腹腔镜下肾部分切除临床路径
一、适用对象
第一诊断为肾癌（ICD-10：C64 or C65）
腹腔镜下行肾部分切除术 (ICD-9-CM-3:55.4 001)。
二、诊断依据
根据《2009版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（人民卫生出版社2009年版）。结合患者病史、体格检查、实验室检查及影像学检查，包括尿常规尤其是尿有形成分分析等。
三、治疗方案选择
根据《2009版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（人民卫生出版社2009年版）。
四、标准住院天数≤7天。
五、进入路径标准
（一）第一诊断必须符合ICD-10:C64 or C65肾癌疾病编码。
（二）评估患者病情，肿瘤对周围组织无浸润。
（三）患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
六、术前检查
（一）必须检查的项目：
1.血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验\电解质、肝功能测定、肾功能测定、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
2.超声心动图、心电图；
3.影像学检查：胸部正侧位、腹部CT（平扫＋增强扫描）或MRI、头部CT。
（二）根据病情可选择的检查项目
1.肿瘤标志物测定；
2. 心功能测定（如B型钠尿肽(BNP)测定、B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定等）、肺功能、血气分析；
3.放射性核素肾功能检查、放射性核素骨扫描等。
七、预防性抗菌药物选择
按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。术前0.5-2小时或麻醉开始时静脉给药，手术超过3小时可再给第二剂。建议使用第一、二代头孢菌素，环丙沙星。如可疑感染,需做相应的微生物学检查,必要时做药敏试验。
八、手术
1.麻醉方式：全麻。
2.手术方式：腹腔镜下肾部分切除术。
3.术中用药：麻醉用药、抗菌药物等。
4.输血：视术中出血情况而定。
5.病理：术后石蜡切片＋免疫组化。
6.手术耗材：根据患者病情使用。
九、术后治疗
（一）必须复查的检查项目：
1.血常规、尿常规、肾功能测定、血电解质。
2.肾脏B超
（二）根据患者病情变化可选择的检查项目：
1.24小时尿沉渣检查；
2.腹部CT或MRI。
（三）术后抗菌药物用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行，建议使用第一、二代头孢菌素，环丙沙星。如可疑感染,需做相应的微生物学检查和药敏试验。
十、出院标准
1.一般情况良好、体温正常；
2.切口无感染；
3.尿常规（一）。
十一、变异及原因分析。
（一）术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。
（二）术后原伴随疾病控制不佳，需进一步住院诊治。
（三）住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可进入其他路径。
（四）合并瘤栓的诊治不进入本路径。
肾癌腹腔镜下肾部分切除术临床路径表单适用对象：第一诊断为肾癌（ICD-10：C64 or C65）
腹腔镜下行肾部分切除术(ICD-9-CM-3：55.4 001)
姓名：性别：年龄：住院号：
入院日期：年月日出院日期：年月日
合并（或伴发）疾病第一诊断：
腹腔镜下肾部分切除临床路径 一、适用对象 第一诊断为肾癌（ICD-10：C64 or C65） 腹腔镜下行肾部分切除术 (ICD-9-CM-3:55.4 001)。 二、诊断依据 根据《2009版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（人民卫生出版社2009年版）。结合患者病史、体格检查、实验室检查及影像学检查，包括尿常规尤其是尿有形成分分析等。 三、治疗方案选择 根据《2009版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（人民卫生出版社2009年版）。 四、标准住院天数≤7天。 五、进入路径标准 （一）第一诊断必须符合ICD-10:C64 or C65肾癌疾病编码。 （二）评估患者病情，肿瘤对周围组织无浸润。 （三）患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
六、术前检查 （一）必须检查的项目： 1.血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验\电解质、肝功能测定、肾功能测定、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 2.超声心动图、心电图； 3.影像学检查：胸部正侧位、腹部CT（平扫＋增强扫描）或MRI、头部CT。 （二）根据病情可选择的检查项目 1.肿瘤标志物测定； 2. 心功能测定（如B型钠尿肽(BNP)测定、B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定等）、肺功能、血气分析； 3.放射性核素肾功能检查、放射性核素骨扫描等。 七、预防性抗菌药物选择 按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。术前0.5-2小时或麻醉开始时静脉给药，手术超过3小时可再给第二剂。建议使用第一、二代头孢菌素，环丙沙星。如可疑感染,需做相应的微生物学检查,必要时做药敏试验。 八、手术 1.麻醉方式：全麻。
肾肿瘤临床路径 （2016年版） 一、肾肿瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为肾肿瘤（ICD-10：D41.001） 行根治性肾切除术或保留肾单位手术（55.51006 55.4 002）。 （二）诊断依据。 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2014版》（那彦群等编著，人民卫生出版社，2014年4月，第1版），本组疾病包括肾细胞癌。 1.症状：血尿、腰痛、腹部肿块。 2.体征：肾区叩痛 3.影像学检查：B超，CT。 4.病理检查：肾肿瘤穿刺活检术。 （三）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合D41.001肾脏肿瘤疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （四）标准住院日。 7-9天 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目
（1）血常规、尿常规； （2）生化全套、凝血功能、术前三项疾病筛查等； （3）心电图、胸部X线检查； （4）泌尿系B超泌尿系CT平扫+增强。 2.根据患者病情进行的检查项目 （1）核素肾图 IVU CTA； （2）考虑转移时行核素骨扫描 PET-CT检查； （3）肺功能、超声心动图、阿托品试验等。 （六）治疗方案的选择。 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2014版》（那彦群等编著，人民卫生出版社，2014年4月，第1版）。 1.根治性肾切除术:临床分期T1N0M0不适于肾部分切除及T2N0M0的患者。 2.肾部分切除术：低分期特别是T1aN0M0患者 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。通常不需预防用抗菌药物。建议使用第一、二代头孢菌素，环丙沙星。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。 （八）手术日。为入院2-3天。 1.麻醉方式：全身麻醉 2.手术方式：根治性肾切除术或肾部分切除术 3.术中用药：麻醉常规用药。 4.手术内固定物：无。
腹腔镜下肾部分切除 病例介绍：主21楼32床李桂芳，女、51岁、住院号2366162、右肾占位，患者因“右侧腰部酸胀不适6月余，CT检查示右肾占位一月余”收住院。患者生命体征正常，二便正常，精神尚可。 应用解剖：肾脏是人体的重要器官，基本功能是生成尿液，以清除体内代谢产物及某些废物、毒物，经重吸收功能保留水份及其他有用物质以调节水、电解质平衡及维护酸碱平衡。肾脏还有内分泌功能，生成肾素、促红细胞生成素等。肾脏为成对的扁豆状器官，红褐色，位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。肾脏内部的结构，可分为肾实质和肾盂两部分。在肾纵切面可以看到，肾实质分内外两层：外层为皮质，内层为髓质。左肾较右肾稍大，肾脏一侧有一凹陷，叫做肾门，它是肾静脉、肾动脉出入肾脏以及输尿管与肾脏连接的部位。这些出入肾门的结构，被结缔组织包裹，合称肾蒂。由肾门凹向肾内，有一个较大的腔，称肾窦。肾窦由肾实质围成，窦内含有肾动脉、肾静脉、淋巴管、肾小盏、肾大盏、肾盂和脂肪组织等。肾外缘为凸面，内缘为凹面，凹面中部为肾门，所有血管、神经、及淋巴管均由此进入肾脏，肾盂则由此走出肾外。肾静脉在前，动脉居中，肾盂在后；若以上下论则肾动脉在上，静脉在下。每个肾脏由100多万个肾单位组成。每个肾单位包括肾小球、肾小囊和肾小管三个部分，肾小球和肾小囊组成肾小体。
手术适应症：1.肾脏良性病变各种原因所致萎缩肾，包括肾发育不全，动脉狭窄致肾萎缩、肾积水、炎症所致肾萎缩。 2.肾肿瘤，行肾癌根治术或肾肿瘤切除术。 3.肾盂肿瘤，肾、输尿管、膀胱切除术。 手术禁忌症：1.有腹部手术史或肾脏手术史者。 2.全身出血性患者。 3.心肺合并症严重，难以耐受手术者。 4.肾周围感染，脓肾、肾脏与周围组织粘连较重者。 5.有急性腹部炎症者。 麻醉方式：气管内麻醉。 手术体位：侧卧位（患侧在上）。 手术物品准备：腹腔镜器械、LC、手术衣、hem-o-lok钳、腔镜持针器、超声刀、手柄线、直角分离钳、1943止血纱、康派特胶、2-0#微乔线、9x24角针、胖圆针、1、4、7号线各一板、乳胶管、引流袋、腔镜套、11号刀片、一次性穿刺器（12mm）x2个。 手术配合：1、递11号刀片，两把血管钳，卵圆钳、50ml注射器和水囊撑开腹膜后间隙你，建立腹膜后间隙。两针角针7号线，腋中线髂脊上方做切口，置入10mm穿刺器，向腹膜后间隙注入C02。置入内镜观察腹膜后腔。
肾旋位法后腹腔镜肾部分切除术治疗肾下极肿瘤 余昆;刘美平;余志海;代宏;汤玮;王胜;徐勤 【摘要】目的探讨后腹腔镜下保留肾单位手术中旋位法处理肾下极肿瘤的临床效果.方法回顾性分析我院2010年9月～2017年1月46例肾下极肿瘤的临床资料,其中20例(旋位法组)采用后腹腔镜下充分游离肾脏后阻断血管,旋位45°～90°后进行肿瘤切除与缝合,26例(常规组)行常规不旋转肾位置的方法行后腹腔镜下保留肾 单位手术.比较2组患者术前后患肾肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)、手术时间、热缺血时间、术中出血量、术后拔除引流管时间、术后住院时间等.结 果所有手术均顺利完成,无中转开放或改行根治性肾切除术.旋位法组热缺血时间(18.6±4.3)min,较常规组(25.0±3.5)min明显缩短(t=-5.402,P=0.000);术后3个 月患肾GFR中位数38.68(36.97,39.73)ml/min,明显高于常规组 32.45(31.97,33.22)ml/min(Z=-5.762,P=0.000).2组手术时间中位数分别为 95.0(89.8,98.8)min和96.5(93.0,101.0)min,无统计学差异(Z=-1.378,P=0.168); 术中出血量分别为(141.0±53.5)ml、(169.0±47.2)ml,无统计学差异(t=- 1.882,P=0.067);术后拔除引流管时间中位数分别为5.5(4.0,6.8)d和5.5(4.0,7.0)d,无统计学差异(Z=-0.308,P=0.758);术后住院时间中位数分别为8.0(7.0,9.8)d和9.0(8.0,10.0)d,无统计学差异(Z=-1.428,P=0.153).2组均无输血病例,术后均无大 出血、漏尿、感染等并发症发生.46例随访3个月～5年,中位随访时间38.7月,总肾功能正常,未见肿瘤复发.结论对于肾下极肿瘤,后腹腔镜下肾部分切除术中应用 旋位法可降低手术难度,缩短热缺血时间,减少缺血-再灌注损伤对肾功能的损害,方 法安全可靠,值得临床上推广. 【期刊名称】《中国微创外科杂志》
肾盂肿瘤临床路径 （一）适用对象。 第一诊断为肾盂癌 行腹腔镜肾输尿管全长切除术（ICD-9-CM-3:55.5108）。 （二）诊断依据。 根据《吴阶平泌尿外科学》(山东科学技术出版社，2008年6月，第二版)和《临床诊疗指南-泌尿外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年8月）。 1.病史：血尿、肾绞痛 2.体格检查。 3.实验室检查及影像学检查，包括尿细胞学检查、IVP或CT或MRI等。 4.泌尿内窥镜检查，必要时取活检。 （三）进入路径标准。 根据《吴阶平泌尿外科学》(山东科学技术出版社，2008年6月，第二版)和《临床诊疗指南-泌尿外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年8月）。 1.适合行腹腔镜肾输尿管全长切除手术。 2.能够耐受手术。 （四）标准住院日。 ≤12天
（五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验； （2）电解质、肝功能测定、肾功能测定、血糖、血型、凝血功能； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （4）X线胸片、心电图。 （5）尿细胞学检查。 （6）相关影像学检查（IVP、CT或MRI）。 2.根据患者病情进行的检查项目 （1）肿瘤标志物测定。 （2）超声心动图、心功能测定（如B型钠尿肽(BNP)测定、B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定等）。 （3）（输尿管镜检查） （4）肺功能、血气分析 （5）放射性核素肾功能检查、 （六）治疗方案的选择。 根据《吴阶平泌尿外科学》(山东科学技术出版社，2008年6月，第二版)和《临床诊疗指南-泌尿外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年8月）。 1.除孤立肾或肾功能衰退者均行肾输尿管全长切除术。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
腹腔镜肾部分切除术手术步骤概述解释说明 1. 引言 1.1 概述 在肾脏疾病的治疗中，腹腔镜肾部分切除术作为一种有效和广泛应用的手术方式，已经受到临床医生和患者的高度重视。它通过腹腔镜技术在不开放腹腔的情况下，准确地定位和切除肿瘤等病变区域，极大地减少了手术创伤和恢复时间。 1.2 文章结构 本文将对腹腔镜肾部分切除术的手术步骤进行详细解释。首先，在引言部分我们将介绍该手术的背景和意义，并概述文章结构。其次，在第二节将详细介绍腹腔镜肾部分切除术的概念、常见适应症以及优势和风险评估。第三节将详细阐述该手术的具体步骤，包括患者准备、超声定位和标记病变区域、建立腹腔镜入路和气囊充气等。接下来，第四节将深入讨论手术操作的技巧和注意事项，涵盖确定手术范围与评估病变边缘清晰度、切除肿瘤组织并止血处理技巧探讨以及封闭尿路创口并处理引流管道问题。最后，在第五节中，我们将总结腹腔镜肾部分切除术的步骤，并展望其长期效果与临床应用前景。 1.3 目的 本文旨在为医生、患者及其他相关人员提供关于腹腔镜肾部分切除术手术步骤的全面了解，促进对该手术的正确理解与应用。通过介绍该手术的操作详解和
注意事项，希望能够提高手术成功率，减少并发症发生，并对未来临床应用和进一步研究提出展望。 2. 腹腔镜肾部分切除术手术步骤概述： 腹腔镜肾部分切除术（Laparoscopic partial nephrectomy）是一种常见的微创手术技术，用于治疗肾脏部分切除的适应症。该手术通过腹腔镜技术在患者的腹部进行操作，不需要进行传统的开放性手术切口，减少了手术创伤和恢复期时间。 2.1 什么是腹腔镜肾部分切除术： 腹腔镜肾部分切除术是一种保留健康组织而仅去除肿瘤或损坏组织的外科手术。它适用于有肿瘤或损坏局部区域，但不需要完全去除整个肾脏的患者。该手术可以帮助患者保留更多正常肾功能，并降低患者可能面临长期透析的风险。 2.2 常见适应症： - 小型恶性肾实质性肿瘤：对于直径小于4厘米、接近表面、生长缓慢、边缘规则的小肾癌，腹腔镜部分切除术是一种可行的治疗选择。 - 良性肾实质性病变：对于良性肿瘤（如囊肿、腺瘤等）或其他非恶性损害，腹腔镜手术可以有效地去除病变并保留正常组织。 - 部分性功能减退：对于有器质性占位和功能减退而不需全切者，可以选择腹腔镜部分切除术。
经后腹腔途径腹腔镜下肾切除术 后腹腔途径随着腹腔镜设备、手术器械及操作技术的不断改进和完善，经后腹腔途径腹腔镜下单纯肾切除术、肾癌根治术、肾输尿管切除术、活体供肾的肾摘除术以及肾部分切除术等已获得成功。 标签：肾切除术；腹腔镜术 1 资料与方法 1.1一般资料20例中男12例，女8例，年龄43～81岁。肾良性疾病术前行核素扫描（ECT）检查患者肾功能均已呈不同程度损坏，甚至丧失；CT下肿瘤最大直径小于6cm。所有患者进行CT检查与CT增强扫描检查均未发现有静脉癌栓与富强淋巴结转移现象，经超声与胸片检查未发现肝、肺转移。所有患者入院后均经相关病理学证实。 1.2方法所有患者均全麻下进行手术，术前留置导尿管与进行常规肠胃减压处理。采用仰卧位，腰部垫高。操作腋后线十二肋边缘（设定为A点）沿肋骨方向小心切口（深度2～3cm），分离肌层与腰背筋膜，食指游离并推开腹膜，置入事先准备好的气囊，缓慢注入气体（500～600mL），待3～5min后取出气囊。在腋中线髂嵴上方2cm作用位置（设定为B点）置入Troear（直径10mm）；用相同方法在腋前线肋缘下（设定为C点）置入Trocar（直径12mm）。置入完毕后，于A点置入一次性Troear（直径12mm），进行常规缝合（7号线）；B点气囊连接气腹管，缓慢充入CO气体，充入气体过程中要注意气压必须维持在1.99 kPa作用，后置入腹腔镜。A点和C点同时置人超声刀及分离钳。操作剪开脂肪层，从上向下逐渐清理脂肪层。单纯行肾切除患者，超声刀纵行切开肾周筋膜与脂肪，充分暴露肾实质，找到肾周脂肪与肾包膜之间相对血管较少平面进行钝性锐性结合分离，对于部分肾重度积水者因为可能出现肿胀，所以要先将肾内积水放除减压。游离输尿管至低位，采用Hem-O-lok夹进行远端夹闭并离断。充分游离肾动脉与静脉，采用同上方法进行夹闭并离断。肾癌患者则需要在术前认真分清腰大肌、膈肌、侧椎筋膜、肾周筋膜、前、后腹膜返折等解剖标志，在腰大肌与肾周筋膜间隙钝性游离肾脏背侧，从膈肌分离至髂窝，再沿腰大肌向深面分离。腹腔镜下找到肾动脉，超声刀小心切开动脉鞘，再游离出肾动脉（2～3cm），夹闭（近心端2个，远心端1个）并剪断，再向深面游离并显露肾静脉与其周围属支，同上方法处理。对于腹膜后返折背侧位置，先用超声刀进行纵行切开处理，充分暴露肾前筋膜，再于肾前筋膜外跟腹膜之间沿向腹侧深面进行钝性分离，显露肾旁前间隙，腹腔镜下呈”洞穴”样，继而游离扩大腹侧的肾旁前间隙，并与背侧会合。在近髂血管水平用超声刀将肾下极索带离断，夹闭输尿管及生殖静脉并离断。最后切断肾上极与膈下筋膜相连部分。肾盂癌患者肾脏切除方法跟上述方法大致相同，但在术中要注意先暂时不切断输尿管，在腹部斜切口行输尿管全程及膀胱袖状切除术后，再切除肾脏与输尿管一起取出。 切除标本取出后根据患者病情情况采用生理盐水、蒸馏水进行冲洗与浸泡，
1例腹腔镜下左肾部分切除术手术配合 肾位于腰部脊柱两旁，腹后壁腹膜的后方，紧贴于腹后壁。右肾因肝右叶的影响，比左肾约低1～2cm。肾的位置可因体型、性别和年龄而异，年龄越小，位置越低，新生儿肾的下极可达髂嵴水平。经腰部切口进行肾脏手术，须了解腰背筋膜及其周围的解剖关系。腰背筋膜分浅、深两层，浅层较厚，覆盖骶棘肌的浅面，其后方为下后锯肌和背阔肌；深层位于骶棘肌深面，腰方肌浅面，其上部增厚，形成腰肋韧带，剪断后可使第12肋活动度增加，便于显露肾脏。腰肋韧带的深部有胸膜反折，靠内侧切开腰肋韧带时须注意勿伤及胸膜。腰背筋膜深、浅两层在骶棘肌外侧融合，形成腹横肌和腹内斜肌的肌腱。 标签：肾部切；腹腔镜；手术配合 随着腔镜技术的发展，腹腔镜下左肾部分切除术已成为目前普外科医生公认的肾占位病变微创手术治疗方法之一。该手术是通过腹腔镜协助，利用超声刀、高频电刀等达到肾占位疾病根治的目的，具有创伤小、出血少、疼痛轻等优点。以下为1例腹腔镜辅助肾部分切除手术的手术配合。 1 资料与方法 1.1一般资料患者，青年男性，因”体检发现肾脏占位1w”入院行腹部B超示：左肾占位，为求进一步诊治再次来我院就诊，门诊拟”肾脏占位”收住入院。肾脏MR：左肾中极肿瘤，肾癌首先考虑。 1.2方法麻醉成功后，右侧卧位，常规消毒铺巾。于脐缘左侧切开皮肤约1cm，穿刺针置气腹成功后（压力15mmHg），进10mmTrocar及腹腔镜，监视下分别于左腋前线平脐、锁骨中线肋缘下、脐水平腋后线处置入12mm、12mm、5mmTrocar，并置入相应腹腔镜手术器械。切开左侧腹膜，推开肠袢，打开左侧结肠旁沟侧后壁腹膜，左半结肠向腹内侧推离，显露肾周筋膜。切开肾周筋膜，游离左肾下极，充分游左肾，肿瘤如术中所见。游离肾蒂直至看到肾动脉并游离左肾动脉。进血管阻断夹阻断左肾动脉。距肿块边缘约0.5cm处剪开肾实质直至将肿块整块切下，并取切缘组织送术中冰冻检查。3-0可免打结缝线连续缝合肾实质内层，2号免打结缝线连续缝合肾实质，并予以hem-o-lock加固缝线，检查未见明显活动性出血后松开肾蒂阻断钳，无明显活动性出血，取出肾动脉阻断夹。取出肿块。局部置入止血纱布，放置引流管一根。取出手术器械。清点纱布器械无误后缝合各个创口。 1.3结果手术顺利完成，术中出血100ml，术后未发生并发症。 2 手术配合 2.1术前配合
腹腔镜下肾部分切除术手术配合
[摘要]目的:总结腹腔镜肾部分切除手术操作流程中的最佳护理配合方案。 方法:腹腔镜肾部分切除术一般分为腹膜、腹膜后两条路径，临床上最常用的是腹膜后入路。于围手术期加强护理配合措施，并对患者手术情况进行观察和记录。 结论:对于施行腹腔镜肾部分切除方案的患者，术中加强护理配合措施后，有助于优化操作流程，防治并发症，同时还能促进患者及时康复，可推广。 关键词肾囊肿；手术护理；腹腔镜肾囊肿部分切除；肾肿瘤；并发症。 腹腔镜下肾部分切除术是泌尿科常见手术，手术护理配合对于手术的顺利进行、术后的减少并发症的发生有重要的意义，现将我院近8年来行腹腔镜下肾部分切除术的护理体会总结汇报如下： 1、资料与方法 1.1一般资料 2008年01月到2016年07月对实施腹腔镜肾部分切除方案的患者中，随机筛选34例进行研究，其中男20例，女14例，平均年龄67.4岁，术后病理其中颗粒细胞癌12例，透明细胞癌10例，混合细胞癌11例，不典型增生1例,其余均无肿瘤浸润；于围手术期加强护理配合措施，并对患者手术情况进行观察和记录。 1.2手术配合方法 1.2.1肾脏为腹膜后器官、由肾实质、肾盂与肾盏组成，位置相应于第12胸椎至第三腰椎水平，右肾较左肾稍低1-2cm，右肾上极前方有肝右叶、结肠肝曲；内侧有下腔静脉、十二指肠降部；左肾前方与胃毗邻，前方有脾、结肠脾曲，脾血管与胰腺于肾的前方跨过，肾的动脉于肠系膜上动脉下方发自主动脉，肾静脉与肾动脉伴行；位于肾动脉前方，有无数的分支汇合成总干。肾的外侧缘凸出弓形，内侧缘内凹，其中有肾门。血管、神经及淋巴结通过。 1.2.2在尽可能的保留足够肾单位的同时避免肿瘤残余，保留手术中适当的安全切除范围的确定显得尤为重要。选择保肾手术的指征之一是肿瘤直径不大于4cm[1]-[2]；近20年来，肿瘤直径不大于4cm的肾癌检出率明显增高[3], 而当前临床治疗肾癌的金标准仍然是根治性切除。但是，WG研究指出，肾部分切除术，更能降低患者术后的死亡率[4]。 1.2.3手术体位的摆放：充分暴露手术野，保护患者隐私，维持各肢体、关节的生理功能位，防止过度牵拉、扭曲使血管、神经损伤。手术部位对准手术床背板与腿板折叠处，腰下置腰垫，调节手术床“^”形使患者凹陷的腰区逐渐变平，腰部肌肉拉平，肾区显露充分，
肾癌患者腹腔镜下肾切除术的手术配合
【摘要】目前，多数肾脏切除手术可通过腹腔镜途径完成［1］，采用后腹腔镜手术已成为早期肾癌和无功能肾的首选治疗方法.腹腔镜可提供立体化的视野，尤其对解剖关系复杂的手术具有优势，有助于手术者完成手术。2017年5月～2018年5月，我们对45例T1期肾癌患者实施腹腔镜下肾部分切除术,疗效满意。现将护理配合体会报道如下。 【关键词】肾癌患者；腹腔镜；肾切除术；手术配合 1临床资料 1.1一般资料本组45例患者，术前均经强化ＣＴ诊断为肾癌。男32例、女13例；年龄38～76岁，平均54.8岁；孤立肾患者２例；术前分期：T1aN0M035例，T1bN0M010例；术前心、肺、肝、肾、凝血功能均基本正常，无手术禁忌证。按照围术期要求，控制血压在140／90mmHg（1mmHg＝0.133ｋPａ）以下，餐后2h血糖控制在10ｍｍｏl／L以下，口服抗凝药物患者术前停药1周。 1.2手术方法 本组38例患者采用腹膜后径路，7例采用经腹腔径路。气管插管静脉复合麻醉。腹膜后径路手术方法：健侧90°卧位，升起腰桥。①选取腋中线髂嵴上方2ｃｍ作为第一个穿刺点，切口长约2ｃｍ，切开皮肤、皮下组织后，弯钳钝性分离腰背筋膜及腰背肌层；手指进入腹膜后间隙并分离腹膜后脂肪组织；放入橡胶导尿管和橡胶手套自制的气囊扩张器，注气 500-600ml，3-5ｍｉｎ后放出；手指引导下选择第2、3、4个穿刺点，第2个穿刺点选在12肋缘下腋后线，第3个穿刺点位于第10肋缘下腋前线，第４个穿刺点位于腋前线髂嵴上方2ｃｍ；分别穿刺置入10、5、10、5mmTrocar；第1个穿刺点置入30°,腹腔镜镜头，维持ＣＯ２气腹压力14-15mmHg。②清理腹膜外脂肪，辨认腰大肌、腹膜反折等解剖标志。③于腰大肌旁纵行切开Gerota′s筋膜及肾周脂肪囊，充分游离肾脏，明确肿瘤位置。电钩距肿瘤周围0.5ｃｍ电凝１圈，标记切除的范围。④清理肾门脂肪，寻找肾动脉主干，游离1ｃｍ备用。注意肾动脉主干数目及有无上下极分支。⑤Bulldog阻断肾动脉，冷刀距离肿瘤边缘0.5-1cm切除肿瘤，2-0Ｖ-10k自锁缝线镜下分两层缝合创面。⑥开放肾动脉，观察有无活动性出血，视情况决定是否补缝。经腹腔径路手术方法：平卧位，患侧垫高60°。常规4套管法建立操作通道：第1穿刺点位于脐下缘，置入10mmTrocar和30°腹腔镜镜头。ＣＯ２气腹维持压力14mmHg。直视下分别于剑突下、腋中线肋缘下、腋中线平脐水平穿刺置入5-10mmTrocar。于结肠沟切开后腹膜，将结肠推向内侧，充分游离肾脏。余步骤同腹膜后径路。
输尿管癌——腹腔镜机器人辅助腹腔镜 切除术临床路径 （2019年版） 一、输尿管癌临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为输尿管癌（ICD-10：C66）。 行腹腔镜下单侧肾输尿管切除术（ICD-9-CM-3：55.5104）、机器人辅助腹腔镜下单侧肾输尿管切除术（ICD-9-CM-3：55.5104+17.42）、部分膀胱切除术（ICD-9-CM-3：57.6）。 （二）诊断依据 根据《吴阶平泌尿外科学》（吴阶平主编，XX科学技术出版社，2017年）和《临床诊疗指南·泌尿外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年）。 1.病史。 2.体格检查。 3.常规实验室检查及影像学检查。 4.尿细胞学检查。 5.CTU和（或）MRU。 6.双肾ECT。 7.膀胱镜。 8.必要时行输尿管镜检查+组织活检。
（三）选择治疗方案的依据 根据《吴阶平泌尿外科学》（吴阶平主编，XX科学技术出版社，2017年）和《临床诊疗指南·泌尿外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年）。 1.适合行腹腔镜肾、输尿管全长及膀胱部分切除术。 2.能够耐受手术。 （四）标准住院日为≤10天 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合ICD-10：C66输尿管癌疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备2天 1.术前必须检查的项目： （1）血常规、尿常规、便常规+隐血试验； （2）电解质、肝功能测定、肾功能测定、血型、凝血功能； （3）感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）； （4）X线胸片、心电图。 （5）相关影像学检查，尿细胞学检查，膀胱镜检查。 2.根据患者病情可选择检查的项目：超声心动图、心功能测定[如B型钠尿肽（BNP）测定、B型钠尿肽前体（PRO-BNP）
肾癌临床路径 〔20##版〕 一、肾癌临床路径标准住院流程 〔一〕适用对象. 第一诊断为肾癌〔ICD-10：C64,D09.101〕 行腹腔镜肾癌根治术〔ICD-9-CM-3：55.5107〕 〔二〕诊断依据. 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》〔中华医学会泌尿外科学分会编著,人民卫生,20##〕 1.病史. 2.体格检查. 3.实验室检查与影像学检查. 〔三〕选择治疗方案的依据. 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》〔中华医学会泌尿外科学分会编著,人民卫生20##〕 1.适合腹腔镜手术. 2.能够耐受手术. 〔四〕标准住院日为≤12天. 〔五〕进入路径标准. 1.第一诊断必须符合ICD-10：C64,D09.101肾癌疾病编码. 2.当患者合并其他疾病,但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径.
〔六〕术前准备〔术前评估〕≤3天. 术前所必需检查的项目： 1.血、尿常规； 2.电解质、肝肾功能、血型、凝血功能； 3.感染性疾病筛查〔乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等〕； 4.胸片,心电图. 〔七〕预防性抗菌药物选择与使用时机. 按照《抗菌药物临床应用指导原则》〔卫医发〔2004〕285号〕执行,并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间. 〔八〕手术日为入院≤3天. 1.麻醉方式：全麻或联合硬膜外麻醉. 2.手术方式：腹腔镜肾癌根治术. 3.术中用药：麻醉用药,必要时用抗菌药物. 4.输血：必要时. 〔九〕术后住院恢复≤9天. 1.必须复查的检查项目：血尿常规；根据患者病情变化可选择相应的检查项目. 2.术后抗菌药物用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》〔卫医发〔2004〕285号〕执行. 〔十〕出院标准. 1.一般情况良好.
肾癌临床路径 （2009年版） 一、肾癌临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为肾癌（ICD-10：C64,D09.101） 行腹腔镜肾癌根治术（ICD-9-CM-3：55.5107） （二）诊断依据。 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2007年） 1.病史。 2.体格检查。 3.实验室检查及影像学检查。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社2007年） 1.适合腹腔镜手术。 2.能够耐受手术。 （四）标准住院日为≤12天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：C64,D09.101肾癌疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间无需特殊处理也不
影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）≤3天。 术前所必需检查的项目： 1.血、尿常规； 2.电解质、肝肾功能、血型、凝血功能； 3.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4.胸片，心电图。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）手术日为入院≤3天。 1.麻醉方式：全麻或联合硬膜外麻醉。 2.手术方式：腹腔镜肾癌根治术。 3.术中用药：麻醉用药，必要时用抗菌药物。 4.输血：必要时。 （九）术后住院恢复≤9天。 1.必须复查的检查项目：血尿常规；根据患者病情变化可选择相应的检查项目。 2.术后抗菌药物用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 （十）出院标准。
肾肿瘤的部分切除术的要点全解析 肾癌是原发于肾脏的最常见恶性肿瘤,占肾肿瘤的80%~85%,占全身恶性肿瘤的2%~3%囚。全国肿瘤登记数据显示,2011年我国肾癌发病率为3.35/10万,死亡率为1.12/10万⑵。随着影像学诊断技术的快速发展和老年人以及高危人群健康体检的意识增强，为肾癌的早期的诊断和发现提供了有利的技术支持和条件。因此以往的中晚期的肾癌根治性肾切除术已经逐步被肾部分切除术所取代，因此肾部分切除术目前已经成为早期肾癌手术治疗的金标准。 肾部分切除术目前主要包括：开放性肾部分切除术，腹腔镜或机器人辅助下肾部分切除术，以及更加微创的肾部分切除术方法如射频或微波消融、氮氮刀冷冻消融技术。开放手术和微创手术各有优缺点：开放手术创伤大，恢复慢；但是操作方便，对技术要求不高，术中如出现并发症容易进一步处理。微创手术切口小，恢复快，但是技术要求高，操作相对困难，一旦术中出现血管损伤处理困难。我们认为对于肿瘤体积大或者靠近肾脏大血管的肾癌，首先需要考虑进行开放手术；其他情况一般首选微创手术。泌尿外科学界通过大量的研究发现：肾脏部分切除和全部切除对于早期肾癌的患者的远期生存率是一样的。从而进一步证实了肾脏部分切除术是早期肾癌的金标准。
手术前注意事项： 1.常规抽血检查：比如血常规，肝肾功能血糖电解质，凝血功能等，用于了解患者的一般情况，判断患者能否耐受手术。 2.心电图、胸片：了解心肺有无病变，排除手术禁忌，必要时需要进行心脏多普勒以及胸部CT的检查进一步判断心肺功能。 3.肾脏CT扫描：术前需要充分了解肾脏肿瘤的具**置、大小，用以制定手术策略。 4,核素肾图：可以通过肾脏核素扫描，了解患侧和健侧肾脏功能的情况。 手术后注意事项： 1.术后常规需要保留一根导尿管和一根切口引流管，尿管一般术后第一天可以拔除，引流管根据切口引流液的多少决定留置时间，一般留置2-3天，因为长时间留置引流管增加感染的风险； 2.术后活动和饮食：如患者身体条件许可，一般术后第一天就可以下床活动，并少量喝水；**排气后可以开始流质饮食并逐渐过渡到半流饮食，术后一周左右可以正常吃饭。 3拆线时间：一般是在术后7-10天拆线（合并糖尿病的患者需要延长拆线的时间），拆线后＞2天就可以进行淋浴洗澡。 4.避免剧烈运动，包括：提重物、性生活、抱小孩、突然从床上坐起、跑步、打球等，可以进行短距离的散步。需要特别注意的就是：肾部分切除术后
后腹腔镜肾癌根治性切除术与后腹腔镜肾癌肾部分切除术疗效的 比较分析 引言 肾癌是一种常见的恶性肿瘤，其中肾细胞癌占大多数比例。随着医学技术的不断进步，后腹腔镜手术在肾癌治疗中的应用越来越广泛。在后腹腔镜手术中，根治性切除术和肾部 分切除术是两种常见的手术方式。两者在治疗肾癌的疗效、并发症和患者生活质量等方面 存在一定差异。通过比较分析后腹腔镜肾癌根治性切除术和肾部分切除术的疗效，可以帮 助临床医生更好地选择合适的手术方式，为患者提供更好的治疗效果。 一、后腹腔镜肾癌根治性切除术的疗效 后腹腔镜肾癌根治性切除术是一种治疗肾癌的标准手术方式，其主要目的是彻底切除 患者的肿瘤，以达到根治的治疗效果。根治性切除术通常会切除整个患肿瘤的整个肾脏、 输尿管和肾盂。随着手术技术的不断改进，后腹腔镜肾癌根治性切除术在患者的手术创伤、恢复和并发症方面得到了显著改善。研究表明，后腹腔镜肾癌根治性切除术的手术时间短、出血量少，术后并发症发生率低，有效保留了患者的肾功能，同时对肿瘤的治疗效果也得 到了充分保障。 二、后腹腔镜肾癌肾部分切除术的疗效 后腹腔镜肾癌肾部分切除术是一种相对保留肾功能的手术方式，其主要适用于患者的 肿瘤较小、位于肾脏边缘的情况。在肾部分切除术中，医生会尽量保留患者的肾脏组织， 以保证患者的肾功能。研究表明，相比于根治性切除术，肾部分切除术在术后恢复的时间 更短，术后的疼痛程度更轻，而且患者更容易恢复到正常生活状态。肾部分切除术对患者 的肾功能的保留也有一定的优势，能够有效减少术后肾功能不全的风险。 三、后腹腔镜肾癌根治性切除术与肾部分切除术的比较研究 目前已有多项研究对后腹腔镜肾癌根治性切除术和肾部分切除术进行了比较。一项发 表在《国际泌尿科杂志》上的研究发现，根治性切除术和肾部分切除术在术后的长期疗效 方面并无显著差异，但是在术后的生活质量和肾功能保留方面，肾部分切除术的疗效更佳。另一项研究发现，对于较小的肾癌，采用肾部分切除术可以取得和根治性切除术相当的治 疗效果，但是患者术后的生活质量和肾功能更佳。也有研究显示，在一些特定的情况下， 如肿瘤位置、患者肾功能等方面，根治性切除术的疗效可能更佳。 四、结论 通过比较分析后腹腔镜肾癌根治性切除术和肾部分切除术的疗效，我们可以得出以下 结论：根治性切除术和肾部分切除术在治疗肾癌方面都具有其独特的优势，患者和医生在
肾癌内科治疗临床路径 一、肾癌内科治疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为肾癌（ICD-10：C64，D09.101） 转移性或不可切除的肾细胞癌； （二）诊断依据。 根据《NCCN肾癌指南（2015版）》以及2013版卫健委《肾细胞癌诊断治疗指南》。 1.临床症状：血尿、腰痛、腹部肿块，伴随症状如高血压、贫血、消瘦、发热、血沉增快及转移引起的症状如骨痛、骨折、咳嗽、高钙血症也常见。 2.体格检查：腹部检查，左锁上淋巴结检查等。 3.一般情况评估：体力状态评估。 4.辅助检查：胸、腹部影像学检查，血常规及生化检验、血肿瘤标记物，肾功能，肾穿刺活检（明确诊断时）与肾血管造影检查等。 5.细胞、组织学等病理学诊断阳性为确诊标准。 （三）进入路径标准。 1. 第一诊断为肾癌（ICD-10：C64，D09.101），有明确病理细胞学诊断。
2.符合内科治疗适应症、无相关禁忌症。 3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （四）临床路径标准住院日为≤7天。 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶、传染病四项、凝血功能； （3）腹部B超、胸部CT平扫、腹部CT平扫+增强、心电图； （4）细胞学检查、病理检查（明确诊断时）。 2.根据情况可选择的检查项目： （1）骨扫描； （2）头颅MRI； （3）PET-CT； （3）超声心动图； （4）肿瘤标志物； （5）肾血管造影； （6）合并其他疾病的相关检查。 （六）治疗前准备。