不明原发灶颈部转移癌的诊断和治疗
张智显
【摘要】不明原发灶颈部转移癌原发灶的检出与否直接影响患者的生存率和生活
质量.目前颈部转移癌原发灶的检测以传统检查方法为主,近年来全内镜检查随机活检、氟脱氧葡萄糖正电子发射断层摄影术、激光介导荧光内镜和基因检测等技术提高了原发灶的检口率.根据淋巴结转移部位、病理类型、N分期等对不明原发灶颈
部转移癌制订合理的治疗方案.现重点对不明原发灶颈部转移癌的传统和新近发展
的诊治方法进行综述,以期对临床工作有所帮助.
【期刊名称】《医学综述》
【年(卷),期】2010(016)010
【总页数】3页(P1491-1493)
【关键词】颈部转移癌;不明原发灶;诊断;治疗
【作者】张智显
【作者单位】昆明医学院第二附属医院肿瘤科,昆明650101
【正文语种】中文
【中图分类】R937.91;R73-37
大部分颈部转移癌可通过临床检查及各种辅助检查找到原发灶,但是 2%～9%的患
者经过全面仔细检查后仍然无法发现原发灶[1],此类患者查寻原发灶的过程是费时、费力的,中位生存期却大约只有 8个月[2]。对于此类疾病的诊断和治疗尚无大型随机、对照、前瞻性研究,因此存在很多争论。
转移癌虽容易明确诊断,但寻找原发灶则有困难。原发灶隐匿的原因可能与以下因
素有关:[3]①机体免疫机制控制了原发灶,原发灶自行消退;②原发灶太小,不能被目
前的检查方法所发现;③原发灶位置隐匿,暂时不易被发现;④原发灶恰位于放射野内,在转移灶放疗的同时被控制;⑤原发灶在颈部软组织内,颈清术时被一并切除或虽未
被切除;⑥转移癌的生物学特性与原发灶不同,使原发灶尚未发现,患者就死于转移癌。不明原发灶颈部转移癌(unknown primary cervicalmetastatic
carcinoma,UPCMC)的定义包括:①一个或多个颈部肿块经组织学或细胞学检查诊
断为癌;②没有恶性肿瘤病史或不明病灶手术史;③没有明确的某器官系统相关症状;④没有原发肿瘤的临床和实验报告证据。
对 UPCMC的传统检查应强调下列几点:①某些特殊类型转移癌的病理形态学特征
和免疫组化结果往往可以提示肿瘤的来源,如乳头状腺癌具有甲状腺腺泡细胞特征
可以诊断肿瘤来源于甲状腺,降钙素阳性的转移性腺癌多为甲状腺髓样癌;甲胎蛋白
阳性的转移腺癌则往往来源于肝脏,癌胚抗原阳性的转移性腺癌则应注意胃肠道肿
瘤来源的可能[4]。②颈部转移性低分化鳞癌尤应注意鼻咽癌的可能,特别是鼻咽癌
高发地区患者。超过 90%原发于头颈部的鳞状细胞癌转移到咽后淋巴环[5]。③根据转移癌的部位进一步缩小检查范围:颈深上淋巴结及中颈淋巴结转移,主要考虑来
自头颈部;而下颈淋巴结受累时,原发灶往往位于锁骨以下[6]。朱德茂等[7]认为,应
根据病理检查及免疫组化结果,再针对性行临床检查并进行综合分析。周艳明等[8]
分析 106例不明原因颈部转移癌病例后认为颈部淋巴结转移癌区域与原发灶部位
存在一定规律,可用于指导原发灶的排查和治疗。
在探究原发灶的过程中病理学的检测起着关键的定性及导航作用,分子生物学的技术、肿瘤标志物的检测、激光介导荧光内镜、氟脱氧葡萄糖正电子发射断层摄影术等的灵活选用使 UPCMC的检出率大为提高[9]。
3.1 随机活检和扁桃体切除活检在内镜检查过程中,所有可疑部位均应行活检。对
黏膜没有明显异常的病例也应对鼻咽、腭扁桃体、舌根、梨状窝进行盲检,即所谓
的随机活检,有的学者还主张在随机活检阴性而又不能排除腭扁桃体病变时,应行同
侧腭扁桃体切除活检。
3.2 氟脱氧葡萄糖正电子发射断层摄影术正电子发射断层摄影术(positron em ission tomography,PET)能定量检测氟脱氧葡萄糖(fluoro deoxy glucose,FDG)
标志物的放射线并成像。由于肿瘤细胞的葡萄糖代谢率高于正常组织,也可能由于
肿瘤细胞葡萄糖转运酶的增多或者 FDG相对于葡萄糖的摄取比例的增加,使得肿瘤组织在成像中表现为高放射性。
FDG PET在多种肿瘤分期方面临床价值肯定[10]。Wartski等[11]对 38例通过常规内镜及影像学检查未发现原发灶的患者进行 PET-CT检查,其中有 26例(68%)患者发现原发灶,而后通过广视野内镜及病理学检查证实其中有23例(60%)为原发灶。同时 PET-CT对于不同病理类型原发病灶都有较高的检出率。Pelosi等[12]报道了18例原发灶不明颈部淋巴结转移癌(鳞癌 15例,腺癌 3例),其中阳性 8例、假阳性
2例、阴性 8例。 Paul等[13]回顾性分析了326例原发灶不明颈部淋巴结转移癌患者,其中 14例为非鳞状细胞癌,有明确的病理及临床证实,通过PET-CT检查,真阳性 7例、真阴性 4例、假阳性 1例、假阴性2例。PET-CT在用于鉴别非鳞状细
胞癌的原发灶不明颈部淋巴结转移癌时同样有效。但是,PET-CT仍然受原发肿瘤的靶体积和部位等条件的制约。18 F-双脱氧葡萄糖在肉芽肿疾病、涎腺良性肿瘤异
常浓聚,使口底原发灶敏感性降低[14]。
FDG PET在 UPCMC诊断中的作用还无法明确,主要是由于敏感度太高,易出现假
阳性,只有当 FDG PET检查的技术成熟,敏感度、特异度和可重复性高的时候,FDG PET才能在 UPCMC诊断中起更大的作用。
3.3 激光介导荧光内镜检查荧光内镜使用氦-镉激光作为光源,并通过计算机将收集的信息转换成模拟白光图像显示于电视屏幕上,能有效地提高肉眼对微小结构的分
辨能力。在头颈部,其敏感度和特异度分别为 92.9%和 78.6%,明显高于一般内镜检查。激光介导荧光内镜在不明原发灶颈淋巴结转移癌原发灶检测中有重要的应用价值。
3.4 可疑原发灶的分子检测 Califano等[15]认为细胞克隆过程中可伴随肿瘤的迅速转移,从而出现临床上仅见转移癌末见明显的原发病灶,因而,如果可疑部位的基因改变与转移灶的基因改变相关,那么,该部位有可能是转移癌的原发灶。他们认为,这些具有与转移灶部分基因改变相同的基因改变的黏膜部位可能是肿瘤的原发部位,微卫星分析可能成为检测原发灶的有用工具。
复旦大学肿瘤医院吴毅[16]教授认为,原发灶不明的颈部转移癌的治疗,最重要的是综合治疗,在正式治疗前应共同会诊制订个体化综合治疗方案,严格执行,有可能提高本病的局控率和治愈率。
4.1 颈部淋巴结转移癌的综合治疗原发灶不明的颈部淋巴结转移癌因大多来源于头颈部肿瘤,行大野根治性放疗可取得较好的疗效[17]。颈部淋巴结转移性鳞癌,来源于鼻咽的可能性最大,可在放疗全量后行颈清扫术,较大淋巴结转移灶对放疗不敏感,先手术切除,后补充放疗。若不能行颈清扫根治者,可行根治性放疗。江西省肿瘤医院李筱灵等[18]回顾分析了 37例原发灶不明颈淋巴结转移癌患者的临床资料,认为对颈部转移性低分化癌及鳞癌术后应积极采用放射治疗,转移性腺癌应以手术治疗为主。付逢吉等[19]认为对颈部原发灶不明的颈部转移癌应加强认识,治疗上应根据病理类型、部位、局部和全身情况进行综合考虑。
中山大学肿瘤中心[20]认为 UPCMC应以放疗为主,部分放疗不敏感的 N1、N2病例可采取放疗加手术的综合治疗;颈部以全颈放疗为佳;对潜在原发灶的治疗推荐采取选择性放疗。Boscolo-Rizzo等[21]评价了 90例手术治疗配合放射治疗的疗效,手术治疗包括淋巴结切除术及颈淋巴结清扫术,放射野为面颈联合野加下半颈切线野,5年局部控制率为68.8%,主要受 N分期及是否结外侵犯影响。对于N1及 N1a
期患者可以进行单独手术或单独放疗,而对于 N3及以上期别患者应配合以铂类为
基础的新辅助化疗。
不明原发灶颈转移性腺癌的临床报道不多。中上颈淋巴结转移性腺癌的治疗应以手术为主,尤其是乳头状腺癌,应考虑甲状腺来源。甲状腺乳头状腺癌为低度恶性肿瘤,生长慢,颈淋巴结转移率高。疑为甲状腺癌者,术中探查甲状腺并行冰冻切片检查,手术可以采用甲状腺联合根治术。此外,还要考虑是否乳腺、胃肠来源,诊疗中应着重
对乳腺、胃肠等进行检查。
4.2 锁骨上区转移癌的治疗进展锁骨上区转移癌的原发灶大多来自于胸腹脏器,如肺、食管和胃肠等,尤其左锁骨上淋巴转移癌多来自于腹腔,说明肿瘤已进入晚期,预后差,处理与内脏器官转移癌相同。如患者一般情况好,无远位转移,仍可考虑局部手术切除。锁骨上区转移淋巴结多数与锁骨下组织如锁骨下动静脉、臂丛神经等有粘连,手术往往不能切净,术后辅以放疗及化疗尤为重要,可降低颈部复发率和远位转移率。
中国医学科学院肿瘤医院[22]对 1959～2005年收治的 1273例 UPCMC的临床
情况进行总结,认为UPCMC是一种恶性度较高的肿瘤,预后差(中位生存期仅 6～
12个月),综合治疗应是其主要的治疗手段,而且治疗手段、疗程、剂量等差异较大。目前 UPCMC原发灶的检测还是以传统的检查方法为主,强调注意转移癌的病理形
态学特征和生化指标检测结果,注意转移癌的解剖部位,对鼻咽、鼻腔的检查应注意
肉眼检查与影像学检查相结合;全内镜检查和随机活检在一定程度上提高了原发灶
的检出率;FDG-PET在 UPCMC原发灶的检测中有一定的帮助,但确切的应用价位
还有待进一步研究;激光介导荧光内镜和基因检测的研究目前仍处于起步阶段,但现
有的报道预示着令人乐观的应用前景。近期观点认为[23],影响不明原发灶颈部转
移癌预后的主要因素是转移灶的 N分期、转移部位以及病理类型,要以此为依据选
择合理的治疗方式。
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不明原发灶颈部转移癌的诊断和治疗 张智显 【摘要】不明原发灶颈部转移癌原发灶的检出与否直接影响患者的生存率和生活 质量.目前颈部转移癌原发灶的检测以传统检查方法为主,近年来全内镜检查随机活检、氟脱氧葡萄糖正电子发射断层摄影术、激光介导荧光内镜和基因检测等技术提高了原发灶的检口率.根据淋巴结转移部位、病理类型、N分期等对不明原发灶颈 部转移癌制订合理的治疗方案.现重点对不明原发灶颈部转移癌的传统和新近发展 的诊治方法进行综述,以期对临床工作有所帮助. 【期刊名称】《医学综述》 【年(卷),期】2010(016)010 【总页数】3页(P1491-1493) 【关键词】颈部转移癌;不明原发灶;诊断;治疗 【作者】张智显 【作者单位】昆明医学院第二附属医院肿瘤科,昆明650101 【正文语种】中文 【中图分类】R937.91;R73-37 大部分颈部转移癌可通过临床检查及各种辅助检查找到原发灶,但是 2%～9%的患 者经过全面仔细检查后仍然无法发现原发灶[1],此类患者查寻原发灶的过程是费时、费力的,中位生存期却大约只有 8个月[2]。对于此类疾病的诊断和治疗尚无大型随机、对照、前瞻性研究,因此存在很多争论。
转移癌虽容易明确诊断,但寻找原发灶则有困难。原发灶隐匿的原因可能与以下因 素有关:[3]①机体免疫机制控制了原发灶,原发灶自行消退;②原发灶太小,不能被目 前的检查方法所发现;③原发灶位置隐匿,暂时不易被发现;④原发灶恰位于放射野内,在转移灶放疗的同时被控制;⑤原发灶在颈部软组织内,颈清术时被一并切除或虽未 被切除;⑥转移癌的生物学特性与原发灶不同,使原发灶尚未发现,患者就死于转移癌。不明原发灶颈部转移癌(unknown primary cervicalmetastatic carcinoma,UPCMC)的定义包括:①一个或多个颈部肿块经组织学或细胞学检查诊 断为癌;②没有恶性肿瘤病史或不明病灶手术史;③没有明确的某器官系统相关症状;④没有原发肿瘤的临床和实验报告证据。 对 UPCMC的传统检查应强调下列几点:①某些特殊类型转移癌的病理形态学特征 和免疫组化结果往往可以提示肿瘤的来源,如乳头状腺癌具有甲状腺腺泡细胞特征 可以诊断肿瘤来源于甲状腺,降钙素阳性的转移性腺癌多为甲状腺髓样癌;甲胎蛋白 阳性的转移腺癌则往往来源于肝脏,癌胚抗原阳性的转移性腺癌则应注意胃肠道肿 瘤来源的可能[4]。②颈部转移性低分化鳞癌尤应注意鼻咽癌的可能,特别是鼻咽癌 高发地区患者。超过 90%原发于头颈部的鳞状细胞癌转移到咽后淋巴环[5]。③根据转移癌的部位进一步缩小检查范围:颈深上淋巴结及中颈淋巴结转移,主要考虑来 自头颈部;而下颈淋巴结受累时,原发灶往往位于锁骨以下[6]。朱德茂等[7]认为,应 根据病理检查及免疫组化结果,再针对性行临床检查并进行综合分析。周艳明等[8] 分析 106例不明原因颈部转移癌病例后认为颈部淋巴结转移癌区域与原发灶部位 存在一定规律,可用于指导原发灶的排查和治疗。 在探究原发灶的过程中病理学的检测起着关键的定性及导航作用,分子生物学的技术、肿瘤标志物的检测、激光介导荧光内镜、氟脱氧葡萄糖正电子发射断层摄影术等的灵活选用使 UPCMC的检出率大为提高[9]。 3.1 随机活检和扁桃体切除活检在内镜检查过程中,所有可疑部位均应行活检。对
原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维(1) 原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 颈部转移癌是指癌细胞从原发肿瘤转移到颈部淋巴结或其他组织器官，其中60%-80%的颈部转移癌来自于上颈部或头颈部的原发肿瘤，例如口腔、喉咙、喉咙头部、甲状腺、鼻窦、鼻咽、食管和肺等位置。然而，对于一部分颈部转移癌病人，原发灶却难以明确，这为临床的诊疗带 来了一定的挑战。 一、病理学检查 颈部转移癌病人首先需要进行颈部淋巴结活检，确定是否存在淋巴结 转移病灶。如果确诊转移癌，石蜡切片、免疫组织化学和原位杂交等 病理学检查方法能够进一步鉴定转移癌的类型、分级和特异性标志物，以了解该肿瘤来源和是否存在其他部位的原发灶。 二、图像学检查 颈部转移癌病人应进行头颈部的全身性影像学检查，包括颈部彩色多 普勒超声、颈部CT、胸部X线、胸部CT、骨扫描和经颅血管成像。这 些检查能够确定是否存在其他转移病灶，也能发现并排除原发肿瘤来 源于肝、胃等其他部位的可能性。 三、全身评估 颈部转移癌病人应接受一系列全身评估，包括甲状腺功能检查、全身 电解质和功能性检查、免疫学和风湿学检查等，以排除恶性淋巴瘤和 其他转移疾病的可能性。还需要了解患者的年龄、身体状况和病史。
如存在烟酒过量等危险因素，应积极加强干预措施。 四、治疗策略 对于颈部转移癌病人中原发灶不明者，治疗策略则需要根据患者的状态、转移病灶的位置和数量、患者的治疗意愿等因素进行综合考虑。通常包括手术、放射治疗和化疗等综合治疗。个体化治疗，根据患者情况进行最佳的治疗方案选择。 总之，颈部转移癌原发灶不明的病人需要进行病理学、影像学和全身评估等多方位的检查取证。治疗方案需要个体化，结合多种治疗手段进行包括术后、放化疗等多方位的综合治疗，提高患者生活质量和疗效。
原发灶不明转移癌的临床诊断 陈金影;蔡虎;徐清华 【摘要】原发灶不明转移癌是一类经病理学诊断确诊为转移性,但是无法明确原发位点的恶性肿瘤.在全球范围内,原发灶不明转移癌是最常见的十大恶性肿瘤之一,死亡率位列第4.原发灶不明转移癌的治疗以经验性化疗为主,患者预后普遍较差.明确肿瘤的原发部位,有助于临床医生制定针对性的治疗方案,缓解患者焦虑情绪,从而提高生存率和改善生存质量.目前临床用于原发灶不明转移癌的方法主要有临床评估、影像学检查和组织病理学检查.近年来,随着分子生物学和生物信息学技术的飞速发展,基因分子检测显示出巨大的潜力,并已逐渐应用于原发灶不明转移癌的临床诊断.本文就原发灶不明转移癌的临床诊断方法相关进展作一综述. 【期刊名称】《分子诊断与治疗杂志》 【年(卷),期】2017(009)001 【总页数】6页(P67-72) 【关键词】原发灶不明转移癌;分子诊断;基因检测 【作者】陈金影;蔡虎;徐清华 【作者单位】杭州可帮基因科技有限公司,浙江,杭州311188;杭州可帮基因科技有 限公司,浙江,杭州311188;杭州可帮基因科技有限公司,浙江,杭州311188 【正文语种】中文 原发灶不明转移癌（carcinomas of unknown primary，CUP）是指一类经病理 学检查证实为转移性，但是经过详细检查和评估仍不能确定原发位点的恶性肿瘤。
大约有15％的癌症是由于转移灶的症状而被发现。通过临床、影像和病理诊断可 以明确大部分的原发位点，但仍有1/3的转移癌原发位点不明，即真正意义上的CUP［1］。世界范围内，CUP大约占所有新发癌症的3％～5％，位列最常见的 十大癌症之一，死亡率排名第4位。CUP中位诊断年龄约为60岁，男性发病率 略高于女性［2⁃4］。瑞典的一项研究发现2.8％的CUP患者存在家族遗传性［5］。CUP具有病史短，非特异性全身症状；80％的患者有腺上皮分化；约30％的患者出现3～4个器官累及；预后差等临床特征［6⁃7］。 大部分的CUP在肿瘤发生转移后，原发灶仍然很小，无法通过现有技术被检测， 有时尸检也未能发现原发灶；或者转移后，自身免疫系统消除了原发灶；或者因为之前的手术无意中切除了原发灶（如因感染而行子宫切除术切除了子宫癌，或因为各种原因“黑痣“被切除），未进行组织学检查［8⁃9］。原发灶通常较小（＜2 cm），通过尸检，大概55％～85％可以找到原发灶［10⁃11］。最常见原发位点有肺、胰腺、肝胆、肾脏、肠、生殖系统和胃，一般转移至肺、淋巴结、骨头、大脑及一些不常见位点［12⁃13］。CUP可转移至身体任何部位，因此无法通过转 移模式来确定原发灶。根据组织病理学特征，CUP可分为分化较好的腺癌（50％）、分化不良或未分化的腺癌（30％）、鳞癌（15％）、肉瘤、黑素瘤和 神经内分泌肿瘤等［10，14］。儿童患者若出现CUP，大部分为胚胎性恶性肿瘤［2］。本文对CUP原发位点诊断的临床意义、检测方法及研究进展等方面综述 如下。 在现有癌症诊疗体系中，明确原发位点仍是进行标准化治疗的基础。目前对于CUP患者的治疗，通常采用广谱化疗药物，如紫杉醇联合铂类或者吉西他滨联合 铂类。由于经验性化疗缺乏针对性，化疗效果欠佳，预后差，并且副作用较大，患者生存质量明显下降［15⁃16］。一项荟萃研究显示CUP患者接受化疗后中位生 存时间为4.5个月，一年生存率为20％，五年生存率仅4.7％［17］。
【226】原发灶不明的转移癌的诊断和治疗 原发灶不明的转移癌是一类经详细检查后肿瘤原发部位仍不清楚的异质性肿瘤。过去的四十年里，我们对于原发灶不明的转移癌的认识有了重大转变。 首先，影像学技术的进步使我们对原发灶不明的转移癌的诊断变得更为自信。再者，组织病理结果，扩散类型和血清标志物能够区分出一些预后明显良好的原发灶不明的转移癌亚群。最后，随着新的免疫组化标志物的出现和诊断性病理检查的进步，我们可以根据肿瘤的免疫组化的类型确定其组织来源，从而假定原发灶不明的转移癌的原发灶。 另外，最新研究主要是蛋白质组学和基因组学在原发灶不明的转移癌中的应用。 原发灶不明的转移癌一度被视为特殊类型的肿瘤，人们假设，无论其来源是什么，原发灶不明的转移癌的生物学特性相同，临床都表现为快速进展和播散。 来自德克萨斯大学的Varadhachary博士在NEJM上发表了一篇综述，回顾了过去三十年中所有II期实验性试验的研究结果，目的是在假设临床表现的差异对治疗方案或生存没有重大影响的前提下，探索出有效的适用于所有原发灶不明的转移癌的标准化疗方案。 随着对肿瘤生物学特异性的了解加深，我们对原发灶不明的转移癌的认知也有了变化。人们现在认为，原发灶不明的转移癌的特征与其假定来源肿瘤相同，采用已知肿瘤的处理方案治疗某些原发灶不明的转移癌的亚型能够获益。原发灶不明的转移癌甚至可以作为根据患者基因突变选择个性化治疗的标志。
还不清楚有哪些生物学事件可以导致无法确定转移癌的原发部位。研究发现原发灶不明的转移癌中出现的染色体异常，微血管密度，非整倍体和基因过表达都不具有特异性。 一项研究通过基因测序发现原发灶不明的转移癌患突变率很低（18％），磷脂酰肌醇3- 激酶，PI3K-AKT通路，MEK途径，受体及下游效应分子突变分析也并未发现新的突变。此外，要开展临床试验证实原发灶不明的转移癌与其类似来源的转移性疾病临床表征相同也存在很大的障碍。 临床评估 CT扫描 国家综合肿瘤中心和国家健康机构临床影像学指南推荐，在没有禁忌症的情况下，基线胸部、腹部、骨盆增强电脑断层扫描（CT）是原发灶不明的转移癌的检查标准。 目前，表现为孤立腋窝淋巴结腺癌病变的妇女如果乳房X光和超声的检查结果均为阴性，应进行乳房磁共振成像（MRI）检查。MRI 检查没有发现乳腺肿块的患者乳房切除术发现肿瘤的概率极低。 有创检查如纤支镜，胃镜，肠镜等仅适用于有临床症状且影像学和病理异常能够提示肿瘤来源的患者，无临床症状，临床和病理学未见异常的患者不适合使用有创检查以确定肿瘤来源。 PET-CT检查 肾功能不全或不能摄碘的患者可使用正电子发射断层造影（PET）
ESMO 指南：原发灶不明肿瘤的诊疗 原发灶不明癌症（cancers of unknown primary site，CUPs）是一类转移性肿瘤的统称，该类肿瘤无法通过常规诊断方法确定原发性癌灶的位置。原发性不明癌症约占所有恶性肿瘤的 3%~5%。目前尚未发现该类型肿瘤所共有的生物学特征。 不过，最新证据已经表明：即使在原发性肿瘤静息的情况下，肿瘤细胞本身的转移性特质、循环肿瘤细胞的位置特异性转化、转移部位的致癌性诱导等多种因素均可能促使肿瘤的转移性扩散。 诊断 原发灶不明癌症的诊断需要借助病理学评估。根据病理学特征，可以讲原发灶不明癌症分类为：（1）高度和中度分化腺癌、（2）低度分化癌（包括低度分化腺癌）、（3）鳞状细胞癌、（4）未分化肿瘤、（5）神经内分泌分化性癌。 免疫组织化学主要用于确定原发灶不明癌症的起源组织、排除化疗敏感性和可治愈性肿瘤（例如淋巴瘤和生殖细胞肿瘤）肿瘤标记物检查：某些生殖细胞肿瘤会分泌特殊的胎儿蛋白（α-fetoprotein, AFP）、人类绒毛膜性腺激素（β-human chorionic gonadotropin, β-HCG），可做为诊断及治疗的参考依据，同时也是完成治疗后追踪的重要检查之一。（图 1）。如果检查结果确诊是癌或腺癌，建议男性患者进行前列腺特异性抗原（PSA）免疫学染色或伴有腋窝淋巴结转移女性患者进行雌激素和孕激素受体免疫学染色，以排除激素敏感性肿瘤并进行特殊治疗。 角蛋白（keratins）CK7 和 CK20 染色可能会提供原发性癌灶的位置信息，嗜铬粒蛋白 A CgA （chromogranin A）和突触小泡蛋白（synaptophysin）染色主要用于判断神经内分泌分化（表 1）。CK7，卵巢、肺和乳腺癌阳性，胃结肠、前列腺阴性。 CK20，用于胃肠道腺癌、卵巢黏液性癌阳性。鳞癌、乳腺癌、肺癌、子宫内膜癌和卵巢非黏液性肿瘤常阴性。 KI-67，(细胞增殖标志指数)数值越高，肿瘤增殖越快，恶性程度越高。 目前，基因表达分析实验已经进入临床医疗市场，主要用于确定原发灶不明癌症的起源组织。这些实验有助于确定患者原发性肿瘤潜在的发生部位。然而，尚不得知原发性肿瘤特异性治疗方式是否对转移瘤有效，仍待进一步验证。 表 1 原发灶不明癌症患者活检组织的常规免疫组织学检查
颈部淋巴结癌症转移过程 颈部淋巴结最常见的病变方式是肿大或诱发其他疾病，这看似是一种小毛病，但长期拖延病情不治疗的话就有可能会转移为肿瘤，称为颈部淋巴结癌症转移。那么，为了让大家都能对常见的颈部淋巴结疾病引起重视，现在就一起去看看颈部淋巴结转移过程是怎样的，以及颈部淋巴结转移癌症的严重后果。 淋巴结转移是肿瘤最常见的转移方式，是指浸润的肿 瘤细胞穿过淋巴管壁，脱落后随淋巴液被带到汇流区淋巴结，并且以此为中心生长出同样肿瘤的现象。 转移过程 淋巴结转移，一般是首先到达距肿瘤最近的一组淋巴 结(第一站)，然后依次在距离较远者(第二站、第三站的，当瘤 细胞在每一站浸润生长的同时也向同组内邻近的淋巴结扩展。但是也有例外的情况，部分患者，也可循短路绕过途径中的淋巴结
直接向较远一组淋巴结(第二站或第三站)转移。临床上称这种转移方式为跳跃式转移。如宫颈癌在盆腔腹膜后，纵隔淋巴结未发生转移的情况下，首先出现颈淋巴结转移。 另外还可出现逆淋巴汇流方向的转移，转移到离心侧的淋巴结，这可能是由于顺流方向的淋巴管已有阻塞的结果。如宫颈癌转移到腹膜内淋巴结，胃癌转移到髓窝淋巴结或腹膜内淋巴结。这些特点增加了肿瘤转移的复杂性，使临床上仍有部分患者颈部淋巴结己证实转移癌，却最终也找不到原发病灶者，这是临床上选择治疗方案时颇为特殊的问题，有时会因寻找原发灶而拖延治疗时间，从而影响了患者治疗的预后。 颈部淋巴结癌症转移 颈部淋巴结转移癌，英文名：cervical lymph node metastatic carcinoma，颈部淋巴结转移癌(cervical lymph node metastatic carcinoma)约占颈部恶性肿瘤总数的3/4；在颈部肿块中发病率仅次于慢性淋巴结炎和甲状腺疾病。原发癌灶绝大部分(85%)在头颈部，尤以鼻咽癌和甲状腺癌的转移最为多见。锁骨上窝转移性肿瘤的原发癌灶多在胸腹部(包括肺、纵隔、乳房、胃肠道、胰腺等)；但胃肠道、胰腺癌肿的颈部淋巴结转移，经胸导管多发生在左锁骨上窝。
颈部淋巴结转移癌怎样治疗？ *导读：本文向您详细介绍颈部淋巴结转移癌的治疗方法， 治疗颈部淋巴结转移癌常用的西医疗法和中医疗法。颈部淋巴结转移癌应该吃什么药。 *颈部淋巴结转移癌怎么治疗？ *一、西医 *1、治疗 已查明原发部位的转移癌，按原发部位癌治疗原则进行治疗。原发部位不明的转移癌，为控制继发癌的发展，以延长患者生存期，可以考虑采取积极治疗，在治疗过程中继续查找原发灶。 1.一般治疗原则 (1)颈内静脉上区鳞状细胞癌尤其低分化癌转移，应考虑为 原发鼻咽部的隐匿癌，按鼻咽癌进行根治性放疗。 (2)颈内静脉中及下区较低分化的鳞状细胞转移，可考虑为 舌根或梨状窝隐匿癌，行包括该区的根治性放疗;孤立的高分化 鳞状细胞癌转移，宜行颈淋巴结清除术。必要时，合并前述治疗。孤立的转移性腺癌或恶性黑色素瘤，均可考虑颈淋巴结清除术合并化疗。 (3)锁骨上淋巴结转移癌：根据病理类型，考虑采用适当化 疗或放疗。原发灶不明的颈内静脉区转移癌，特别是颈中及上区
转移癌经上述治疗后，有20%～50%的患者可获3年生存率。少数5年以上生存。转移性鳞状细胞癌治疗效果较好，腺癌甚差，尤其锁骨上转移性腺癌，极少长期控制。 长期生存者，其相关因素可能是：①放疗病例，转移癌可能与隐性原发灶同被包括在射野内，为放疗所控制;②转移癌可能即为原发癌，如鳃裂源癌或颌下腺鳞状细胞癌;③原发性癌长期处于非活动状态。 2.颈淋巴结清扫术 (1)适应证与禁忌证： ①适应证：口腔颌面部某些恶性肿瘤，临床出现淋巴结转移而原发病灶已被控制或可以彻底切除者;口腔颌面部某些恶性程度较高或易于发生转移的恶性肿瘤，虽临床尚未发现可疑的淋巴结转移，仍应考虑此手术;已证实颈部为转移癌，但未发现原发灶，颈部转移灶迅速扩大者。 ②禁忌证：原发灶不能切净，也不能用其他治疗方法控制者;已发生远处转移或转移灶已侵及颅底者;转移灶与颈部主要器官已有粘连，或全身衰弱年老患者，或颈浅淋巴结、锁骨上淋巴结已有转移者，此手术应慎重考虑。 (2)类型选择：颈淋巴结清扫术有3种划分标准。 ①根据有无淋巴结临床转移划分： A.颈选择性清扫术(elective neck dissection)：应用于cNO患者，即临床未发现有转移转移淋巴结，但根据原发灶情况
从一个病例看颈部肿块的诊疗思路 颈部复杂的解剖层次，精细的组织结构，以及胚胎发育、淋巴回流等特点，且自胸腹腔及头颈部等其他部位的恶性肿瘤亦可转移至颈部，导致颈部肿块来源复杂，生物学特性各异，常涉及耳鼻咽喉头颈外科，口腔颌面外科，内、外、儿科等诸多学科。颈部肿块诊断比较困难，易造成误诊和漏诊，故应引起临床医师的高度重视。 【主诉】 男性，42岁。主因“发现左颈部肿物2个月”就诊于普通外科，普通外科以“颈部肿物”拟手术切除收入院。 【印象诊断】问题：依据主诉，主要考虑什么诊断？诊疗思维：颈部肿物常依据病理分为先天性疾病、炎性病变、肿瘤三大类。在颈部肿物的诊断中，患者年龄和发病时间为重要的参考依据之一。 关于发病年龄：接诊颈部肿物患者时，首先应考虑的是患者的年龄段：儿童（15岁以下）、青壮年（16～40岁）、中老年（大于40岁）。每个年龄段均应考虑先天性疾病、炎性疾病、肿瘤性疾病的发病可能。年轻患者中先天性或炎性肿块发生率较高，而超过40岁的患者，尤其伴长期的烟酒史、体重减轻、恶液质者更需要警惕颈部转移癌的可能。 关于发病时间：Skandalakis提出的“7”的规律：即发病时间在7天以内的多为炎症，发病在7周～7个月的多为肿瘤，发病在7年以上的多为先天性畸形。对颈部肿块的初步鉴别有一定的参考价值。 该患者为中年男性，发病时间2个月，肿瘤的可能性比较大。 知识点 1.“KITTENS”颈部肿物分类法（Pasha分类）： （1）K（先天性）：鳃裂囊肿，囊性水瘤，畸胎瘤，表皮样囊肿，甲舌囊肿，喉气囊肿。 （2）I（感染或医源性）：细菌或病毒性淋巴结炎，淋巴结核，
猫抓病，梅毒，不典型分支杆菌感染，泛发性淋巴结病，传染性单核细胞增多症，粉瘤，颈深部间隙感染或脓肿。 （3）TT（中毒或外伤性）：血肿。 （4）E（内分泌性）：甲状腺囊肿或腺瘤，结节性甲状腺肿，异位甲状腺，甲状旁腺囊肿。 （5）N（肿瘤性）：原发性肿瘤或肿瘤颈部转移，甲状腺癌，淋巴瘤，血管瘤，涎腺肿瘤，颈动脉瘤，神经源性肿瘤，脂肪瘤等。 （6）S（全身性）：肉芽肿性疾病，颈部蛤蟆肿，川崎病等。 2.skandalakis对颈部肿块的诊断总结出一条“80%规律”： （1）对于非甲状腺的颈部肿块，有约20%属于炎症、先天性疾病；而其余80%属于真性肿瘤。 （2）对于属于真性肿瘤的患者中，又有约20%属于良性肿瘤，80%为恶性来源；同时与性别有关，女性约占20%，男性占80%。 （3）在颈部恶性肿瘤中，有20%为颈部原发，而绝大多数为来源于头部和全身其他部位恶性肿瘤的转移灶（占80%）。 （4）颈部的转移灶有80%来源于头颈部（锁骨上），20%来源于人体躯干部位（锁骨下）。必须引起重视的是颈部所有的转移癌中仍有约20%的患者尽管进行了临床、影像学、细胞学及实验室检查，最终甚至至死仍未找到原发病灶，称为隐匿性原发癌，发生率2.6%～9%。 【问诊】 问题：根据主诉，在问诊中需要注意哪些要点？ 临床思维： （1）肿块特点：病程长短，肿物最初生长部位，生长速度，有无疼痛等。 （2）诱因：炎性——近期上呼吸道感染史，鼻窦炎症，中耳炎等病史，宠物或其他动物接触史，疫区旅游史，是否接触过结核病患者。肿瘤——皮肤病变切除史，家族遗传史，放化疗史，其他肿瘤相关病史。 （3）伴发症状或有意义的阴性症状：发热、鼻后滴漏，流涕，咽
原发灶不明肿瘤的诊断与治疗 前言： 原发灶不明肿瘤（CUP）指已经病理证实为转移性肿瘤，但无法发现原发部位的肿瘤。该类型肿瘤，具有侵袭性强的特点，转移方式难以预测，患者死亡率高。流行病学研究结果显示，CUP的发病率占所有肿瘤的2.3～5.0%。发病后，早期确诊并给予治疗，是延长患者寿命的主要途径。为改善预后，本文于本院2014年1月～2018年1月收治的CUP患者中，随机选取34例作为样本，阐述了疾病的诊断以及治疗方法，观察了临床疗效： 1 资料与方法 1.1 一般资料 以本院2014年1月～2018年1月收治的CUP患者34例作为样本，患者资料如下：性别：男/女=20/14，年龄（43.25±10.54）岁，所有患者均已经病理诊断确诊为CUP，患者自愿参与本次研究。 1.2 方法 1.2.1 诊断方法 所有患者均采用相同方法诊断，包括病史采集、体格检查、实验室检查等。此外，临床同样应将18F-FDG PET/CT全身性影像学诊断技术应用到疾病的诊断过程中，方法如下：（1）准备18F-FDG PET/CT诊断仪，18F-FDG为显像剂。（2）放化纯95%、放射性浓度370GBq/L。（3）诊断
前，患者需禁食4～6h，伴有高血糖者，应口服降糖药物或注射胰岛素降血糖，待血糖值达到4.5～11mmol/L时，方可给予诊断。（4）平静状态下，以5.5～6.6MBq/kg的剂量，给予18F-FDG显像剂注射，患者饮水200～00ml。（5）嘱患者于安静、避光环境下静卧60min，排尿，给予PET/CT诊断。（6）自颅顶至大腿中上段给予低剂量螺旋CT扫描，电压120kV、电流110mA，转速0.7s/周，速度29.46mm/s，矩阵512×512。（7）给予PET放射扫描，矩阵256×256，床位6～7个，采集时间1.5～3.0min。 1.2.2 治疗方法 确诊后，应根据患者的诊断结果给予放化疗。例如：原发灶不明肿瘤中的颈部转移癌治疗方法如下：（1）针对转移灶位于单侧且较大者，应于根治术前给予放疗，放射剂量50Gy/5周，隔2周后手术。（2）应根据肿瘤所处的位置，对照射野进行设计。如肿瘤位于下颈部及锁骨上，肿瘤放射剂量应为60～70Gy/6～7周，中间挡铅2～3cm，于双侧下颈及锁骨上区联合野照射。 1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件处理数据，计数资料采用χ2检验，以（%）表示。计量资料采用t检验，以（均数±标准差）表示。P0.05视为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 34例患者的疾病检出率 2.2 34例患者的治疗效果
不明原发灶颈部转移癌治疗失败原因和对策 彭汉伟;曾宗渊;陈福进;崔念基;魏茂文;郭朱明;伍国号;张诠;杨安奎 【期刊名称】《中国肿瘤临床》 【年(卷),期】2004(31)14 【摘要】目的:分析不明原发灶颈部转移癌(unknown primary cervical metastatic carcinoma,UPCMC)的治疗方法和失败原因,探讨其治疗策略.方法:探 讨111例UPCMC的临床资料、治疗和转归,比较和分析不同治疗组的颈部控制率、原发灶治疗失败率及远期生存率.结果:全组原发灶出现率为10.8%(12/111),颈部控制率为36.9%,5年生存率为41.4%;影响预后的因素为颈部控制情况、N分期、原发灶控制情况;颈部控制率的影响因素为N分期与是否全颈放疗.结论:UPCMC应以放疗为主,部分放疗不敏感的N1、N2病例可采取放疗加手术的综合治疗;颈部以全颈放疗为佳;对潜在原发灶的治疗推荐采取选择性放疗. 【总页数】4页(P800-803) 【作者】彭汉伟;曾宗渊;陈福进;崔念基;魏茂文;郭朱明;伍国号;张诠;杨安奎 【作者单位】中山大学肿瘤防治中心头颈科,广州市,510060;中山大学肿瘤防治中 心头颈科,广州市,510060;中山大学肿瘤防治中心头颈科,广州市,510060;中山大学 肿瘤防治中心放疗科,广州市,510060;中山大学肿瘤防治中心头颈科,广州 市,510060;中山大学肿瘤防治中心头颈科,广州市,510060;中山大学肿瘤防治中心 头颈科,广州市,510060;中山大学肿瘤防治中心头颈科,广州市,510060;中山大学肿 瘤防治中心头颈科,广州市,510060 【正文语种】中文
甲状腺癌原发病灶及转移病灶的处理 甲状腺癌原发病灶及转移病灶的处理 目前针对分化型甲状腺癌原发病灶的手术类型主要有两个术式，一个是腺叶切除+峡部切除+中央区淋巴结清扫术，另一个是全甲状腺切除。吴教授认为其他如甲状腺次全切除、部分切除、腺叶肿块切除术等都应摒弃。 对于单侧分化型甲状腺癌（包）膜内型，最大直径≤ 4 cm，无明显侧颈淋巴结转移，可行腺叶切除+峡部切除+中央区淋巴结清扫术，但是关于中央区淋巴结清扫目前仍有争议。而全甲状腺切除的指征是双侧分化型甲状腺癌，或单侧分化型甲状腺癌有较大腺外侵犯者（突破包膜侵犯带状肌或喉返神经或气管、食管等及周围组织），颈部有较大或较多淋巴结转移者，有远处转移、需行131I 治疗者，这些患者需行全甲状腺切除+双侧中央区淋巴结清扫术。 吴教授指出，侧颈部淋巴结肿瘤N0 患者无需手术，可以观察。对于侧颈淋巴结肿瘤N1 的患者，需行颈淋巴结清扫术——根据淋巴结转移的部位、大小、数目、有否外侵，可以选择根治性、改良性、选择性颈淋巴结清扫术。目前根治性颈淋巴清扫已经比较少用，除外多次手术复发的患者，最多的还是采用选择性颈淋巴清扫术。 图2 会议现场 喉气管侵犯的患者，应根据侵犯的部位、大小行全喉、部分喉切除。肿瘤侵犯气管的患者中，最多见的是甲状腺肿瘤突破包膜侵犯气管环。对未入腔者可行剔除术，术后可酌情予局部放射治疗；入腔者可行气管切除术，行「端—端」气管吻合术。侵犯食管者，往往需行全喉+全食管切除术，需要胃(肠) 代食管甚至永久性气管造瘘术，这类患者较少见。 对于侵犯喉返神经的患者，一侧侵犯可选择手术切除；双侧侵犯应尽量保留一些，并于术后行补充放疗，如不能保留者，则需行气管造瘘术。双侧颈内静脉侵犯患者也应当尽可能保留一侧颈内静脉，以免造成急性脑水肿，有条件的话可以行血管移植术，以保证有一侧颈
颈部淋巴结转移CT表现及鉴别诊断 颈部淋巴结转移常见于各种头颈部恶性肿瘤，如头颈部鳞状细胞癌、甲状腺癌、喉癌等。CT检查对于颈部淋巴结转移具有高度的敏感性和特异性，是常用的检查 手段之一。本文将介绍颈部淋巴结转移的CT表现及鉴别诊断。 CT表现 形态表现 颈部淋巴结转移表现为颈部一个或多个肿大的淋巴结，通常为多发性。转移灶 通常位于肿瘤原发病灶的引流区域，多数位于颈部的区域淋巴结中央。肿大的淋巴结形态不规则，多为浅表肿大，质地坚硬，表面光滑，易与炎性淋巴结肿大鉴别。 CT值表现 一般来说转移灶的CT值低于炎性淋巴结。常见的甲状腺癌颈部淋巴结转移的CT值在10 HU以下，而炎性淋巴结的CT值通常在20 HU以上。 引流血管表现 颈部淋巴结转移的CT图像中，可见转移瘤周围的淋巴管道扩张，并呈现出分 叶状形态，这是颈部淋巴结转移的一种重要CT表现。 弥漫性浸润表现 颈部淋巴结扩散性浸润时，CT图像中可见颈部皮下脂肪层变薄或消失，颈部 的筋膜被影响，具有明显弥漫的浸润表现。 鉴别诊断 颈部淋巴结转移的鉴别主要包括良性淋巴结增生和炎性淋巴结。 良性淋巴结增生 良性淋巴结增生是指淋巴结过度增生所形成的淋巴瘤形态。良性淋巴结增生在CT图像中，淋巴结形态规则，表面光滑，肿大度不如颈部淋巴结转移严重。CT值比颈部淋巴结转移高，通常在20 HU以上。 炎性淋巴结 炎性淋巴结常见于感染引起的炎症反应，CT图像中受影响的淋巴结通常钙化 不明显。炎性淋巴结的表现形态不规则，质地较软，淋巴结可与周围组织粘连， CT值比颈部淋巴结转移高，通常在20 HU以上。
颈部淋巴结转移是颈部恶性肿瘤常见的转移途径之一，CT检查是诊断颈部淋巴结转移的重要手段之一。颈部淋巴结转移的CT表现主要为形态不规则、CT值低以及周围淋巴管分叶状增宽。而良性淋巴结增生和炎性淋巴结则比淋巴结转移在CT图像中表现要轻微。了解这些表现特点，能更好地进行颈部淋巴结转移的鉴别诊断。
原发不明颈转移癌 关于颈部原发灶不明转移性肿瘤的诊断及治疗。 原发灶不明颈部转移癌努力寻找原发灶而不得的无奈结论 关于颈部原发灶不明转移性肿瘤的诊断及治疗。 定义原发灶不明转移癌(WHO定义)是指有组织病理学证实的 淋巴结转移或远地转移,而在常规检查中无法确定原发灶部位的不同种类疾病的总称。 原发灶不明颈部转移癌(Davidson定义)一个或多个颈部肿块经病理学或细胞学检查诊断为癌;没有恶性肿瘤病 史或不明病灶手术史;没有明确的某器官系统相关症状;没有原发肿瘤的临床和实验室证据。 关于颈部原发灶不明转移性肿瘤的诊断及治疗。 定义这两个定义要求经过详细全面的头颈部和全身检查,包括仔细的体检､实验室检查､影像学检查､鼻咽､喉､气管､食管､胃等内镜检查(行可疑部位活检)和某些 麻醉下的检查,如全上呼吸道消化道内镜检查,检查范围包括鼻咽､口腔､口咽､下咽､喉､食管､气管支气管等,结果均为阴性,缺乏诊断原发肿瘤的证据。 关于颈部原发灶不明转移性肿瘤的诊断及治疗。 颈淋巴结分区与转移率LevelⅠ:ⅠA:颏下三角淋巴结转移率:0%(前正中线至二腹肌前腹与舌骨下缘之间的区域)ⅠB:颌下三角淋巴结转移率:2.3% (下颌骨上缘､二腹肌前腹与颌下腺后缘间的区域)LevelⅡ:颅底至舌骨下缘(颈深上淋巴结)ⅡA:颌下腺后缘至颈内V后缘转移率:44.4%转移率:74.2% ⅡB:颈内V后缘后至胸锁乳突肌后缘 LevelⅢ: 中颈淋巴结
转移率:30.1% (舌骨下缘至环状软骨下缘) 关于颈部原发灶不明转移性肿瘤的诊断及治疗。 颈部淋巴结分区与转移率LevelⅣ:LevelⅤ:下颈淋巴结(环状软骨下缘至锁骨上缘)转移率:7.7%颈后三角淋巴结(上界:颅底,下界:锁骨上缘,前界: 胸锁乳突肌后缘,后界:斜方肌前缘)转移率:25.1%ⅤA:颅底至环状软骨下缘ⅤB:环状软骨下缘至锁骨上缘LevelⅥ:颈前淋巴结(前界:前正中皮下,后界:颈动脉鞘前方,上界:舌骨下缘,下界:胸骨切迹)LevelⅦ:转移率:0% 上纵隔淋巴结(胸骨切迹至主动脉弓上)转移率:0% 关于颈部原发灶不明转移性肿瘤的诊断及治疗。 关于颈部原发灶不明转移性肿瘤的诊断及治疗。 关于颈部原发灶不明转移性肿瘤的诊断及治疗。 关于颈部原发灶不明转移性肿瘤的诊断及治疗。 疾病诊断诊断原发灶不明颈转移癌,首先设法查找原发灶,经过全面检查仍然无法找到才能下结论详细询问病史(颈部包块+伴随症状)↓全面的头颈部和全身体格检查实验室检查↓原发灶明确70-80%原发灶不明颈转移癌20-30%影像学检查内镜检查(可疑部位活检) 关于颈部原发灶不明转移性肿瘤的诊断及治疗。 详细询问病史颈部恶性包块:典型特征单侧颈部无痛性包块,进行性增大(单侧占90%);通常向同侧引流,部分中线结构如鼻咽､软腭､扁桃体､舌根和咽后壁肿瘤向双侧(对侧)引流;最常受累部位Ⅱ区LN(约占70%),其次Ⅲ区约20% 伴随症状:鼻塞:鼻咽､鼻腔､鼻窦肿瘤咽痛､吞咽痛:软腭､扁桃体､舌根､下咽和声门上肿瘤放射性耳痛:舌､扁桃体､口底､下咽和喉部肿 瘤声嘶:下咽､喉､甲状腺和上中隔肿瘤听力下降:鼻咽､耳部､岩骨肿瘤颅神经麻痹:鼻咽､鼻窦､腮腺深叶和颈静脉孔肿瘤
颈部肿块的鉴别 颈部或非颈部疾病都可能出现颈部肿块。其中恶性肿瘤约占颈部肿块的1/3，及时鉴别诊断的意义重大。 （一）颈部肿块的常见类型 1肿瘤 （1）原发性肿瘤：良性的有甲状腺腺瘤、舌下囊肿和血管瘤。恶性肿瘤有甲状腺癌、恶性淋巴瘤、涎腺癌。 （2）转移性肿瘤：原发病灶多在口腔、鼻咽部、甲状腺、肺、纵隔、乳腺、胃肠道等处。2炎症急慢性淋巴结炎、淋巴结结核、涎腺炎、软组织化脓性感染等。 3先天性畸形甲状腺舌骨囊肿或瘘、胸腺咽管囊肿或瘘、囊状淋巴管瘤、颌下皮样囊肿等。（二）颈部肿块的诊断 颈部肿块较容易发现，但要明确其性质和寻找原发病灶常非易事，着重于部位、病史、临床表现和必要的辅助检查，并进行综合分析才能作出正确诊断。 1病史了解肿物出现时间、生长速度、局部和全身症状。比如儿童期出现并生长慢之肿物，考虑为畸形。肿物仅有数天伴有红肿热痛和全身发热不适者，考虑为炎症。无痛性肿物，进行性增长考虑为肿瘤。 2体格检查 （1）局部检查：恶性肿瘤多为无意中发现，生长较快、肿块质硬、活动性差、不光滑，患者年纪较大多见。良性肿瘤表面光滑、活动度好、生长较慢、以年轻者多见。炎症性肿物有红肿热痛的表现，如有波动感则形成脓肿。颈动脉瘤肿块表现为扩张性搏动并有震颤。甲状腺肿块可随吞咽上、下活动。甲状腺舌管囊肿位于颈部正中，随舌的伸缩而上、下活动。（2）辅助检查：细针穿刺吸取组织做细胞学检查，但搏动性肿物应禁忌，以免出现难于控制的大出血。B超检查能较全面了解肿物性质、大小、及与邻近组织关系。胸部X线检查，可排除与颈部肿物相关的胸部疾病。X线胃肠道钡造影，可排除与颈部肿物相关的胃肠道疾病。颈动脉造影有助于颈动脉瘤的诊断。 （三）常见的颈部肿块 1慢性淋巴结炎很常见。①病因：多继发于头、颈、颜面及口腔的感染灶。②临床表现：肿大淋巴结多位于颌下，颈下或颈侧区域，有轻压痛，中等硬度，表面光滑，活动度好，一般无全身症状。③诊断：如能找到原发病灶，诊断并不困难，若未能找到原发灶，则要随诊，观其变化。④鉴别：常需与颈淋巴结核、恶性淋巴瘤、颈部转移肿瘤鉴别，必要时可作肿大淋巴结的病理活检。⑤治疗：慢性淋巴结炎本身不需治疗，重点是治疗原发炎症灶。 2颈部转移性肿瘤其发病率仅次于淋巴结炎和甲状腺疾病。①病因：原发癌灶绝大多数在头颈部，以鼻咽癌、甲状腺癌最多。锁骨上窝转移性肿瘤的原发灶多在肺、纵隔、乳腺、胃肠道。②临床表现：为颈侧区及锁骨上窝出现质坚硬的肿块，初起无痛、单发、以后变成多个，并相互融合、表面光滑。因邻近组织常不可移动，后期出现坏死和破溃。 3恶性淋巴瘤（含霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤）多见于男性青壮年。①病因：起源于淋巴组织恶性增生。②临床表现：初起于一组淋巴结或淋巴以外的某一器官，后继累及其他淋巴结或另一器官。肿大的淋巴结常首先出现于一侧或两侧的颈侧区，散在、稍硬、无压痛、尚活动，逐渐相互融合成团，增长很快，并出现腋窝、腹股沟淋巴结肿大和肝脾肿大。伴有不规则高热。外周血象检查能提示本病。③确诊：淋巴结病理活检。 4甲状腺舌管囊肿多见15岁以下儿童，是与甲状腺发育有关的先天性畸形。①病因：胎儿发育过程中，甲状腺是由口底向颈部伸展的甲状腺舌管的下端发生的，以后甲状腺舌管自行退化闭锁，其上端残留为舌根部的盲孔。若甲状腺舌管退化不全，即可在颈前区中线上形
原发灶不明的转移癌 原发肿瘤不明的转移性癌是指通过组织学或细胞学检查，可以证实为转移癌，但病史和临床表现不能提供原发肿瘤的证据。在原发肿瘤不明的转移性癌中，腺癌占40%，原发肿瘤可能为：肺、胰腺、胃肠道、胆、肝、肾、乳腺、前列腺、甲状腺、肾上腺以及生殖细胞的肿瘤；未分化癌占40%，几乎任何部位皆可发生；鳞癌占13%，主要来自肺、头颈部、食管、宫颈、膀胱等部位的肿瘤；其它类型的肿瘤占7%。 [诊断标准] 原发肿瘤不明的转移性癌其诊断必须满足以下条件：通过组织学或细胞学检查证实肿瘤是转移性恶性肿瘤，而不是原发肿瘤。既往无恶性肿瘤病史。 [治疗方案] 1．手术： 对单个的转移性病灶可行手术切除，可起到治疗和诊断的目的。 2．放疗： 对脑转移性肿瘤可行全脑照射，对骨转移性肿瘤也可局部放疗，头颈部肿瘤如不能手术也可放疗，以缓解症状、减轻痛苦、延长生命。 3．化疗： 根据病理和所推测的肿瘤选择化疗方案。腺癌来源于消化道和肺组织较多，鳞癌来源于肺、头颈部较多，未分化癌来源于肺、淋巴系较多，可选择相应的化疗方案（参见各有关章节）。对怀疑是来源于乳腺、前列腺的肿瘤，可试行内分泌治疗。 [疗效评价标准] 1.可测量的病变 完全缓解(CR)：肿块完全消失,时间持续≥1个月。 部分缓解(PR)：肿块缩小≥50%,时间持续≥1个月。 测量可采用双径，也可单径测量。 （1）)双径测量:指肿块的两最大垂直径的乘积。 单个病变：肿瘤体积缩小≥50%, 多个病变：多个肿块的体积之和缩小≥50%。 （2）单径测量:线状肿块长度缩小≥50%。 无变化(NC)：肿块缩小＜50%,或增大未超过25%，未出现新的病变。 进展(PD)：一个或多个病变增大≥25%,或出现新的病变。 2.不可测量的病变 CR 所有症状及体征完全消失,时间持续≥1个月。 PR 肿瘤大小估计减少≥50%,时间持续≥1个月。 NC 病情无明显变化,时间持续≥1个月,肿瘤大小增大估计＜25%,缩小＜50%。 PD 出现新的病灶,或原有病变增大估计≥25%. 3.骨转移 CR 经X线及扫描等检查,骨转移性病变完全消失,时间持续≥1个月。 PR 溶骨性病灶部分缩小,钙化或成骨性病变密度减低,时间持续≥1个月。 NC 骨转移病变无明显变化,时间持续≥2个月。 PD 出现新的病灶,或原有病灶增大。 [预后评估]
常见恶性肿瘤治疗原则及放疗适应症 荣成市人民医院 于永江 放射治疗基本知识 •1定义：放射肿瘤学（放疗）是通过电离辐射作用，对良恶性肿瘤和其它一些疾病进行治疗的临床专业学科 •2目的：将精确的放射剂量投照到肿瘤容积内，使周围健康组织的损伤尽可能最小，以合理地代价获得肿瘤的根治，提高病人的生活质量 •3种类： •（1）根治性放疗通过放射治疗达到彻底消灭肿瘤，使病人完全恢复健康 •（2）姑息性放疗采用一定的剂量放射使病人病情获得暂时缓解，延缓生命 •A高姑息性放疗（达到根治剂量） •B低姑息性放疗（对症放疗） •（3）对症性放疗通过放射以减轻病人的症状为目的（缩小瘤体、解除压迫和阻塞症状、控制感染、愈合溃疡、止血、止痛、预防病理性骨折及远处转移） •（4）综合治疗放疗配合手术、化疗、介入、免疫治疗等 •4范围： •（1）宜选用放疗的肿瘤 •A表浅的、腔道的对射线中度敏感的肿瘤如鼻咽癌口腔癌（舌唇牙龈硬腭皮肤癌等）上颌窦癌外耳癌喉癌宫颈癌膀胱癌肛管癌等，可手术治疗，但放疗对功能损伤小为其优点 •B深部手术困难的恶性肿瘤如颈段食管癌中耳癌 •C放射敏感的肿瘤恶性淋巴瘤睾丸精原细胞瘤肾母细胞瘤小脑髓母细胞瘤神经母细胞瘤视网膜母细胞瘤等。对网状内皮系统疾病慢性粒细胞性白血病慢性淋巴细胞性白血病等宜于化疗配合 •（2）放疗与手术均有价值，宜与手术配合的肿瘤 •乳腺癌淋巴结转移癌食管癌支气管肺癌卵巢癌腮腺混合瘤脑肿瘤宫颈癌外阴癌阴茎癌肢体及躯干部癌等常行术前或术后放疗 •（3）放疗价值有限，仅能缓解症状的肿瘤 •喉外型喉癌下咽癌甲状腺肿瘤恶性唾液腺肿瘤尿道癌阴道癌脑转移瘤等•（4）放疗价值不大的肿瘤 •成骨肉瘤纤维肉瘤一般的横纹肌肉瘤脂肪瘤黑色素瘤胃肠道高分化癌胆囊癌肾上腺癌肝转移癌等 5 放射治疗禁忌症 •（1）病人一般情况差，呈恶液质者 •（2）血象过低，WBC＜3.0*109/L,PLT＜50*109/L，HGB＜90g者 •（3）合并各种传染病，如活动性肝炎活动性肺结核者
口腔颌面部恶性肿瘤颈淋巴结转移的外科诊治指南 颈淋巴结分区 头颈部淋巴组织丰富,淋巴结组群较多,当前国际学术交流多采用美国耳鼻咽喉-头颈外科学会的颈部淋巴结分区法,建议国内亦采用这一分区。为便于掌握, 现将国内以前一直沿用传统的颈部淋巴结分组法与其对应关系说明如下(图1)。 Ⅰ区(Level Ⅰ):包括颏下三角及下颌下三角的淋巴结群,又分为A(颏下)和B(下颌下)2 个亚区。 Ⅱ区(Level Ⅱ):前界为茎突舌骨肌,后界为胸锁乳突肌后缘上1 / 3,上界颅底,下界平舌骨下缘。主要包括颈深淋巴结群上组, 以在该区中前上行向后下的副神经为界, 分为前下的A 亚区和后上的B亚区。 Ⅲ区(Level Ⅲ):前界为胸骨舌骨肌外缘,后界为胸锁乳突肌后缘中1 / 3, 下界为肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉平面(环状软骨下缘水平),上接Ⅱ区,下接Ⅳ区。主要包括肩胛舌骨肌上腹以上的颈深淋巴结群中组。 Ⅳ区(Level Ⅳ):为Ⅲ区向下的延续,下界为锁骨上缘,后界胸锁乳突肌后缘下1 / 3 段。主要包括颈深淋巴结群下组。 Ⅴ区(Level Ⅴ):即颈后三角区及锁骨上区。前界邻接Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区后界,后界为斜方肌前缘。以环状软骨下缘平面(即Ⅲ、Ⅳ区分界)分为上方的A 亚区(颈后三角区)和下方的B 亚区(锁骨上区)。包括颈深淋巴结副神经链(脊副淋巴结)和锁骨上淋巴结群(颈横淋巴结)。
Ⅵ区(Level Ⅵ):带状肌覆盖区域,上界为舌骨下缘,下界为胸骨上缘,两侧颈总动脉为其边界,包括颈前深、浅淋巴结群。 Ⅶ区(Level Ⅶ):为胸骨上缘至主动脉弓上缘的上纵隔区。 除上述淋巴结分区外, 与肿瘤转移有密切关系的头颈部淋巴结还有枕淋巴结、耳后淋巴结、耳前淋巴结、腮腺淋巴结、面淋巴结、面深淋巴结、舌淋巴结、咽后淋巴结和颈外侧浅淋巴结等。 2 颈淋巴结转移的诊断 2.1 颈淋巴结转移的检查 2.1.1 临床检查颈部淋巴结转移的诊断主要依靠临床查体,并结合病史。由于检查者临床经验的差异和颈深淋巴结群相对深在的位置, 使得该方法在颈部cN0 的判断上误差较大, 准确性及精确性都较差。一般而言,参照原发灶部位的区域淋巴结引流特点,结合临床触诊,淋巴结直径大于1.5cm、质地偏硬、固定或与周围组织黏连者视为阳性,尤其对于呈持续长大、经抗感染治疗体积无明显缩小者,更应视作淋巴结转移。 2.1.2 影像学检查目前CT、MRI、B 超、PET、SPECT 等影像学诊断技术的发展,为临床颈部淋巴结的检查提供了相对客观的方法。CT 和MRI 对高位或深在部位的淋巴结、手术后瘢痕或放疗后纤维化导致的触诊困难的淋巴结以及对侧小的转移淋巴结的检查有较重要的意义。 颈部转移淋巴结的影像学诊断指征包括大小、边界、密度、内部结构、形态、数目及有无包膜外侵犯。CT 增强扫描为常用而有效的检查方法,可辅以超声成像和MRI。 2.1.2.1 CT 增强扫描的诊断标准 (1)大小:对颈淋巴结转移的诊断标准尚有一定争议, 目前比较公认的标准是: 对于口腔颌面部鳞癌, 以≥8mm 作为Ⅱ～Ⅳ区淋巴结的CT 诊断阈;腺癌的淋巴结转移相对较小,可以最小径≥5mm 作为诊断阈。以淋巴结大小作为诊断指征均有假阳性及假阴性的可能。 (2)密度和内部结构:淋巴结的密度和内部结构较淋巴结的大小更具诊断意义。正常淋巴结密度均匀,强化程度近似或相当于肌组织。肿瘤转移淋巴结可表现为:均匀或不均匀的强化,密度明显高于肌组织; 淋巴结边缘强化、中央低密度或淋巴结内钙化等。皮质不均匀强化, 髓质内出现不规则低密度区(囊性变)是可靠的诊断转移癌的指征。转移淋巴结钙化在头颈癌的原发灶中多见于甲状腺乳头状癌、骨肉瘤等和恶性淋巴瘤放疗后。 (3)形态和数目:正常或反应性增生的淋巴结一般呈肾形,长径与短径之比近2 :1。转移淋巴结多呈球形,长、短径相近。头颈部恶性肿瘤患者在淋巴引流区发现3 个(或以上)成群的淋巴结,即使每个淋巴结的最小径较小,在5～8mm 之间,也应警惕淋巴结转移之可能。 (4)包膜外侵犯:影像学检查应着重观察转移淋巴结有无包膜外侵犯,为制定治疗计划提供参考。在增强CT 扫描中, 包膜外侵犯表现为淋巴结边缘不完整、模糊,有不规则强化,周围脂肪间隙消失,外侵明显的肿瘤尚可侵犯周围重要结构如胸锁乳突肌、颈内动静脉等。转移淋巴结越大,其侵犯至包膜外的可能性越大。对于颈总(内)动脉,如果肿瘤包绕3 / 4周以上,则高度提示颈动脉受侵,术前需做好充分的动脉切除和(或)重建准备。 2.1.2.2 MRI 的诊断标准