二级医院等级评审迎检系统
项目需求资料整理时间：2周
第一章基于PC端的医院等级评审迎检系统系统根据卫生部颁布的《二级综合医院评审标准（2012年版）》相关评审细则要求及结合医院的实际自评自检工作研发；有效的减轻繁重的人工评审准备工作，实现快速发现、快速整改、快速纠正问题，辅助医院管理、出具相关评审报告；操作简便、易学易用，系统维护难度小；支持mac，window平台。
一、评审标准及参考资料管理
系统可根据医院提供的《医院评审标准实施细则》标准条款及评审指导性文档导入并置标准条款及支撑材料参考目录、现场评审要点和模板；帮助管理员快速查阅，让繁杂的评审工作变得有条不紊、有章可循。
二、总体需求:
按照评审标准，把人工评审自动化，流程化，使医院从繁琐的评级工作中解放出来，让评级更规范更流畅、专家检查起来更容易更轻松。系统具有批量完成分配条款、多次自评模式统计对照、持续多次自评及生成自评报告结果等功能。
整个系统解决方案会涉及到以下几类用户和角色，他们对系统的需求如下：
(一)承办人员（科室）需求:
自评工作开始后，承办人员主要负责具体事项的落实、汇报执行结果、提交支撑材料，并就责任人员提出的整改意见落实整改方案，支持承办人员在PC端、移动端完成上述工作。
1方便与院内评审小组人员沟通
2支持查看个人工作进度情况
3支持手机拍照上传支撑材料图片
4支持管理评审支撑材料
5支持查阅相关资料及评审要点
(二)责任（评审）人员（科室）需求:
责任人员主要负责检查相应条款的落实情况，审核支撑材料，保证相应工作的实施符合要求，支持责任人员在PC、移动端完成上述工作。
1方便与院内评审小组人员沟通
2支持查看个人及所负责条款相关承办科室得进度情况
3支持随时随地在移动端审核材料
4支持对未审核款项进行提醒
5支持向相关人员发送整改意见
6支持通过移动院内通知发布相关通知公告
(三)督办人员需求:
督办人员专业督办各类指标，督促整个自评进度，保证自评工作各环节的流畅性与及时性，推动PDCA持续改进，支持督办人员在PC、移动端完成上述工作。
1方便与院内评审小组人员沟通
2支持查看相关条款的承办执行情况、审核情况及个人评审进度情况
3支持对未审核款项进行提醒
4支持向相关人员发送催办消息
5支持通过移动院内通知发布相关通知公告
等级医院评审 院感部分应知应会内容 1、“全球病人安全联盟”确定2005－2006年全球病人安全策略主题是什么? 答：医源性感染是威胁病人安全的主要问题。2005－2006年度全球病人安全策略的主题是“清洁的医护才是更安全的”。 2、“清洁的医护才是更安全的”其具体内容是什么？ 答：清洁的手、清洁的设备、清洁的操作、清洁的环境和清洁的产品。 3、医院感染管理的目的是什么？ 答：通过采取有效的预防与控制措施，达到预防和控制病人以及医院工作人员的医院感染，使医院感染的发生率降低到最低水平。 4、医院感染管理体系由哪些机构组成？ 答：(1)医院感染管理委员会。 (2)医院感染管理科和专职人员。 (3)临床科室医院感染管理小组。 5、综合医院分级管理有关三级医院的医院感染标准是什么？ 答：(1)无菌手术切口甲级愈合率≥97%。 (2)无菌手术切口感染率≤1.5%。 (3)医院感染率≤10%。 (4)常规器械消毒灭菌合格率100%。 6、医院感染的定义是什么？ 答：医院感染亦称医院获得性感染，是指病人在住院期间所获得的一切感染，包括在医院内感染出院后发病的病人。 7、医院感染分几类？ 答：可分两类，即外源性感染和内源性感染。 8、何谓医院感染发病率？ 答：指在一定时间住院病人中新发医院感染病例的频率。 计算公式：医院感染发病率＝同期新发医院感染病例数／观察期间的住院患者数×100%。 9、医院感染暴发及疑似暴发的定义。 答：①医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3 例以上（≥3例）同种同源感染病例的现象。 ②疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 10、本院院感暴发处理流程。 答：本院院感暴发处理流程：临床科室发现医院感染暴发或疑似暴发----报告感染管理科----感染管理科组织人员调查核实流行或暴发----报告院领导和上级有关部门----同时查找传染源----隔离病人----查找引起感染的因素 ----制定控制措施----分析调查资料----写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
夯实创优迎检资料基础，促进管理服 务品质提升 ——创优迎检资料制作的体会分享 优秀、示范小区(大厦)是各级政府主管部门经评选评定后授予物业管理服务区域的荣誉，也是政府推进物业服务企业规范化管理的最有效的措施。完善软件和整改硬件构成了创优达标工作的主题,贯穿于创优达标的整个过程。今天主要与大家分享一下苏宁物业这几年创优达标活动中围绕创优迎检资料制作的体会。 一、理清日常管理基础资料与创优迎检资料的关系 1、日常管理基础资料是创优迎检资料形成的前提和基础 日常管理基础资料是反映物业管理项目自规划、建设、接管验收、交付、装修及日常管理期间的各类资料。如项目立项批文，业户档案（一户一档，从办理入住、装修等手续资料完整），物业接管验收资料，各类台帐资料，业主委员会资料，物业服务收费资料，社区文化资料，各类管理规章制度及日常运作各类记录等等。 创优迎检资料是建立在日常管理基础资料基础上的、根据创优评分标准生成的一套资料。 在创优达标活动过程中，我们的体会是要注意日常管理基础资料的积累，重视日常管理活动过程的痕迹化管理。迎检资料是日常管理基础资料的缩影，而不是临时抱佛脚的结果。 例：创优资料中对设施设备维保计划提出了要求，如专家验收小组提出依据维保计划随机抽查某一项设备系统落实维保计划的情况，你怎么杜撰维保记录？当时的设备工况、运行数据记录等等，要杜撰多少时间段的多少份记录？那么只有在平时工作中严格地按维保计划的内容按时实施维保、规范填写维保记录并及时归档，在专家现场任意抽取维保
计划中某一个月某一个项目的维保记录时，就可以随时提供真实的记录，轻车熟路地提交满意的答卷了。 再例：秩序维护每天每个岗位都必须填写的《值班记录》，详细记录了秩序护员值班和交接班事项，只有每天认认真真填写，才能在创优检查中能够拿出真实的记录。我们江北有一个较大的项目，门岗、巡逻岗、监控岗加在一起有12个岗位，四班三运转，每天填写的《值班记录》有36张，一个月有1000余张，如果不是在日常管理中认真填写，怎么补得起来？一年12000张！ 2、日常管理活动资料归集的原则和方法 （1）资料归集的原则 统一集中管理是资料归集的原则。资料是管理活动历史的原始记录，不能让其散落在各个产生记录的岗位，使资料处于管理真空状态。公司和管理处都应设资料档案管理岗（或配专人，或其他岗位兼），负责定期归集在日常工作过程中产生的记录和相关文件，尽可能地归集齐全。 （2）资料归集建档的方法 本公司档案分类采取的是年度分类和事由分类（即按专业分口的工作内容分类）相结合的方法。这样做既以各专业分口的运行轨迹资料为纬线，将相同内容的文件集中在一起，又以时间为经线，按年度形成档案，比较能够满足物业管理服务运行需要，从各方面反映主要工作的面貌，便于查阅和利用。 3、日常基础管理资料管理注意事项 （1）项目规划、立项、图纸等基础资料的归集应完整 要按照评分细则的要求，与开发建设单位密切沟通，想方设法收集一切能够收集到的资料，按档案管理的要求长期存档。 在开发建设单位无法完整提供竣工资料的情况下，可从城建档案馆借出复印、存档，保证了该项目基础资料的完整。 （2）各类管理制度、应急预案应齐全
创三甲临床科室资料盒准备目录 资料盒1：依法执业 医疗卫生法律法规（医务部） 医院管理制度汇编(医务部) 人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致） {医护人员毕业证书、执业证书复印件文件夹（人力资源中心、各科室） 科室月排表存档：科室2011年至今的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}（各科室）资料盒2：医疗质量持续改进管理 核心制度（质量部） 专项管理制度 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等（质量部、药学部） 科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}（质量部） 医疗质量检查结果及反馈资料｛医疗设备、院感办、处方、病历、抗菌药物｝（质量部、院感办、护理部、药学部） 科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料} （1）医疗管理规章制度 (医务部) （2）医务部下发的“病历书写规范、卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册(医务部)
（3）质控记录本：含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（各科室）（4）2015年至今每月质量检查反馈给科室的检查结果（质量部、院感办、护理部、药学部） （5）科室质控本（各科室） (6)2015年至今质控信息（各科室） 资料盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 医院医疗诊疗常规(医务部、科教科) 科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范（科室） 科室手术分级管理制度及授权资料 {要明确科室医师具体的手术权限}（科室、科教科） 科室各级人员岗位职责、工作制度（医务部） 资料盒4：医疗安全管理 医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编（医务部） 医院及科室医疗安全应急预案与处理流程（医务部、护理部、保卫科预案） 差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子扉页（第一页）要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2015年以来发生的或者有可能发生的隐患，科室是怎样进行防范的内容}（科室）职业安全制度及记录（医务部、科室） 资料盒5：医院感染管理
院感知识应知应会 1、何为卫生手？洗手？卫生手消毒？外科手消毒？ （1）卫生手（hand hygiene）：为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 （2）洗手(handwashing)：指用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。 （3）卫生手(hand antisepsis)：指用手消毒剂擦手的过程。 （4）外科手消毒(surgical hand antisepsis)：指用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。 2、洗手与卫生手消毒的原则是什么？ ①当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。 ②手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 3、哪些情况下，医务人员应选择洗手或使用速干手消毒剂？（洗手指征） ①直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。 ②接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、 排泄物、伤口敷料等之后。 ③穿脱隔离衣前后，摘手套后。 ④进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。 ⑤接触患者周围环境及物品后。 ⑥处理药物或配餐前。 4、医务人员在哪些情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒？手消毒微生物监测标准？ (1)接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。 (2)直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。 手消毒效果应达到如下相应要求: 卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/ cm2。 外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。 5、试述洗手的方法？（内、外、夹、弓、大、立、腕） 在流动水下，使双手充分淋湿。取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为： （1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓。 （2）手心相对，双手交叉指缝相互揉搓，交换进行。 （3）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。
关于我院医院等级评审准备资料 按照卫生部等级评审标准细则，结合我院实际情况： 一、科室 （一）临床科室十大项资料 1、科室花名册：毕业证、资格证原件。医护人员：床位=1.15：1 护士：床位=0.4：1 （建议：虽然我院医护人员比例不能达标，要结合我院实际调配人员保证一线重点科室医护人员比例。具体院方协调组织。）科室花名册要与院内花名册一致。（建议：具体由人事科李虹主任电话：主任与科室协调编册定岗）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。） 2、※岗位说明书：（附件1）1.主要是外科系统，建立完整的手术分级制度（备注：详细到那一位医师可以承担具体手术或医院授权的高年资医师所承担的手术，授权要有授权文件），科室亚专业分组及主攻方向人员名单，保证科室人员有专业方向。（建议：具体有医务科冯国栋副主任电话与科室制定）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。） 3、※※各种制度：2010年我院已制定成册，根据此次评审要修订及补充（附件2）（建议：具体有行政办李玉梅主任电话与医务科冯国栋副主任制定）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。） 4、※※※体现我院制度在临床工作中的切实落实：（印制吉木萨尔县
人民医院医生工作手册），具体内容（1.十四项核心制度，2.医院应急小组人员组织构架图及电话3.医疗各项应急预案诊疗程序、发热及传染病就诊及诊疗上报制度与程序4.所管病人回访随访登记表）。工作手册要求医务人员人人掌握应用于临床工作中。（具体有行政办李玉梅主任电话与医务科冯国栋副主任制定）(初稿予2012-11-01上交我院等级评审小组研究。) 5、※※定期全院病例回顾性分析：1）.科室重大手术及疑难病人的评估及随访记录；2）.谢宗萍电话协助各科室统计近3年的常见病，危重病，疑难病，有争议及医疗纠纷病例及死亡病例。做每年的常见病回顾性分析，危重病，疑难病，死亡病例，有争议及医疗纠纷病例的分析及诊治经验及教训并有整改方案。（要与各科室疑难危重记录本一致）（科室及医教处各一份备案）。(初稿予2012-11-01上交我院等级评审小组研究。）; 6、工作计划：单项性计划年度、半年、季度计划，提供最近3年来的工作计划，还要有2013年的工作计划（各科室主任具体落实2012-11-01上交我院等级评审小组，由评审小组考核监督执行）。 7、工作总结：科室要结合上述制度及病例分析做实际总结。 8、实施情况：科室主任要有分析不足的整改方案，隐患的防止预案及对应的培训计划，总结以及整改后结果。 9、人才培养计划：科主任轮训，科室年轻医师按专业倾向到上级医院做专业培训，科内有分组；每人有专业特长；疆内知名专家定期规范化教学查房及病案分析等。
高速公路标准化建设推进会 为顺利完成本次观摩会，现对有关单位需要准备的工作进行部署。 一、共性准备工作 （一）各单位需要准备手提袋，手提袋内装的资料主要有：项目简介，各种作业指导书，高性能混凝土施工资料，人员管理标准化、施工工艺标准化、施工过程标准化、工地试验室标准化、场地建设标准化、作业人员标准化手册，企业文化等资料。各单位编制的资料和册子一定要体现出该项目亮点！ （二）所有观摩点均要有施工人员、机械设备进行现场施工，而且要做到标准规范化施工。 （三）观摩路线的沿线，全部插设彩旗、标语等迎检口号，便道要达到标准化要求，不得扬尘、有积水，杂物。 （四）所有参建单位管理人员和施工人员要统一着装，佩戴安全帽，上岗证。 （五）各观摩点均需设臵移动厕所。所有路口均要有专人指挥交通。 （六）各展台配备讲解员解说；解说词要反映本标段概况及该观摩点特点，准备高音喇叭或音响，以不超过5分钟为宜，准备嘉宾留言薄和笔，以备嘉宾留言。准备宣纸、毛笔、墨。以备领导题词。
（七）各单位要积极行动起来，各种资料必须在2011年8月31日下午6点前经驻地办、总监办和筹建处分部审核后报工程科审定。9月5日前全部印刷完毕。9月10日前进行全线检查预演。 11标： 一、标准化场地建设： 1、钢筋标准化加工车间，展示钢筋加工， 2、砼标准化拌合站。 3、T梁场标准化预制与养生。 4、高性能混凝土应用和演示。 5、水洗料要在棚内存满，水洗机前成。 4、在梁场设臵展台，地面铺设红地毯，展台长度要足够，展示各种标准化施工成果，平安工地，十公开，企业文化，工程概况，劳动竞赛等。 5、在展台和现场要配备讲解员进行讲解。 6、现场设臵停车场，路口设指路牌。 7、在钢筋加工厂安装LED显示屏，显示安全生产**天、平安工地、标准化宣传口号等。 二、平安工地建设施工现场 1、观摩滦河特大桥钢筋笼滚焊机及其现场安全施工情况， 2、观摩滦河特大桥桩、墩柱、T梁架设平安工地建设情况。 1标 一、茅荆坝隧道，洞口场地及洞口至掌子面全部清理干净，不得有任何杂物，通风管道不漏气，确保通风顺畅，空气清新。 二、隧道内的开挖台车和二衬台车周边和立柱安装警示霓虹灯，进洞人员穿反光背心，佩戴芯片安全帽。另需准备200顶芯片安全帽，并且编号录入计算机，其中芯片安全帽要有高金浩厅长、刘广
医院等级评审必备资料 按照卫生部等级评审标准细则，根据各医院情况： 一、科室 （一）临床科室十大项资料 1、科室花名册：毕业证、原件。医护人员：床位=1.15：1，护士：床位=0.4：1 科主任接班人3人。科室花名册要与院花名册一致。 2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。(Y) 3、各种制度：要找5年的人民卫生出的制度。(Y) 4、制度落实的记录：要真实记录。 5、技术水平：要有原始确认证明。 6、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），年度、半年、季度计划，A4纸4号字打印4—6页。提供3年的工作计划就可以，还要有1年的工作计划。(Y) 7、工作总结：要有成效，200次以上，动态评估。 8、实施情况：必须是红头文件，4—5页A4纸。 9、人才培养计划：按《细则》。 10、护理和院感染等 （二）科室提供原件 1、科研成果：包括科研论文，前3名作者。 2、业务数据报表：3个人签字，制表人、填表人、主管院长
签字，并有日期。 3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例 4、院务会议记录 5、值班记录 （三）要求 1、材料用A4纸，如有不同规格纸用A4纸标衬 2、提供复印件要求容清楚、文字清晰、并标明原件出处 3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明 4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。 二、医院 （一）成立医院创建办公室 下设四个专科小组： 1、行政组 2、临床组 3、医技组 4、综合组 小组成员最好每个科室保证医护各2人，专职负责资料的准备。 （二）确立重点专科
（三）挂牌医学院校的实习医院 （四）体现软实力核心容 1、承担质控中心或质控任务。 2、承担卫生局专科培训基地任务。 3、承担相关工作试点任务：一项以上。 4、医疗质量万里行总评分在前25名。 5、优质护理服务示工程：单项评价前10名。 6、实施临床路径。 7、抗菌素临床应用管理规：要低于50% 8、近三年无安全责任事故（核心点）。 9、近三年无重大医疗过失行为医疗责任事故（卫生局不能有备案）。 10、平安医院达标。 11、医院感染管理严格。 12、支农效果显著：往一、二级医院或社区派专家，承担乡镇卫生院和村卫生室的业务技术指导和人员进修培训。 13、科学合理用血（占了5个核心容）。 14、重要信息报送准时、准确。 15、完成重大医疗保障任务。 16、落实医学检查互认工作。 17、近三年受市县政府表彰（每年5-6个证书），如“医疗安全模医院”。
等级医院评审工作总结 篇一：医院等级评审工作汇报 医院等级评审工作汇报 尊敬的各位领导，各位专家： 今天，评审组专家莅临我院指导工作，首先，我代表XX医院全体职工，欢迎各位领导和各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示衷心的感谢！现将我院迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下： 一、医院基本情况 XX医院始建于XX年，经过XX多年的发展建设，现已成为全市规模最大的一所综合性医院，是全市的医疗、急救、预防、康复和保健中心，承担着一定的教学和科研任务。医院占地面积XX万平方米，建筑面积XX万平方米，开放床位XX张。投资XX亿元、高XX层、建筑面积XX万平方米的新病房大楼即将投入使用。 医院现有职工XX人，卫生专业技术人员XX人，占全院总人数的XX%，其中高级职称XX人、中级职称XX人，初级职称XX人。医院设有职能科室XX个，临床医技科室XX个，其中XX科是市重点学科，XX科、XX科、XX科等是市特色专科，XX科、XX科、XX科是市医疗质量示范科室。 近几年来，医院先后购臵了64排螺旋cT、直线加速器、核磁共振等
先进设备，提升了硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。20XX年，医院共收治门诊病人XX万人次，出院病人XX万例，业务收入XX亿元，术前诊断符合率XX%，治愈好转率XX%，抢救成功率XX%，平均住院天数XX天，圆满完成各项社会和技术效益指标。 二、迎评准备情况 （一）、认真组织，全院动员，扎实推进迎评工作 自等级医院评审工作开展以来，我院按照上级卫生部门的有关要求，严格对照《XX省医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》等相关文件规定，把等级评审工作作为头等大事来抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。 一是健全组织，明确职责。医院成立了等级评审工作领导小组，建立了一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、科室主任各负其责的工作机制。制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到科、到人，明确分工，不留空白。 二是积极动员，抓好落实。评审工作启动后，医院立即召开了全院迎接等级评审工作动员大会，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，责任到人，考核到人，每周进行调度，不定期进行互评、互查，对发现的问题明确专人，限时解决，确保等级评审工作稳步推进。 三是借鉴学习，不断完善。为做好迎评工作，XX年XX月，医院组
绥化八中标准化建设迎检方案为迎接国家教育督导团、省政府对北林区“义务教育均衡发展”和“学校标准化建设”督导评估工作的顺利进行，确保完成迎检工作，制定以下迎检方案： 一、成立迎检接待领导小组 主要是统筹标准化建设、协调临时性事项。 组长：刘晓文 副组长：李文杰赵宇王丰吕广林 成员：屈芳蕴刘承志王治钰汤楠陈永和鄂继承门晓永李树春宋强马晶任霄成立迎检专门工作小组 整个工作在刘晓文、李文杰、赵宇、王丰、吕广林等同志的统筹协调下进行，设立专门工作小组，各小组分工合作，全体师生务必积极配合。 1、资料整理组 准备各项迎检资料以及临时资料，核查材料与迎检的工作汇报。 a级指标责任 （1）领导重视、（2）办学条件、（3）学校管理、（4）教育教学 （5）师资队伍 根据a级指标资料，整理汇报材料 筹划一组展板 组长：刘承志王治钰任霄
组员：赵永杰刘丽波杨丽丽 2、现场保障组 对学校涉及迎检项目的基础设施、校园环境、教室、功能室、配套设备等进行检查整理及卫生工作。 组长：屈芳蕴门晓永 成员：王玉梅高庆勋王海臣 3、会务接待组 负责会议室办公室等会场的布置及会务服务、记录、摄像等工作组长：陈永和马晶 组员：邵丙立何玉滨张喜丽 4、考察路线组 规划督导组检查路线行程，落实各项目迎检具体负责人。 校门--- --主教学楼------操场-------体育器材设施-------副教学楼 组长：汤楠李树春 组员：孙莹孙悦 5、安全保障组 负责考察期间校园的整体安保工作 组长：鄂继承宋强 组员：梁春明刘士文 其他要求 1、迎检期间，全体中层及以上领导干部在会议室集中，按照迎检安排履行职责，全校教职工随时听候学校工作安排。随时接受临时
二级医院评审资料准备要求 〔一〕各种资料盒的要求 (资料盒的制作) 一、文件盒侧面标签、盒面标签为做好二级医院评审工作，统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要求如下： 1、侧面标签(全院统一为宽1.5cm X长5.5cm) 标签填写说 明： (1) 目录标题：填写一级目录标题，如M傾写“医院管理” M2填写“医疗质量管理”。 M1医院管理 M2医疗质量管理 M3医疗安全 M4医疗服务 M5教学、科研管理与水平 M6临床科室管理与技术水平 M7医技科室管理与技术水平 M8医院绩效 ( 2)三级目录代码：第三级目录数字用小括号；如多个三级目录资料装在同一文件盒，代码标示如：M1-6-(4?5);如一个三级目录资料需装多个资料盒，在三级目录后加圆圈数字以区分，如：M1-7-(4) ①。如一个资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录， 如：M1-2。 ( 3)资料盒名称：根据资料盒资料内容，编写资料盒名称。 ( 4)科室名称：填写整理资料科室名称。 2、盒面标签(全院统一为宽12cm X长8cm),贴在文件盒面正中央。盒面小标签简单填写：一级目录标题、三级目录代码、资料盒名称、科室名称。 文件盒目录 用大小宽13cm长20cm的纸打印目录，以黑体三号字列出该
文件盒名称，格式为“三级目录代码” +“资料的名称”，然 后用四号宋体分别用序号列出具体文件内容，例： 资料盒的制作 目录 文件夹封面 1、资料盒内的文件夹需配封面，用A4纸打印，封面格式说明： ①题目二号黑体为“仪陇德庆医院” + “一级目录内容名称” + “资料”。 ②小标题三号黑体为“二级目录内容名称”。 ③项目：为“三级目录内容名称” ④文件名称：为“文件内容名称”。 ⑤目录编号：该文件在该资料盒目录中的序号。 ⑥科别：为资料整理的科室名称。 ⑦年度：为资料所在年度。 资料盒的制作 例如：仪陇德庆医院 医院管理资料 人力资源 项目医师定期考核_______________ 文件名称：医师定期考核第一周期文件资料 目录编号： ____ M1 —2— ( 6) _____________ 科别： _____________________ 人事科 ________ 年度：2014-2015 年______________ 资料盒的制作
等级医院评审院感相关知识试题 一、问答题 1、什么是标准预防？标准预防：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均有传染性，须进行隔 离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。 2、标准预防基本特点是什么？ 其基本特点为：（1）既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；强调 2）双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传向病人；（3）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。 3．什么是保护性隔离措施？保护性隔离措施：是指为预防高度易感病人受到来自其它病人、医务人员、探视者及病区环境中各种条件致病微生物的感染，而采取的隔离措施。 4、什么是医院感染？是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内 获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属院内感染。 5、二级医院的感染率，1类切口感染率的标准各是多少？我院医院感染率是多少？感染率w 8%, I类切口感染率w 0.5%。我院医院感染率约1%左右。 6．戊二醛浓度为多少？达到灭菌需浸泡多少时间？消毒需浸泡多少时间？ 2%，10h，20－45min 7．院感的三级管理组织的结构是怎样的？院感委员会，院感管理科，科室感染小组。 8．突发性医院感染预警分几级？领导小组组长，副组长是谁？ 3 级，王德强9．根据不同预警启动相应的应急响应，请问一级预警发生后应启动哪级应急响应？ 1级 10．什么是“三级预警”？三级预警：本省或本地区出现医院突发同样性质的“院感”事件。11．突发性医院感染事件报告制度的内容有哪些? （1）出现突发性医院感染，临床科室应立即报告医院感染管理科。（2）医院感染管理科于 1 小时内报告主管院长，并通知医务科、护理部等相关科室。（3）诊为传染病突发性医院感染，按“传染病防治法”有关规定进行报告。（4）调查证实出现突发性医院感染，应于 2 小时内向防疫站、卫生厅政部门报告。 12．突发性医院感染隔离措施有哪些？ （1）隔离感染病人或保护易感人群；（2）分组护理；（3）加强洗手和无菌操作技术；
三级医院等级评审工作实施方案 为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的发展，根据卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求，以及2012年湖南省卫生工作会议精神，结合我院的实际情况，力争在第二周期三级综合性医院等级评审中确保“三甲”医院等级。为此，特制订医院三级医院等级评审迎评工作实施方案。 一、指导思想 坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。严格按照卫生部 《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求，从细、从实、从严加强管理，提高工作质量，增强服务功能，推进学科建设，构建和谐医院，促进医院全面、协调、可持续发展，全面达到三级甲等医院目标。 二、目标要求 通过建立以院长挂帅的迎评机构及体系，全员发动，以卫生部及湖南省卫生厅“三级综合医院评审标准”为依据，认真学习，扎实培训，对照标准自查与整改，逐条达标，确保公立医院的公益性，保证患者安全，使患者享受优质高效价廉的医疗护理，实现医院管理科学化、规范化、标准化，建立有效的医院管理持续改进体系。 三、领导机构与工作体系 为更好地组织、领导和指挥三级综合医院评审准备活动，保障迎评工作严密有序进行，医院建立“三级医院等级评审”领导机构与工作体系：（一）领导小组 组长： 副组长： 成员： （二）办公室 设立三级医院等级评审专门办公室，该办工作人员全脱产开展工作，各成员在领导小组的统一领导下，密切配合，积极参与，各司其职，确保人员到位，责任到位，工作到位。
某站迎检工作管理办法（试行） 一、总体原则 为扎实做好某站迎检工作，明确各岗位在迎检全过程的职责及分工，充分展示站队文化及员工风采，提升站队对外影响力，助推作业区整体性工作提升，特制定此管理办法。 1.注重细节、精心准备 2.积极主动、全程陪同 3.主动引导、自信展示 4.充分沟通、详细记录 5.措施到位、整改到位 二、组织机构 1.组织协调组 组长：***** 组员：***** 职责：负责迎检全过程的全面指挥、重要指令下达以及相关部门之间协调等工作，督促验收迎检前后各项工作的落实进度及质量，重要引导讲解。 2.工艺设备组 组长：*****
组员：***** 职责：负责编制迎检相关汇报材料，提前梳理总结工作亮点并打印成册、全员培训，提供工艺设备电气自控相关资料、展示工作亮点及沟通解释工艺设备电气自控相关事宜，组织整改工艺设备电气自控相关问题。 3.安全环保组 组长：***** 组员：***** 职责：负责安排门卫及协调特勤人员站岗分工、提供安全环保相关资料、展示工作亮点及沟通解释安全环保相关事宜、组织整改安全环保相关问题。 4.物资卫生组 组长：***** 组员：***** 职责：负责提供物资管理相关资料，提前准备会议室，整理各库房，打扫各辖区场区地面及设备装置卫生。 三、属地划分
四、具体工作
五、注意事项
1.所有工作执行完后统一由各小组组长亲自检查验收后向组织协调组组长反馈汇报； 2.所有迎审小组成员提前15分钟到达某站****大门，统一站位：************。 3.领导车辆到位时由组织协调组组长上前开车门，同时各迎审人员热烈鼓掌欢迎。 4.各小组组长按照分工在领导进站后主动自我介绍、握手； 5.各陪同人员现场引导时，需时刻发挥属地作用，充分安全提示并落实进入前的安全措施。
XXXXX医院等级医院评审实施方案为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，卫生部于2011年4月开始了新一轮医院评审的有关工作，按照卫计委《医院评审暂行方法》（卫医管发〔2011〕75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》及《XX省医院评审工作实施办法》（XX卫生计生通〔2014〕XXX号）要求，根据XXX省卫计委新一轮医院评审工作部署，为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审准备工作，确保我院顺利通过上级卫生行政管理部门的评审，结合我院实际，制定本实施方案。 一、指导思想推进医药卫生体制改革和公立医院改革，坚持医院公益性，坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量。通过迎评与达标过程，促进医院持续发展，满足人民群众多层次的医疗服务需求。 二、目标任务 （一）以三甲医院评审作为医院当前工作的抓手和主线，全院上下进行广泛动员和培训，把PDCA循环等先进管理工具贯穿于日常工作始终。通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程，抓好医院软件、硬件建设，实现对医疗质量、服务质量和管理水平的持续改进，确保
我院各项指标达到三甲医院标准，并以优异成绩通过上级卫生行政管理部门的评审。 （二）通过三甲医院评审，进一步完善我院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展。 三、组织机构 成立三级甲等医院评审领导小组 组长：XXX XXX 副组长：XXX XXX 领导小组下设执行小组： 组长：XXX 副组长：XXX 成员：XXX XXX 办公室设在评审办，办公室主任XXX，办公室副主任XXX 医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组名单 科室主任、及每科室至少有一名内审员（在主任领导下负责本科室的评审工作） 四、工作职责 （一）三级甲等医院评审领导小组
内业资料整理 一、前期审批手续及技术资料 1、前期审批手续资料主要有：建设用地规划许可证、建设工程规划许可证、施工许可证、中标通知书、国家建设用地申请表、防雷审核意见，节能审查、消防设计审核意见抗震设计审批、质量监督备案表、质量监督方案、七方责任主体承诺书等相关资料按楼号进行存放。 各审批文件和备案文件中的工程名称、建筑面积、参建单位名称等相关信息应一致。 2、工程资料中参建单位名称、参建单位负责人及其他人员名字、签名笔迹和质监站备案的质保体系中的名称及签名笔迹应一致。各参建单位资质和各参建单位人员岗位证书进行统一存放（证书复印件需加盖相应单位公章）。若质保体系中有人员变更，变更人员所属单位应提前办理人员变更手续，经建设单位批准后方可进行变更，资料中人员签名应按照变更时间进行更改。 质保体系资料的日期填写时需注意前期审批手续日期、开工报告日期不能相互冲突。3、施工单位管理人员、特殊作业人员岗位证书依据现场人员分工情况按楼号或者分地块进行存放，岗位证书必须在有效期范围内。 监理单位见证员、施工单位取样员需有单位授权书，并在质监站、实验室进行备案。4、勘察和设计文件如：地质勘察报告、图纸审查合格证书、图纸会审、设计变 更、技术核定单等文件按楼号进行存放。 二、施工资料 1、施工组织设计、施工方案按楼号存放。施工组织设计（方案）封皮必须有编 制、审核、批准人员的签名。 编制人为项目技术负责人、审核人为项目经理、批准人为公司技术部门负责人。 施工组织设计报审表盖公章、方案可盖项目章，施工组织设计（方案）需加盖齐缝章。 2、技术交底交底人为施工员，接收人为被交底班组的班组长，并有技术负责人
创三甲临床科室资料盒准备目录 资料盒1:依法执业 医疗卫生法律法规（医务部） 医院管理制度汇编（医务部） 人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致）｛医护 人员毕业证书、执业证书复卬件文件夹（人力资源中心、各科室） 科室月排表存档：科室2011年至今的排班表｛无执业医生资格不能 单独排班｝（各科室） 资料盒2：医疗质量持续改进管理 核心制度（质量部） 专项管理制度｛医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等（质显部、药学部） 科室医疗质量标准｛包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医 疗质量标准及评价指标｝（质量部） 医疗质量检查结果及反馈资料｛医疗设备、院感办、处方、病历、抗 菌药物｝（质量部、院感办、护理部、药学部） 科室质控记录木｛含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料｝（1）医疗管理规章制度（医务部） （2）医务部下发的“病历书写规范、卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册（医务部） （3）质控记录本：含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查
等考核标准（各科室） （4）2015年至今每月质量检查反馈给科室的检查结果（质量部、院 感办、护理部、药学部） （5）科室质控木（各科室） （6）2015年至今质控信息（各科室） 资料盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 医院医疗诊疗常规（医务部、科教科） 科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范（科室） 科室手术分级管理制度及授权资料｛要明确科室医师具体的手术权限｝（科室、科教科） 科室各级人员岗位职责、工作制度（医务部） 资料盒4：医疗安全管理 医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编（医务部） 医院及科室医疗安全应急预案与处理流程（医务部、护理部、保卫科预案） 差错事故及医疗纠纷防范登记本｛本子扉页（第一页）要有医疗纠纷防范的措施、后而记录科室2015年以来发生的或者有可能发生的隐患，科室是怎样进行防范的内容｝（科室） 职业安全制度及记录（医务部、科室） 资料盒5：医院感染管理
二级医院等级评审迎检系统 项目需求资料整理时间：2周 第一章基于PC端的医院等级评审迎检系统系统根据卫生部颁布的《二级综合医院评审标准（2012年版）》相关评审细则要求及结合医院的实际自评自检工作研发；有效的减轻繁重的人工评审准备工作，实现快速发现、快速整改、快速纠正问题，辅助医院管理、出具相关评审报告；操作简便、易学易用，系统维护难度小；支持mac，window平台。 一、评审标准及参考资料管理 系统可根据医院提供的《医院评审标准实施细则》标准条款及评审指导性文档导入并置标准条款及支撑材料参考目录、现场评审要点和模板；帮助管理员快速查阅，让繁杂的评审工作变得有条不紊、有章可循。 二、总体需求: 按照评审标准，把人工评审自动化，流程化，使医院从繁琐的评级工作中解放出来，让评级更规范更流畅、专家检查起来更容易更轻松。系统具有批量完成分配条款、多次自评模式统计对照、持续多次自评及生成自评报告结果等功能。 整个系统解决方案会涉及到以下几类用户和角色，他们对系统的需求如下： (一)承办人员（科室）需求: 自评工作开始后，承办人员主要负责具体事项的落实、汇报执行结果、提交支撑材料，并就责任人员提出的整改意见落实整改方案，支持承办人员在PC端、移动端完成上述工作。
1方便与院内评审小组人员沟通 2支持查看个人工作进度情况 3支持手机拍照上传支撑材料图片 4支持管理评审支撑材料 5支持查阅相关资料及评审要点 (二)责任（评审）人员（科室）需求: 责任人员主要负责检查相应条款的落实情况，审核支撑材料，保证相应工作的实施符合要求，支持责任人员在PC、移动端完成上述工作。 1方便与院内评审小组人员沟通 2支持查看个人及所负责条款相关承办科室得进度情况 3支持随时随地在移动端审核材料 4支持对未审核款项进行提醒 5支持向相关人员发送整改意见 6支持通过移动院内通知发布相关通知公告 (三)督办人员需求: 督办人员专业督办各类指标，督促整个自评进度，保证自评工作各环节的流畅性与及时性，推动PDCA持续改进，支持督办人员在PC、移动端完成上述工作。 1方便与院内评审小组人员沟通 2支持查看相关条款的承办执行情况、审核情况及个人评审进度情况 3支持对未审核款项进行提醒 4支持向相关人员发送催办消息 5支持通过移动院内通知发布相关通知公告
目录 超声科报告审核制度 超声检查报告单发放管理制度超声科危机值报告制度 危急值报告及处理流程图 超声科与临床科室联系管理制度超声科疑难病例讨论制度 超声科随访制度 超声科会诊制度 超声科感染控制制度 超声科设备管理制度
超声科报告审核制度 一、超声报告书写一般项目栏记录患者姓名、性别、年龄、住院号 及临床诊断等。 二、检查所见中将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值 的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写。 三、超声提示中将声像图结合临床提出确切的诊断，如同一患者有 几种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。一般先做出物理诊断，在提示可能的病理诊断。 四、通过超声检查，如有下列情况者应提出书面建议： ①由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查； ②暂时不能明确诊断者，建议随访或观察； ③需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建 议作进一步检查； ④其他一些原因。 五、进修或实习医师书写的诊断报告，应经上级医师签字。 六、要做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语 运用确切、论述内容层次清楚、超声提示和建议恰当。
超声检查报告单发放管理制度 一、对需要做超声检查的病人，由接诊或经管医生填写申 请单，超声医生检查前应详细阅读申请单，了解病人是否按要求做好准备，危重病人检查时应有医护人员护送或到床边检查，需预约时间的检查应详细交待注意事项，发现有患传染病的患者，应安排最后检查，检查完毕后严密消毒仪器和用具。 二、及时准确报告检查结果，遇到疑难问题应与临床医生 联系，共同研究解决。 三、报告要认真的查对姓名、性别、年龄等一般项目，严 格查看报告内容，是否有差错，是否有遗漏，然后签上全名。 四、报告要亲手交到病人及家属手中，必要时由患者及家 属签名方可发出。 五、各种检查记录应保管好，建立档案，经过医务科批准 和/或办理登记手续后才能借出。
医院等级评审基本资料 六、手术室 1、《医院感染管理办法》及卫生部2010年《医院手术部（室）管理规范》和建 设部GB50333《医院洁净手术部建设技术规范》等有关法律和规范及资料。 2、手术室的保洁工作规定及记录。 3、接台手术之间的环境卫生规定及记录。 4、洁净手术部空气消毒设备的维护、环境空气质量监测记录。 5、医疗废物及特殊感染手术术后处理规定及记录。 6、各专业手术工作流程与质量标准，落实情况及记录。 7、针对不同患者开展多形式的术前访视项目及记录。 8、手术部位识别标志制度，手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 9、维护手术间无菌环境有关规定及记录。 10、各类仪器设备的操作流程及指引。 12、各类手术配合流程及指引。 13、手术室工作人员标准预防原则及职业安全防护制度及执行情况记录。 七、供应室 1、《医院消毒供应中心：管理规范.清洗消毒及灭菌技术操作规范清洗消毒及清 洗消毒及灭菌效果监测标准》及广东省《医疗机构消毒供应中心审核验收标准》和《广东省医院消毒供应中心质量评价指南》等相关法规资料。 2、消毒供应中心统一回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应及记录。 3、对工作效率进行定期统计与分析记录。 4、消毒供应中心的管理组织和主管部门，人员培训及配备情况记录。 5、消毒供应中心建立设备的质量管理.维护和监测制度及相关记录。 6、消毒供应中心建立年度工作计划与总结。 7、消毒供应中心岗位职责、操作规程。 8、消毒隔离、质量管理、监测、质量追溯，并定期分析效果及记录。 9、消毒供应中心设备管理、器械管理规定。 10、突发事件的紧急处理与预案处理程序、科室联系制度及职业安全防护等相关 制度。 11、建立非惩罚性不良事件主动报告制度。 12、去污区质量管理落实。污染物品能及时回收。污染物品回收保持密闭。 13、包装区实行组合/包装检查双人复核制及记录。各种手术器械包装指引和质 量要求，各类器械包装质量管理的制度。 14、无菌物品发放记录；（无菌物品存放情况）。 15、洗消毒监测资料，监测方法及结果记录。 16、灭菌监测记录；不合格灭菌物品记录情况记录。 17、灭菌物品追溯与召回的制度。
临床科主任迎接等级医院评审准备工作说明 一、思想准备： 1、要高度重视本次评审。我院成为新一轮三级甲等医院势在必行，因此，科主任要熟知和领会“三级综合医院评审标准实施细则中第三章和第四章等 相关内容，逐条对照本科室工作，找出差距，提出计划，明确工作目标，做到心中有数。 2、做好随时迎接评审的准备。虽然具体评审时间未定，但根据上级领导讲话精神得知，一旦确定评审时间后可能就是急的，没有较多时间去准备，因此要只争朝夕、紧锣密鼓做好迎检准备，对影响评审成绩而本科室不能解决的问题要及时报告。 二、资料准备： 1、相关工作制度、岗位职责、诊疗规范、操作规范和流程。共性的制度、规范和流程由医务部主持制定，专科的由相关科主任组织完成。 2、医疗文书。 3、医疗质量安全管理与持续改进工作记录（质量控制活动记录） 三、工作准备 1、适应本次评审方式，有的放矢做好准备。 根据卫生部医管司 2011 年版“三级综合医院评审标准实施指南” 可 以看出，本次评审方式有：查资料、追踪患者、访谈工作人员并回答各类相关问题（考核）、检查病历、调查住院患者或家属及工作人员、巡视医院环境、设施等，总之，评审组将通过各种方式获得相关信息。本次评审不是“纸上谈兵” 而是从提供的资料中切入，以追，踪的方式进行检查评审，包括：住院患者追踪、特定病种（单病种质量监测规定的病种）追踪、医院感染管理追踪、
临床用药追踪（重点是合理使用抗菌素）、危重症管理追踪。例如住院患者追踪：评审员从住院一览表中，选择住院一周以上的患者，追踪检查对该患者从入院到出院的整个治疗服务过程，其中涉及到哪个临床、医技部门就检查到哪里，追踪内容包括： （1）、与相关工作人员一起回顾病历。 （2）、回顾该患者评估、诊断、治疗计划制订与审核的过程，了解如何为患者制定最佳的诊疗计划∕方案，包括：①患者评估与再评估；②选择患者进入“临床路径”的过程；③落实医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径的情况；④诊疗行为是否规范；⑤对疑难、危重、恶性肿瘤患者实行多学科综合诊疗）。 （3）、直接观察对病人的服务。 （4）、观察医技检查项目应用适宜性、计划执行过程。 （5）、观察给药流程（抗菌药物规范使用、肠道外营养额规范使用、激素类药物与血液制剂的规范使用、肿瘤化学诊疗等特殊药物的规范使用）。 （6）、观察感染控制问题。 （7）、观察诊治计划执行过程。 （8）、讨论质量监测数据是如何形成和使用，从质量监测数据中学到了什么，做了什么，如基于监测数据的质量改进活动。 （9）、如何形成和使用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量。 （10）、观察影响安全的问题及工作人员在减少风险中所承担的角色。 （11）、访谈病人或家属。关注治疗服务的进程，如核实、确认在追踪检查中发现的问题。