甲亢诊治指南
甲亢诊治指南
1. 甲状腺疾病实验室及辅助检查
1.1 血清甲状腺激素测定
甲状腺素(T4)全部由甲状腺分泌，而三碘甲腺原氨酸(T3)仅有20%直接来自甲状腺，其余约80%在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来。T3是甲状腺激素在组织实现生物作用的活性形式。正常情况下，循环中T4约99.98%与特异的血浆蛋白相结合，包括甲状
腺素结合球蛋白(TBG，占60%-75%)、甲状腺素结合前白蛋白(TBPA，占15%-30%)以及白蛋白(Alb，占10%)。循环中T4仅有0.02%为游离状态(FT4)；循环中T3的99.7%特异性与TBG 结合，约 0.3%为游离状态(FT3)。结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式；游离型甲状腺激素则是甲状腺激素的活性部分，直接反映甲状腺的功能状态，不受血清TBG浓度变化的影响。结合型与游离型之和为总T4(TT4)、总T3(TT3)。正常成人血清TT4水平为64-
154nmol/L(5-12μg /dl)，TT3为1.2-2.9nmol/L(80-190ng/dl)，不同实验室及试剂盒略有差异。目前多采用竞争免疫测定法，趋势为非核素标记 (标记物为酶、荧光或化学发光物质)替代放射性核素标记。正常成人血清FT4为9-25pmol/L(0.7-1.9ng/dl)，FT3为 2.1-
5.4pmol/L(0.14-0.35ng/dl)，不同方法及实验室测定结果差异较大。将游离型激素与结合型激素进行物理分离(半透膜等渗透析、超滤、柱层析等)后行高敏感免疫测定被认为是本测定的金标准，但技术复杂，测定成本昂贵，不能在临床普遍使用。目前大多数临床实验室测定FT4和 FT3所采用的方法并非直接测定游离激素，其测定结果在某种程度上仍受甲状
腺激素结合蛋白浓度的影响，所以称之为“游离激素估计值(free hormone estimate)”。血清TT4、TT3测定是反映甲状腺功能状态最佳指标，它们在甲状腺功能亢进症时增高，甲状腺功能减退症时降低。一般而言，二者呈平行变化。但是在甲亢时，血清TT3增高常较
TT4增高出现更早，对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治疗后复发的诊断更为敏感，T3型甲亢的诊断主要依赖于血清TT3测定，TT4可以不增高。T4型甲亢诊断主要依赖于TT4，TT3可不增高。而在甲减时，通常TT4降低更明显，早期TT3水平可以正常；而且，许多严重的全身性疾病可有TT3降低(甲状腺功能正常的病态综合征，euthyroid sick syndrome，ESS)。因此TT4在甲减诊断中起关键作用，如上所述，凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响TT4，TT3的测定结果，尤其对TT4的影响较大，如妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症和某些药物(雌激素、口服避孕药、三苯氧胺等)可使 TBG增高而导致TT4和TT3测定结果假性增高；低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症和多种药物(雄激素、糖皮质激素、生长激素等)则可降低TBG，使 TT4和TT3测定结果出现假性降低。有上述情况时应测定游离甲状腺激素。理论上讲，血清FT4和FT3，测定不受TBG浓度变化影响，较TT4.TT3 测定有更好的敏感性和特异性。但因血中FT4、FT3含量甚微，测定方法学上许多问题尚待解决，测定结果的稳定性不如TT4和TT3。此外，目前临床应用的任何一种检测方法都尚不能直接测定真正的游离激素。血清TBG明显异常、家族性异常白蛋白血症、内源性T4抗体及某些非甲状腺疾病(如肾衰竭)均可影响 FT4测定。药物影响也应予注意，如胺碘酮、肝素等可使血清FT4增高；苯妥英钠、利福平等可加速T4在肝脏代谢，便FT4降低。所以，TT4、TT3的测定仍然是判断甲状腺功能的主要指标。
1.2 血清促甲状腺素(TSH)测定
1.2.1 血清TSH测定方法
血清TSH测定方法己经经历了4个阶段的改进。第一代TSH测定，主要采用放射免测定(RIA)技术，灵敏度较差(1-2mIU/L)，下限值为 0mIU/L，可以诊断原发性甲减，但无法诊断甲亢；第二代TSH测定以免疫放射法(IRMA)为代表，敏感性和特异性明显提高，灵敏度
达 0.1-0.2mIU/L，称为敏感TSH(sensitive TSH，sTSH)测定，其正常值范围为0.3-
4.5mIU/L，该方法已经能够诊断甲亢；第三代TSH测定以免疫化学发光法(ICMA)为代表，灵敏度为0.01-0.02mIU/L；第四代TSH测定以时间分辨免疫荧光法 (TRIFA)为代表，灵敏
度可达0.001mIU/L。第三、四代TSH测定方法称为超敏感TSH(ultrasensitive TSH，uTSH) 测定。目前我国大多数实验室使用的是第二代和第三代TSH测定方法。建议选择第三代以上的测定方法。
1.2.2 血清TSH正常值
TSH的正常值参考范围为0.3-5.0mIU/L。转换为对数后呈正态分布。近年来发现，如果严格筛选的甲状腺功能正常志愿者，TSH正常值参考范围在0.4-2.5mIU/L，故许多专家建议将血清TSH上限降低到2.5mIU/L，但是内分泌学界尚未对这个观点达成共识。我国
学者通过大样本、前瞻性研究发现，1.0-1.9mIU/L是TSH的最安全范围。随访这个范围内的人群5年，发生甲亢和甲减的几率较这个范围之外的人群显著降低。
各实验室应当制定本室的TSH正常值参考范围。美国临床生物化学学会(NACB)建议，正常值应来源于120例经严格筛选的正常人。正常人的标准是： (1)甲状腺自身抗体[甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)]阴性；(2)无甲状腺疾病的个人史和家族史；(3)未触及甲状腺肿；(4)未服用除雌激素外的药物。国内学者还发现当地的碘营养状态也影响正常人的TSH水平。
1.2.3 TSH测定的临床应用
(1)诊断甲亢和甲减：sTSH是首选指标。
(2)诊断亚临床甲状腺功能异常(亚临床甲亢和亚临床甲减)。
(3)监测原发性甲减左甲状腺素(L-T4)替代治疗：TSH目标值设定为0.2-2.0mIU/L；老年人适当提高，建议为0.5-3.0mIU/L。
(4)监测分化型甲状腺癌(DTC)L-T4抑制治疗：抑制肿瘤复发的TSH目标值，低危患者为
0.1-0.5mIU/L，高危患者＜0.1mIU /L(低危患者是指手术及131-I清除治疗后无局部或远处肿瘤转移，肿瘤切除完全，无局部浸润，无恶性度较高的组织学特点及血管浸润，治疗后第一次行 131-I全身扫描时未见甲状腺外131-I摄取。高危患者是指肉眼可见肿瘤浸润，肿瘤切除不完全，有远处转移，或131-I清除治疗后。131-I全身扫描时可见甲状腺外131-I 摄取)。
(5)对ESS，建议采用较宽的TSH参考范围(0.02-10mIU/L)，并联合应用FT4/TT4测定；这些患者TSH水平在疾病的急性期通常暂时低于正常，恢复期反跳至轻度增高值；TSH轻度增高((20mIU/L)通常不影响预后，可于出院后2-3个月复查评价。
(6)中枢性(包括垂体性和下丘脑性)甲减的诊断：原发性甲减当FT4低于正常时，血清TSH 值应大于10mIU/L。若此时TSH正常或轻度增高，应疑似中枢性甲减(见本指南甲状腺功能减退症部分)。
(7)不适当TSH分泌综合征(垂体TSH瘤和甲状腺激素抵抗综合征)的诊断：甲状腺激素水平增高而TSH正常或增高的患者需考虑本病，但首先要排除结合蛋白异常和测定技术问题。
1.3 甲状腺自身抗体测定
临床常用的是TPOAb、TgAb和TSH受体抗体(TRAb)。近年来甲状腺自身抗体测定方法的敏感性、特异性和稳定性均显著提高，但各个实验室的方法差异较大，建议采用英国医学研究委员会(MRC)提供的国际参考试剂标化，以实现各实验室抗体测定结果的可比较性。
1.3.1 TPOAb
TPOAb是以前的甲状腺微粒体抗体(TMAb)的主要成分，是一组针对不同抗原决定簇的多克隆抗体，以IgG型为主。主要用于诊断自身免疫性甲状腺疾病。TPOAb对于甲状腺细胞具有细胞毒性作用，引起甲状腺功能低下。目前测定TPOAb多应用高度纯化的天然或重组的人甲状腺过氧化物酶 (TPO)作为抗原，采用RIA，ELISA，ICMA等方法进行测定，敏感性和特异性均明显提高。传统的不敏感的、半定量的TMAb测定己被淘汰。 TPOAb测定的阳性切点值(cut-off value)变化很大，由于各实验室使用的方法不同、试剂盒检测的敏感性和特异性不同而有差异。
NACB建议，甲状腺抗体的正常值范围应从120例正常人确定。正常人标准：(1)男性；(2)年龄＜30岁；(3)血清TSH水平 0.5-2.0mIU/L；(4)无甲状腺肿大；(5)无甲状腺疾病的个人史或家族史；(6)无非甲状腺的自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮、1型糖尿病等)。1.3.1.1 TPOAb测定的临床应用
(1)诊断自身免疫性甲状腺疾病，如自身免疫性甲状腺炎，Graves病等；
(2)TPOAb阳性是干扰素a、白细胞介素-2或锂治疗期间出现甲减的危险因素；
(3)TPOAb阳性是胺碘酮治疗期间出现甲状腺功能异常的危险因素；
(4)TPOAb阳性是Down综合征患者出现甲减的危险因素；
(5)TPOAb阳性是妊娠期间甲状腺功能异常或产后甲状腺炎的危险因素；
(6)TPOAb阳性是流产和体外授精失败的危险因素。
1.3.2 TgAb
TgAb是一组针对甲状腺球蛋白(Tg)不同抗原决定簇的多克隆抗体，以IgG型为主，也有IgA和IgM型抗体。一般认为TgAb对甲状腺无损伤作用。TgAb测定方法经历与TPOAb 相似的改进，敏感性显著增高。
1.3.
2.1 TgAb测定的临床应用
(1)自身免疫性甲状腺疾病的诊断：其意义与TPOAb基本相同，抗体滴度变化也具有一致性；
(2)分化型甲状腺癌(DTC)：血清TgAb测定主要作为血清Tg测定的辅助检查。因为血清中存在低水平的TgAb可以干扰Tg测定。视采用的Tg测定方法可引起Tg水平假性增高或降低。因此，Tg测定时要同时测定TgAb。
1.3.3 TRAb
1.3.3.1 TRAb类别
TRAb有三个类别：
(1)TSH受体抗体(狭义TRAb)：也称为TSH结合抑制免疫球蛋白 (TSH binding inhibitory immunoglobulin，TBII)；TRAb阳性提示存在针对TSH受体的自身抗体，但是不能说明该
抗体具有什么功能，Graves病患者存在TRAb一般视为甲状腺刺激抗体 (thyroid stimulating antibodies，TSAb)。
(2)TSAb：是TRAb的一个类型，具有刺激TSH受体、引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗体。
(3)甲状腺刺激阻断抗体(thyroid stimulating blocking antibodies，TSBAb)：也是TRAb 的一个类型，具有占据TSH受体、阻断TSH与受体结合而引起甲减的功能，是部分自身免疫甲状腺炎发生甲减的致病性抗体。个别自身免疫性甲状腺疾病患者可以有TsAb 和TSBAb 交替出现的现象，临床表现甲亢与甲减的交替变化。
测定TRAb采用放射受体分析法，为目前大多数临床实验室常规检测的项目；测定TSAb和TSBAb则采用生物分析法，通常仅用于研究工作。目前TRAb检测方法的敏感性、特异性均不够理想，对预测Graves病缓解的敏感性和特异性均不高。
1.3.3.2 TRAb测定的临床应用
(1)初发Graves病60%-90%阳性，“甲状腺功能正常的Graves眼病”可以阳性。
(2)对预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发有一定意义，抗体阳性者预测复发的特异性和敏感性约为50%，但抗体阴性的预测意义不大。
(3)对于有Graves病或病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或新生儿甲亢发生的可能性。因为该抗体可以通过胎盘，刺激胎儿的甲状腺产生过量甲状腺激素。
1.4 甲状腺球蛋白(Tg)测定
Tg由甲状腺滤泡上皮细胞分泌，是甲状腺激素合成和储存的载体。血清Tg水平升高与以下3个因素有关：甲状腺肿；甲状腺组织炎症和损伤；TSH、人绒毛膜促性腺激素(hCG)或TRAb 对甲状腺刺激。甲状腺组织体积、TSH水平与血清Tg浓度的关系见表1-1。
表1-1 甲状腺组织体积、TSH水平与血清Tg浓度的关系
甲状腺体积TSH(mIU/L)Tg(μg/L)
正常0.4-4.03-40
＜0.11.5-20
单叶切除术后＜0.1＜10
近全切除术后＜0.1＜2
1.4.1 血清Tg测定的临床应用
1.非肿瘤性疾病：血清Tg测定可用于：①评估甲状腺炎的活动性，炎症活动期血清Tg水平增高。②诊断口服外源甲状腺激素所致的甲状腺毒症，其特征为血清Tg不增高。
2.分化性甲状腺癌(DTC)：血清Tg主要作为DTC的肿瘤标志物，监测其复发，有很高的敏感性和特异性。但是前提是TgAb阴性，因为TgAb干扰 Tg的测定结果。DTC患者中约2/3在手术前有Tg水平升高，但由于许多甲状腺良性疾病时均可伴有Tg水平升高，故不能作为DTC的诊断指标。
DTC患者接受甲状腺近全部切除和131-I治疗后，血清Tg应当不能测到。如果在随访中Tg 增高，说明原肿瘤治疗不彻底或者复发。手术后有3种情况说明肿瘤切除不彻底或肿瘤复发：(1)在基础状态下可测到Tg，或原为阴性变成阳性。(2)停用甲状腺激素抑制治疗3-4
周(内源性TSH增高)，Tg增高达2μg/L以上。(3)外源性TSH刺激后，Tg增高达2μg/L 以上，即注射重组人TSH(rhTSH，thyrogen)后测定血清Tg，认为优于测定基础Tg。在后两种情况下均要求TSH＞30mIU/L。
1.5 降钙素测定
甲状腺滤泡旁细胞(C细胞)是循环成熟降钙素的主要来源。甲状腺髓样癌(MTC)是甲状腺滤泡旁细胞的恶性肿瘤，约占甲状腺癌的5%。C细胞增生可以是MTC微小癌的早期组织学发现。降钙素是MTC最重要的肿瘤标志物，并与肿瘤大小呈阳性相关。RET原癌基因突变与本病有关，也是本病的标志物。降钙素测定的敏感性和特异性尚待改进，其结果随不同方法而异。目前建议采用双位点免疫测定，可特异性测定成熟降钙素。
正常基础血清降钙素值应低于10ng/L。激发试验可协助早期诊断C细胞异常，通常用于：(1)当基础降钙素仅轻度增高(＜100ng/L)时，手术前证实MTC的诊断；(2)在RET重排突变体阳性携带者发现C细胞病；(3)手术前监测RET阳性儿童；(4)手术后监测肿瘤复发；(5)无法进行遗传学检查时，可采用五肽胃泌素激发试验或钙激发试验。
1.5.1 血清降钙素测定的临床应用
主要用作MTC的肿瘤标志物，诊断MTC及进行MTC术后随访监测。如果基础及激发后降钙素水平均测不出，才能排除存在残留肿瘤组织或复发的可能性。鉴于多发性内分泌腺瘤病(MEN)2型90%以上合并MTC，而且是死亡的主要原因，故主张对所有嗜铬细胞瘤患者常规监测血清降钙素，以排除MTC和 MEN 2型的可能性。
MTC以外疾病也可以引起降钙素水平增高，包括：(1)小细胞肺癌、支气管和肠道类癌及所有神经内分泌肿瘤；(2)良性C细胞增生，见于自身免疫性甲状腺疾病(桥本甲状腺炎或Graves)及分化型甲状腺癌；(3)其他疾病：肾病(严重肾功能不全)、高胃酸血症、高钙血症、急性肺炎、局部或全身性脓毒血症等。
1.6 尿碘测定
碘是甲状腺合成甲状腺激素的主要原料之一。碘主要储存在甲状腺池和细胞外液池，两池的储量相对恒定。甲状腺内以甲状腺激素和碘化酪氨酸形式储存的有机碘高达8-10mg 细胞外液池碘离子总量为150μg。碘代谢始终保持动态平衡：(1)甲状腺每天从细胞外液碘池摄取碘离子120μg，其中60μg用于合成甲状腺激素，其余60μg返回细胞外液碘池；
(2)每天甲状腺释放60μg激素碘，经脱碘酶作用在外周组织脱碘，60μg碘返回细胞外液池。鉴于上述碘代谢特点，摄入的过量碘都经肾脏排出，所以测定尿碘水平可评估机体碘摄入量。
尿碘的测定方法采用催化分光光度测定方法(国标WS/T 107-1999)。温度对测定结果影响很大，砷铈催化反应温度应在20-35℃之间的一个稳定的温度环境下(室温或控温)进行，要求温度波动不超过0.3℃。由于该方法中使用的氯酸对环境的污染比较大，目前该标准正在进行修订，以过硫酸盐取代氯酸。尿样的收集可采用空腹单次尿样或全天24h尿样，后者需要添加适当防腐剂。一般地说，晨起空腹单次尿样可以代替24h尿样。尿样采集后严密封口，室温可保存2周，4℃可保存2个月，-20℃可保存4个月。居民的碘营养状态通常用尿碘中位数(MUI，μg/L)表示。国际上规定采用学龄儿童的尿碘反映地区的碘营养状态。
1.7 促甲状腺激素释放激素(TRH)刺激试验
原理：基于下丘脑-垂体-甲状腺轴的负反馈调节机制。以前该试验主要用于不典型甲亢的诊断。随着TSH测定方法灵敏度的增高，这个作用已经被sTSH所取代。目前主要用于中枢性甲减病变位置(下丘脑或垂体)的确定。
试验方法：TRH 200-400μg(一般500μg可达到最大刺激作用)5min内静脉注入。分别在注射前和注射后15、30、60、120min采血测定TSH。正常情况下，血清TSH在注射后20-
30min达到高峰，达到10-30mIU/L，平均增加12mIU/L。2-3h返回至基线水平。
结果：(1)甲亢时，TSH无分泌，呈现一条低平曲线；(2)原发性甲减时，因为基值较高，呈现一条高平曲线；(3)中枢性甲减时有两种情况：下丘脑性甲减，TSH分泌曲线呈现高峰延缓出现(出现在注射后的60-90min)，并持续高分泌状态至120min；垂体性甲减，TSH反应迟钝，呈现一条低平曲线(增高小于2倍或者增加≤4.0mIU/L)；(4)垂体TSH肿瘤时，TSH 分泌不增加。
糖皮质激素、多巴胺、左旋多巴、生长抑素类似物、抗甲状腺药物、甲状腺激素等药物对本试验结果有影响，需要停药1个月。副作用轻微，1/3受试者有轻度恶心、颜面潮红，尿急等，多在2min内消失。
1.8 甲状腺细针穿刺和细胞学(FNAC)检查
FNAC检查是一种简单、易行、准确性高的检查方法。主要用于甲状腺结节的鉴别诊断，分辨良性和恶性病变；此外，它诊断慢性淋巴性甲状腺炎和亚急性甲状腺炎也有很高特异性。
FNAC检查的关键在于穿刺取材和阅片。检查前须停用阿司匹林和其他影响凝血的药物数天。一般采用22-25号针头，10-20ml注射器。穿刺时应尽可能避免损伤。建议至少在结节的不同部位进针两次以减少取样误差。抽出囊液时，要记录量、颜色、是否存在血液以及抽吸后是否还有包块；若抽吸后还有残留包块，需要再次穿刺以确保在实质性部分取样。抽吸后要局部加压10-15min。送检时应附带临床资料，包括结节的大小、位置、质地等。FNAC检查涂片的质量要求：在2个不同的涂片上，至少含6组以上质量好的滤泡细胞群，每群至少有10-20个细胞。
FNAC检查结果：(1)良性病变(占70%)；(2)恶性病变(占5%-10%)；(3)疑似恶性病变；(4)因为标本取材不满意而不能诊断(占检查结果的5%-15%)。常由于操作者经验不足、抽吸物太少、肿物太小或存在囊性病变，需重复操作，最好在超声检查指导下进行。超声检查指导FNAC检查的指征：触诊不满意的小结节；对囊性和实体性的混合性结节，为确保在实质性部分取样。
1.8.1 FNAC检查的并发症
少数患者出现局部疼痛或出血、感染等；个别患者穿刺时可能误入气管或血管，发现后及时把细针拨出，压迫数分钟即可；也有发生暂时性喉返神经麻痹和晕厥的报道。FNAC 检查前需向患者说明检查意义、注意事项、可能发生的并发症等，征得患者同意并签署知情同意书。
1.9 甲状腺超声检查
随着高分辨率的超声显像技术的应用，B超检查在甲状腺疾病中的作用逐渐受到重视。B超检查可以测量甲状腺的体积、组织的回声。特别对于发现结节和确定结节的性质
有很大帮助。B超检查可以发现一些临床不易触摸到的小结节，确定结节的数量、大小和分布，并鉴别甲状腺结节的物理性状，例如是实体性或囊性，有无完整包膜等。实体性结节有微小钙化、低回声和丰富血管，则可能为恶性结节。在甲状腺癌患者手术前和术后复查，B超检查颈淋巴结有无肿大极为重要。此外，眼球后超声检查可早期发现眼外肌肥大、协助诊断Graves眼病和观察其病程发展。
1.10 甲状腺核素检查
1.10.1 甲状腺摄131-I功能试验
空腹口服131-I经胃肠吸收后随血液进入甲状腺，迅速被甲状腺滤泡上皮细胞摄取，摄取的量和速度与甲状腺的功能密切相关，可利用间接测定不同时间的甲状腺摄131-I 率来评价甲状腺的功能状态。可据此绘制出摄131-I曲线。
患者在检查前需停食含碘丰富的食物(海带、紫菜等)2-4周，停用含碘药物2-8周，停用影响甲状腺功能的药物(如抗甲状腺药、L-T4、甲状腺片等)2-4周。
检查时成人患者空腹口服131-I溶液或胶囊74-370kBq(2-10μCi)，服后继续禁食1h；于口服131-I溶液或胶囊后6、24h测定甲状腺部位放射性计数，有效半衰期测定时可加测48、72h等，按以下公式计算摄131-I率；与标准源比较并绘制摄131-I率曲线(各实验室应制定各自正常参考值)；妊娠、哺乳期妇女禁忌。
甲状腺摄131-I率(%)=(甲状腺部位计数-本底)/(标准源计数-本底)×100%
摄131-I率高峰在24h出现，食盐加碘以前正常参考值：24h吸131-I率为25%-50%，食盐加碘以后全国各地吸131-I率均有不同程度下降，其下降幅度不同地区差异较大，应参考当地实验室测定值。
甲亢时甲状腺摄131-I能力增强、高峰提前。近年来因为第三代TSH测定技术的普及，该检查已不作为甲亢诊断的首选指标。本检查的适用范围包括：(1) 计算131-I治疗甲亢时需要的活度；(2)鉴别甲亢和破坏性甲状腺毒症(如亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎等)所致的高甲状腺激素血症。亚急性甲状腺炎因甲状腺滤泡遭受炎性破坏而出现甲状腺摄131-I能力明显减低，同时有FT3、TT3，、FT4、TT4升高以及TSH减低，呈现摄131-I能力与血清甲状腺激素水平分离现象；(3)非毒性甲状腺肿与Graves病鉴别，前者甲状腺摄131-I率因缺碘也可升高，但高峰不前移，后者高峰提前。
1.10.2 甲状腺核素静态显像
1.10.
2.1 甲状腺核素显像做法
甲状腺可以摄取和浓聚99-TcmO4或放射性碘；前者仅显示甲状腺的摄取能力，后者可以反映甲状腺对放射性碘的摄取和有机化能力；通过显像可以显示甲状腺位置、大小、形态以及放射性分布状况。
检查前停进高碘食物、必要时停用甲状腺激素及抗甲状腺药。99-TCmO4常规用量74-
185MBq(2-5mCi)静脉注射30min后显像；131-I常规用量1.85-3.7MBq即0.05-0.1mCi(寻找甲状腺癌转移灶74-148MBq即2-4mCi)口服24h后显像；123-I常规用量7.4-14.8MBq即0.2-0.4mCi口服3-24h后显像；儿童甲状腺显像宜用99-TcmO4，以减少甲状腺所受辅射量。妊娠、哺乳期妇女禁用131-I显像，慎用99-TcmO4显像。
1.10.
2.2 甲状腺核素显像意义
正常甲状腺图像：甲状腺双叶呈蝴蝶状，叶内放射性分布均匀，双叶上极因甲状腺组织较薄，放射性分布略有些稀疏，峡部一般不显像或其浓集程度明显低于双侧甲状腺叶，偶尔可见到锥状叶。
鉴别甲状腺结节功能。根据结节摄取核素能力的不同可分为热结节、温结节和冷结节。"热结节"是结节组织摄取核素的能力高于周围正常甲状腺组织，在结节部位出现放射性浓集，常见于自主功能性甲状腺结节(或腺瘤)。其显像特点甲状腺失去正常形态，在甲状腺解剖部位见到一个放射性浓集区(一般为圆形或类圆形)，对侧叶未见显像或显像模糊。临床上可以有甲亢表现，也可以没有甲亢表现，因此，需要与甲状腺一叶缺如相鉴别。可以注射99-Tcm-甲氧基异丁基异腈 (MIBI)后冉行甲状腺显像，如对侧甲状腺显像清晰，则可确诊为自主功能性腺瘤。“温结节”是结节组织摄取核素的能力与周围正常甲状腺组织相近，使得结节的放射性周围分布与周围正常甲状腺组织无明显差异。其显像特点双侧叶内核素分布均匀，未见到明显的核素分布稀疏或浓集区。“温结节”常见于甲状腺腺瘤；也可见于甲状腺癌，多为分化好的甲状腺癌。“冷结节”是由于结节部位对核素的摄取能力低于周围正常甲状腺组织，因此该部位出现核素分布稀疏区或缺损区。显像特点为甲状腺肿大，形态不完整，其中一叶内可见单一核素分布稀疏区或缺损区，对侧叶核素分布均匀。“冷结节”是甲状腺腺瘤较常见的显像类型，还见于囊性变、出血、钙化、甲状腺囊肿、结节性甲状腺肿、甲状腺炎、甲状腺癌等。在冷结节中，甲状腺癌约占5-10%。常规甲状腺显像颈部淋巴结不显像。
异位甲状腺组织诊断。异位甲状腺多因胚胎发育异常，在正常甲状腺解剖位置未见清晰的甲状腺显像而在其他部位显示团块样影像，为异位甲状腺。异位甲状腺多见于舌根部、舌骨下和胸骨后，偶尔出现在心包内、卵巢，或在颈部的一侧，但罕见。判断颈部肿物与甲状腺的关系，颈部肿物如舌骨囊肿等，术前需要与甲状腺组织进行鉴别。颈部肿物一般不显像，而甲状腺在正常解剖位置显像清晰。肿物在甲状腺影像之外，一般认为该肿物与甲状腺无关。甲状腺手术以后其形态发生明显改变，纤维组织增生，触诊往往不满意，甲状腺显像可以显示出有功能的甲状腺组织，了解剩余甲状腺组织及形态。
由于99-TcmO4显像受含碘食物的影响相对较少，患者可立即进行甲状腺显像，目前常用于亚急性甲状腺炎显像，其特点：在甲状腺解剖部位未见清晰的形态正常的甲状腺显像，甲状腺两叶均不显像或甲状腺轮廓不清晰，仅有部分甲状腺组织显像，且摄取核素能力低。部分患者的病变主要集中在一叶，极少数患者的炎症局限在一叶的局部。
甲状腺缺如或发育不良的诊断。在甲状腺解剖位置及其他部位均未见甲状腺显像(除外食物或药物干扰因素)，多见于甲状腺缺如。如可见甲状腺显像，但放射性核素稀疏，形态不完整，多见于甲状腺发育不良。
估算甲状腺重量。公式为：甲状腺重量(g)=正面投影面积(cm2)×左右叶平均高度(cm)×k。k为常数，介于0.23-0.32之间，根据各单位特定仪器条件制定。
1.10.3 甲状腺亲肿瘤核素显像
在甲状腺静态显像显示肿瘤部位为核素分布稀疏区或缺损区，可再注射亲肿瘤显像剂。如这个区域出现核素填充现象时，视为亲肿瘤显像阳性，提示该肿瘤恶性病变的可能性较大。不同类别的亲肿瘤显像剂阳性提示不同类别的甲状腺癌，201-TI、99-TCm-MIBI显
像阳性提示分化型甲状腺癌，其特异性为80%-90%，少部分良性结节也可以显像阳性；99-Tcm-二巯基丁二酸(DMSA)显像阳性提示甲状腺髓样癌，其灵敏度大于80%，特异性 100%；99-Tcm-奥曲肽和131-I间位碘代卞胍(MIBG)可用于甲状腺髓样癌诊断。
肿瘤病灶部位核素分布明显高于健侧部位者为阳性，少许或无放射性分布者为阴性，靶/本底(T/N)值＞1.3以上，考虑恶性病变；低于1.3者多为良性。
1.11 甲状腺正电子发射断层显像(PET)
18-F脱氧葡萄糖(18-FDG)为葡萄糖的类似物，18-F可发出正电子，是葡萄糖代谢的示踪剂。血液中的18-FDG也经细胞膜上葡萄糖转运体(GLUT)进入细胞，在细胞内通过己糖激酶的作用生成6-磷酸脱氧葡萄糖(DG-6-P)。后者不被细胞内的酶进一步代谢，因此在细胞内堆积，其数量与病灶细胞对葡萄糖摄取和利用能力相一致，恶性肿瘤的这种能力异常增高，因此18-FDG可作为示踪剂进行PET显像，通过观察18-FDG-6-P在细胞内浓集的多少，判断肿瘤的良、恶性质。
受检者至少禁食6h，血糖应控制在正常范围，注射18-FDG后应安静休息，避免大量说话。静脉注射18-FDG 370MBq(10mCi)后1h进行PET显像，必要时于2.5h做延时显像。
131-I全身显像可以评价是否存在完整的钠碘转运泵(Na/I泵)，对高分化、低度恶性的肿瘤诊断阳性率较高，而18-FDG PET对低分化、高度恶性的肿瘤敏感性高，因此，18-FDG PET 不能完全取代131-I全身显像。部分甲状腺良性病变可以浓集18-FDG，特别是甲状腺腺瘤，可以表现很高的18-FDG摄取，标准摄取值(SUV值)达到3.0-6.0以上(通常SUV=2.5作为良、恶性病变的诊断界限，SUV＞3.0通常考虑为恶性病变)。延时显像有助于鉴别诊断。部分Graves甲亢和桥本甲状腺炎患者其甲状腺18-FDG摄取弥漫性增加。甲状腺18-
FDG PET的假阴性主要见于生长慢、分化好的病灶或过小的原发或转移灶。一般不主张常规使用。18-FDG PET检查诊断原发甲状腺癌，尤其是分化好的甲状腺滤泡癌和甲状腺乳头状癌，但对于未分化癌、髓样癌，18-FDG PET检查有意义。
1.11 甲状腺正电子发射断层显像(PET)
18-F脱氧葡萄糖(18-FDG)为葡萄糖的类似物，18-F可发出正电子，是葡萄糖代谢的示踪剂。血液中的18-FDG也经细胞膜上葡萄糖转运体(GLUT)进入细胞，在细胞内通过己糖激酶的作用生成6-磷酸脱氧葡萄糖(DG-6-P)。后者不被细胞内的酶进一步代谢，因此在细胞内堆积，其数量与病灶细胞对葡萄糖摄取和利用能力相一致，恶性肿瘤的这种能力异常增高，因此18-FDG可作为示踪剂进行PET显像，通过观察18-FDG-6-P在细胞内浓集的多少，判断肿瘤的良、恶性质。
受检者至少禁食6h，血糖应控制在正常范围，注射18-FDG后应安静休息，避免大量说话。静脉注射18-FDG 370MBq(10mCi)后1h进行PET显像，必要时于2.5h做延时显像。
131-I全身显像可以评价是否存在完整的钠碘转运泵(Na/I泵)，对高分化、低度恶性的肿瘤诊断阳性率较高，而18-FDG PET对低分化、高度恶性的肿瘤敏感性高，因此，18-FDG PET 不能完全取代131-I全身显像。部分甲状腺良性病变可以浓集18-FDG，特别是甲状腺腺瘤，可以表现很高的18-FDG摄取，标准摄取值(SUV值)达到3.0-6.0以上(通常SUV=2.5作为良、恶性病变的诊断界限，SUV＞3.0通常考虑为恶性病变)。延时显像有助于鉴别诊断。部分Graves甲亢和桥本甲状腺炎患者其甲状腺18-FDG摄取弥漫性增加。甲状腺18-FDG PET的假阴性主要见于生长慢、分化好的病灶或过小的原发或转移灶。一般不主张常规使用。18-FDG PET检查诊断原发甲状腺癌，尤其是分化好的甲状腺滤泡癌和甲状腺乳头状癌，但对于未分化癌、髓样癌，18-FDG PET检查有意义。
18-FDG PET在甲状腺癌术后复发和转移灶的检测可作为131-I全身显像的补充，适用于：(1)血清Tg水平升高但131-I全身显像阴性而疑有甲状腺癌复发和远处转移癌灶者。(2)甲状腺髓样癌术后血清降钙素水平升高患者转移病灶的探测。(3)131-I全身显像已发现肿瘤复发或转移，18- FDG PET有可能发现更多的转移病灶。总之，18-FDG PET显像不是诊断甲状腺癌和转移病灶的第一线方法，但对探测甲状腺癌的微小转移病灶有优势，并有助于治疗方案的确定。
1.12 CT和MRI
甲状腺CT和MRI可清晰显示甲状腺和甲状腺与周围组织器官的关系，对甲状腺结节的鉴别诊断有较高价值。当怀疑甲状腺癌时，CT和MRI能了解病变的范围、对气管的侵犯程度以及有无淋巴结转移等；还可了解胸腔内甲状腺情况，区别甲状腺和非甲状腺来源的纵隔肿瘤。眼眶CT和MRI检查可清晰显示 Graves眼病患者球后组织，尤其是眼外肌肿胀的情况。对非对称性突眼(单侧突眼)有助于排除眶后肿瘤。
2 甲状腺功能亢进症
2.1 概念
甲状腺毒症(thyrotoxicosis)是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。其中由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism，简称甲亢)；由于甲状腺滤泡被炎症(例如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎、产后甲状腺炎等)破坏，滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症称为破坏性甲状腺毒症(destructive thyrotoxicosis)，该症的甲状腺功能并不亢进。
甲亢诊治指南
甲亢诊治指南 1. 甲状腺疾病实验室及辅助检查 1.1 血清甲状腺激素测定 甲状腺素(T4)全部由甲状腺分泌，而三碘甲腺原氨酸(T3)仅有20%直接来自甲状腺，其余约80%在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来。T3是甲状腺激素在组织实现生物作用的活性形式。正常情况下，循环中T4约99.98%与特异的血浆蛋白相结合，包括甲状 腺素结合球蛋白(TBG，占60%-75%)、甲状腺素结合前白蛋白(TBPA，占15%-30%)以及白蛋白(Alb，占10%)。循环中T4仅有0.02%为游离状态(FT4)；循环中T3的99.7%特异性与TBG 结合，约 0.3%为游离状态(FT3)。结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式；游离型甲状腺激素则是甲状腺激素的活性部分，直接反映甲状腺的功能状态，不受血清TBG浓度变化的影响。结合型与游离型之和为总T4(TT4)、总T3(TT3)。正常成人血清TT4水平为64- 154nmol/L(5-12μg /dl)，TT3为1.2-2.9nmol/L(80-190ng/dl)，不同实验室及试剂盒略有差异。目前多采用竞争免疫测定法，趋势为非核素标记 (标记物为酶、荧光或化学发光物质)替代放射性核素标记。正常成人血清FT4为9-25pmol/L(0.7-1.9ng/dl)，FT3为 2.1- 5.4pmol/L(0.14-0.35ng/dl)，不同方法及实验室测定结果差异较大。将游离型激素与结合型激素进行物理分离(半透膜等渗透析、超滤、柱层析等)后行高敏感免疫测定被认为是本测定的金标准，但技术复杂，测定成本昂贵，不能在临床普遍使用。目前大多数临床实验室测定FT4和 FT3所采用的方法并非直接测定游离激素，其测定结果在某种程度上仍受甲状 腺激素结合蛋白浓度的影响，所以称之为“游离激素估计值(free hormone estimate)”。血清TT4、TT3测定是反映甲状腺功能状态最佳指标，它们在甲状腺功能亢进症时增高，甲状腺功能减退症时降低。一般而言，二者呈平行变化。但是在甲亢时，血清TT3增高常较
甲状腺功能亢进症基层诊疗指南实验室检查 1 甲状腺功能评估指标 ①促甲状腺激素(TSH)测定:临床甲亢、亚临床甲亢和非甲亢性甲状腺毒症患者TSH均低于正常值下限。 ②甲状腺激素测定:在一般情况下，临床甲亢患者血清TT3、FT3、TT4、FT4均升高，T3型甲亢仅TT3、FT3升高，亚临床甲亢患者甲状腺激素水平正常。 2 甲状腺自身抗体 ① TSH受体抗体(TRAb)测定:Graves病患者TRAb阳性率达80%~100%，多呈高滴度阳性，对诊断、判断病情活动及评价停药时机有一定意义，并且是预测复发的最重要指标，但无法区分TSAb和
TSBAb。 ②甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TgAb)测定:Graves病患者可见TPOAb、TgAb阳性;如同时存在桥本甲状腺炎，TPOAb、TgAb多呈高滴度阳性。 诊断标准和诊断流程 1 甲亢诊断标准 (1)高代谢症状和体征。 (2)甲状腺肿大。 (3)血清甲状腺激素水平升高，TSH水平降低。 具备以上3项，并除外非甲亢性甲状腺毒症，甲亢诊断即可成立。注意部分不典型甲亢患者可以表现为单一系统首发突出症状，如心房颤动、腹泻、低钾性周期性麻痹等。淡漠型甲亢患者高代谢症状可以不明显。少数患者可以无甲状腺肿大。
2 Graves病诊断标准 (1)甲亢诊断成立。 (2)甲状腺弥漫性肿大(触诊和超声检查证实)。 (3)眼球突出和其他浸润性眼征。 (4)胫前黏液性水肿。 (5)TRAb、TPOAb阳性。 在以上标准中，(1)、(2)项为诊断必备条件，(3)~(5)项为诊断辅助条件。 3 甲状腺危象的诊断评分
甲状腺功能亢进症外科治疗中国专家共识（2020完整版） 甲状腺毒症是指各种原因导致血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征［1-3］。甲状腺功能亢进症（以下简称甲亢）是指甲状腺本身甲状腺激素合成和分泌过度而引起的甲状腺毒症［4］。手术被证实是甲亢的有效治疗手段之一［5］。近年来，随着医学的发展，甲亢的外科治疗发生了一些变化。为规范甲亢的手术适应证、禁忌证、术前准备方案、手术方式的选择以及围手术期处理等常见问题，提高甲亢手术安全性及有效性，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会，中国医疗保健国际交流促进会临床实用技术分会组织国内部分甲状腺疾病专家，依据最新研究进展并结合我国临床实际情况讨论并制定本共识。本共识适用于所有开放、腔镜及机器人甲亢手术。推荐分级详见表1。 1 甲亢病因的诊断和鉴别诊断 诊断和鉴别诊断流程：（1）确定是否为甲状腺毒症：促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）和甲状腺激素。（2）确定是否为原发性甲亢及原发性甲亢的病因：促甲状腺激素受体抗体（thyrotrophin receptor antibody，TRAb）、超声、摄碘率和核素显像。（3）注意除外非甲亢的甲状腺毒症，如亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎导致的破坏性甲状腺毒症、药源性甲状腺毒症等。
在我国，甲亢的患病率约为1.5%，其在欧洲的患病率为0.8%，在美国的患病率为1.3%［6-7］。常见病因有：Graves病（Graves disease，GD）、毒性多结节性甲状腺肿（toxic multinodular goiter，TMNG）、甲状腺自主性高功能腺瘤（toxic adenoma，TA）、碘甲亢、垂体性甲亢及人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）相关性甲亢［8］，其中与外科治疗相关的原发性甲亢主要包括GD、TMNG 和TA。因此，本共识仅针对这3种疾病。 甲亢临床评估的辅助检查包括［4,9-10］：甲状腺激素和血清TSH、TRAb、甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulin antibody，TgAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）等自身免疫性甲状腺疾病指标，以及甲状腺摄碘率（radioactive iodine uptake，AIU）、甲状腺核素显像、甲状腺超声检查、心脏评估的相关检查、血细胞分析、肝功能和血清离子检测、骨密度测定等。 推荐1：TRAb阳性是GD诊断的重要指标。（推荐级别：A） 推荐2：甲亢病人应行颈部超声检查，超声检查提示可疑恶性甲状腺结节及异常淋巴结时，应参照相关指南处理［11］。（推荐级别：A） 2 原发性甲亢的治疗 目前，针对GD的治疗方法主要包括抗甲状腺药物（antithyroid drug，ATD）、131I和手术治疗［5,8,12］，旨在降低甲状腺激素水平而非明确地针对病因（如控制TRAb和纠正甲状腺自身免疫紊乱）。因此，3种方法均为对症性治疗而非根治性治疗。总体而言，上述3种方法均有效并相
虫堡由壁苤查！塑！呈！Ｑ旦筮堑鲞筮！！塑！ｊ也』唑！翌丛型：些！！！！竺！！塑，！型塑：盟！！！ 缺乏，Ｔ。转换为Ｔ，减少，所以仪表现为Ｔ。升高。 十一、亚临床甲亢（哪ｂｃｌｉｎｉｃａｌｈｙ睥血ｙｒｏｉｄｉ８Ｔｎ） 亚临床甲亢是指血清１ｓＨ水平低于正常值下限，而 １飞、ＴＬ在正常范围，不伴或伴有轻微的甲亢症状。持续性 亚临床甲亢的原因包括外源性甲状腺激素替代、甲状腺自主 功能腺瘤、结节性甲状腺肿、Ｇｒａｖｅｓ病等。根据倦Ｈ减低的 程度，本病又划分为ＴｓＨ部分抑制，血清ＴｓＨ０．１—０．４ ｍＩＵ／Ｌ：ＴｓＨ完全抑制，血清鸭Ｈ＜０．１ｍＩｕ／Ｌ。文献报道本 病的患病率男性为２．８％一４．４％，女性为７．５％～８．５％，６０ 岁以上女性达１５％；我国学者报道的患病率显３２％（血清 ＴＳＨ＜Ｏ．３ｍＩＵ／Ｌ）。， 本病的不良结果：（１）发展为临床甲亢：我同学者随涛 ９２例弧临床甲亢患者５年，均未接受治疗，其中５４％发展 为临床甲亢，１９６％仍维持亚临床甲亢，７１．７％甲状腺功能 转为正常；ｋ画ｓｔ沁分析显示：ＴｓＨ＜０．３“Ｕ／Ｌ、四ＯＡｂ阳性 和甲状腺肿是发展为Ｉ临床甲，‘的危险因素；（２）对心血管系 统影响：全身血管张力下降、心率加快、心输出量增加、心房 颤动等；奥地利一项大样本研究报告，亚临床甲亢中心房颤 动的患病率为１２．７％；（３）加重骨质疏松和促进骨折发生； （４）老年性痴呆：鹿特丹研究发现，亚临床甲亢患者患老年 性痂果的危险性增加。 诊断：如果检测ＴｓｌＩ低于正常范围下限，盯，、１ｖＬ正常 者，首先要排除上述引起鹞Ｈ降低的因素。并且定２—４个 月山冉次复查，以确定ＴｓＨ降低为持续性而非一过性。 治疗：对奉病的治疗意见尚不一致。原则上是对完全 ＴｓＨ抑制者给予ＡＴＤ或者病囡治疗；对部分ＴｓＨ挪制者不 予处理，观察ＴｓＨ的变化。对甲状腺切除术后甲减和”１Ｉ治 疗后甲减行甲状腺激素替代治疗时要及时适当地调整甲状 腺激素用量，将ＴＳＨ维持在ＬＥ常范围；分化型甲状腺癌行抑 制治疗者，应权衡肿瘤复发和亚临床甲亢的利弊，决定甲状 腺激素的替代剂量；绝经后妇女已有骨质疏松者廊绗予ＡＴＤ 治疗。有甲亢症状者，如心房颤动或体重减轻等也应考虑 ＡＴＤ治疗。甲状腺有单个或多结节者需要治疗，园其转化为 临床甲亢的危险较高。 十二、甲状腺毒症性心脏病（ｔｈｙｒｏｔｏｍｈｅＨ＾ｄｌｓｅ出ｅ） 甲状腺毒症对心脏有３个作用：（１）增强心脏Ｂ受体刘 儿茶酚胺的敏感性；（２）商接作用于心肌收缩蛋白，增强心 肌的正性肌力作用；（３）继发于甲状腺激素的外周血管扩 张，阻力下降，心脏输出量代偿性增加。上述作＿｝｛｝ｊ导致心动 过速、心脏排出量增加、心房颤动和心力衰竭。心力衰竭分 为两种类型：一类是心动过速和心脏排出量增加导致的心力 衰竭．主要发生在年轻甲亢患者，此类心力衰竭非心脏泵衰 竭所致，而足由于心脏高排出量后失代偿引起，称为“高心脏 排出量型心力衰竭”；常随甲亢控制，心力衰竭恢复；另一类 是诱发和加重已有的或潜在的缺血性心脏病发生的心力衰 竭，多发生在老年患者，此类心力衰竭足心脏泵衰竭。心房 颤动也是影响心脏功能的因素之一，甲亢患者中１０％～ １５％发生心房颤动。甲亢患者发４心力衰竭时，３０％一５０％８８１ 与心房颤动并存。 治疗：（１）ＡＴＤ治疗：立即给予足量ＡＴＤ，控制甲状腺功能至正常；（２）”１Ｉ治疗：经ＡＴＤ控制甲状腺毒症症状后，尽早给予大剂量的”１Ｉ破坏甲状腺组织；为防止放射性损伤后引起的一过性高甲状腺激素血症加重心脏病变，给予”１Ｉ的１１＝ｄ时需要给予Ｂ受体阻断剂保护心脏；”１Ｉ治疗后两周恢复ＡＴＤ（ＭＭＩ）治疗，等待”１Ｉ发挥其完全破坏作用；”１Ｉ治疗后１２个月内，凋整ＡＴＤ的剂量，严格控制甲状腺功能在正常范围；如果发生”１Ｉ治疗后甲减，应用尽量小剂量的Ｌ－Ｌ控制血清鸭Ｈ在正常范围，避免过量ＬＬ对心脏的副作用；（３）Ｂ受体阻断剂：普荣洛尔可以控制心动过速，也可以用于心动过速导致的心力衰竭；为了克服普萘洛尔引起的抑制心肌收缩的副作用，需要同时使用洋地黄制剂；（４）处理甲吭合并的充血性心力衰竭的措施与未合并甲亢者相｜司；但是纠正的难度加大，洋地黄的用量也要增加；（５）心房颤动可以被普萘洛尔和（或）洋地黄控制，控制甲亢后心房颤动仍持续存在，可以施行电转律。， 十三、妊娠与甲亢 妊娠一过性甲状腺毒症（ｇｅｎａｔｉｏｎａｌｎａｎｓｊｅｎｔｔｈｙｍｔｏｘｌｅｏｓｉｓ，ｃ耵）：ｅＴｒ在妊娠妇女的发生率是２％一３％。本病发生与人绒毛膜促性腺激素（ｈｃＧ）的浓度增高有关，ｈｃＧ与ＴｓＨ有相同的“亚单位、相似的Ｂ亚单位和受体亚单位，所以ｈｅＧ对甲状腺细胞１ＳＨ受体有轻度的刺激作用。本症血清码Ｈ水平减低、ｒｒ４或兀ｊ增高。临床表现为甲亢症状，病情的程度与血清ｈｃＧ水平增高程度相关，但是无突眼，甲状腺自身抗体阴性。严重病例出现剧烈恶心、呕吐，体蕈下降５％以上，严重时出现脱水和酮症．所以也称为妊娠剧吐一过性甲状腺功能亢进症（Ｈ粕ｓｉｅｎｔｈｙ严ｎｈｙｍ，ｄｉ自ｍ０ｆ１１ｙｐｅｒｅｍｅｓｉｓ卵“ｄａｎｌｍ，ＴＨＩｌＧ）。多数病例仅需对症治疗，严重病例需要短时ＡＴＤ治疗。 妊娠Ｇｒａｖｅｓ病的诊断：妊娠期表现出高代谢症候群和生理性甲状腺肿均与Ｇｒａｖｅｓ病十分相似，由于ＴＢＧ升高，血啊，、Ｔｒ４亦相应升高，这些均给甲亢的诊断带来困难。如果体重不随着妊娠月数而相应增加、四肢近端消瘦、休息时心丰在１００次／ｍｉｎ以上应考虑甲亢，如血清Ｔｓｌ｛降低，丌，或Ｆ１ｊ升高可诊断为甲亢。如果Ｉ剐时伴有浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤或血管杂音、血清ＴＲＡｂ或ＴｓＡｂ阳性，可诊断为ｃｒａｖｅｓ病。 甲九与妊娠：未控制的甲亢使妊娠妇女流产、早产、先兆于痈、胎盘早剥等的发生率增加，早产儿、胎儿宫内生长迟缓、足月小样儿等的危险件提高。母体的ＴｓＡｂ可以通过胎盘刺激胎儿的甲状腺引起胎儿或新生儿甲亢。所以，如果患者甲亢未控制，建｝义不要怀孕；如果患者正在接受ＡＴＤ治疗，血清盯，或ＦＴ，、ｎｊ或丌。达到正常范围，停ＡＴＤ或者应用ＡＴＤ的最小剂量，可以怀孕；如果患者为妊娠期间发现甲九，在告知妊娠及胎儿可能存在的风险后，如患者选择继续妊娠，则首选ＡＴＤ治疗，或者在妊娠４～６个月期间手术治疗。耍乇娠期间应监测胎儿发育；，有效地控制单亢町以明
甲亢诊治指南 1、甲状腺疾病实验室及辅助检查 1、1 血清甲状腺激素测定 甲状腺素(T4)全部由甲状腺分泌,而三碘甲腺原氨酸(T3)仅有20%直接来自甲状腺,其余约80%在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来。T3就是甲状腺激素在组织实现生物作用得活性形式。正常情况下,循环中T4约99、98%与特异得血浆蛋白相结合,包括甲状腺素结合球蛋白(TBG,占60%-75%)、甲状腺素结合前白蛋白(TBPA, 占15%-30%)以及白蛋白(Alb,占10%)。循环中T4仅有0、02%为游离状态(FT4);循环中T3得99、7%特异性与TBG结合,约 0、3%为游离状态(FT3)。结合型甲状腺激素就是激素得贮存与运输形式;游离型甲状腺激素则就是甲状腺激素得活性部分,直接反映甲状腺得功能状态,不受血清TBG浓度变化得影响。结合型与游离型之与为总T4(TT4)、总T3(TT3)。正常成人血清TT4水平为64-154nmol/L(5-12μg /dl),TT3为1、2-2、9nmol/L(80-190ng/dl),不同实验室及试剂盒略有差异。目前多采用竞争免疫测定法,趋势为非核素标记 (标记物为酶、荧光或化学发光物质)替代放射性核素标记。正常成人血清FT4为9-25pmol/L(0、7-1、9ng/dl),FT3为 2、1-5、4pmol/L(0、14-0、35ng/dl),不同方法及实验室测定结果差异较大。将游离型激素与结合型激素进行物理分离(半透膜等渗透析、超滤、柱层析等)后行高敏感免疫测定被认为就是本测定得金标准,但技术复杂,测定成本昂贵,不能在临床普遍使用。目前大多数临床实验室测定FT4与 FT3所采用得方法并非直接测定游离激素,其测定结果在某种程度上仍受甲状腺激素结合蛋白浓度得影响,所以称之为“游离激素估计值(free hormone estimate)”。血清TT4、TT3测定就是反映甲状腺功能状态最佳指标,它们在甲状腺功能亢进症时增高,甲状腺功能减退症时降低。一般而言,二者呈平行变化。但就是在甲亢时,血清TT3增高常较TT4增高出现更早,对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治疗后复发得诊断更为敏感,T3型甲亢得诊断主要依赖于血清TT3测定,TT4可以不增高。T4型甲亢诊断主要依赖于TT4,TT3可不增高。而在甲减时,通常TT4降低更明显,早期TT3水平可以正常;而且,许多严重得全身性疾病可有TT3降低(甲状腺功能正常得病态综合征,euthyroid sick syndrome,ESS)。因此TT4在甲减诊断中起关键作用,如上所述,凡就是能引起血清TBG水平变化得因素均可影响TT4,TT3得测定结果,尤其对TT4得影响较大,如妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症与某些药物(雌激素、口服避孕药、三苯氧胺等)可使 TBG增高而导致TT4与TT3测定结果假性增高;低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症与多种药物(雄激素、糖皮质激素、生长激素等)则可降低TBG,使 TT4与TT3测定结果出现假性降低。有上述情况时应测定游离甲状腺激素。理论上讲,血清FT4与FT3,测定不受TBG浓度变化影响,较TT4、TT3 测定有更好得敏感性与特异性。但因血中FT4、FT3含量甚微,测定方法学上许多问题尚待解决,测定结果得稳定性不如TT4与TT3。此外,目前临床应用得任何一种检测方法都尚不能直接测定真正得游离激素。血清TBG明显异常、家族性异常白蛋白血症、内源性T4抗体及某些非甲状腺疾病(如肾衰竭)均可影响 FT4测定。药物影响也应予注意,如胺碘酮、肝素等可使血清FT4增高;苯妥英钠、利福平等可加速T4在肝脏代谢,便FT4降低。所以,TT4、TT3得测定仍然就是判断甲状腺功能得主要指标。 1、2 血清促甲状腺素(TSH)测定 1、2、1 血清TSH测定方法 血清TSH测定方法己经经历了4个阶段得改进。第一代TSH测定,主要采用放射免测定(RIA)技术,灵敏度较差(1-2mIU/L),下限值为 0mIU/L,可以诊断原发性甲减,但无法诊断甲亢;第二代TSH测定以免疫放射法(IRMA)为代表,敏感性与特异性明显提高,灵敏度达 0、1-0、2mIU/L,称为敏感TSH(sensitive
中国甲状腺疾病诊治指南 甲状腺功能亢进症 一、概念 甲状腺毒症（thyrotoxicosis）是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。其中由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）；由于甲状腺滤泡被炎症（例如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎、产后甲状腺炎等）破坏，滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症称为破坏性甲状腺毒症（destructive thyrotoxicosis）。该症的甲状腺的功能并不亢进。 二、病因 引起甲状腺功能亢进症的病因包括： Graves病、多结节性甲状腺肿伴甲亢(毒性多结节性甲状腺肿)、甲状腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢、绒毛膜促性腺激素（hCG）相关性甲亢。其中以Graves病最为常见，占所有甲亢的85%左右。 三、临床表现 临床表现主要由循环中甲状腺激素过多引起，其症状和体征的严重程度与病史长短、激素升高的程度和病人年龄等因素相关。症状主要有：易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻、女性月经稀少。可伴发周期性麻痹（亚洲、青壮年男性多见）和近端肌肉进行性无力、萎缩，后者称为甲亢性肌病，以肩胛带和骨盆带肌群受累为主。Graves 病有1%伴发重症肌无力。少数老年患者高代谢的症状不典型，相反表现为乏力、心悸、厌食、抑郁、嗜睡、体重明显减少，称之“淡漠型甲亢”（apathetic hyperthyroidism）。 体征：Graves病大多数患者有程度不等的甲状腺肿大。甲状腺肿为弥漫性，质地中等（病史较久或食用含碘食物较多者可坚韧），无压痛。甲状腺上下极可以触及震颤，闻及血管杂音。也有少数的病例甲状腺不肿大；结节性甲状腺肿伴甲亢可触及结节性肿大的甲状腺；甲状腺自主性高功能腺瘤可扪及孤立结节。心血管系统表现有心率增快、心脏扩大、心律失常、心房纤颤、脉压增大等。
甲亢诊治指南 1. 甲状腺疾病实验室及辅助检查 1.1 血清甲状腺激素测定 甲状腺素(T4)全部由甲状腺分泌，而三碘甲腺原氨酸(T3)仅有20%直接来自甲状腺，其余约80%在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来。T3是甲状腺激素在组织实现生物作用的活性形式。正常情况下，循环中T4约99.98%与特异的血浆蛋白相结合，包括甲状腺素结合球蛋白(TBG，占60%-75%)、甲状腺素结合前白蛋白(TBPA，占15%-30%)以及白蛋白(Alb，占10%)。循环中T4仅有0.02%为游离状态(FT4)；循环中T3的99.7%特异性与TBG结合，约 0.3%为游离状态(FT3)。结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式；游离型甲状腺激素则是甲状腺激素的活性部分，直接反映甲状腺的功能状态，不受血清TBG浓度变化的影响。结合型与游离型之和为总T4(TT4)、总T3(TT3)。正常成人血清TT4水平为64-154nmol/L(5-12μg /dl)，TT3为1.2-2.9nmol/L(80-190ng/dl)，不同实验室及试剂盒略有差异。目前多采用竞争免疫测定法，趋势为非核素标记 (标记物为酶、荧光或化学发光物质)替代放射性核素标记。正常成人血清FT4为9-25pmol/L(0.7-1.9ng/dl)，FT3为 2.1-5.4pmol/L(0.14-0.35ng/dl)，不同方法及实验室测定结果差异较大。将游离型激素与结合型激素进行物理分离(半透膜等渗透析、超滤、柱层析等)后行高敏感免疫测定被认为是本测定的金标准，但技术复杂，测定成本昂贵，不能在临床普遍使用。目前大多数临床实验室测定FT4和 FT3所采用的方法并非直接测定游离激素，其测定结果在某种程度上仍受甲状腺激素结合蛋白浓度的影响，所以称之为“游离激素估计值(free hormone estimate)”。血清TT4、TT3测定是反映甲状腺功能状态最佳指标，它们在甲状腺功能亢进症时增高，甲状腺功能减退症时降低。一般而言，二者呈平行变化。但是在甲亢时，血清TT3增高常较TT4增高出现更早，对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治疗后复发的诊断更为敏感，T3型甲亢的诊断主要依赖于血清TT3测定，TT4可以不增高。T4型甲亢诊断主要依赖于TT4，TT3可不增高。而在甲减时，通常TT4降低更明显，早期TT3水平可以正常；而且，许多严重的全身性疾病可有TT3降低(甲状腺功能正常的病态综合征，euthyroid sick syndrome，ESS)。因此TT4在甲减诊断中起关键作用，如上所述，凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响TT4，TT3的测定结果，尤其对TT4的影响较大，如妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症和某些药物(雌激素、口服避孕药、三苯氧胺等)可使 TBG增高而导致TT4和TT3测定结果假性增高；低蛋白血症、遗传性TBG 缺乏症和多种药物(雄激素、糖皮质激素、生长激素等)则可降低TBG，使 TT4和TT3测定结果出现假性降低。有上述情况时应测定游离甲状腺激素。理论上讲，血清FT4和FT3，测定不受TBG浓度变化影响，较TT4.TT3 测定有更好的敏感性和特异性。但因血中FT4、FT3含量甚微，测定方法学上许多问题尚待解决，测定结果的稳定性不如TT4和TT3。此外，目前临床应用的任何一种检测方法都尚不能直接测定真正的游离激素。血清TBG明显异常、家族性异常白蛋白血症、内源性T4抗体及某些非甲状腺疾病(如肾衰竭)均可影响 FT4测定。药物影响也应予注意，如胺碘酮、肝素等可使血清FT4增高；苯妥英钠、利福平等可加速T4在肝脏代谢，便FT4降低。所以，TT4、TT3的测定仍然是判断甲状腺功能的主要指标。 1.2 血清促甲状腺素(TSH)测定 1.2.1 血清TSH测定方法 血清TSH测定方法己经经历了4个阶段的改进。第一代TSH测定，主要采用放射免测定(RIA)技术，灵敏度较差(1-2mIU/L)，下限值为 0mIU/L，可以诊断原发性甲减，但无法诊断甲亢；第二代TSH测定以免疫放射法(IRMA)为代表，敏感性和特异性明显提高，灵敏度达 0.1-0.2mIU/L，称为敏感TSH(sensitive
【基层常见疾病诊疗指南】2019甲状腺功能亢进症基层 诊疗指南（完整版） 一、概述 （一）定义 甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）指甲状腺腺体不适当地持 续合成和分泌过多甲状腺激素而引起的内分泌疾病，简称甲亢。甲 状腺毒症（thyrotoxicosis）是指任何原因导致血液循环中甲状腺 激素过多的一组临床综合征，甲亢是其病因之一，临床上，需要与 非甲亢性甲状腺毒症鉴别。后者甲状腺腺体并无功能亢进，是由于 摄入过量外源性甲状腺激素或甲状腺炎症破坏甲状腺滤泡，导致甲 状腺激素释放至血液增多等病因所致，产生一过性甲亢。 （二）分类 按照发病部位和病因可分为原发性甲亢和中枢性甲亢。原发性甲亢 属于甲状腺腺体本身病变，包括自身免疫性甲亢——Graves病（毒 性弥漫性甲状腺肿）、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能 腺瘤、碘甲亢。而中枢性甲亢又称为垂体性甲亢，是由于垂体促甲 状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）腺瘤分泌过多TSH所致甲亢。在甲亢分类中，以Graves病为最多见，约占所有 甲亢的80%[1]，为本指南主要讨论内容。
按照甲亢程度可分为临床甲亢和亚临床甲亢。临床甲亢的甲状腺功能特点是血清TSH降低，总甲状腺素（total throxine，TT4）、游离甲状腺素（free throxine，FT4）、总三碘甲状腺原氨酸（total triiodothyronine，TT3）、游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）升高；亚临床甲亢仅血清TSH降低，甲状腺激素水平正常。 （三）流行病学 甲亢患病率受调查人群的年龄、性别、种族等因素影响而存在差异。甲亢类型中以Graves病最为常见，其发病特点是女性患病率高于男性，高发年龄为30~60岁，但也可以发生在任何年龄段[2,3]。美国第三次健康及营养状况调查（1988—1994年）在全美人群中抽样调查了17 353名居民（年龄≥12岁），TSH诊断切点值为<0.39 mIU/L，结果显示，甲亢患病率为0.5%，亚临床甲亢患病率为0.7%[4]。我国尚缺乏全国性调查资料，2010年我国10个城市甲状腺疾病患病率调查，共抽样15 008名居民（年龄≥15岁），以TSH<0.27 mIU/L为诊断切点，甲亢、亚临床甲亢和Graves 病患病率分别为0.89%、0.72%和0.61%[5]。 二、病因和发病机制 甲亢的发病机制因病因不同而异。
中国甲状腺功能亢进症诊治指南 一、定义 甲状腺毒症指由不同病因引起血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。其中由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症（简称甲亢）。由于甲状腺滤泡被炎症（如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎、产后甲状腺炎等）破坏，滤泡内储存的甲状腺激素过量进入血循环引起的甲状腺毒症称为破坏性甲状腺毒症。该症的甲状腺功能并不亢进。 二、甲亢的病因 85%为格拉夫病（Graves病），其它少见的有多结节性甲状腺肿伴甲亢、甲状腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢、绒毛膜促性腺激素（hCG）相关性甲亢。 三、甲亢的临床表现 临床表现为主要由血循环中甲状腺激素过多引起的。 ⒈易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻，女性月经稀少。 ⒉少数男性可伴发周期性麻痹和近端肌肉进行性肌无力、萎缩。Graves病有1%伴发重症肌无力。 ⒊少数老年患者高代谢症状不典型，相反表现为乏力、心悸、厌食、抑郁、嗜睡、体重明显减少，称之为“淡漠型甲亢”。 ⒋体征： ⑴Graves病大多有程度不等的甲状腺肿大，少数可不肿大；其它类型者可扪及甲状腺结节； ⑵心血管系表现：心率加快，心音有力、心肌扩大、心律失常、心房颤动、脉压增大等。 ⑶单纯性突眼或浸润性突眼。突眼可查及相应眼征。 四、甲亢的实验室检查 ⒈TSH降低，S TSH(敏感TSH，第三代检测方法)是国际公认诊断甲亢的首选指标，可用作单一指标进行甲亢筛查。垂体性甲亢TSH不降低或升高。 ⒉血清游离T4（FT4）、游离T3（FT3）升高。FT4、FT3不受甲状腺激素结合球蛋白（TBG）的影响，故较准确反映甲状腺功能。临床有影响TBG的因素（如妊娠、服雌激素、肝病、肾病、低蛋白血症、使用糖皮质激素等）应测定FT4、FT3。如无上述影响因素，仍推荐测定总T4（TT4）、总T3（TT3），此指标稳定，可重复性好。 ⒊甲状腺自身抗体 TSH受体抗体（TRAb）：此抗体阳性可视为甲状腺刺激抗体（TSAb，此抗体测定较复杂，未能广泛应用）阳性，TSAb阳性被作为判断Graves病预后和抗甲状腺药物停药的指标。 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性是自身免疫病因的佐证。 ⒋甲状腺摄131I功能试验。不作为甲亢诊断的常规指标，可用来鉴别甲状腺毒症的病因。甲亢时131I摄取率增高，摄取高峰前移，而破坏性甲状腺毒症时131I摄取率降低。采用131I治疗时，要根据摄131I的功能，计算131I放射剂量。 ⒌甲状腺核素静态显像，用于判定甲状腺结节的性质。 1
2020年甲状腺功能亢进症基层诊疗指南 、概述 （一）定义 甲状腺功能亢进症(hyper t hyroi d is m)指甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌过多甲状腺激素而引起的内分泌疾病，简称甲亢。甲状腺毒症(t hyro t oxicosis)是指任何原因导致血液循环中甲状腺激素过多的一组临床综合征，甲亢是其病因之一，临床上，需要与非甲亢性甲状腺毒症鉴别。后者甲状腺腺体并无功能亢进，是山千摄入过量外源性甲状腺激素或甲状腺炎症破坏甲状腺滤泡，导致甲状腺激素释放至血液增多等病因所致，产生一过性甲亢。 （二）分类 按照发病部位和病因可分为原发性甲亢和中枢性甲亢。原发性甲亢属千甲状腺腺体本身病变，包括自身免疫性甲亢——Gr aves病（毒性弥漫性甲状腺肿）、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤、礁甲亢。而中枢性甲亢又称为垂体性甲亢，是由千垂体促甲状腺激素(thyroi d s t i mul ati ng hor m o n e, TSH)腺瘤分泌过多TSH所致甲亢。在甲亢分类中，以Graves病为最多见，约占所有甲亢的80%[1]，为本指南主要讨论内容。
按照甲亢程度可分为临床甲亢和亚临床甲亢。 临床甲亢的 甲状腺功能特点是血清T SH降低， 总甲状腺素(total throxine, TT4)、 游离甲状腺素(free throxine, FT4)、 总三磺甲状腺原氨酸 (total triiodothyronine , TT3 )、游离三碳甲 状腺原氨酸 (free triiodothyronine, FT3)升高；亚临床甲亢仅血清T SH降低， 甲状腺激素水平正常。 （三）流行病学 甲亢患病率受调查人群的年龄、 性别、 种族等因素影响而存在差异。 甲亢类型中以Graves病最为常见， 其发病特点是女性患病率高千男性， 高发年龄为30~60岁，但也可以发生在任何年龄段. 美国第 三 次健康及营养状况调查(1988—1994年）在全美人群中抽样调查175353名居民（年龄?12岁）， T SH诊断切点值为<0.39 mIU/L, 结果显示， 甲亢患病率为0.5%， 亚临床甲亢患病率为0.7% [ 4］。 我国尚缺乏全国性调查资料， 2010年我国10个城市甲状腺疾病患病率调查，共抽样15 008名居民（年龄?15岁）， 以T SH<0.27 mIU/L为诊断切点， 甲亢、 亚临床甲亢和Graves病患病率分别为0.89%、0.72％和0.61% [5] 。 .、病因和发病机制 甲亢的发病机制因病因不同而异。 G ra v es病为自身免疫性疾病， 在具有遗传易感的人群（特别是女性）中， 环境因素如吸烟、 高 磺饮食、 应激、 感染、 妊娠等可促进发病， 细胞免疫及体液免疫均参与了发病过程。 该病的特 征性自身抗体是TSH受体抗体(TS H receptor antibody, TRAb)， 这是—组多克隆抗体，主要包括甲状腺刺激性抗体(t hyroid stimulatin g antibody, TSAb)和甲状腺刺激阻断性抗体 (t h yroid sti mulatin g b l oc king antibody, TSBAb), TSAb是诱发G ra v es病的主要致病抗体， 通过激活TS H受体，促进甲状腺合成和分泌过多的甲状腺激素， 导致甲亢， 而TSBAb可阻断TS H与受体的结合， 与甲状腺功能减退症（甲减）发生有关。 多结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤的特点是结节或腺瘤自主性分泌甲状腺激素增多引起甲亢， 其发病可能与体细胞TS H受体基因活化性突变有关， 部分高功能腺瘤是因G蛋白基因的活化性突变导致。长期、 大量摄碟或使用含磺药物（如胺碟酮）可使具有潜在性甲亢高危的患者发生碳甲亢。垂体TS H腺瘤可高功能自主性分泌过多的TS H,导致甲状腺增生大和甲状腺激素分泌增多，发生甲亢。
甲状腺功能亢进症外科治疗中国专家共识（2020版） 甲状腺毒症是指各种原因导致血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征［1-3］。甲状腺功能亢进症（以下简称甲亢）是指甲状腺本身甲状腺激素合成和分泌过度而引起的甲状腺毒症［4］。手术被证实是甲亢的有效治疗手段之一［5］。近年来，随着医学的发展，甲亢的外科治疗发生了一些变化。为规范甲亢的手术适应证、禁忌证、术前准备方案、手术方式的选择以及围手术期处理等常见问题，提高甲亢手术安全性及有效性，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会，中国医疗保健国际交流促进会临床实用技术分会组织国内部分甲状腺疾病专家，依据最新研究进展并结合我国临床实际情况讨论并制定本共识。本共识适用于所有开放、腔镜及机器人甲亢手术。推荐分级详见表1。 1 甲亢病因的诊断和鉴别诊断 诊断和鉴别诊断流程：（1）确定是否为甲状腺毒症：促甲状腺激素（thyroid timulating hormone，TSH）和甲状腺激素。（2）确定是否为原发性甲亢及原发性甲亢的病因：促甲 状腺激素受体抗体（thyrotrophin receptor antibody，TRAb）、超声、摄碘率和核素显像。（3）注意除外非甲亢的甲状腺毒症，如亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎导致的破坏性甲状腺毒症、药源性甲状腺毒症等。 在我国，甲亢的患病率约为1.5%，其在欧洲的患病率为0.8%，在美国的患病率为1.3%［6-7］。常见病因有：Graves病（Graves disease，GD）、毒性多结节性甲状腺肿toxic mul?tinodular goiter，TMNG）、甲状腺自主性高功能腺瘤（toxicadenoma，TA）、碘甲亢、垂体性甲亢及人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）相关性甲亢［8］，其中与外科治疗相关的原发性甲亢主要包括GD、TMNG 和TA。因此，本共识仅针对这3种疾病。 甲亢临床评估的辅助检查包括［4,9-10］：甲状腺激素和血清TSH、TRAb、甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulin antibody， 1推荐分级 强度分级推荐强度涵义 A 强力推荐。循证证据肯定，能够改善预后，利大于弊 B 推荐。循证证据良好，能够改善预后，利大于弊 C 推荐。基于专家意见 D 反对推荐。基于专家意见 E 反对推荐。循证证据良好，不能改善预后或对于预后弊大于利 F 强力反对推荐。循证医学肯定，不能改善预后或对于预后弊大于利 I 不推荐或不作为常规推荐。推荐或反对推荐的循证证据不足、缺乏或结果矛盾，利弊无法评判