小儿气道异物取出术的麻醉经验总结(1) 【摘要】气道内异物尤其是小儿气道内异物吸入是一种危及生命的急重症，抢救首选方法至今仍是在硬支气管镜下行气道异物取出。手术在狭窄的气道内进行，因与硬支气管镜与通气共用一个通道，在保证患儿接受安全无痛苦的手术同时，提供手术医师良好的气道视野，是该类手术麻醉的关键和难点。术中可以利用硬支气管镜对病儿供氧或进行控制或辅助呼吸以缓解低氧血症。 【关键词】小儿气道异物麻醉 【Abstract】 Airway foreign bodies, especially pediatric airway foreign body aspiration is a severe life-threatening emergency, rescue the preferred method is still OK in hard bronchoscopic removal of airway foreign body. Surgery carried out in a narrow airway, and ventilation for rigid bronchoscopy to share a channel, in ensuring the safety of children received no painful surgery at the same time, provide a good surgeon airway vision, it is the key to such anesthesia. Intraoperative rigid bronchoscopy can be used for sick children or to control or oxygen-assisted breathing to relieve hypoxemia
气道异物 【临床表现】是指各种异物造成口、鼻、咽、喉、气管，甚至支气管的阻塞，导致通气功能障碍，甚至死亡。异物吸人下呼吸道后，即刻出现剧烈呛咳，有时口唇紫绀，稍后常有症状缓解，然后根据异物停留部位产生不同症状，如在喉部常有声嘶、呼吸困难等，若停留于气管、支气管，为阵发性咳嗽和呼吸不畅。若异物嵌顿在小支气管，继发感染可出现肺炎症状。【病因及主要病理生理改变】气道异物首先多见于学龄前儿童，以婴幼儿最多见，5岁以下者约占80％～90％。其次为重症或昏迷患者，尤其是脑血管疾病患者由于吞咽反射减弱或消失，也常将呕吐物、血液、食物、牙齿等呛入气管。 气道异物临床常分两类：①内生性：较少见。如破溃的支气管淋巴结和各种炎症所致的肉芽、伪膜、分泌物和干痂等；②外界性：甚多见。其种类繁多，可分固体性、液体性，又可分植物性、动物性、矿物性等。临床所见如瓜子、花生米、黄豆、栗子、橘核、玉米粒、图钉、骨片、发卡及小球等。 【院前急救】 1．腹部冲击法海氏手法(Heimlich法)是一种简便有效的解除气道异物阻塞的急救方法。海氏手法又叫做“腹部冲击法”。腹部冲击法的原理是在上腹部猛推，以抬高隔肌而使得空气由肺内压出，如此产生人工咳嗽，将阻塞气道的异物排出。为了清除气道内的异物，必要时多次重复这个推动的动作。 2．胸部冲击法此法适用于不方便使用腹部冲击法进行急救的气道异物阻塞病人，例如妊娠后期、明显肥胖的病人。 （1）病人立位或坐位的胸部猛推法：救助者站在病人后方，双臂由腋下抱胸，一只手握拳并将拇指侧置于病人胸骨中部，注意避开剑突肋骨缘，另一只手抓住拳头，向后猛推，直到把异物排出或病人神志丧失为止。 （2）病人卧位时的胸部冲击法：病人仰卧位，救助者贴近病人侧面并跪下，手的位置与心肺复苏时的胸外心脏按压的位置相同，即：手掌根部置于胸部下部的一半，每一次猛推应慢而有节奏地进行，以保证将气道内的异物排出。 （3）小儿气道异物阻塞的急救手法：对儿童推荐使用减小的腹部冲击法，对婴儿完全性气道异物阻塞，推荐使用胸部推击法和背部拍击法。第一步打开气道，掏取异物，取出可见的异物。如无效，行背部拍击法，婴儿俯卧位，面朝下，骑跨在救助人员的前臂上．支持住头颈部，使之低于躯干，救助者前臂支在大腿上·以支持婴儿，用手掌根部在婴儿双肩之间拍击背部5次，重复第一步'如无效，进行第三步胸部推击法，婴儿仰卧位或在拍背后，仔细地托住婴儿头颈部，旋转成仰卧位，放在救助者大腿上，头部低于身体，在两个乳头连线、胸部下部一半的位置或在剑突上在约一指的地方，进行5次快速胸部推压。 【诊断要点】 1．可有误咽异物、呕吐、咯血、外伤及昏迷等病史。 2．发病急骤，呈吸气性呼吸困难，吸气时出现三凹征，并可出现呛咳、口唇及颜面紫绀或苍白、肺部呼吸音消失。 3．病情危重，可以立即给予腹部、胸部冲击法，排除异物；若病情允许且诊断困难时，可行胸部影像学检查或喉镜、支气管镜检查。 【鉴别诊断】 1．支气管哮喘常有喘息发作史。有喘呜性呼气性呼吸困难，重者端坐呼吸。经β受体激动剂或激素治疗后，症状大都在短时期内即可缓解。此类药物对呼吸道异物所致的呼吸困难则无效。 2．支气管炎及肺炎支气管异物极易误诊为肺炎，但肺炎常有上呼吸道感染史及发热等症
麻醉困难气道的紧急处理继续教育 1.关于面罩通气，以下哪个说法是错误的？ A.根据通气的难易程度将面罩通气分为四级 B.1-2级可获得良好通气，3-4级为困难面罩通气 C.1-2级是通过手握气囊阻力、胸腹起伏这两项指标来确定的 D.3-4级是以SPO2是否≥90%来确定 2.关于Mallampati试验，下列说法错误的是哪个？ A.Ⅰ级只能看到硬腭 B.Ⅱ级可见咽峡弓、软腭 C.Ⅲ级只能看到软腭 D.Ⅳ级只能看到硬腭 3.以下关于气道的说法，哪项是错误的？ A.根据麻醉前气道评估情况，将气道分为已预料的困难气道和未预料的困难气道 B.已预料的困难气道分为明确的困难气道和可疑困难气道
C.气道也可以分为非紧急气道和紧急气道 D.面罩通气困难不一定是困难气道 4.关于产科全麻，说法正确的是？ A.产科全麻最严重的问题是全麻药物对新生儿的抑制作用 B.产科全麻最严重的问题是气管插管造成的血流动力学波动 C.产科全麻最严重的问题是全麻药物对子宫收缩的抑制作用导致出血增多 D.产科全麻最严重的问题是气管插管失败和反流误吸 5.2014《指南》中就以下内容做出强调或创新，其中不包括哪一项？( ) A.将已预料的困难气道进一步分为明确的和可疑的困难气道 B.“诱导方式”增加保留自主呼吸浅全麻 C.强调M氏分级作为建立气道方法的依据 D.放宽紧急气道的定义 6.人工呼吸的要点没有( ) A、快速吹气以达到效果 B、捏紧患者的鼻子 C、确保胸廓有起伏
精品文档 D、吹气时仍要打开气道 7 打开气道的方法不包括( ) A、压额举颌法 B、压额抬颏法 C、双手托颌法 D、双手抬颏法 8.下列哪种情况禁用鼻咽通气道( ) A、鼻孔粗大 B、凝血机制障碍 C、颅底骨折 D、鼻咽腔感染 E 鼻中隔偏曲
气道异物取出术麻醉专家共识（2017） ??左云霞，冯春，刘金柱，李天佐（负责人/共同执笔人），李文献（共同执笔人），李丽伟，李梅，连庆泉，吴震（共同执笔人），张旭，张诗海，张溪英，金立民，胡智勇，蔡一榕，裴凌 ??一、定义 ?? 异物（ ②声门上（异物 。 ??? [1-4]。 ??? ???临床上的“气道异物”一般多指狭义的气道异物。气道异物多见于3岁以下的婴幼儿，所占比例约为70%～80%，男孩发病率高于女孩，农村儿童发病率高于城市儿童[1-4]。80%以上的气道异物位于一侧支气管内，少数位于声门下及主气道内，极少数患儿异物位于多个部位。右侧支气管异物多于左侧[1,3,4]，但也有文献报道左右两侧支气管异物的发生率相似[5]。气道异物是导致4岁以下儿童意外死亡的主要
原因，国内报道的入院后死亡率在0.2%～1%[4,6]，美国报道的入院后死亡率为3.4%[7]。 ???三、病理生理学 ???异物吸入气道造成的损伤可分为直接损伤和间接损伤。直接损伤又包括机械损伤（如黏膜损伤、出血等）和机械阻塞。异物吸入后可能嵌顿在肺的各级支气管，造 应[8]；止回阀；球阀 ）。间接损伤 ??? ???1. ??? ???2.影像学检查 ???胸透、胸片、颈侧位片、CT等影像学检查可以协助诊断。一般认为，胸透见呼吸时纵膈摆动具有较大的诊断意义[2]。约25%的患儿胸片显示正常，只有约10%的异物能在X线照射下显影，大多数情况下胸片显示的是一些提示气道异物的间接征象，如肺气肿、肺不张、肺渗出等[1,2,10]。胸片结合胸透检查可以提高早期诊断率。
颈侧位片有助于发现声门下气道异物。CT三维重建技术可以准确地识别异物，检查结果与传统硬支气管镜检查结果的符合率较高，可以作为诊断气道异物的一个选择[11-13]。 ???3.其他 ???纤维支气管镜检查(fiberopticbronchoscopy)是一种微创的诊断方法，对可疑患 ??? 但仅有 查。 ??? ???大小、性质、存留时间以及并发症不同，可导致病情进展各异。 ???1.异物进入期 ???异物经过声门进入气管时，均有憋气和剧烈咳嗽。若异物嵌顿于声门，可发生极度呼吸困难，甚至窒息死亡；若异物进入更深的支气管内，除有轻微咳嗽或憋气以外，可没有明显的临床症状。
气道异物梗阻与急救课件内容 这节课程主要介绍了引起窒息的气道异物梗阻,具体包括气道异物梗阻的现状、起因、分类与表现,以及不同人群的气道异物梗阻的急救流程。这个名词离我们并不陌生,例如我们喝水被呛到,吃东西就是被呛到等都属于气道异物梗阻,只不过,这就是轻度的气道异物梗阻。但发生了重度的气道异物梗阻,很容易造成窒息,甚至死亡。而且儿童就是最常见的气道异物梗阻人群,所以我们要多多关注儿童的安全问题。 1、气道异物梗阻的现状 (1)儿童就是最常见的气道异物梗阻人群 (2)死亡率高达2/3左右 (3)其中95%发生在5岁以下的幼儿 (4)气道异物梗阻以食物为主,占总体的94% 2、气道异物梗阻的分类: (1)轻度气道异物梗阻 (2) 重度气道异物梗阻 3、发生气道异物梗阻的常见物品: 花生最常见,瓜子,豆子,糖果,主要都就是一些比较小,圆的东西 4、引发气道异物梗阻的原因: 吃东西大笑或受到惊吓;意识不清,如醉酒呕吐 5、气道异物梗阻的表现: (1)轻度气道异物梗阻:能呼吸、能咳嗽、有反应 (2)重度气道异物梗阻:不能呼吸或呼吸困难,不能咳嗽或无效咳嗽,手放脖子 “V”字形手势;不能说话,脸色、口唇发红或紫 6、气道异物梗阻的危害: 缺氧,昏迷,心跳骤停,死亡 7、轻度气道异物梗阻急救方法: (1)如果病人意识清醒,能呼吸且咳嗽有力:不对患者进行干预,让其自行咳出 (2)如果茫然的进行拍背、或进行其她处理,容易导致患者惊吓,将异物吸入更 深 (3)若出现严重气道梗阻表现,才去尝试解除气道梗阻。 8、严重气道异物梗阻急救方法 (1)如果伤员送至医院,由专业人员利用专业器材进行救治。 (2)如果在现场实施救治,想办法将异物从气道内排出。 9、如何解除气道异物梗阻: (1)直接经口取出异物(医院专业人员,专业器材) (2)形成气流将异物冲出(海姆立克腹部冲击法)
学习内容： 一、困难气道定义。 二、气道评估方法。 三、困难气道处理步骤。 （上 因此， 1) 改良的Mallampati 分级Mallampati 提出的一个简单的气道评估，后经Samsoon 和 Young 的修改补充，成为当今临床广为采用的气道评估方法。病人坐在麻醉科医师的面前，用力张口伸舌至最大限度（不发音），根据所能看到的咽部结构，给病人分级。 分级观察到的结构
I 级可见软腭，咽腭弓，悬雍垂 II 级可见软腭，咽腭弓，部分悬雍垂 III 级仅见软腭 IV 级看不见软腭 2) 以上， 3) 4) 寰椎关节的伸展寰椎关节的伸展度反映头颈运动的幅度，伸展幅度愈大就愈能使口轴接近咽轴和喉轴，在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。检查方法：让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动，然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动。寰椎关节伸展运动的减少与困难插管有关。正常值从C4到C1渐增，C1-C2伸展度为25度，寰枕关节伸展度达35度
5) 喉镜检查（laryngoscopic view grading system） Cormack 和Lehane 把喉镜检查的难易程度分为四级。 分级体征 I 级可见全声门 II 级可见后半部分声门 IV IV 6 7 上述的评估方法对预测困难气道有一定帮助，具有一定的敏感性和特异性。但尚无可靠的方法预测所有可能遇到的困难气道。通过麻醉前评估发现有困难气道的患者属于已预料的困难气道，麻醉前评估未发现气道问题的患者，在麻醉诱导时仍有发生困难气道的可能，这类患者属于未预料的困难气道，全麻诱导后易发生急症气道，应有准备。 四、推荐的困难气道工具
气道异物取出术麻醉专家共识（全文） 一、定义 广义上讲，所有自口或鼻开始至声门及声门以下所有呼吸径路上的异物存留都可以称之为气道异物（airway foreign body）。由于异物位置对于麻醉管理具有重要意义，本共识将气道异物按照异物所处的解剖位置分为以下四类：①鼻腔异物(nasal foreign body)；②声门上（声门周围）异物(supraglottic foreign body)；③声门下及气管异物 (subglottic and trachea foreign body)；④支气管异物 (bronchial foreign body)。狭义的气道异物定义是指位于声门下及气管和支气管的异物。 气道异物还可有多种分类方法。按异物来源可分为内源性和外源性异物，血液、脓液、呕吐物及干痂等为内源性异物；而由口鼻误入的一切异物属外源性异物。按照异物的物理性质可以分为固体和非固体异物，常见的是固体异物。按照异物的化学性质又可分为有机类和无机类异物，有机类异物多于无机类异物，有机类异物中又以花生、西瓜子、葵花籽等植物种子最为多见；无机类异物中则常见玩具配件、纽扣、笔套等。 二、流行病学 文献报道中所指的“气道异物”多指狭义的气道异物，即声门下、气管和支气管的异物。气道异物多见于3岁以内的婴幼儿，所占比例约为70～80％，4～7岁的学龄前儿童约占20％。男孩发病率高于女孩。80％以上
的气道异物位于一侧支气管内，少数位于声门下及总气道内，在极少数患儿异物位于多个部位；多数回顾性调查发现右侧支气管异物多于左侧，也有文献报道左右两侧发生率相似。气道异物是导致4岁以内儿童意外死亡的主要原因。在美国，每年约有500～2000个儿童因气道异物死亡，入院后死亡率为3.4％，国内报道的入院后死亡率在0.2～1％，尚缺乏入院前死亡率的资料。 三、病理生理学 异物吸入气道造成的损伤可分为直接损伤和间接损伤。直接损伤又包括机械损伤（如粘膜损伤、出血等）和机械阻塞。异物吸入后可能嵌顿在肺的各级支气管，造成阻塞部位以下的肺叶或肺段发生肺不张、肺气肿的改变。异物存留会导致不同的阀门效应，如双向阀（bypass valve）效应，指气流可进可出但部分受限（图1A）；止回阀(check valve)效应，指气流进入多于流出，导致阻塞性肺气肿（图1B）；球阀(ball valve)效应，气流能进入但不能流出，导致阻塞性肺气肿（图1C）；截止阀(stop valve)效应，指气流无法进出，肺内气体吸收导致阻塞性肺不张，（图1D）。间接损伤是指存留的异物导致炎症反应、感染、肉芽形成等。
麻醉医生的一个主要任务就是保证患者的有效通气和肺内气体交换。气管插管是临床麻醉、急诊抢救和重症治疗的重要技术之一，是成功进行有效呼吸道管理的前提和重要保证。在临床实际工作中，总有部分患者由于不同原因导致声门暴露欠佳，出现气管插管的困难或失败，也总有一部分患者由于病情或者医源性的因素导致的困难气道，甚至威胁病人的生命安全。因此，对困难气道必须保持清醒的认识和高度的重视。遇到紧急困难气道情况如何在最短时间做出最优的判断并选择最简单、安全有效的方法进行处理，最大限度地避免和减少患者的风险是每一位临床医生必须具备的知识和技能。 一、常见紧急困难气道的情况 1 反复插管后导致的不能通气、不能插管 2 各种原因如外伤、动静脉血管畸形、布加综合征等插管时导致的口腔、鼻腔 大出血 3 上呼吸道大量出血 4 患者大量反流 5 颌面部、头颈的严重外伤 6 喉头巨大肿瘤 7 气道严重水肿 8 气道异物 9 气道狭窄或外伤导致气道中断 10 咽喉部蜂窝组织炎 11 颈部血肿、脓肿、肿瘤或脑脊液漏导致的气道压迫 二、紧急困难气道的处理流程 思路是第一位的，越是紧急的困难气道，越要按照一个简单快捷的流程进行处理。通常可以按照困难气道处理ABS流程分成三步进行。 A：寻求帮助（Ask for help） 任何时候寻求帮助始终应放在首要的位置。不管是低年资医生还是高年资医生，也不论是白天还是晚上，立即寻求帮助是对患者最负责的手段。 B：呼吸通气（breathing） 在寻求帮助的同时，如果还可以用声门上工具进行通气（如反复插管后导致的不能通气、不能插管状况），则立即给予喉罩类、食管-气管联合导管、喉管、口咽通气道、带套囊的口咽通气管、面罩等声门上工具进行呼吸通气（B）。然后进入下一步。 S:这个S包含三个含义。 通气好后，等待患者恢复自主呼吸（S1，spontaneous）或者进行下一步处理，
气道异物阻塞急救 易发人群：1、儿童3岁以前的孩子磨牙还没有长好，咀嚼的功能也不太好。咳嗽、吞咽等自我保护反射还没有发育完全在玩耍、哭闹、嬉戏、吸食、喂奶时较易发生进食说话 2、吞咽过快 3、醉酒呕吐 4、脑部疾病 5、吞咽功能较差的老年人 6、患脑血管疾病者 常见异物：食物：花生米、黄豆、葡萄干、瓜子、核桃等以及果冻、软木塞、葡萄、樱桃、荔枝、桂圆、大块的硬质食物（肉类带骨）等 物品：钮扣、小玩具、笔帽、橡皮、拼图贴图、硬币、弹珠、图钉、别针、螺丝钉、竹签、金属环、鱼钩、发夹、拉链、长命锁、苍耳球、狗尾巴草、生物试验针等 惨痛教训：1、两岁半的女孩在幼儿园吃苹果时，将3块豆粒大小的苹果卡在气管里，因窒息导致心脏骤停。 虽经医生实施心肺复苏、气管镜取出异物，脱离了危险，但因脑缺氧时间长，最终双目失明、反应迟钝。 2、84岁，在家中与亲友共进午餐，进食牛蹄筋时突然出现咳嗽、气急、大汗，呼吸困难，家人急送医院，路上家
属将老人处于坐位，不断拍打其背部，来到急诊科时老人处于昏迷，经抢救后恢复 完全梗阻： 刺激性剧烈咳嗽 反射性呕吐 声音嘶哑/失声 呼吸极度困难 说话困难/不能 特殊“V”手势 导致窒息 呼吸心跳骤停 不完全梗阻： 呼吸困难 用力咳嗽/呕吐 面唇发绀 呼吸困难加重 吸气高调喘鸣音 感染等并发症 识别气道梗阻： 呼吸浅表、进行性呼吸困难 如无声的咳嗽紫绀 不能说话与呼吸
伤病员用手抓住自己的脖子 立刻问：你呛咳（噎着）了吗? 如点头示意“是”不能说话 表明严重气道梗阻 必须立即救治！ 急救措施： 主要的关键技巧之一：拍打背部 对有反应的1岁以上的人严重气道梗阻，用叩背、拍背、海氏法冲击，综合使用成功率会增加。 海氏法冲击法具体操作方法是：意识尚清醒的病人可采用立位或坐位，抢救者站在病人背后，双臂环抱病人，一手握拳，使拇指掌关节突出点顶住病人腹部正中线脐上部位，另一只手的手掌压在拳头上，连续快速向内、向上推压冲击6～10次(注意不要伤其肋骨)。昏迷倒地的病人采用仰卧位，抢救者骑跨在病人髋部，按上法推压冲击脐上部位。这样冲击上腹部，等于突然增大了腹内压力，可以抬高膈肌，使气道瞬间压力迅速加大，肺内空气被迫排出，使阻塞气管的食物(或其他异物)上移并被驱出。 清醒状态下进行胸部冲击 昏迷或心脏骤停的孕妇，将孕妇置于 27°-- 30°左倾斜位心肺复苏。 为昏迷者清除气道异物：用手掰开口腔，右手拇指和食指伸
气道异物取出术麻醉专家共识（2017） 左云霞，春，金柱，天佐（负责人/共同执笔人），文献（共同执笔人），丽伟，梅，连庆泉，吴震（共同执笔人），旭，诗海，溪英，金立民，胡智勇，蔡一榕，裴凌 一、定义 所有自口或鼻开始至声门及声门以下呼吸径路上的异物存留，都可以称之为气道异物（airway foreign body）。异物位置对于麻醉管理具有重要意义，本共识将气道异物按其所处的解剖位置分为以下四类：①鼻腔异物(nasal foreign body)；②声门上（声门周围）异物(supraglottic foreign body) ；③声门下及气管异物(subglottic and tracheal foreign body)；④支气管异物(bronchial foreign body)。狭义的气道异物是指位于声门下、气管和支气管的异物。 此外，按照化学性质可将气道异物分为有机类和无机类异物。有机类异物以花生、葵花籽、西瓜子等植物种子多见，无机类异物则常见玩具配件、纽扣、笔套等[1-4]。按异物来源可分为源性和外源性异物，患者自身来源或接受手术时产生的血液、脓液、呕吐物及干痂等为源性异物，而由口鼻误入的外界异物为外源性异物。医源性异物是指在医院实施诊断、手术、治疗等技术操作时造成的气道异物，常见的有患者脱落的牙齿、医用耗材和医疗器械配件等。
二、流行病学 临床上的“气道异物”一般多指狭义的气道异物。气道异物多见于3岁以下的婴幼儿，所占比例约为70%～80%，男孩发病率高于女孩，农村儿童发病率高于城市儿童[1-4]。80%以上的气道异物位于一侧支气管，少数位于声门下及主气道，极少数患儿异物位于多个部位。右侧支气管异物多于左侧[1,3,4]，但也有文献报道左右两侧支气管异物的发生率相似[5]。气道异物是导致4岁以下儿童意外死亡的主要原因，国报道的入院后死亡率在0. 2%～1%[4,6]，美国报道的入院后死亡率为3.4%[7]。 三、病理生理学 异物吸入气道造成的损伤可分为直接损伤和间接损伤。直接损伤又包括机械损伤（如黏膜损伤、出血等）和机械阻塞。异物吸入后可能嵌顿在肺的各级支气管，造成阻塞部位以下的肺叶或肺段发生肺不或肺气肿。异物存留会导致不同的阀门效应[8]，如双向阀（bypass valve）效应，指气流可进可出但部分受限（图1A）；止回阀(check valve)效应，指气流进入多于流出，导致阻塞性肺气肿（图1B）；球阀(ball valve)效应，气流能进入但不能流出，导致阻塞性肺气肿（图1C）；截止阀(stop valve)效应，指气流无法进出，肺气体吸收导致阻塞性肺不（图1D）。间接损伤是指存留的异物导致炎症反应、感染或肉芽形成等。 四、诊断 1. 病史、症状和体征
困难气道管理专家意见 中华医学会麻醉学分会 邓晓明、朱也森、左明章、李士通、田鸣 一、前言 困难气道(Difficult Airway)的处理与麻醉安全和质量密切相关，有文献报道，50%以上严重麻醉相关并发症是由气道管理不当引起的。从1993年起，美国、加拿大、法国和意大利纷纷采用了气道管理的实践指南。这些国家的专业学会一致认为，根据各国的不同国情，制定和实施气道管理实践指南能够减少气道相关并发症的发生。 中华医学会麻醉学分会组织专家组，在参考美国、德国、英国、加拿大等国家近年困难气道管理指南的基础上，结合国情和国内的临床经验起草和制定了这份困难气道管理专家意见，目的是为我国临床麻醉中的困难气道处理提出指导性意见，使困难气道的处理更规范、便捷、准确，有利于降低脑损伤，呼吸心跳骤停，不必要地气管切开，气道损伤以及牙齿损伤等不良后果的发生率。 二、困难气道的定义 困难气道的定义是：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。 1、困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation, DMV） 麻醉科医师在无他人帮助的情况下，不能维持病人正常的氧合和/或合适的通气，使用面罩纯氧正压通气的患者无法维持SpO2在90%以上。 1)由于一个或多个下列问题，使得麻醉科医师不可能提供适当地面罩通气：面罩密封不好，过度漏气或气体出入的阻力过大。 2)面罩通气不足的体征包括(但不限于) 看不到或不适当的胸部运动，听不到或不适当的呼吸音，听诊有严重梗阻的体征，紫绀，胃胀气或胃扩张，SpO2降低，没发现或不适当的呼末二氧化碳分压，肺量计监测不到呼出气流或呼出气流不足，以及与缺氧和高二氧化碳相关的血流动力学改变(如高血压，心动过速，心律失常)。 面罩通气困难的发生率为0.0001～0.02％。 2、困难气管内插管 Difficult Intubation 1)困难喉镜显露: 用常规喉镜，经过多次努力后仍不能看到声带
《急危重症护理技术》电子书 任务八气道异物清除术——Heimlich手法 （一）适应症：具有气道异物梗阻征象者。 （二）Heimlich手法 Heimlich手法是抢救气道异物的一种简便有效的操作手法，其原理是通过 手拳冲击上腹部时，使腹压升高，膈肌抬高，胸腔压力瞬间增高后，迫使肺内空气排出，形成人工咳嗽，使气道内的异物上移或驱出。 1.立位腹部冲击法适用于意识清楚者。使患者弯腰头部前倾，施救者站于其背后，以双臂环绕其腰，一手握拳，使拇指倒顶住其腹部正中线，脐部略上方，远离剑突尖处，另一手握紧此拳以快速向内向上力量冲击，连续6-8次，以造成人工咳嗽，重复进行，直至异物排出。 2.卧位腹部冲击法适用于意识不清者或因施救者身体矮小而不能环抱住患者腰部时，将患者置于仰卧位，使头后仰，开放气道，施救者双膝骑跨于其髋部，以一手的掌根置于其腹部正中线，脐部略上方，不能触及剑突处；另一手交叉重叠之上，快速向内向上冲击其腹部，连续6-8次，重复进行，直至异物排出。 3.胸部冲击法适用于妊娠晚期或过度肥胖者。施救者站于患者背后，双臂绕过其腋窝，环绕其胸部。一手握拳，使拇指倒顶其胸骨中点，避免压于剑突或肋缘上；另一手抓住握拳手实施向后冲击。若患者已昏迷，使其仰卧，施救者跪于一侧，将重叠双手掌放于患者的胸骨下半段向后冲击。 4.拍背法和胸部手指猛击法适应于婴幼儿。施救者前臂支撑于自己大腿上，将患儿面朝下骑跨在前臂上，头低于躯干，一手固定其双下颌角，用另一手掌跟部用力拍击患儿两肩胛骨之间的背部4-6次，使异物排出。若无效，可将患儿翻转过来，面朝上，放于施救者大腿上，托住其背部，头低于躯干，用示指和中指猛压其剑突下和脐上的腹部。必要时两种方法反复交替进行，直至异物排出。 5.自我冲击法适用于突发意外而无他人在场时。患者一手握拳，将拇指侧朝向腹部，放于剑突下和脐上的腹部，另一手抓住握拳手，快速向内向上冲击 4-6次。也可将腹部顶住椅背、桌沿等坚硬物表面，猛向前冲击，直至异物排出。（三）注意事项 1.尽早识别气道异物梗阻的表现，作出判断。 2.如果患者清醒、呼吸道部分阻塞且气体交换良好，紧急施救者不要做任何处理，应尽量鼓励患者咳嗽，做促使异物排出的任何动作。 3.实施腹部冲击，定位要准确，冲击动作应单独、有力，注意施力方向，以防胸部或腹内脏器损伤，并注意胃内容物反流导致误吸。
我是这样取出气管内异物 1，气管异物是ENT急症之一。儿童最多，异物一经吸入，自行咳出之可能性能极小，若失时治療常危及生命。我科随机统计329例气管异物;男225，女100年龄：4月－12岁，2岁以内占41，6％，5岁以内占60％。异物种类：蚕豆106例，花生60例，刀豆32例，黄豆24例，玉米24例，瓜子23例，枣仁6例，松子15例，金属6，（图丁、 螺丝丁、大头针、绣花针），塑料筆套14，石头（1，5×1，2×1，0mm）1，锥梨果，蛔虫、玻璃、螃蟹、各1，蚂蟥6，扣子2，酸绞果核4、气球2。植物性异物占91，5％。就诊时间：立即就诊5例，1－10天180例11－30天125例，30天以上者19例。异物所在部位：右支气管175例，左支气管26例，总气管110例，双侧支气管18例。并发症：术前3度呼吸困难6例（酸绞果核、气球）。2度呼吸困难302例，肺不张58例，肺炎8例，纵隔气肿3例，术后颈皮下气肿6例。喉水肿致喉梗阻行气管切开术2例。气胸1例。方法和结果：麻醉：表麻加冬眠165例，全麻（Y－羟基丁酸钠）164例。取出方法：直达喉镜下取出3例，经口支气管镜和内窥镜下下取出166例，气管切开取出135 例。自己咳出18例，开胸2例，死亡5例。 2，诊断：呼吸道异物常因阻塞性吸入性呼吸困难窒息死亡，及早明确诊断很重要，要求患者家属提供准确的异物吸入病史，及时进行有关检查，包括听诊。X线检查，正确判断，对可疑气管、支气管异物，应大胆怀疑谨慎排除。 首先病史很重要，病史明确者，诊断一般多无困难，如病史肯定，虽无任何症状，亦应作内窥镜检查。但在农村儿童居住分散，尤其是儿童给幼儿喂食，家长不一定在场，故有时不能够提供确切的异物吸入史，症状不明显者，应住院观查，在观查期间，如一般情况良好，应停止抗菌素药物。呼吸道异物多为植物性，发病后多可出现发热、咳嗽、有痰、气急或其它症状。病史可疑，仅有低热，胸部有小片模糊影者，应作内窥镜检查。气管或支气管有活动性声响，呼吸时可闻有异物冲击声，虽胸透可无异常，亦可疑诊进行内镜检查确认。支气管异物，最常见的症状是呼吸困难和咳嗽，如果气管粘膜被刺激发生肿胀，引起支气管炎、肺炎、肺脓肿或脓胸，而出现咳血，咳脓痰、胸痛。但有时是没有症状，除了听诊可发现异物侧呼吸音减低外，x胸透有重要的诊断意义，金属类异物能直接看到不透射影像，易于诊断，若非金属类异物完全阻塞支气管，就会发生肺不张，也易诊断，若疑异物不完全阻塞，就要依靠异物的间接征象来判断，如有没有异物？异物在那一侧？胸透时发现纵隔移位和右侧肺气肿，不依靠病史和症状，也可诊断为右侧支气管异物。另外若大量气胸，大量胸腔积液，已把纵隔推向对侧，胸膜粘连把纵隔固定在偏离位，不受呼气和吸气的影响，只有大叶肺不张时，既有移位又有摆动。肺气肿的表现是肺纹理稀疏，透明度增强。所以肺气肿和纵隔擺动是植物性支气管异物不完全阻塞的X线下的重要象征，即肺气肿的一侧是异物侧，该侧的膈肌运动减弱，呼气时，纵隔向非异物侧摆动，吸气时又摆回原位。所以临床医师应亲自参加看透视。最常见的症状是咳嗽和吸入性呼吸困难。 对临床怀疑支气管异物的儿童进行CT扫描的指征，文献中存在较大的争议。阎承先［1］认为在诊断支气管的X线透过性异物中的作用并不理想，要明确异物的诊断仍必须进行支气管镜检查。郭溁等［7］认为冠状CT扫描可作为小儿支气管异物的首选检查方法。Skoulakis 等［8］认为CT扫描仅适用于合并支气管穿孔等经过选择的患者。Tokar等［3］认为尽管CT扫描有时可发现在X线平片上不能发现的异物，但不能将CT作为气管、支气管异物最初的诊断方法，CT有助于对病史、体征和放射线表现不典型的诊断延误的患者进行鉴别诊断。Ayed 等［9］对儿童呼吸道异物诊断中常用的临床和影像学指标进行临床流行病学评价，表明听诊呼吸音不对称和胸部X线摄片的敏感度分别为80％和66％，特异度分别为72％和51％；
麻醉中困难气道的判断与处理分析 发表时间：2012-08-03T10:21:10.283Z 来源：《中外健康文摘》2012年第17期供稿作者：曾绍斌1 王俊波2 付争红1 [导读] 应对麻醉前所有患者进行认真检查，以确认是否为气道困难。如存在以下情况，麻醉中容易生困难气道，具有较大的危险性。 曾绍斌1 王俊波2 付争红1 （1湖北省汉川市人民医院麻醉科 431600;2湖北省汉川仙女山医院麻醉科 431600）【中图分类号】R614 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）17-0185-02 【摘要】目的探讨在使用麻醉术时，对困难气道的判断和处理方法。方法回顾性分析2009年10月至2011年10月，我院麻醉科实施的66例麻醉困难气道患者，对这些患者的诊治资料进行综合分析，总结麻醉术中困难气道的判断和处理方法要点。结果对在麻醉术前检查出困难气道的44例患者，因准备工作充分顺利建立气管插管，有22例患者在实施麻醉术中出现困难气道，其中有21例患者经及时调整和多次插管取得成功，有1例患者在反复插管过程中，因缺氧导致心脏骤停而死亡。结论在进行麻醉术前要检查患者的气道结构，看有无异常，并询问相关病史，做出综合评估，在术前及时发现困难气道，并做好充分的技术器械、医护人员准备工作；对麻醉期间发现的困难气道，应根据病情再行插管或采用面罩通气后，再使用合适的方法进行有效通气，以减少麻醉引起的意外情况的发生。【关键词】医学麻醉困难气道判断与处理 麻醉中困难气道指的是由于患者气道结构异常、有既往病史以及手术过程中操作等原因，引起患者在麻醉后气道畅通管理困难和气管插管困难。它是临床麻醉医生最重要的必修课。我院从2009年10月至2011年10月实施的66例麻醉困难气道患者，在进行麻醉术时，经过术前检查发现气道困难患者44例，在术中发生气道困难患者22例，通过适当的医学处理后，65例患者均成功实现通气，现将手术前困难气道检查与处理方法总结如下： 1 一般资料 我院麻醉科实施的从2009年10月至2011年10月发生的66例麻醉困难气道病例，经麻醉术前气道结构检查和询问相关病史，44例有困难气道，22例患者在麻醉术中发现气道插管困难。 2 检查和处理方法 2.1麻醉术前气道检查 应对麻醉前所有患者进行认真检查，以确认是否为气道困难。如存在以下情况，麻醉中容易生困难气道，具有较大的危险性。（1）观察患者面部特征：口不能张、门齿向外突出、牙脱光、舌头巨大、小颌症状、脖子短粗、喉头高耸、颈椎活动极不灵便、病态性肥胖等;（2）测量张口度：尽力张口时，上下门齿的距离不到3厘米；（3）检查鼻腔情况：通气不良及鼻中隔偏移较大者，特别是对经鼻腔气管插管者要慎重；（4）检查颈部后仰度：后仰度差，曾患有颈椎炎症、骨折、脱位等病症，或经固定术后、颈粗短、颈前巨大肿瘤、颈背脂肪过多等，皆会引起颈部后仰度不够;（5）气管受压严重：如患者患有颈前巨大肿瘤或血肿纵隔肿瘤等，因肿瘤压迫导致气管受压严重;（6）了解患者气道病史：详细询问患者的手术史、外伤史，气道困难史，是否有舌和会厌肥大、呼吸暂停综合症及其它结构异常。 2.2困难气道的处理方法 对于术前检查已确认为气道困难的患者，在麻醉术实施前要告知医生和患者，制定相应的技术方案，做好器械和人员准备，以尽量减少术中意外情况的发生。（1）告诉医生和患者术前气道检查的结果，对可能发生的意外做出处理预案，要让患者了解在麻醉发生意外时如何配合医生妥善处理。（2）要安排适当的助理人员协助气管插管的操作，保证至少有两人协同。（3）麻醉术中气道困难处理预案的制定，预案应包括以下内容：第一，麻醉术开始前，在准备插管时即给予面罩给氧，拔管后立即给予面罩或经鼻导管给氧；第二，插管应根据实际情况灵活处理，尽量采用外科技术插管，尽量保持患者自主呼吸，尽量采取清醒插管。第三，若患者出现通气困难，应立即采用面罩或喷射方式紧急给氧。第四，插管时，应确保患者头脑清醒，呼吸通畅，在患者意识模糊时，应即刻终止操作，并采取措施使患者有效通气。 3 统计学处理 本临床观察计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，且以P <0.05为有统计学意义。 4 结果 66例气道困难患者经过麻醉术前气道检查和上述措施的处理后，取得比较满意的效果，有效通气达到98.5%，1例患者在反复插管过程中出现意外，发生缺氧、心脏骤停而死亡。 5 讨论 困难气道管理是麻醉学要认真解决的重要课题，这项任务具有极大的挑战性。引发困难气道的原因是多方面的，患者的气道结构是最常见的原因之一，如果患者有张口困难、声门隐蔽、病态性肥胖等症状，多半存在气道困难。通过检查，大部分气道困难患者都能发现，也有极个别的患者虽然检查时正常，在插管时却发生困难，这就要求临床中做好预案，应对插管困难状况的出现。临床困难气道患者的人工通气极其重要，若处理不当或延误，容易造成患者因缺氧而损伤大脑甚至死亡。因此，良好的气道管理是手术成功的重要保障。然而在临床实施麻醉的过程中，仍有困难气道而供氧延误的事例，资料显示，这一比例高达1％～4%。所以，应加强对麻醉插管患者气道结构和相关病史的评估，在术前准确发现困难气道，严格做好技术器械、医护人员准备工作，对术中发现的困难气道，根据情况再行插管或予以面罩通气后，再选择适当的方法实施有效通气，使麻醉意外尽量减少。 参考文献 [1] 王世泉,王世端.麻醉意外[M].北京：人民卫生出版社，2002：344． [2] 马红花,肖明凤.困难气道在麻醉中的临床体会[J].中外医学研究，2010，8（21）：135～136. [3] 康亚梅.综合评估法用于困难插管的预测[J].临床麻醉学杂志，2002，18：43．
Heimlich手法
具有气道异物梗阻征象者。
（二）Heimlich手法 Heimlich手法是抢救气道异物的一种简便有效的操作手法，其原理是通过手拳冲击上腹部时，使腹压升高，膈肌抬高，胸腔压力瞬间增高后，迫使肺内空气排出，形成人工咳嗽，使气道内的异物上移或驱出。
（三）操作方法 1、立位腹部冲击法适用于意识清楚者。使患者弯腰头部前倾，施教者站于其背后，以双臂环绕其腰，一手握拳，使拇指倒顶住其腹部正中线，脐部略上方，远离剑突尖处，另一手握紧此拳以快速向内向上力量冲击，连续6-8次，以造成人工咳嗽，重复进行，直至异物排出。 2、卧位腹部冲击法适用于意识不清者或因施救者身体矮小而不能环抱住患者腰部时，将患者置于仰卧位，使头后仰，开放气道，施救者双膝骑跨于其髋部，以一手的掌根置于其腹部正中线，脐部略上方，不能触及剑突处；另一手交叉重叠之上，快速向内向上冲击其腹部，连续6-8次，重复进行，直至异物排出。 3、胸部冲击法适用于妊娠晚期或过度肥胖者。施救者站于患者背后，双臂绕过其腹窝，环绕其胸部。一手握拳，使拇指倒顶其胸骨中点，避免压于剑突或肋缘上；另一手抓住握拳手实施向后冲击。若患者已昏迷，使其仰卧，施救者跪于一侧，将重叠双手掌放于患者的胸骨下半段上向后冲击。
4、拍背法和胸部手指猛击法适应于婴幼儿。施救者前臂支撑于自己大腿上，将患儿面朝下骑跨在前臂上，头低于躯干，一手固定其双下颌角，用另一手掌跟部用力拍击患儿两肩胛骨之间的背部4-6次，使异物排出。若无效，可将患儿翻转过来，面朝上，放于施救者大腿上，托住其背部，头低于躯干，用示指和中指猛压其剑突下和脐上的腹部。必要时两种方法反复交替进行，直至异物排出。 5、自我冲击法适用于突发意外而无他人在场时。患者一手握拳，将拇指侧朝向腹部，放于剑突下和脐上的腹部，另一手抓住握拳手，快速向内向上冲击4-6次。也可将腹部顶住椅背、卓沿等坚硬物表面，猛向前冲击，直至异物排出。
困难气道管理指南 一、定义与分类 1.困难气道：经过专业训练的有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具的临床情况。 2.困难面罩通气（difficult mask ventilation，DMV）：有经验的麻醉科医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（表1）。 3.困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分。 4.困难气管插管（difficult intubation，DI）：无论存在或不存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师气管插管均需要三次以上努力。 5.困难声门上通气工具（supraglottic airway device，SAD）置入和通气：无论是否存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师SAD置入均需三次以上努力；或置入后，不能通气。 6.困难有创气道建立：定位困难或颈前有创气道建立困难，包括切开技术和穿刺技术。 7.根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道：
(1)非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气。患者能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其它建立气道的方法。 (2)紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。其中少数患者“既不能插管也不能氧合(Can't Intubation, Can't Oxygenation. CICO)”，可导致气管切开、脑损伤和死亡等严重后果。 二、建立气道的工具和方法 用于困难气道的工具和方法有百余种之多，我们推荐最常用和公认的几种。将这些工具和方法分为处理非紧急气道和紧急气道的工具和方法。处理非紧急气道的目标是无创，而处理紧急气道的目的是挽救生命。麻醉科医师应遵循先无创后有创的原则建立气道。 1.非紧急无创工具与方法主要分为喉镜、气管导管和声门上通气工具（SAD）三类。 （1）喉镜类：分为直接喉镜和可视喉镜。 A．直接喉镜：包括弯型镜片（Macintosh）和直型镜片（Miller）。选择合适的尺寸类型非常重要，必要时需更换不同尺寸类型的镜片和不同型号的喉镜柄。
:气道异物梗阻的急救——认识会厌【舌根后下方，厚度3mm，中间以软骨作为支架，表面被附粉红色黏膜组织，粘膜下有一些血管和神经，正常情况下向后上挺立，保证呼吸时空气能够进入气道，吞咽时，由挺立变成后倾的位置，向下关闭声门，保证食物顺利通过咽部，如果没有及时关闭，就会让食物进入气管，比较大的食团会造成气管堵塞，刺激呼吸道粘膜，造成气道粘膜水肿，分泌很多粘液，植物性食物如花生米在粘液中会膨胀，雪上加霜，使气道异物梗阻更加紧急】——喉结【前气管，后食道】后上是会厌，气管食管前后边，吃饭说话会厌开，食物就会进气管，呼吸立即就困难，威胁生命在瞬间儿童比较容易出现气道异物梗阻三岁以下儿童——玩耍，哭闹，嬉戏，吸食时易发生成人——感觉和反射损伤者【酗酒、药物滥用、脑部疾病、年老】意识和反射正常者【进食过快（大笑或惊吓）吞咽过快（大块硬质食物）】可造成气道异物梗阻的食物与物品【奶茶珍珠，葡萄干，樱桃，葡萄，花生米，西瓜子，杨梅，大羊排，鸡块等，纽扣，玩具拼图，硬币，笔帽，小玩具，回形针，钉子】气道异物梗阻的表现——海姆立克征象（Heimlich征象）【非常严重的完全型梗阻。不能说话，不能呼吸，不能咳嗽，呼吸窘迫手法（V型手法）】现场识别气道异物梗阻——伤病员抓住自己的脖子（V型呼救手势）→马上询问是否噎着了？能否说话？→轻度阻塞：有很强的咳嗽，不要干预其咳嗽→呼吸浅表、进行性呼吸困难→点头示意“是”不能说话→严重气道梗阻，立即救治如何解除气道异物梗阻——成人与1岁以上儿童（腹部冲击法H手法）【立位腹部冲击法，卧位腹部冲击法，胸部冲击法，自我腹部冲击法】1岁以下婴儿【背部拍击联合胸部冲击法】立位腹部冲击法——【清醒情况】【身体前倾，略微弯曲身体，施救者站在身后，双手从腰际环抱过去，用拳头放在腹部，中上腹的位置，双手叠加，向内向上的用力，从而使异物排出】Himlich原理：冲击腹部使腹内压增高→抬高膈肌→胸内压升高，肺内气体排出→人工咳嗽→异物排出Heimlich法流程：施救者双臂环绕患者腰部→一手握拳，另一手叠加，放于剑突与脐之间→快速向上向后冲击患者腹部5-6次【定位着力点：拳头拇指一侧】Heimlich法并发症：胸腹内脏损伤，胃内容物反流、误吸【婴儿禁用】严重气道异物梗阻须马上处理：询问确定，海氏法，排除异物，请坐下卧位腹部冲击法——【昏迷患者，体型比施救者大的患者】【施救者跪在伤者的一侧，或骑跨在髋部，一手掌根放在着力点，另一手掌根叠加在上面，快速向内向上用力】卧位腹部冲击法流程：患者仰卧→面对病人，骑跨在病人的髋部→一手掌根置于剑突与脐之间，另一手叠加→向上快速冲击腹部至异物排出胸部冲击法——【肥胖者及孕妇】【冲击部位在胸骨中部，原理相同】自我腹部冲击法【腹部冲击手法，抵住坚硬物体快速冲击，或用桌角或椅背快速挤压腹部】背部拍击联合胸部冲击法【一岁一下婴儿，背部拍击，肩胛部中间】背部拍击联合胸部冲击法流程：施救者体位：坐或蹲，前臂置于大腿上背部拍击：婴儿托在前臂上，俯卧，虎口托住面颊部和下颌部，露出口鼻，另一手掌根于患儿两肩胛间拍击5次俯卧变仰卧：保持患儿头低于躯干胸部冲击：部位：胸骨下段，两乳头连线稍下方。手法：两指按压。快速向下冲击5次救治的有效指标——异物咳出，对于意识不清者，应该检查口腔，看异物是否被冲出，如已被冲出，迅速用手取出。呼吸逐渐通畅。面色恢复正常。咳嗽症状减轻或消失。紧急呼叫急救中心——上述方法无效或情况紧急时，拨打120. 及时送医院做气管切开或环甲膜穿刺，以暂时解除通气障碍。预防措施——教育儿童不要把玩的东西放在口中。养成良好的进食习惯，吃饭时不要跑跳或开玩笑，细嚼慢咽，防止呛咳。工作中不要将钉子，笔盖，别针及其他物品含在嘴里。戴假牙者注意固定好假牙，避免大笑或大叫时假牙脱落误入气管。注意——切忌用手掏或夹取异物，以防异物进入更深处。在行中上腹部加压法时，用力要适度，以免造成肋骨骨折或内脏损伤