医疗组追踪路线图
A门诊B 急诊C所在病区D医技科室E导管室（可选）F监护室G麻醉科及手术室H麻醉复苏室I出院
关于医院等级评审的初步理解在原卫生部医管司制定的《三级综合医院评审标准细则（2011版）》编制说明中明确提到：此次医院评审总的指导思想是“三个转变三个提高”，具体是指：在发展方式上，从规模扩张型向质量效益型转变，提高医疗质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；在管理模式上，从粗放的行政式管理向精细的信息化管理转变，提高服务效率；在投资方向上，从硬件投入向改善医护人员福利转变，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。 以上“三个转变和三个提高”也就体现了此次医院等级评审的主题： 质量安全服务管理绩效 通览《二级综合医院评审标准》（2012版）可以发现： 1、第三章“患者安全”+ 第四章“医疗质量安全管理与持续改进”+第五章“护 理管理与质量持续改进”就是前面评审主题中要求的“质量与安全”，也就是三 个转变和提高中的第一个。 2、第一章“医院功能任务”+第二章“医院服务”+第六章“医院管理”也就是 前面评审主题中要求的“服务与管理”，也就是三个转变和提高中的第二个。 3、第七章“日常统计学评价”，包含两大块：“运行指标”+“质量与安全指标”，这 一章也就是前面评审主题中的最后一个“绩效”，这一章牵涉到三个转变和提高 中的第二个和第三个。这是咱们医院的难点，也是医院等级评审的重点。需要院 长熟知的大部分内容在这里（还包括第六章中的人力资源配置等）。这一章的数
据是医疗机构科学评审的基础；是促进医疗质量与安全持续改进的重要手段；是院长进行医院管理做出各项决策的有力依据。 以上文字说明有些笼统：简单来说，几乎每个医院都在讲“一切为了病人，为了病人的一切”，咱们外科楼前也有这句话，这里包含两个方面：服务与安全，以前都理解为患者提供安全优质的服务，但根据医院等级评审要求可以看出：服务与安全的对象不仅仅是患者，还包括我们的每一个职工。医院的建筑、布局、病房、仓库、操作台、器械等等都要实用、利于操作，减少医护人员行动距离、步骤，减少对医护人员的伤害。行政职能医技科室要为临床一线服务，服务的过程也就是管理的过程。也就变“我要你这样那样做”为“你应该这样做，而且这样做更符合工作要求”。举例：科室办公室、值班室位置要适宜，便于患者呼叫、为抢救病人节省行走距离、时间。仓库布局要合理，做到常用物品的储存满足日常需要，物品的放置与取拿要方便，避免坠落磕碰工作人员等。购置的医疗器械及其使用流程要避免对医护人员造成伤害，也就是感染科经常提的减少“职业暴露”，这也就是保证职工“安全”。 对于“管理”这个词，是需要持续学习和改进的。但总不能理解为“我不管你，你不理我”。管理的过程更多的是督导各项规章制度、诊疗规范，特别是核心制度、科室常见病的诊疗规范的落实，医疗设备是否运行正常等等，是要走出办公室，站到现场去看、去听的。督导的过程也就监管了，也肯定能发现问题了，下一步就是监督各相关科室完成，牵涉到多科室的要做好协调工作，整个过程要有记录、分析、评价，为持续改进做准备。这也就是质量管理工具中的PDCA的运用。 “质量”，无处不在，主要包括医院运行指标和医疗质量与安全监测指标。其中医院运行指标包括：1.资源配置：开放床位、人力资源配置；2.工作质量：年门诊人次、
XXXXX医院等级医院评审实施方案为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，卫生部于2011年4月开始了新一轮医院评审的有关工作，按照卫计委《医院评审暂行方法》（卫医管发〔2011〕75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》及《XX省医院评审工作实施办法》（XX卫生计生通〔2014〕XXX号）要求，根据XXX省卫计委新一轮医院评审工作部署，为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审准备工作，确保我院顺利通过上级卫生行政管理部门的评审，结合我院实际，制定本实施方案。 一、指导思想推进医药卫生体制改革和公立医院改革，坚持医院公益性，坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量。通过迎评与达标过程，促进医院持续发展，满足人民群众多层次的医疗服务需求。 二、目标任务 （一）以三甲医院评审作为医院当前工作的抓手和主线，全院上下进行广泛动员和培训，把PDCA循环等先进管理工具贯穿于日常工作始终。通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程，抓好医院软件、硬件建设，实现对医疗质量、服务质量和管理水平的持续改进，确保
我院各项指标达到三甲医院标准，并以优异成绩通过上级卫生行政管理部门的评审。 （二）通过三甲医院评审，进一步完善我院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展。 三、组织机构 成立三级甲等医院评审领导小组 组长：XXX XXX 副组长：XXX XXX 领导小组下设执行小组： 组长：XXX 副组长：XXX 成员：XXX XXX 办公室设在评审办，办公室主任XXX，办公室副主任XXX 医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组名单 科室主任、及每科室至少有一名内审员（在主任领导下负责本科室的评审工作） 四、工作职责 （一）三级甲等医院评审领导小组
健康报/2011年/8月/29日/第005版 管理周刊 医院评审“追踪检查法”新在哪里 中国医院协会张振伟 中国医院协会自2000年起受卫生部医政司、医管司委托，对北京地区部分三级甲等医院进行医院质量与安全管理的年度例行评价活动，至今已11年。三级甲等医院评价活动主题是“质量、安全、服务、管理、绩效”，每年修订的评价标准中都纳入同期国际、国内最新的医院质量管理理念，实施管理系统与个案追踪检查方法，实现质量指标深入临床内涵、结论对医院持续改进活动产生指导的价值。2010年度对18所三甲医院例行的评价活动中我们引入了追踪检查法对医院进行评价。 “追踪检查法”有两个“首次” 我国医院评审活动第一阶段（2000~2002年）的标准是以“结构质量”为主，保持与第一周期评审标准的连贯性，如2000年起步时的重点是药品使用、感染管理、护理管理、住院病历质量与患者满意度调查等项目；第二阶段（2003~2005年）的标准是以“结构+结果质量”为主；第三阶段（2006~2009年）的标准包含“结构+过程+结果质量”，标准中分步重点增加了“CHA 《患者安全目标》、六个单病种核心质量监控指标与不良事件报告”等内容。我们对2010年度18所三甲医院的例行评价活动除延续了2009年度的内容外，首次使用了《三级综合医院评审标准（2011版）》，首次从北京市卫生局信息中心调取了2006年至2010年住院病历首页全部信息数据。 评价专家库成员由具有5~10年以上医院管理、医疗管理、护理管理经验，具有副高以上职称人员组成，每年接受一次培训，其中一半以上专家参加本评价培训5次以上，一半以上专家参加本评价活动5年以上。专家在外院是外审员，在本院是内审员，并参加“评价标准”修订工作。 新评价分六大项目 第一，追踪检查法执行的是“三级综合医院评审标准”中22条核心标准。此外，包括第二章第三节急诊管理、第四章第八节重症医学科管理与持续改进、第四章第十四节药事和药物使用管理与持续改进、第四章第十六节病理质量管理与持续改进及第四章第十九节医院感染质量管理与持续改进。 第二，将实施《三级综合医院评审标准（2011版）》过程中，住院患者体验与感受测评作为医院评审中的一个重要测量工具和服务质量的评价标准。按照规定程序，由调查人员向住院7天以上患者发放与回收量表，按照住院服务流程设20条调查内容。 第三，特定（单）病种（急性心肌梗死、心衰、急性脑梗死、社区获得性肺炎、膝髋关节置换术、冠脉搭桥术）质量监控指标完成情况，从日常网上直报信息、按月抽取的24份出院病历、两份死亡病历和两份现住院病历中获取信息。从“三级综合医院评审标准（2011版）”第七章第三节的6个病种65项过程监控质量指标中，选择“直接影响疗效、转归的指标”，29项称为“问责指标”作为评价的重点/核心进行院际指标横向比较，分析时以质量为先。 第四，将各医院2006~2010年的住院病历首页全部数据纳入评价范围，基于病历首页信息的诊断相关分组即用“DRG”模式进行相关数据组合后，进行统计学分析。总体评价排序的评价指标主要包括： DRG数量（医院的技术范围）、病例组合指数（CMI）值（医院收治病例的平均技术难度）、时间效率指数（医院治疗同类病例的时间长短）、费用效率指数（医院治疗同类病例的费用高低）、低风险组死亡率与中低风险组死亡率。 第五，对采集的各种数据，进行质量与安全指标执行情况的分析（结果质量）。对采集的各
二级乙等医院评审标准-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN
二级综合医院评审标准（2012年版） 发表者：徐江 为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。 设置7章69节356条标准与监测指标。 第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。 第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。 说明： 1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。 3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。 第一章医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的 定位和要求 （一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。 （二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预 防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。 （三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫 生行政部门规定的二级医院标准。 （四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技 术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 二、科学规范的内部管理机制 （一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 （二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。 （三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制，作为推动 医疗质量持续改进的重点项目。 （四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、 缩短患者就医等候时间。
医院评审追踪方法学操作指南及其启示 追踪方法学是美国JCI（Joint Commission International）医院评审过程中广泛使用的评价方法，2011年1月生效的JCI标准（第4版）将追踪方法学应用的比例从旧版的30%提升到70%，成为JCI医院评审中最主要的评价方法。本文拟对追踪方法学的个案追踪和四类系统追踪操作过程作详细介绍，以期为我国新一轮医院评审、优质医院评审工作提供借鉴和参考。 1 个案追踪操作指南 1.1 追踪目的 评审员跟踪单个患者的就医经历以评价标准为准则来评价医院的表现。追踪的一种方法是对患者从就诊到出院期间所得到的照护、治疗和服务过程进行连续追踪。在个案追踪案例中 评审员将做以下工作 尽可能使用医院当前医疗记录跟踪医院所提供的治疗、照护和服务程序 评价各专科、部门、方案、服务单位之间的相互关系 以及在所提供的诊疗和服务中的核心功能 评价相关过程的绩效 特别关注那些独立但相关过程的整合与协调 识别相关流程的潜在问题。 1.2 医院参与者 在追踪过程中评审员将与所追踪患者的治疗、照护和服务相关的工作人员进行交流。这些工作人员包括护士、医师、治疗师、病历管理者、助手、药剂人员、检验人员和辅助人员。 1.3 调查员 调查员包括护士、医师或行政调查员。 1.4 所需资料 所需资料为在院患者的临床病历。 1.5 患者选择标准 患者选择可能基于但不限于以下标准：透析患者、精神病患者、儿科和/或新生儿患者、妇产科患者、正接受医学影像检查患者、正接受康复训练的患者、与系统追踪相关的患者如感染预防与控制、药品管理、当天或第二天出院的患者、转科或双向转诊患者、从其他机构转入并接受长期照护的患者。 1.6 追踪过程 评审员通过应用信息系统从在院患者列表中确定一个患者名单来跟踪他们的就医经历。通常选择的是那些接受多部门或复杂的医疗服务的患者，因为他们与医院不同部门有更多的接触。这种交叉有利于对服务的连续性进行评价。评审员将跟踪患者经历，关注在医院中由不同医务人员和部门提供的服务，以及这些服务之间的“交接”。设计这种评价的目的是发现系统问题，关注医院各个子系统，并探讨它们是如何相互协作以提供安全、优质的患者诊疗服务。 追踪患者人数将取决于医院的大小、复杂性，以及评价日程的长短。评审员可能从患者目前所在科室开始进行追踪，大约需2个小时进行一个追踪，但时间由于其复杂程度或其他原因而有所变化。为了评价医院符合评审标准的程度，评审员将开展以下工作：（1）与对该患者治疗或服务负责的员工一起审查病历,如果该负责员工的人不在 评审员可能与其他相关工作人员进行交流。其他与患者照护有关工作人员将随着追踪进展而参与。例如，如果追踪患者的营养问题，评审员将会与营养师进行交流。（2）直接观察患者诊疗过程。（3）观察用药过程。（4）观察感染预防和控制过程。（5）审查诊疗计划。（6）讨论数据在医院的使用包括正在使用的质量改进措施、信息获取、数据应用改进措施、数据发布等。（7）观察环境对安全的影响、工作人员在减少环境风险中的角色。（8）观察医疗设备的维护、医疗设备维护工作人员资质和职责。（9）与患者和/或家庭进行交流（如果条件允许并征得对方同意）。
二级医院等级评审迎检系统 项目需求资料整理时间：2周 第一章基于PC端的医院等级评审迎检系统系统根据卫生部颁布的《二级综合医院评审标准（2012年版）》相关评审细则要求及结合医院的实际自评自检工作研发；有效的减轻繁重的人工评审准备工作，实现快速发现、快速整改、快速纠正问题，辅助医院管理、出具相关评审报告；操作简便、易学易用，系统维护难度小；支持mac，window平台。 一、评审标准及参考资料管理 系统可根据医院提供的《医院评审标准实施细则》标准条款及评审指导性文档导入并置标准条款及支撑材料参考目录、现场评审要点和模板；帮助管理员快速查阅，让繁杂的评审工作变得有条不紊、有章可循。 二、总体需求: 按照评审标准，把人工评审自动化，流程化，使医院从繁琐的评级工作中解放出来，让评级更规范更流畅、专家检查起来更容易更轻松。系统具有批量完成分配条款、多次自评模式统计对照、持续多次自评及生成自评报告结果等功能。 整个系统解决方案会涉及到以下几类用户和角色，他们对系统的需求如下： (一)承办人员（科室）需求: 自评工作开始后，承办人员主要负责具体事项的落实、汇报执行结果、提交支撑材料，并就责任人员提出的整改意见落实整改方案，支持承办人员在PC端、移动端完成上述工作。
1方便与院内评审小组人员沟通 2支持查看个人工作进度情况 3支持手机拍照上传支撑材料图片 4支持管理评审支撑材料 5支持查阅相关资料及评审要点 (二)责任（评审）人员（科室）需求: 责任人员主要负责检查相应条款的落实情况，审核支撑材料，保证相应工作的实施符合要求，支持责任人员在PC、移动端完成上述工作。 1方便与院内评审小组人员沟通 2支持查看个人及所负责条款相关承办科室得进度情况 3支持随时随地在移动端审核材料 4支持对未审核款项进行提醒 5支持向相关人员发送整改意见 6支持通过移动院内通知发布相关通知公告 (三)督办人员需求: 督办人员专业督办各类指标，督促整个自评进度，保证自评工作各环节的流畅性与及时性，推动PDCA持续改进，支持督办人员在PC、移动端完成上述工作。 1方便与院内评审小组人员沟通 2支持查看相关条款的承办执行情况、审核情况及个人评审进度情况 3支持对未审核款项进行提醒 4支持向相关人员发送催办消息 5支持通过移动院内通知发布相关通知公告
医院感染管理科王亚莉 三甲评审结束了，但在创三甲的历程中，我们获得了很多，学到了很多…… 本次评审工作不仅仅是对工作结果的评审检查，更重要的是随着医改的进一步深入及对医院质量的持续关注，对过程的评价已经被提到了很重要的层面。因此，这次评审不再是流于形式的检查工作，更是总结以往工作中的不足，完善科室管理、医院管理甚至医疗管理体制，为今后持续改进医疗服务质量，归根到底使患者和医护人员本身都能更加获益。 追踪检查法、利用医院信息数据做统计评价、开展第三方满意度调查等评审方法，很大程度上杜绝了大家为了评审而改进、应付工作的态度，真正从医疗环节的每一步加强管理，让患者在就医过程中不但对我院的硬件设施感动十分的信任，更加对我院的软件管理充满信心，让患者在我院就诊有“安全感”。 为了这次等级医院评审，我们认真整理的相关资料，对以往工作再次梳理总结，发现认识了以往工作的不足，进一步体会到了医疗质量与安全管理核心制度的内涵，对今后的工作制度出相对完善的工作流程及整改措施。资料整理是一项繁杂的工作，在实践中，我们确实在规范管理方面进行了积极探索，精读了所涉及《三级综合医院评审标准实施细则》中涉及的章、节、条、款内容。着眼相互学习，注重内涵建设和持续改进，多措并举，积
极迎评，努力达到以评审促管理、以评审促改革、以评审促建设、以评审促发展的目的。 三甲评审是挑战，是考验，也是机遇，我们借此次评审检查为契机，查漏补缺，不断改进医院感染管理，持续改进医院感染控制质量，保障医疗安全，围绕着“以病人为中心”，围绕着“质量、安全、服务、管理、绩效”，使科室工作效率及医院感染管理质量进一步提高。为了如期完成三甲评审的各项任务，提高工作效率，大家反复学习三甲标准中的每一款、每一条，对照——整改——再对照——再整改。 三甲评审虽然给每个员工增加了无法估算的工作量，但它决不是阻碍工作的绊脚石。相反，它却好像是一剂良药，能合理协调全身脏器的功能，增强机体防病抗病的能力，可谓“味苦效大”。通过三甲评审既能全面提高医院的内涵质量，明确各个部门的各个岗位职责，协调各级各单元之间关系，又能全面提升医院在整个医疗市场的竞争力，可谓一药多用，一举多得。 医院领导班子高度重视，将评审工作列为今年的头等大事，院级领导认真研究，周密安排，对照标准，发现问题，持续改进，再次评价，研究部署评审准备工作，全院上下掀起了迎接等级医院评审努力工作的热潮。等级医院评审我们通过了！当我们品尝胜利的果实时，回首奋斗的足迹，往事历历在目，为迎接三甲医院评审，有多少个不眠不休的夜晚，我们共同度过；多少个双休日，我们在加班的时间表中争分夺秒；多少条严苛的条款，我们
搞要：卫生厅将根据医疗质量综合考评标准将医院按功能、任务的不同划分为一、二、三级；各级医院经过评审，按照《医院分级管理标准》确定为甲、乙、丙三等，三级医院增设特等，共三级10等。按等级高低依次排序为：特等、三甲、三乙、三丙；二甲、二乙、二丙；一甲、一乙、一丙。 关键词: 医院等级划分标准评审 一．医院等级与评审： １．卫生厅将根据医疗质量综合考评标准将医院按功能、任务的不同划分为一、二、三级；各级医院经过评审，按照《医院分级管理标准》确定为甲、乙、丙三等，三级医院增设特等，共三级10等。按等级高低依次排序为：特等、三甲、三乙、三丙；二甲、二乙、二丙；一甲、一乙、一丙。 一级医院：是直接向一定人口的社区提供预防，医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。（主要指农村乡、镇卫生和城市街道医院） 二级医院：是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。（主要指一般市、县医院及省辖市的区级医院，以及相当规模的工矿、企事业单位的职工医院）三级医院：是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。（主要指全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院） 企事业单位及集体、个体举办的医院的级别，可比照划定。各级医院之间应建立与完善双向转诊制度和逐级技术指导关系。 ２．医院等级评审的主要内容包括：医院行政管理、医疗质量管理、医疗安全、医院服务、医院绩效、医教科研、技术水平等七个方面。而评审不合格的医院，原则上一年内不再予以评审。 也就是说，医院的“级数”高低由医院床位规模、医疗硬件决定；但“患者满意度”将作为确定医院等次重要的评审指标，医院等级评定将实行一年一评，打破“终身制”，医院硬件达到三级标准后，具体等次要由患者根据“医疗质量安全、服务质量、合理用药、医德医风”等情况打分来决定，而原来无级别的民营医院也将参与评级。 按照卫生部的规定，今后医院评审统一由各省、市、自治区卫生行政部门负责组织实施；医院不再悬挂卫生部的医院等级牌匾，统一悬挂各省、市、自治区卫生行政部门的医院等级牌匾。 目前尚不具备条件的贫困地区可暂不参加全国统一评审。中国人民解放军系统医院，按总后卫生部部署实施分级管理与评审。 二．医院等级划分标准： 凡以“医院”命名的医疗机构，住院床位总数应在20张以上。 一级综合医院 １、床位 住院床位总数20至99张。 ２、科室设置： （一）临床科室：至少设有急诊室、内科、外科、妇（产）科、预防保健科； （二）医技科室：至少设有药房、化验室、X光室、消毒供应室。 ３、人员： （一）每床至少配备0.7名卫生技术人员； （二）至少有3名医师、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员； （三）至少有1名具有主治医师以上职称的医师。 ４、房屋： 每床建筑面积不少于45平方米。 ５、基本设备：心电图机、洗胃器、电动吸引器、呼吸球囊、妇科检查床、冲洗车、气管插管、万能手术
新一轮医院等级评审与医院信息系统建设 余文① ①凉山州第一人民医院，615000，四川省西昌市顺城街 我院于2008年底接受了省卫生厅组织的三级甲等医院评审，并于次年9月正式授牌。两年时间过去，我院已经进入“三甲”复审期，随着新医改的逐步深入和国内外医院评审理念的更新和社会需求的变化，医院等级评审标准也在不断调理和修订。这不仅给医院提出新的挑战，同时也将有力推动医院信息化建设向更高目标迈进。本文采用文献分析法，研究新医改形势下怎样实现“以电子病历为核心，围绕与电子病历相关的医疗业务和管理业务，促进信息资源在临床医疗和管理运营中的高效利用”的医院信息化建设目标，并对照2011年新版《医院等级评审标准》（以下简称11版标准）和2008版《医院等级评审标准》（以下简称08版标准）（见附表），探讨如何通过“基于电子病历的医院信息平台”建设来弥补现存差距和缺项，为医院等级复审提供科学规范、全面详实的信息资料和量化指标。 1 四川省2011版综合医院评审标准与2008版内容对照
2 08版标准存在的不足 2.1 部分检查内容不够明确，指标不易考核。如08版标准在急诊管理中笼统提到“急危重症患者抢救成功达到较高水平”，11版标准中具体提出“建立与医院功能任务相适应的重点病种急诊服务流程与规范（创伤、心梗、心衰、脑卒中等），抽查医师对危重抢救处理原则（心衰、休克、中毒等）。11版标准中在新增的“终末医疗质量与控制指标”中专门列出单病种诊疗要求。再如08版标准中对医疗安全提出“有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的制度及应急预案。查看制度或预案；各类防止患者意外伤害的措施能够得到贯彻落实，有定期检查记录的要求”，而11版标准中还新增了11个患者安全类指标对该项目进行定量考核。 2.2 立足于病人诊疗过程的评价指标不足。08版标准的医疗质量评价指标主要从方便管理、方便上级主管部门检查的角度设立的，特别注重医疗终末质量评价，较少关注病人诊疗过程的质量。11版标准中更多强调“运行病历和病历质量实时监控、规定时限内完成病历记录、重返管理，重要环节、重点部门、高危患者的质量监控和院感管理”等质量实时监控指标。 3 11版标准的特色和亮点 3.1 从病人诊疗过程的角度入手，结合一线医疗质量管理者和医务工作者的实际经验，涵盖与提高医疗质量关系密切却尚未纳入现行医疗质量评价指标体系的重要指标。 3.2有明确界定医疗服务质量的标准：以患者为中心提供安全、有效、及时、高效的服务；提供服务的人员应具备良好的技术和服务技能，并拥有法律要求的资质；医院要建立有医疗机构管理者参与的持续改进服务质量和服务安全的机制。 3.3 11版标准中多处强调对病人诊疗全过程的“全程质量监控”，新增反映病人诊疗过程的指标。如“建立住院病人病情评估制度，及时处理危急重症病人，书写病历及时，治疗检查适宜，用药合理”；“建立压疮、管路脱落发生率、24/48小时重返ICU服务质量检测及高危患者比率与死亡结果质量检测”以及“对病历质量的实时监控措施的落实”等评审要点都能对临床日常工作起到规范和督促作用，并充分体现了以病人为中心、以人为本的治医理念。 3.4 新增量化指标更突出其客观性和可操作性。如新增加的终末医疗质量与控制指标均为反向指标，包括第一类，住院死亡类指标（其中又分总死亡率、新生儿患者住院死亡率、手术患者住院死亡率等多层次特殊治疗患者死亡率）；第二类，重返类指标（住院患者31天内再住院率、手术患者再次手术发生率、重症监护室患者转出后重返重症监护室发生率等）；第三类，手术并发症类指标（包括术后手术邻近部位出血、术后深静脉血栓、术后败血病、术后猝死、呼衰等严重并发症发生率，还包括手术死亡患者手术并发症发生率和手术患者麻醉并发症发生率等）；第四类，患者安全类指标（主要包括患者入院后发生的输血及输液反应、压疮、跌倒，医源性气胸、穿刺伤、撕裂伤发生率，还包括产妇和新生儿产伤发生率、剖宫产率等）；第五类指标，麻醉质量与安全类指标；第六类指标，单病种质量监测指标（包括
二级中医医院等级评审汇报材料 尊敬的各位领导、各位专家： 今天,我们有幸迎来了二级中医医院等级评审小组的领导和专家来我院考核指导工作。我代表全院干部职工对来院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢。 【概况】 我院渊源于1952年什邡成立的“城关联合诊所”，当时是一所集体卫生院。1987年经改制为“什邡县中医院”，转属全民事业单位。2012年变更规范命名为“什邡市中医医院”。是一所集医疗、科研、教学、体检、预防保健为一体的中医（综合）医院，为全市43万人的提供中医综合医疗服务。 “”地震中，我院的基础设施受到全面破坏，经历近三年半（2008年7月-2011年12月）艰苦的城乡结合部板房过渡期。过渡板房条件异常艰苦，硬件条件差，场地狭小，交通不便，冬更冷夏更热，病房常年受雨水和烈日侵蚀地面潮湿，我院坚持开展诊疗服务，但医院业务发展受到严重影响。最大影响是难以吸收到青年优秀人才，曾经一些大学生到了板房，实地了解医院规模现状，看一眼就直接走人了。 在灾后重建总指挥部的安排下，我院于2011年12月28日从过渡板房搬迁入现在的新址：什邡市西顺城街207号。 新医院占地面积约28亩，业务用房面积25800余平方米，固定资产七千多万元，其中医疗设备总值二千多万元。2013年5月12日病区搬
迁入新住院部大楼，1-6层设有标准床位236张，7层设有6间规范的手术室（1间百级，2间万级，3间普通手术室）以及尚未投入使用的规范ICU病房。 医院2012年实现，门（急）诊139157人次，住院3757人次，手术760余台次，全年业务收入万元(在2011年的基础上提升了%)，药品收入万元，占总收入的%。目前实际开放住院床位170张，门急诊床位13张，血透室10张，共193张床位；完成整体重建项目移交后，预计开放住院床位可达到300张以上。 医院现有在岗职工274人，其中专业技术人员238人，卫生专业技术人员占%。副高职称15人（中医类别12人，临床1人，护理1人，药剂1人）；中级职称38人。全院执业医师总数82人（中医50人，中医医师比例%）；执业护士88人，床护比1:；药学专业人员23人，其中中药专业14人，中药药剂专业人员比率%；检验技术人员8人。 医院设置五个住院病区（心肺科、眼耳鼻喉科、肿瘤科、骨伤科、外科），设置有急诊科，门诊科室15个分别为：外科、妇科、皮肤科、内科、儿科、骨伤科、眼耳鼻喉科、口腔科、肾病科、肛肠科、心血管门诊、肿瘤科、糖尿病高血压门诊、肠道门诊、发热门诊。另2011年设治未病科，2012年整合相关科室成立预防保健科，由蔡晓洪副主任中医师任科主任。医技科室5个，分别为检验科、放射科、超声科、药剂科、手术室（与临床科室麻醉科合并设置手麻科）。职能科室12个，分别是院办公室、党办、医教科、病案室、护理部、药剂科、院感科、医保科、总
附件3 追踪检查1：危重病人抢救与讨论 选取危重病人一例： 第一步：查医患沟通：沟通人员、内容。 第二步：查抢救记录：抢救及时性（时间点）、参加人员符合要求（副主任医师以上主持），记录完整。 第三步：抢救措施：具体步骤和原则。 第四步：病例讨论：参加人员齐全，讨论内容有针对抢救和进一步治疗。 第五步：抢救评价：对病人结果、抢救治疗措施进行评价。 参考制度：危重病人抢救制度
危重患者抢救制度 1.危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持。科主任或（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。 2.危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，做到严肃、认真、细致、准确、各种记录及时全面，有抢救医嘱就要有抢救记录，记录应按照要求书写。涉及到法律纠纷的要报告有关部门。 3.参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。 4.参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随之将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救工作者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并于医师核对药品后执行，防止发生差错事故。 5.严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。 6.安排权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及愈后，以期取得家属或单位的配合。 7.需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。 8.不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。 9.抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。 10.各科每日需留有1-2张床位，备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。
新一轮医院等级评审与医院信息系统建设 我院于2008年底接受了省卫生厅组织的三级甲等医院评审，并于次年9月正式授牌。两年时间过去，我院已经进入“三甲”复审期，随着新医改的逐步深入和国内外医院评审理念的更新和社会需求的变化，医院等级评审标准也在不断调理和修订。这不仅给医院提出新的挑战，同时也将有力推动医院信息化建设向更高目标迈进。本文采用文献分析法，研究新医改形势下怎样实现“以电子病历为核心，围绕与电子病历相关的医疗业务和管理业务，促进信息资源在临床医疗和管理运营中的高效利用”的医院信息化建设目标，并对照2011年新版《医院等级评审标准》（以下简称11版标准）和2008版《医院等级评审标准》（以下简称08版标准）（见附表），探讨如何通过“基于电子病历的医院信息平台”建设来弥补现存差距和缺项，为医院等级复审提供科学规范、全面详实的信息资料和量化指标。 1 四川省2011版综合医院评审标准与2008版内容对照
2 08版标准存在的不足 2.1 部分检查内容不够明确，指标不易考核。如08版标准在急诊管理中笼统提到“急危重症患者抢救成功达到较高水平”，11版标准中具体提出“建立与医院功能任务相适应的重点病种急诊服务流程与规范（创伤、心梗、心衰、脑卒中等），抽查医师对危重抢救处理原则（心衰、休克、中毒等）。11版标准中在新增的“终末医疗质量与控制指标”中专门列出单病种诊疗要求。再如08版标准中对医疗安全提出“有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的制度及应急预案。查看制度或预案；各类防止患者意外伤害的措施能够得到贯彻落实，有定期检查记录的要求”，而11版标准中还新增了11个患者安全类指标对该项目进行定量考核。 2.2 立足于病人诊疗过程的评价指标不足。08版标准的医疗质量评价指标主要从方便管理、方便上级主管部门检查的角度设立的，特别注重医疗终末质量评价，较少关注病人诊疗过程的质量。11版标准中更多强调“运行病历和病历质量实时监控、规定时限内完成病历记录、重返管理，重要环节、重点部门、高危患者的质量监控和院感管理”等质量实时监控指标。 3 11版标准的特色和亮点 3.1 从病人诊疗过程的角度入手，结合一线医疗质量管理者和医务工作者的实际经验，涵盖与提高医疗质量关系密切却尚未纳入现行医疗质量评价指标体系的重要指标。 3.2有明确界定医疗服务质量的标准：以患者为中心提供安全、有效、及时、高效的服务；提供服务的人员应具备良好的技术和服务技能，并拥有法律要求的资质；医院要建立有医疗机构管理者参与的持续改进服务质量和服务安全的机制。 3.3 11版标准中多处强调对病人诊疗全过程的“全程质量监控”，新增反映病人诊疗过程的指标。如“建立住院病人病情评估制度，及时处理危急重症病人，书写病历及时，治疗检查适宜，用药合理”；“建立压疮、管路脱落发生率、24/48小时重返ICU服务质量检测及高危患者比率与死亡结果质量检测”以及“对病历质量的实时监控措施的落实”等评审要点都能对临床日常工作起到规范和督促作用，并充分体现了以病人为中心、以人为本的治医理念。 3.4 新增量化指标更突出其客观性和可操作性。如新增加的终末医疗质量与控制指标均为反向指标，包括第一类，住院死亡类指标（其中又分总死亡率、新生儿患者住院死亡率、手术患者住院死亡率等多层次特殊治疗患者死亡率）；第二类，重返类指标（住院患者31天内再住院率、手术患者再次手术发生率、重症监护室患者转出后重返重症监护室发生率等）；第三类，手术并发症类指标（包括术后手术邻近部位出血、术后深静脉血栓、术后败血病、术后猝死、呼衰等严重并发症发生率，还包括手术死亡患者手术并发症发生率和手术患者麻醉并发症发生率等）；第四类，患者安全类指标（主要包括患者入院后发生的输血及输液反应、压疮、跌倒，医源性气胸、穿刺伤、撕裂伤发生率，还包括产妇和新生儿产伤发生率、剖宫产率等）；第五类指标，麻醉质量与安全类指标；第六类指标，单病种质量监测指标（包括
第一章等级医院评审相关知识 2 第二章员工如何应对检查 6 一、对员工的要求 6 二、如何快速准备医院等级评审 6 三、获取医院评审信息的渠道 6 四、如何应对检查者提问 7 五、如何应对模拟案例的检查 7 六、如何应对评审专家的文件审查 8 七、迎检准备中对全院人员的要求 9 八、评审细则中要知晓率100%的条款 9 九、了解检查方法 10 十、其他医院应对检查的体会 10 第三章员工重点记忆内容 12 一、医院文化 12 二、重要应急处理 14 三、医院公开项目 17 四、党务院务应知应会 17 五、重要电话号码 19 六、危急值报告项目及范围 19 第四章护理应知应会 24 一、医疗应知应会 24 二、临床工作人员应知应会 55 三、护理应知应会 59 四、感染管理应知应会 80 五、输血应知应会 91 六、医保应知应会 92 七、改进住院流程应知应会 93 八、费用管理应知应会 95 九、人事管理应知应会 96 十、后勤应知应会 101
第一章等级医院评审相关知识 1．医院评审的概念 医院评审是指医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达成情况进行评价．以确定医院等级的过程。 2．评审的目的是什么? 通过医院评审，促进构建“目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率”的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。 3．新一轮医院评审标准： 卫生部《医院评审暂行办法》；卫生部2012年版《二级综合医院评审标准》及《二级综合医院评审标准实施细则》等。 4．本周期评审的特点是： (1)评审的原则：政府主导．分级负责，社会参与，公平公正。 (2)评审的方针：以评促建，以评促改．评建并举，注重内涵。 (3)评价的方式：书面评价．医疗信息统计评价．现场评价，社会评价。 5．评审的主题是： 质量、安全、服务、管理、绩效。 6．评审的方法有哪些? 评审采用聚焦法、追踪法和运用质量管理(PDCA)原理、诊断相关分组DRGS评价以及逐项检查、文档检查、数据分析、人员访谈、明查暗访等。 聚焦法：聚焦到容易出问题的地方和病例。即对重点科室、重点疾病、重点人群进行检查和评价。在二级医院标准中，主要聚焦到33个核心条款。 追踪法：是一种
案例3 药品质量监控管理 一、案例描述 药品从医院购入到对患者的药物治疗，经历选药、入库验收、在库管理、调剂、配制和护士给药等诸多环节。医院具有保证药品质量的责任和义务，从而保证药物治疗的质量与患者安全。等级评审标准中对药品质量的监控管理有较多要求。 二、检查方法 （一）采样地点 药库、药房、病区治疗室和护士站(随机抽取)等。 （二）采样内容 管理制度、验收记录、贮存条件(包括冷藏设备、温湿度记录)、静脉用药调配记录等。 （三）具体方法 查看药品质量监管组织、制度及监测网络，药品入库验收记录，药品质量抽查记录，药品召回制度；现场检查药品贮存场所设施(包括各科病区)。 三、对应评审条款 4.1 5.2.2 建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。 4.1 5.2.3 有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。 4.1 5.2.8 有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。 4.1 5.2.9 有药品召回管理制度。 案例4 高危药品的储存管理 一、案例描述 医疗机构内有小部分药品，若使用不当会对患者造成严重伤害或引起死亡，该类药品误用后极易引起伤亡，引起的用药差错不一定比其他药物多，但发生用药差错的后果却是致命的，医疗机构应将此类药品列为高危药品进行重点管理。医院等级评审标准强调对高危药品的管理。 二、检查方法 （一）采样地点 药房（门诊、急诊）、输液室、急诊留观室、住院病区、医生（或护士）工作站。 （二）采样内容 1.医院对高危药品的定义、管理制度、高危药品目录。
2，现场查看高浓度电解质，听似、看似等易混淆的高危药品摆放警示标识。 3.医生工作站是否对高浓度电解质的使用有提示作用或错误医嘱拦截功能。 4.门诊药房发药信息系统是否提供药师处方(高浓度电解质)审核功能，医院对存在问题的整改情况。 （三）具体方法 1.查看医院高浓度电解质，听似、看似等易混淆的高危药品管理制度与国家及行业标准要求符合程度以及高危药品目录，在药房及病区现场查看高危药品的贮存情况，设置的警示标识与医院要求的符合程度。 2.现场抽查医师、药师及护理人员数名，通过问答的方式现场考查医务人员对高危药品目录及高危药品管理要求的知晓情况。 3.从医院高危药品目录中抽查1-2个品种，查看各药房和病区设置的警示标识与医院要求的符合程度。 三、对应评审条款 3.5.1.1 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 4.1 5.1.2 C4 有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。 4.1 5.2.3 C5 有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。 5.5.1.3.1 C3 有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。
三级综合医院等级评审汇报 三级综合医院等级评审汇报 我院建于1951年，现是一所无对外承包科室、无对外托管科室、无分院的集医疗、教学、科研、预防、康复、保健为一体的综合性三级甲等医院，是**西中医学院非直属附属医院，**交通大学、**大学教学医院。医院先后荣获全国卫生系统先进集体、全国百佳医院、全国首批百姓放心示范医院、**西省创佳评差最佳单位等称号。 在省卫生厅、市卫生局的指导帮助下，我们在开展医院等级复审中的主要做法是： 一、提高认识，加强领导 去年，我院被省卫生厅确定为三级综合医院等级复审试点单位后，全院上下高度重视，成立了党、政、工、团齐抓共管的院等级复审工作领导小组，设立了办公室。院领导班子集中一周时间对省厅下发的评审指标及评审手册和《关于201X三级医院医疗质量综合考评标准（试行）》（**卫医发【201X】298号）文件，卫生部下发的《医院管理评价指南（试行）》（卫医发【201X】04号）文件，进行系统学习和掌握，认识到开展医院等级复审是我们践行科学发展观，端正办院方向，创建和谐社会的有效措施和途径；是强化医院内涵建设，提升医院管理能力和服务水平，促进医院科学化、规范化、标准化建设难得的机遇。在此基础上，召开了全院职工大会，省卫生厅医政处**处长一行莅临会议，进行全面动员。制定下发了《**市中心医院关于认真搞好医院等级复审工作的实施方案》，明确任务、理清步骤，扎实推进医院等级复审工作。
试点以来，利用院办公会、院周会、科主任（护士长）例会等各层次会议，围绕复审进行教育、引导和培训，通过新闻媒体和《情况通报》、宣传版面、横幅等形式，反复宣传动员，为复审工作创造良好的舆论氛围，奠定坚实的思想基础，形成全院总动员，人人齐参与的局面。在实践中，积极撰写心得体会，对复审进行深入的思考，不断把复审工作推向深入。 按照边自评、边整改、边完善、边提高的原则，我们把自查自评贯穿于整个复审的始终。院、科瞄准质量、服务、安全等薄弱环节，持续改进，尽力减少和消除医疗服务过程的断点和盲区。复审办公室工作人员分包科室、明确责任，对科室进行具体的指导和帮助。期间省卫生厅、市卫生局五次进行调研、初审、指导，帮助我们把整改的重点放在对三类指标的自查和完善上，使复审在自查中改进，在改进中提高。通过复审，切实落实以病人为中心的人本服务理念，全面推进医院又好又快发展。 二、完善制度，夯实基础 1、加强制度建设 结合工作实际，汇编各类工作制度、岗位职责、操作规程、服务规范11册，包括行政、后勤、医疗、医技、护理等9大类331项内容；汇编了24种常用医疗法律法规；各临床科室也根据工作实际制定完善了本科室具体的工作制度和岗位职责。 2、坚持依法执业 首先，修订完善了《传染病管理制度》、《突发公共卫生事件、重大灾害性事故应急处理管理制度》、《传染病疫情监测信息报告管