光，打在百里冰的脸上，映红了她的眼，也血洗了她的心。 “冷逸辰，你借我生辰之名，将我百里一族全部聚此，竟是为了灭我全族。 你可知欺我百里者，杀无赦。”明明落在下风，却仍是气度非凡，那轩昂之姿，百分不输男儿。 百里冰冷面肃目，冷冷怒视着冷逸辰。 天色瞬间黯然，黑云密布，邪风四起，所有天地剑气从四面八方汇集于百里冰身上，她的剑力更胜之前。 冷逸辰前密密麻麻的高手执剑相护，可他仍然感觉到了百里冰身上所散发的凛冽剑气。 他笑容未变，眼神却一沉。 第一高手就是第一高手，她的内功，竟让他觉得有毁天灭地之势，
危重患者风险评估记录单 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 注： 1、本表单适用于病危/病重患者的风险评估。 2、危重患者入院2小时内完成风险评估；患者通知病危/病重时2小时完成风险评估；遇抢救时可延长至6小时内完成。 3、危重患者常规每日进行风险评估1次。 4、评估后在“评分”栏内填写评估得分，若患者无任何风险得分则填写“0”。对存在风险患者采取相应护理措施，并在“措施”栏内填写对应序号。同时对于评估存在高度风险的患者床头牌内放置相应的警示牌。 项目 目 目 时间 评分 措施 评分 措施 评分 措施 评分 措施 评分 措施 评分 措施 评 分 措施 压疮 跌倒/坠床 深静脉血栓 误吸/窒息 非计划性拔管 泌尿系感染 签名 采 取 护 理 措 施 压疮：①协助正确翻身（qh 或q2h ）及摆放体位 ②使用气垫床 ③避免摩擦力、剪切力的作用 ④保持床单元及皮肤清洁干燥 ⑤局部用防压疮敷料 ⑥对患者及家属进行教育 ⑦营养支持 ⑧放置警示标识 ⑧___________ 跌倒/坠床：①放置警示标识 ②告知跌坠危险性，目前的行动能力及限制 ③指导特殊药物注意事项 ④常用物品放在患者易取之处（尿壶倒空） ⑤呼叫铃放置患者手可及处，指导使用方法 ⑥使用床栏、床脚轮固定 ⑦保护性约束 ⑧患者衣裤长短合适，穿防滑鞋，保持地面干燥 ⑨平常的活动路线上避免障碍物，且有24h 照明 ⑩提供辅助用具并指导使用方法 ⑾加强巡视 ⑿活动时有人陪伴 ⒀ __________ 深静脉血栓：①抬高患肢 ②早期被动活动 ③下床活动 ④使用间歇充气加压装置 ⑤使用梯度压力弹力袜 ⑥使用足底静脉泵 ⑦___________ 误吸/窒息：①头偏向一侧 ②抬高床头 ③清除口腔内分泌物 ④气管切开护理 ⑤气管插管护理 ⑥鼻饲护理 ⑦健康宣教 ⑧_______ 非计划性拔管：①妥善固定 ②健康宣教 ③使用约束带 ④加强巡视 ⑤分类标识 ⑥________ ⑦_________ 泌尿系感染：①观察尿液颜色、性质、量 ②留置导尿患者每日会阴擦洗2次 ③留置导尿患者定期更换尿袋 ④保持尿管通畅 ⑤病情许可前提下，指导患者充足饮水⑥__________⑦__________
江苏省中医院
住院患者营养风险筛查NRS-2002评估 营养风险筛查（NRS 2002) 营养风险筛查是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐使用的住院患者营养风险筛查方法。 营养风险筛查方法： 第一步首次营养监测内容 以上任一问题回答“是”则直接进入第二步营养监测。所有问题回答“否”，则每周重复筛查1次。 第二步NRS（2002）总评分包括三个部分的总和，即疾病严重程度评分＋营养状态受损评分＋年龄评分。 1.NRS（2002）对于疾病严重程度的评分及其定义： （1）1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需要卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充剂来弥补； （2）2分：患者需要卧床，如腹部手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复； （3）3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。 2.NRS（2002）对于营养状况降低的评分及其定义： （1）0分：定义——正常营养状态 （2）轻度（1分）：定义——3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50%-75%。 （3）中度（2分）：定义——2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25%-50%。
（4）重度（3分）：定义——1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15%）或BMI＜18.5或者前一周食物摄入为正常需要量的0%-25%。 （注：3项问题任一个符合就按其分值，几项都有按照高分值为准） 3.年龄评分： 年龄＞70岁为1分，年龄≤70岁为0分 4.评分结果与营养风险的关系： （1）总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。 （2）总评分＜3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。
危重患者病情变化的风险评估及防范措施表床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：责任护士： 评估时间：年月日时分
危重患者病情评估制度与安全防范措施 一、对危重患者进行病情评估的目的是早期发现危及患者生命的生理异常现象，确定纠正异常现象的适当措施，早期做出诊断。 二、危重病人病情变化的风险评估应从以下几个方面评估：神经系统的评估、呼吸系统的评估、心血管系统的评估、营养或代谢系统评估、排泄系统的评估、实验室检查、导管滑脱危险的评估等。 三、每班责任护士均需根据病人病情评估分管病人，密切监测与记录，给予相应的护理措施，并需班班床头交接。 四、病人病情加重时再评估，应由高级责任护士执行，并落实相应护理措施。 五、每日病人的评估包括一般情况评估及根据病情选择评估系统。各系统评估内容如下： 1、中枢神经系统评估 1.1患者入院时，颅脑损伤、脑血管疾病、心肺复苏前后、中毒、术后、病情变化、使用麻醉镇静类等特殊药物时应随时评估。 1.2意识障碍患者使用Glasgow评分标准评估患者意识障碍或昏迷程度。意识状态的显著恶化往往提示代偿机制耗竭或严重的神经系统疾病，需立即进行支持治疗。 1.3发现患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳孔大小对光反应、眼球运动等有无改变，以评估患者的中枢神经功能。 2、呼吸系统评估 2.1自主呼吸情况及呼吸形态。无论患者是否出现呼吸衰竭，呼吸频数改变均提示病情危重。氧饱和度不能作为单独呼吸判断指标，呼吸异常进入晚期时才会明显降低。如果患者虽有呼吸困难却没有氧合障碍，应立即寻找非呼吸因素，如代谢性酸中毒或全身性感染。
2.2观察人工气道的种类、深度、固定及气囊情况。有无气道梗阻，通过视诊、触诊、听诊发现气道梗阻的证据。应注意气道梗阻患者若出现高碳酸血症或意识状态恶化，往往提示代偿机制耗竭，或心动过缓提示即将发生心跳呼吸骤停。 2.3呼吸机运行情况。 2.4两肺呼吸音。听诊时注意有无喘鸣音。应注意上气道梗阻患者可能没有喘鸣音，特别是病情极重的患者。 2.5血气分析情况。 2.6胸腔闭式引流：置管深度及部位、引流位置清洁、引力水柱波动情况、密闭系统紧密性稳固、引流物情况。 3、心血管系统评估 3.1心电监护连接情况。 3.2心电血压监护结果评估并记录。除血压观察外，不能忽视代偿机制影响，低血压往往是心血管功能异常的晚期表现。应注意有无皮肤湿冷，少尿、代谢性酸中毒，毛细血管充盈时间延长等表现。注意分辨休克的种类。 3.3评估和记录压疮分期、部位、面积及处理。 4、排泄系统评估 4.1导尿管在位、固定、紧接于引流袋。 4.2液体平衡、特殊化指标等情况。 4.3异常排尿观察、记录及处理。 4.4异常排便观察、记录及处理。 5、实验室检查 重点观注实验室检查指标包括：动脉血气、电解质、肾功能、血常规及凝血指标。 6、管道滑脱危险因素评分按管道滑脱危险因素评分表执行。 六、责任护士每日评估后，采取相应的护理措施，评价效果，记录在护理记录单上。高级责任护士、护士长督查并签名。 1、根据患者病情严密监测生命体征。通过意识、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度情况评估患者病情变化。 2、当发现病情变化或潜在变化时，一边通知医生，一边进行以下的观察，积极配合
患者误吸风险评估表 HUA system office room 【HUA16H-TTMS2A-HUAS8Q8-HUAH1688】
患者误吸风险评估表 病区科室床号姓名性别年龄住院号入院时间诊断
评估要求： 入院（转入）、手术（介入）、病情变化（级别护理更改为上一级、医嘱变更饮食）、评分≥19分，每日评估一次；评分10-18分，每周评估一次。 护理措施： 低度危险：一般患者为神志清醒，能够进行言语交流。健康宣教是此类患者的重点，包括：饮食种类、进食时的体位、一次进食量、速度的控制。留置胃管鼻饲患 者，4小时测定胃内残留量，胃残余量大于200ml暂停鼻饲。 中度、重度危险：此类患者多需留置胃管
1.意识障碍患者，尤其GCS评分﹤9分以及老年患者鼻饲前进行翻身，吸净呼吸道分泌 物。 2.喂养前检查并确定胃管在位，床头抬高≥30°，并在鼻饲结束后半小时内仍保持30° 体位。 3.采取适宜管径大小的胃管进行鼻饲：成人可选择14号胃管。 4.采取低流速、匀速喂养方式进行鼻饲。 5．每4小时测定胃内残留量，胃残余量大于200ml暂停鼻饲。 6．检查有无腹胀、反流等误吸危险因素，听诊肠鸣音。 O。 7．机械通气患者4小时测定气囊压力，维持在25-30cmH 2 评估说明: 1.年龄：3分指>80岁或<10岁 2分指50-80岁 1分指10-49岁 2.神志：3分指昏迷 2分指神志清但使用镇静药物 1分指神志清 3.痰：3分指痰液少
2分指痰液量多粘且粘稠 1分指痰液量多粘且稀薄 4.合并老年痴呆、脑血管意外、重症肌无力、帕金森氏症：3分指有合并2种及以上疾病 2分指有合并1种疾病 1分指无以上疾病 5.饮食：3分指流质或半流质，包括鼻饲流质 2分指普食，包括软食 1分指禁食 6.体位：3分指平卧位 2分指半卧位体位<30° 1分指半卧体位≥30° 7.饮水实验：患者坐位，颈部放松，水杯盛满30ml温水，观察患者饮水过程、完成情况、 呛咳情况及所有时间，根据实验结果进行分级
吕梁正健微创疼痛医院入院病人评估表
评分w 18分，提示病人有发生压疮的危险，建议采取预防、干预措施。 院外带来压疮应填写下列项目： 已发生压床部位及面积 ____________________________________________________________________________ 压疮评定级： ___________________________________________________________________________________ 防范措施： □对入室病人认真进行皮肤状况的评估，高危患者书面上报，做好记录。 □对病情允许翻身的病人每 2-3小时翻身一次，做好记录。对病情不允许者，给气垫床或局部垫气圈。 □采取舒适卧位，平卧位抬高床头（不应高于 30度），需半卧位时做好衬垫，防止身体下滑。 □协助病人翻身或更换床单及衣服时，要抬起病人的身体，防止托、拉、拽等动作。 □使用便盆时，应抬高病人臀部，不可硬塞，硬拉，严禁使用掉瓷的便盆。 □使用石膏、夹板、牵引的病人，衬垫要松软适度，尤其注意骨突出的衬垫。 □保持病人皮肤清洁，保持床单元平整、干燥、无渣，及时清理大、小便，及时更换床单。 □认真交接皮肤及护理措施执行情况，对于 1度压疮的病人压红部位严禁按摩，防加重局部组织损伤。 跌倒风险因素评估及报告表： 评分》15分，提示病人发生跌倒的危险很大，应积极采取防范措施。 防范措施： □评估病人容易跌倒的高危因素，高危人员应加强巡视。 □加用床栏或保护性约束，留家人陪护。 □指导床上使用便器和患者渐进下床活动方法，必要时护士帮助。 □告知患者不可做体位突然变化的动作，以免发生危险。 □帮助患者选择合适的运动方式，固定好床、护栏、轮椅等。指导患者选择合适的鞋及衣裤, □行动不便者，告知活动时必须有人陪伴。 □提供足够的灯光.’iJ I 1 .n L ： '■ 2 ... □高危患者，书面上报并认真做好交接班。 护 理 方 面 分 险 因 数 评 估 分 险 因 数 评 估
[计划]危重症患者风险评估表 危重症患者风险评估表 一、评估患者下肢深静脉血栓发生的风险:适合长期卧床的病人。 Wells评分量表(注:1、危险性分级:低度?0分;中度1-2分;高度?3分) 项目分数活动性肿瘤(术前6个月内正接受治疗或接受姑息治疗) 1 瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定 1 连续卧床>3d或12周内行手术 1 沿深静脉径路局部有压痛 1 小腿、大腿水肿 1 与无症状下肢比较，小腿周径增粗?3cm(标准测量位置在胫骨粗隆下缘10cm) 1 凹陷性水肿(有症状的一侧下肢更明显) 1 相应的浅表静脉充盈 1 至少有与DVT(深静脉血栓)同样可能性的其它诊断 -2 二、评估患者拔管的风险:适合带各种管道的患者。 ICU预防拔管评估表(注:1-3分低度危险，4-6中度危险，7-9高度危险。) 项目分数分数合作程度合作不合作 0 1 拔管倾向无有 0 1 双上肢活动能力无有 0 1 坐起能力无有 0 1 使用约束带有无 0 1 使用镇静药有无 0 1 使用寸带固定有无 0 1 胶布固定程度固定松动 0 1 呼吸机管道活动度有无 0 1 三、评估使用呼吸机患者的风险:适合使用呼吸机的患者。(评估“误吸/窒息”参照此评估方法)ICU预防VAP呼吸机相关性肺炎评估表(1-3分低度危险，4-6中度危险，7-8高度危险。) 项目分数分数胃内容物反流无有 0 1 胃内容物误吸无有 0 1 咳嗽反射有无 0 1 排痰能力有无 0 1 床头抬高30度有无 0 1 口腔及气囊上方分泌物清除有无 0 1 口腔护理有无 0 1 翻身叩背有无 0 1 四、导尿管相关性尿路感染的风险评估:适合留置尿管的患者。 1、评估症状:患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。
患者误吸风险评估表 欧阳光明（2021.03.07） 病区科室床号姓名性别 年龄住院号入院时间诊断 评估要求： 入院（转入）、手术（介入）、病情变更（级别护理更改成上一级、医嘱变动饮食）、评分≥19分，每日评估一次；评分1018分，每周评估一次。 护理办法： 低度危险：一般患者为神志清醒，能够进行言语交流。健康宣教是此类患者的重点，包含：饮食种类、进食时的体位、一
次进食量、速度的控制。留置胃管鼻饲患者，4小时测定 胃内残留量，胃残存量年夜于200ml暂停鼻饲。 中度、重度危险：此类患者多需留置胃管 1.意识障碍患者，尤其GCS评分﹤9分以及老年患者鼻饲前进行翻 身，吸净呼吸道排泄物。 2.喂养前检查并确定胃管在位，床头抬高≥30°，并在鼻饲结束后半 小时内仍坚持30°体位。 3.采纳适宜管径年夜小的胃管进行鼻饲：成人可选择14号胃管。 4.采纳低流速、匀速喂养方法进行鼻饲。 5．每4小时测定胃内残留量，胃残存量年夜于200ml暂停鼻饲。6．检查有无腹胀、反流等误吸危险因素，听诊肠鸣音。 7．机械通气患者4小时测定气囊压力，维持在2530cmH2O。 评估说明: 1.年龄：3分指>80岁或<10岁 2分指5080岁 1分指1049岁 2.神志：3分指昏迷 2分指神志清但使用镇静药物 1分指神志清 3.痰：3分指痰液少 2分指痰液量多粘且粘稠 1分指痰液量多粘且稀薄 4.合并老年聪慧、脑血管意外、重症肌无力、帕金森氏症：3分指有
合并2种及以上疾病 2分指有合并1种疾病 1分指无以上疾病 5.饮食：3分指流质或半流质，包含鼻饲流质 2分指普食，包含软食 1分指禁食 6.体位：3分指平卧位 2分指半卧位体位<30° 1分指半卧体位≥30° 7.饮水实验：患者坐位，颈部抓紧，水杯盛满30ml温水，观察患者 饮水过程、完成情况、呛咳情况及所有时间，根据实 验结果进行分级 3分指3级及以上 2分指5S以上分2次不呛将30ml温水咽下 1分指5S内能将30ml温水顺利地一次性咽下 8.人工气道机械通气：2分指气管切开/气管插管机械通气 1分指无气管切开/气管插管机械通气 举例： 情景一： 11月1日昏迷气管插管接呼吸机帮助呼吸禁食
患者误吸风险评估表 病区___________ 科室 _____________ 床号 ___________ 姓名________________ 性别__________ 评估要求： 入院（转入）、手术（介入）、病情变化（级别护理更改为上一级、医嘱变更饮食）、评分》19分，每日评估一次；评分10-18分，每周评估一次。 护理措施： 低度危险：一般患者为神志清醒，能够进行言语交流。健康宣教是此类患者的重点，包括：饮食种类、进食时的体位、一次进食量、速度的控制。留置胃管鼻饲患者，4小时测定胃 内残留量，胃残余量大于200ml暂停鼻饲。 中度、重度危险：此类患者多需留置胃管 1. 意识障碍患者，尤其GC鉀分＜9分以及老年患者鼻饲前进行翻身，吸净呼吸道分泌物。 2. 喂养前检查并确定胃管在位，床头抬咼》30°,并在鼻饲结束后半小时内仍保持30°体位。 3. 采取适宜管径大小的胃管进行鼻饲：成人可选择14号胃管。 4. 采取低流速、匀速喂养方式进行鼻饲。 5. 每4小时测定胃内残留量，胃残余量大于200ml暂停鼻饲。 6. 检查有无腹胀、反流等误吸危险因素，听诊肠鸣音。 7. 机械通气患者4小时测定气囊压力，维持在25-30cmHO。
评估说明： 1. 年龄：3分指＞80岁或＜10岁 2 分指50-80岁 1 分指10-49岁 2. 神志：3分指昏迷 2 分指神志清但使用镇静药物 1 分指神志清 3. 痰：3分指痰液少 2 分指痰液量多粘且粘稠 1 分指痰液量多粘且稀薄 4. 合并老年痴呆、脑血管意外、重症肌无力、帕金森氏症：3分指有合并2种及以上疾病 2 分指有合并1种疾病 1 分指无以上疾病 5. 饮食：3分指流质或半流质，包括鼻饲流质 2 分指普食，包括软食 1 分指禁食 6. 体位：3分指平卧位 2 分指半卧位体位＜30° 1 分指半卧体位》30° 7. 饮水实验：患者坐位，颈部放松，水杯盛满30ml温水，观察患者饮水过程、完成情况、呛咳 3分指3级及以上 2分指5S以上分2次不呛将30ml温水咽下 1分指5S内能将30ml温水顺利地一次性咽下 8. 人工气道机械通气：2分指气管切开/气管插管机械通气 1 分指无气管切开/气管插管机械通气
一、危重患者护理的高风险因素 1.观察病情不细致、预见性不强所造成的风险：由于危重患者的病情危重，病情较复杂、变化快、并发症多，如果护士专科知识不足，经验缺乏、粗心大意、责任意识淡薄、对病情没有预见性，没有发现病情变化，如患者猝死、突发上消化道出血、昏迷患者躁动坠床以至处理不及时，失去最佳抢救时机，容易造成医疗纠纷。 2.社会心理因素：由于疾病发展到不可逆性导致患者死亡，突然丧失亲人可导致极度悲痛的反应，例如拒绝接受、愤怒或抑郁。初期的打击可使亲属感到麻木和意识紊乱，随后情绪可能转化为愤怒，有时甚至会因此迁怒于医护人员，亲属往往对导致患者死亡的每个细节都十分关注，而这种强烈的情绪可能进一步加深医护人员和亲属之间的误会，引起医疗和护理的纠纷。 3.护患沟通不良所造成的风险：由于病情危重，清醒患者的恐惧和家属的焦虑很容易对病情过于紧张，对医护人员的治疗护理过分关注，工作稍有不慎，会引致家属的误解和不满，同时，病情的发展和转归关系到患者的生命安全及患者家庭的稳定，患者患病的自然过程或治疗、检查过程的风险都可使患者病情出现反复或加重。 4．人为的失误 （1）规章制度落实不严，没有严格按照医疗护理操作规程处理。如常用抢救设备没定时检测，当患者出现病情变化，抢救时仪器、机械突然故障，危重患者转送时，救护车中急救器械、物品及护理人员准备不足。 （2）护理文书书写不规范??护理记录必须保证全面、真实、完整、及时、准确，是反映患者病情变化、疾病治疗护理经过及其治疗效果的原始记
录，也是断定医护人员医疗行为是非以及诊疗措施实施情况的凭证。同时为举证倒置提供了重要依据。一旦发生医疗纠纷，护理记录即成为法律上的一种证据。 （3）专业技术、护理操作不熟练。 二、护理风险的防范措施 1．高度重视，转变观念，加强业务学习??护理人员必须高度重视护理风险的重要性和必要性，从根本上转变观念，提高执业风险意识及法律意识，坚持不断学习法律教育及《医疗事故处理条例》，牢固树立“安全第一，质量第一”观念。做到有预见性，对潜在的不安全因素重点防范，如成立护理风险小组，对与护理相关的各种风险种类进行了分析与评估，确定可能发生的风险种类，制定各种护理紧急风险预案。 2．制定完善医疗护理规章制度??科学完善合理的规章制度是防范差错事故及纠纷的良好基础，制定各种护理质量关键流程及护理缺陷管理措施，护理人员严格执行规章制度是防范差错事故的保证。 （1）护理等级制度??必须落实护理等级要求，危重患者15min-30min 巡视1次，对病情进展做到心中有数。 （2）急救室工作制度??成立专人管理小组，包括急救物品管理、使用、保养、供应等，使急救室设备及药品完好率达100%，熟练掌握各种急救设备的使用。加强护理操作训练，掌握多科业务知识及选进仪器的使用方法，提高应急能力及思考能力，成立专科技术操作培训组，危重抢救质量管理组、检查、督促与护患纠纷、投诉处理组，每周定期检查，对执行不到位的问题要晨会上提醒，每月进行点评。抢救时做到紧张有序，认真做好抢救记录，
危重患者风险及安全制度试题 科室：姓名：得分： 一、填空题（共100分，每题2分） 1、危重患者风险评估范围包括：新入院的危重患者、接到病危通知书的患者、住院期间突发病情变化、有意外发生的患者。 2、当患者病情发生变化时护士应该及时填写危重患者病情变化的风险评估及措施防范表。 3、危急、有生命危险的病人延时评估，实行先抢救后评估，评估时以保证病人安全为原则。 4、遇急、危重病人病情发生异常，医生如果不在场，护士除立即通知医生外，应迅速根据患者的情况采取各种抢救措施，如：吸氧、吸痰、建立静脉通路等。 5、配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、敏捷，并注意语言严谨，避免引起医疗纠纷。 6、对谵妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用防护用具，防止意外发生，必要时通知家属，听取家属意见。 7、护士在工作中严格执行三查八对制度，准确执行医嘱确保病人的医疗安全，并保持工作的连续性，严格交接班，同时做到谁执行，谁签字，谁负责。 8、加强巡视病房，严密监测病人生命体征，及时准确的记录病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。
9、危重患者入院后，应立即将其安置于抢救室并平移至床上，给予吸氧、测量生命体征、必要时心电监护及留置尿管。 10、迅速建立静脉通路，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序，正确执行医嘱。 11、密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，每15—30分钟巡视一次，备齐各种抢救物品及药品，发现病情变化立即报告医生，随时准备配合抢救，认真做好护理记录，准确记录液体出入量。 12、保持呼吸道通畅，定时翻身叩背，及时清除呼吸道内分泌物，意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管内插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。 13、保持管道通畅，应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，严密观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。
患者跌倒/坠床风险护理评估表 科室：姓名：性别：年龄：床号：住院号： 跌倒或坠床 评估内容分值评估标准分值标准分 评估日期精神状况 3分 昏睡或昏迷 1 嗜睡 2 意识模糊或躁动或谵妄或痴呆 3 活动情况 4分 仅能床上活动 2 行走需要帮助或使用辅助工具 或步态不稳或站立时平衡障碍 4 年龄因素 2分﹥60岁或﹤12岁 2 疾病因素 3分 □低血压（包括体位性低血压） □眩晕症□帕金□森综合症 □癫痫发作□贫血 □短暂性脑缺血发作（TIA） □严重营养不良□关节疾病 患一种疾病 患两种及其以上疾病 2 3 用药情况 3分 □麻醉药物□抗组胺类药物 □缓泻剂或导泻药物 □利尿剂□降压药 □降糖药物 □抗惊厥药物□抗抑郁药物 □镇静催眠药物 使用任意一类药物 使用任意两类药物 1 2 感觉功能 3分 单眼或双眼矫正视力﹤0.3 1 单盲或视野缺损 2 双盲或双眼包扎 3 跌倒史 2分入院前3个月内有跌倒史 2 评估得分 评估人签名 评估结果及预防措施实施情况 评估得分 预防措施 1.保持地面无水渍、无障碍物，病室及活动区域灯光充足。必要时使用床栏。 2.评估结果为高危患者，床尾悬挂预防跌倒标识，加强巡视，严格交接班，留陪伴。 3.告知患者及家属可能导致跌倒的原因，患者日常用物及呼叫器放于可及处。 4.指导患者穿长短合适的衣裤及防滑鞋，提醒患者下床时若有必要寻求帮助，外出检 查时使用轮椅专人护送。 5.护士长督促检查防跌倒措施的落实情况 责任护士签名 1.60岁以上的患者均要进行评估。入院后每周评估一次，手术后重新评估；每项评估情况请在相应评估 项目上作出评分。 2. 评分3分及以上者属高危患者，请在“评估结果及预防措施实施情况”中选出相关预防措施（若已实 施，请划“∨”）。 3.分数高表示风险增加：轻度风险：3-8分；中度风险：9-14分；高度风险：15-20分.
危重患者风险评估、安全护理制度（一）危重患者风险评估制度 1、评估对象：新入院的危重症患者；住院期间突发病情变化的患者。 2、评估形式：根据患者病情变化及时评估。 3、评估程序 （1）责任护士对危重患者进行护理风险评估，及时填写《紫阳县医院危重患者护理评估单》、《紫阳县医院危重患者护理计划单》，危重患者发生病情变化时，立即报告医师并协助处理。 （2）危重患者发生特殊情况，主管护士难以评估及处理时，应及时向护士长请示，必要时可申请护理会诊，集体评估。 （3）对症状危急、有生命危险的患者实行先抢救后评估，评估时以保证患者安全为原则。 （4）护理部定期实施检查、考核、评价和监管危重患者护理风险评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证护理质量。 （二）危重患者安全护理制度 1、保持各种抢救药品、器材处于完好备用状态。 2、危重病人入院、转科由原科室护士电话通知接收科室，并护送病人至病房。接收科室接电话后立即通知医生、准备好病床及抢救物品。 3、遇急、危重病人病情发生异常、医生如果不在场，护士除立即通知医生外，应迅速根据患者的情况采取抢救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通道等。 4、在住院患者一览表上标识（插上小卡条）特级护理标识黑色。 5、建立各种风险评估单，落实分级护理制度，认真执行查对制度。做好基础护理，防止发生压疮、坠床、误吸、导管脱落等并发症。 6、危重病人出科做任何检查应由医护陪同前往。 7、对谵妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用防护用具，防止意外的发生。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。 8、危重病人抢救时，尽量避免病人家属在场，以免影响抢救工作的进行，必要时通知家属，听取家属意见。配合医生抢救时，护士应做到沉着、敏捷，并注意语言严谨，避免引起纠纷。 9、严密观察病情变化，及时准确完成各项护理记录。
患者误吸风险评估表
患者误吸风险评估表 病区科室床号姓名性别 年龄住院号入院时间诊断 评估要求： 入院（转入）、手术（介入）、病情变化（级别护理更改为上一级、医嘱变更饮食）、评分≥19分，每日评估一次；评分10-18分，每周评估一次。 护理措施：
低度危险：一般患者为神志清醒，能够进行言语交流。健康宣教是此类患者的重点，包括：饮食种类、进食时的体位、一次进食量、速度的控制。留 置胃管鼻饲患者，4小时测定胃内残留量，胃残余量大于200ml暂停鼻 饲。 中度、重度危险：此类患者多需留置胃管 1.意识障碍患者，尤其GCS评分﹤9分以及老年患者鼻饲前进行翻身，吸净呼吸 道分泌物。 2.喂养前检查并确定胃管在位，床头抬高≥30°，并在鼻饲结束后半小时内仍保持 30°体位。 3.采取适宜管径大小的胃管进行鼻饲：成人可选择14号胃管。 4.采取低流速、匀速喂养方式进行鼻饲。 5．每4小时测定胃内残留量，胃残余量大于200ml暂停鼻饲。 6．检查有无腹胀、反流等误吸危险因素，听诊肠鸣音。 7．机械通气患者4小时测定气囊压力，维持在25-30cmH O。 2 评估说明: 1.年龄：3分指>80岁或<10岁 2分指50-80岁 1分指10-49岁 2.神志：3分指昏迷 2分指神志清但使用镇静药物 1分指神志清 3.痰：3分指痰液少
2分指痰液量多粘且粘稠 1分指痰液量多粘且稀薄 4.合并老年痴呆、脑血管意外、重症肌无力、帕金森氏症：3分指有合并2种及以上疾病 2分指有合并1种疾病 1分指无以上疾病5.饮食：3分指流质或半流质，包括鼻饲流质 2分指普食，包括软食 1分指禁食 6.体位：3分指平卧位 2分指半卧位体位<30° 1分指半卧体位≥30° 7.饮水实验：患者坐位，颈部放松，水杯盛满30ml温水，观察患者饮水过程、完 成情况、呛咳情况及所有时间，根据实验结果进行分级 3分指3级及以上 2分指5S以上分2次不呛将30ml温水咽下 1分指5S内能将30ml温水顺利地一次性咽下 8.人工气道机械通气：2分指气管切开/气管插管机械通气
心肌梗死患病风险评估表 1、有高血压病吗？ A 是 B 血压有点高 C 否 2、性情急躁，经常处于焦虑状态？ A 是 B 有一点 C 否 3、肥胖吗？ A 是 B 有一点 C 否 4、年龄在40岁以上？ A 是 B 好像是 C 否 5、每天吸烟？ A 是 B 有时吸 C 否 6、每天饮酒？ A 是 B 有时饮 C 否 7、直系亲属种有人有冠心病史？ A 是 B 好像有 C 否 8、周身乏力，不易缓解？ A 是 B 有一点 C 否 9、有高血脂？ A 是 B 好像有 C 否 10、不注意休息？ A 是 B 有一点 C 否 11、有糖尿病吗？ A 是 B 好像有 C 否 12、经常便秘吗？ A 是 B 有一点 C 否 13、有心绞痛或心律失常吗？ A 是 B 好像有 C 否 14、性欲减退，夫妻生活吃力吗？ A 是 B 有一点 C 否 15、睡眠质量差吗？ A 是 B 有一点 C 否 16、经常头晕、头痛？ A 是 B 有时会 C 否 17、常有上腹部不适伴恶心、呕吐吗？A 是 B 有时有 C 否 18、缺乏微量元素及很少吃含维生素C食物？A是B好像是的C否 19、有过心电图、心肌酶或心脏超声异常史？A是 B 好像有 C 否 20、心前区疼痛时间超过10分钟，休息或含服药物不缓解？ A是B好像是的C否 得分：A-2分，B-1分，C-0分。 评判标准：得分20及以上者为高危人群，易发生心肌梗塞风险。 脑卒中患病风险评估表 1.高血压病史（≥140/90mmHg）或正在服用降压药； 2.房颤和心瓣膜病； 3.吸烟； 4.血脂异常或未知； 5.糖尿病； 6.很少进行体育运动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30分钟、持续时间超过1年；从事中重度体力劳动者视为经常有体育锻炼）； 7.肥胖（BMI≥28kg/㎡）； 8.有卒中家族史。 评估标准：一题一分，三分以上为高危人群，易发生脑卒中风险。
危重症患者风险评估表 一、评估患者下肢深静脉血栓发生的风险：适合长期卧床的病人。 Wells评分量表（注：1、危险性分级：低度≤0分；中度1-2分；高度≥3分） 项目分数 活动性肿瘤（术前6个月内正接受治疗或接受姑息治疗） 1 瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定 1 连续卧床>3d或12周内行手术 1 沿深静脉径路局部有压痛 1 小腿、大腿水肿 1 与无症状下肢比较，小腿周径增粗≥3cm（标准测量位置在胫骨粗隆下缘10cm） 1 凹陷性水肿（有症状的一侧下肢更明显） 1 相应的浅表静脉充盈 1 至少有与DVT（深静脉血栓）同样可能性的其它诊断-2 二、评估患者拔管的风险：适合带各种管道的患者。 ICU预防拔管评估表（注：1-3分低度危险，4-6中度危险，7-9高度危险。） 项目分数分数 合作程度合作0 不合作 1 拔管倾向无0 有 1 双上肢活动能力无0 有 1 坐起能力无0 有 1 使用约束带有0 无 1 使用镇静药有0 无 1 使用寸带固定有0 无 1 胶布固定程度固定0 松动 1 呼吸机管道活动度有0 无 1 三、评估使用呼吸机患者的风险：适合使用呼吸机的患者。（评估“误吸/窒息”参照此评估方法）ICU预防V AP呼吸机相关性肺炎评估表（1-3分低度危险，4-6中度危险，7-8高度危险。） 项目分数分数 胃内容物反流无0 有 1 胃内容物误吸无0 有 1 咳嗽反射有0 无 1 排痰能力有0 无 1 床头抬高30度有0 无 1 口腔及气囊上方分泌物清除有0 无 1 口腔护理有0 无 1 翻身叩背有0 无 1 四、导尿管相关性尿路感染的风险评估：适合留置尿管的患者。 1、评估症状：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。 2、评估体征：下腹触痛、肾区扣痛，伴有或不伴有发热。 3、尿检白细胞男性≥5个高倍视野，女性≥10个高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。
危重患者的风险评估及安全防范措施
危重患者的风险评估及安全防范措施
一、危重患者护理的高风险因素 1.观察病情不细致、预见性不强所造成的风险：由于危重患者的病情危重，病情较复杂、变化快、并发症多，如果护士专科知识不足，
经验缺乏、粗心大意、责任意识淡薄、对病情没有预见性，没有发现病情变化，如患者猝死、突发上消化道出血、昏迷患者躁动坠床以至处理不及时，失去最佳抢救时机，容易造成医疗纠纷。 2.社会心理因素：由于疾病发展到不可逆性导致患者死亡，突然丧失亲人可导致极度悲痛的反应，例如拒绝接受、愤怒或抑郁。初期的打击可使亲属感到麻木和意识紊乱，随后情绪可能转化为愤怒，有时甚至会因此迁怒于医护人员，亲属往往对导致患者死亡的每个细节都十分关注，而这种强烈的情绪可能进一步加深医护人员和亲属之间的误会，引起医疗和护理的纠纷。 3.护患沟通不良所造成的风险：由于病情危重，清醒患者的恐惧和家属的焦虑很容易对病情过于紧张，对医护人员的治疗护理过分关注，工作稍有不慎，会引致家属的误解和不满，同时，病情的发展和转归关系到患者的生命安全及患者家庭的稳定，患者患病的自然过程或治疗、检查过程的风险都可使患者病情出现反复或加重。 4．人为的失误 （1）规章制度落实不严，没有严格按照医疗护理操作规程处理。如常用抢救设备没定时检测，当患者出现病情变化，抢救时仪器、机械突然故障，危重患者转送时，救护车中急救器械、物品及护理人员准备不足。 （2）护理文书书写不规范护理记录必须保证全面、真实、完整、及时、准确，是反映患者病情变化、疾病治疗护理经过及其治疗效果的原始记录，也是断定医护人员医疗行为是非以及诊疗措施实