二甲医院评审护理台帐
5.1.1.1 护理组织管理体系
5.1.1.2 有护理工作中长期规划、年度计划 与医院总体规划和护理发展方向一致。
5.1.2.1 有建立护理垂直管理体系的工作方案 执行二级 护理部-护士长 护理管理。
5.1.2.2 制定相关制度 实施护理管理工作。
5.1.2.2 护理管理职能部门根据医院总体目标 制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。
5.1.3.1 建立护士岗位责任制 推行责任制整体护理工作模式 有工作方案与具体措施
5.1.4.1 有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。
5.1.4.2 有护理常规和操作规范并及时修订。
5.1.4.2 对护理核心制度 分级护理、查对、交接班、安全输血等制度 和岗位职责有培训、考核。
5.1.4.4 有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序5.1.4.5 有护理管理制度培训计划并落实。
5.2.1.1 有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。
5.2.1.2 有各级护士资质审核规定与程序
5.2.1.3 有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。
5.2.1.3 有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。
5.2.1.4 有保障护士实行同工同酬 并享有相同的福利待遇和社会保险 医疗、养老、失业保险 的制度。
5.2.1.5 有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。
5.2.1.5 对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。
5.2.2.2 护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定 有执行方案。
5.2.2.2 相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。
5.2.4.1 有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。
5.2.4.1 绩效考核方案制定应充分征求护士意见。
5.2.5.1 有护士在职培训与考评制度
5.3.1.1 依据《综合医院分级护理指导原则》 制定符合医院实际的分级护理制度。
5.3.3.1 医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组 医院各部门分工明确 有具体的工作职责或措施。
5.3.3.1 有可操作性的工作方案 有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。
5.3.3.1 医院有各级关于护理管理人员和护理骨干 重点
是新护士和专科岗位护士 培训的工作方案或计划。
5.3.3.1 有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
5.3.4.1 根据“以病人为中心”的整体护理工作模式 制定实施方案 体现护士工作中的责任制。
5.5.2.3 有危重患者护理常规及技术规范 工作流程及应急预案。
5.3.5.2 有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。
5.3.
6.1 有患者围手术期护理常规、评估制度与处臵流程。
5.3.7.1 有医嘱核对与处理制度、流程 有落实“安全目标”的措施。
5.3.7.1 有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务 有记录。
5.3.7.1 有观察、了解和处臵患者用药与治疗反应的制度与流程。
5.3.8.1 在输血前严格执行查对制度 确保准确无误。
5.3.8.1 有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。5.3.9.1 有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。
5.3.12.1 有护理文件书写标准及质量考核标准。
5.3.13.1 有定期护理查房、病例讨论制度。
5.3.13.1 有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。
5.4.2.1 有护士主动 免责、非惩罚性 报告安全 不良 事件制度 激励机制。
5.4.5.1 有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。
5.4.5.1 有护理技术操作培训计划并落实到位。
5.4.5.1 护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。
5.4.
6.1 有重点环节应急管理制度。
5.4.
6.1 对重点环节 包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等 有应急预案。
5.5.1.2 有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。
5.5.1.2 有手术室各级各类人员的相关培训。
5.5.1.3 有手术患者交接制度并执行。
5.5.1.3 执行《手术安全核查制度》 有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。
5.5.1.3 有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度 有实施记录。
5.5.1.3 有手术患者标本管理制度 规范标本的保存、登记、送检等流程 有实施记录
5.5.2.3 科室有规章制度、工作流程及应急预案。
2.3.5.2 有急诊医护人员技能培训与考核 技能评价与再培训相关制度医务科护理部科级
2.4.1.1 有对员工进行服务流程 留观、入院、出院、转科、转院 培训的相关制度并执行 当服务流程变更时对相关人员进行再培训。医务科护理部院级
4.2.3.1 有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。医务科护理部
5.1.4.2 对护理核心制度 分级护理、查对、交接班、安全输血等制度 和岗位职责有培训、考核。护理部科级
5.1.4.5 有护理管理制度培训计划并落实。护理部
5.2.5.1 有护士在职培训与考评制度。护理部
5.4.3.1 护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果 修订护理工作制度或完善工作流程 并落实培训。护理部
5.5.1.4 有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准 并对工作人员进行培训、考核及监督 有记录。护理部5.5.2.5 建立工作人员的在职继续教育制度 根据专业进展 开展培训 更新知识。护理部
5.5.3.3 有新生儿安全管理制度 有培训。护理部 医务科儿科院级
二甲医院评审护理台帐 5.1.1.1 护理组织管理体系 5.1.1.2 有护理工作中长期规划、年度计划 与医院总体规划和护理发展方向一致。 5.1.2.1 有建立护理垂直管理体系的工作方案 执行二级 护理部-护士长 护理管理。 5.1.2.2 制定相关制度 实施护理管理工作。 5.1.2.2 护理管理职能部门根据医院总体目标 制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。 5.1.3.1 建立护士岗位责任制 推行责任制整体护理工作模式 有工作方案与具体措施 5.1.4.1 有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 5.1.4.2 有护理常规和操作规范并及时修订。 5.1.4.2 对护理核心制度 分级护理、查对、交接班、安全输血等制度 和岗位职责有培训、考核。 5.1.4.4 有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序5.1.4.5 有护理管理制度培训计划并落实。 5.2.1.1 有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。 5.2.1.2 有各级护士资质审核规定与程序 5.2.1.3 有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。
5.2.1.3 有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。 5.2.1.4 有保障护士实行同工同酬 并享有相同的福利待遇和社会保险 医疗、养老、失业保险 的制度。 5.2.1.5 有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。 5.2.1.5 对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。 5.2.2.2 护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定 有执行方案。 5.2.2.2 相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。 5.2.4.1 有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。 5.2.4.1 绩效考核方案制定应充分征求护士意见。 5.2.5.1 有护士在职培训与考评制度 5.3.1.1 依据《综合医院分级护理指导原则》 制定符合医院实际的分级护理制度。 5.3.3.1 医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组 医院各部门分工明确 有具体的工作职责或措施。 5.3.3.1 有可操作性的工作方案 有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。 5.3.3.1 医院有各级关于护理管理人员和护理骨干 重点
二甲评审各科室需准备 材料 Revised at 2 pm on December 25, 2020.
二甲评审各科室需准备材料 目标、时间安排。 急诊科管理 1、急诊科排班（无三年以下独立执业）、护士长需要主管护师。护士有岗前质量与安全工作培训与教育的记录。独立值班前必须有理论和操作考核成绩与准入申请表。 各科转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接（病情记录与交接登记本），保障患者得到连贯抢救。 1、重大突发事件要有演练记录 2、重大突发事件医疗抢救记录（建立本） 2.3． 3.1检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。 流程 住院、转诊、转科服务流程管理 工作有登记、检查、总结、反馈，有改进措施。加强对出院患者的健康教育制度与落实。 护理投诉登记本，14年开始。 第三章患者安全 执行情况自查、总结，(PDCA) 督查记录（质控总结中反映对转科病人工作的监管）。 室医嘱执行制度的执行情况有监管和评价 危急值登记本，并且与检验科各项登记数据符合（处理医嘱时间）。定期自查。 手术患者术前准备、手术安全核查制度的监管与评价（质控会议记录中有体现） 手术部位标识：由医生标识、手术室护士核对。（每月护士长总结标识的正确率，质控会议记录中有体现） 跌倒、坠床制度有培训考核总结记录，人员知晓；2、落实安全制度；3、随时上报，不隐瞒不良事件； 跌倒、坠床制度制度内容并有考核总结记录；
护理核心制度、三基的培训、考核、总结、分析、整改。 术后的常见并发症及护理并发症的预防，预防措施落实到位。 手术安全核查，相关科室质控人员定期检查、反馈有痕迹可寻。 手术室质量控制小组要有工作职责、计划和记录。包括麻药的管理。 手术室护理质控：对质量与安全管理的培训重点内容进行考核，制定计划并实施。（PDCA） 4.11．2.2 中医康复科有中医培训资料和考核。对落实情况有自查、评估、分析、反馈、整改。 所有急救物品及药品设专人管理，统一标识。（统一安排） 护士转抄医嘱严格执行查对制度、落实好双签名。加药签字、时间字迹清晰、规范。保持治疗卡整洁。护士长执行好查对制度，并签名。 第五章护理管理与质量持续改进 一、护理管理组织体系 ； 近三年的工作计划，护理人员知晓。 科室查看各项制度是否完善：1.换药室工作制度；2.治疗室工作制度；3.执行医嘱制度；4.病房物品保管制度；5.病房药品管理制度；6.护理文件书写管理制度；7.患者出院、入院、转院、转科护理工作制度；8.住院陪护探视制度；9.重要操作前后告知制度；10.危重病人护理安全措施；11.护理风险评估制度；12.误用风险药品管理制度；13.护士意外伤害管理制度；14.患者外出检查的安全管理制度；15.围手术期护理质量管理制度；16.预防输血反应与输血错误管理制度；17.急、危、重症病人报告制度；18.健康教育制度；19.实习生管理制度；20.急诊科工作制度；21.手术室工作制度。 1、护士执业证书是否完善； 2、护士业务学习笔记本； 3、独立上班申请表。 每月对责任制护理工作有自查、分析、整改记录。 5.1．4.1 1、科室护理管理目标完成指标；2、护理人员知晓科室
《二甲医院评审标准与评价细则》项目内容评审标准分值检查方法按卫生部《病理科建设与管理指南（试行）》、判定结果扣分得分扣分原因1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。1《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》要求检查科室布局、流程，人员结构是否合理，是否符合要求。有开展病理诊断服务项目的目录。对不具备而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务。查阅有关资料，检查病理质量管理制度、病2理组织诊断和快速诊断的规范、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况。1抽查10份病理申请单并询问病理医生，检查申请单相关的记录及资料。抽查10份病理报告单，检查报告单相关记2录及书写是否规范。报告是否及时、准确、1项不达到要求每例扣0.5分。规范。有无执行审核制度。1项不达到要求每例扣0.5分。1项不达到要求扣1分。1项不达到要求扣1分。 2.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价并改进工作，严格执行标本核对制度。 （四）3.病理申请单填写规范，整洁。病4.病理报告及时、准确、规范，具有严格理审核制度。病理组织诊断报告≤5个工作质日。术中冰冻快速病理自接收标本到出具量报告时间≤30分钟。管理5.提高冰冻快速切片与石蜡切片的诊断（10分）符合率。冰冻快速切片与石蜡切片的诊断符合率不少于95%。病理he切片永久保存、蜡块保存期限为xx年，阳性涂片保存1年，阴性涂片保存2周，大体组
织标本保存期限为发出报告后2周。 6.标本的处理、环境保护及人员防护符合规定。 7.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度≥90％。 检查诊断符合率是否达标。查阅相关资料，了解病理科是否具备相应的保存条件。保存期限是否达标。1项不达到要求扣0.5分。11检查环境保护及人员防护是否符合规定。1项不达到要求扣1分。2发问卷调查。不达到要求扣2分。45 项目内容评审标准分值检查方法医院落实和执行《献血法》、《医疗机构临判定结果扣分得分扣分原因1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试用）、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。1床用血管理办法（试用）》《临床输血技术规范》《医院感染管理办法》等法规的措施是否到位，查有关的管理制度、规范和资料。随机抽查2名医护人员对有关知识的了解情况。检查有关资料和记录：查阅输血科为临床提供的服务项目：①为临床提供24小时用血的服务。考核医护人员对法规等有关知识的了解，一人考核不合格扣0.25分。 （五）临床用血管理（10分）2.设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。开展成分输血比例≥90％。2①无24小时值班记录扣1分。②成分输血小于85%扣1分。②提供成分输血服务。③提供患者治疗性血液成分去除、血浆置换，骨髓移植等服务、有条件开展脏器移植的医院，提供配型服务③缺1项扣0.2分。④检查医院有无非法擅自采血。④医院有非法擅自采血扣2分。检查输血管理委员会会议记录、输血质
二甲医院的等级评审标准 本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。 一、医院规模 应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。 1.病床不少于100张。 2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。 3.每床建筑面积不少于45平方米。 4.每床病室净使用面积不少于5平方米。 5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。 6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。 7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。 二、医院功能与任务 （一）医疗卫生服务 对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。 1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。 2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。
3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。 （二）与医疗相结合开展教学、科研工作 1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。 2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。 3.能承担省或市级科研项目。 （三）指导基层 与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。 三、医院管理 医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。 （一）组织管理 必备的有： 1.行政管理组织 2.医疗、预防、教学、科研管理组织 3.护理管理组织 4.财务管理组织
. 第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.1.1.1医院的功能，任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。 主办科室：医务科 自评等级： 条款 支撑材料 编号 【Ｃ】 1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。 2．人员编制至少达到：（1）医院床位与工作人员之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员不少于卫技人员总数的50%。 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。 4.重症监护室护士与患者之比大2.5～3.1，手术室护士与手术台之比≥3:1。 5.至少有3名具有高级职称的医师。 6.各专业科室至少有1 万州区第五人民医院 医务科二甲复评资料目录
名具有主治医师以上职称的医师。 【B】符合“Ｃ”，并 1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。 3.护士中具有大专及以上学历＞20%。 4.平均住院日≤10天。 5. 保持适宜的床位使用率≤93%。 6. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【A】符合“Ｂ”，并 1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。 2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。
护理1、护理组织管理体系2、有护理工作中长期规划、年度计划 与医院总体规划和护理 、有建立护理垂直管理体系的工作方案3执行二发展方向一致。
护士长护级护理部- 、制定相关制度实施护理管理工作。5理管理。4、护理管理 职能部门根据医院总体目标 制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。6、建 立护士岗位责任制推行 责任制整体护理工作模式有工作方案与具体措施7、.有全院护理管理目标及各项护理标 准并实施。8、有护理常规和操作规范并及时修订。9、对护理
核 心制度分级护理、查对、 交接班、安全输血等制度和岗位职责有培训、考核。10、有修订制度、职责、常规等相 关文件的规定与程序11、有护理管理制度培训计划并落实。12、有适合医院实际情况的护 士管理规定、岗位职责和工作标准。13、有各级护士资质审核 规定与程序、有聘用护 士的资质、岗位技术能力及要求。15、有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。16、有
并享有相同的福利待遇和社会保险医保障护士实行同工同酬 疗、养老、失业保险的制 度。17、有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。18、对在岗位上的意 外伤害有处理的相关规定。19、护理人力资源调配方案或编制 中 有机动人员的规定有执 行方案。20、相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。21、 有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。22、绩效考 核方案制定应充分征求护士意见。23、有护士在职培训与考评
制度24、依据《综合医院分 1 / 5 、医25级护理指导原则》制定符合医院实际的分级护理制度。” 院长“院成立由一把手 有具体医院各部门分工明确任组长的优质护理服务领导小组 26、的工作职责或措施。 有明确的工作目标、进度安排、重点任有可操作性的工作方案 务、相关政策、保障措施。 重点是新护士和、医院有各级关于护理管理人员和护理骨干27
中医护理 6.1.1护理部及科室计划及总结资料盒1个（①《指南》 ②护理部及科室的年度工作计划、具体措施、工作总结） 6.1.3科室人员数量与床护比资料盒1个（近3个月的排班表） 6.1.4中医药知识、技能培训计划资料盒4个（①护理部、科室的中医药知识与技能的不同层次人员的培训计划 ②2016年的中医药知识与技能的考核记录，学习笔记，讲稿 ③2017年的中医药知识与技能的考核记录，学习笔记，讲稿 ④2018年的中医药知识与技能的考核记录，学习笔记，讲稿） 6.1.5中医护理技术操作项目（≥2项）资料盒1个（①中医护理技术操作登记 ②中医护理技术评价） 6.1.6中医特色护理质量评价资料盒1个（中医护理质量检查表） 6.2.1中医护理常规及实施资料盒1个（①护理部中医护理常规 ②本科室中医护理常规 ③2个优势病种的护理常规） 6.2.2中医特色护理资料盒1个（中医药特色的康复和健康指导、宣教指导照片）
6.2.3入院评估等资料资料盒1个6.3.2中医护理技术操作标准资料盒1个 护理质量管理 5.1.1护理组织管理体系资料盒1个（①医院管理组织体系（医院护理质量管理委员） ②科室管理组织体系科室质量小组） 5.1.3护理人员分级管理及岗位职责资料盒1个5.2.1护理人力资源配置依据和原则资料盒1个（①护理部护理人力资源配置依据和原则 ②科室护理人力资源配置依据和原则） 5.3.1分级护理制度资料盒1个5.3.2分级护理落实情况资料盒5个（2016年、2017年、2018年特级一级二级三级护理质量检查）5.4.1优质护理服务实施方案及激励机制资料盒1个（①护理部优质护理服务规划、目标及实施方案 ②开展优质护理服务的保障制度、措施及考评激励机制） 5.4.3责任制整体护理方案资料盒1个5.4.4危重患者护理常规资料盒1个（①危重患者护理常规 ②专科危重患者护理常规
关于医院二甲评审护理工作中 存在问题的整改措施 问题一：护理人力资源配置不合理。 整改措施：院领导积极采取措施，千方百计招聘护理人员，补充临床护士的不足。充分利用大屏幕滚动宣传及有线电视招聘广告等方式。尽量能达到临床1:0.4，ICU1:2.5-3，手术室1:2.5-3，统筹护理人力资源护理人力资源配备不合理，护士配置不达标问题。护理部积极向院领导申请，在社会上招聘护士，以扩充护理队伍的人员配置，扩大护理部的专业技术力量，以保证临床护理安全。 问题二：全院无省级专科护士 整改措施：为了提高专科护理质量，加强专科护士培训，积极向院领导建议，抽调有一定工作能力、好学上进的护士到省城相关机构培训，并制定护士分层培训方案。 问题三：护理不良事件定义及分类不太明确 整改措施：护理不良事件定义及分类不太明确，主要原因是护理管理者与外界交流机会太少，知识老化所致。从现在开始，加强护理管理知识学习，不断更新护理管理知识，开阔视野，跟上护理事业发展的步伐，加强理论知识的学习，不断提高护理管理水平。 问题四：护士分层次培训不完善
整改措施：加强对护士的分层次培训，有计划、有重点，结合临床护理工作的需要，并且争取得到领导在经济方面的必要的支持，奖勤罚懒，以调动护士的学习积极性。我院近90%都是90后的年青护士，精力旺盛，但临床经验相对不足，专业思想不稳定。我们将制定一套符合我院实际情况及未来护理事业发展方向相一致的培训计划，对他们进行分层次培训。 问题五：护士绩效考核方案不完善 整改措施：护士绩效考核方案不完善。积极要求院领导制定护士绩效考核方案，以巩固护士的专业思想，使护士安心工作，调动护士的积极性，稳定护理队伍，达到不断完善，提高各方面的护理工作质量，改进服务态度，提高患者满意度。
医院评审须知 (包含但不限于） ●医院评审是对医院管理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价。 ●医院评审标准要求：围绕“三个转变”三个提高”进行策划。“三个转变”： ⑴发展方式转变：要由规模扩张型转向质量效益型；⑵管理模式转变：要从 粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；⑶投资方向转变：公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。三个提高”： ⑴提高效率；⑵提高质量；⑶提高待遇。 ●医院评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。 ●评审依据：印发的《二级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》以下简 称“评审标准”）。其内容分为七章，包括：医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价。 ●创评目的：提高质量，保障安全，加强管理，改善服务。 ●创评要求：全员参与、全程落实、全面提升。 ●创评意义：医院建设和发展的需求，医疗质量提升的需求，以患者为中心的 体现。 ●医院评审的中心内容：围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为 中心。 ●评审标准的项目分类：标准条款、核心条款和可选条款。 ●学习及贯彻标准的要点：各岗位自学理解，各专业专题讨论，各人员参与培
训。 ●医院管理常用方法：PDCA 循环、质量持续改进（CQI）、根本原因分析（RCA）、 潜在失效模式和后果分析（FMEA）脆弱性分析（HV A），品管圈（QCC）、5S 等。 ●现代管理常用的工具：鱼骨图、帕累托图、质控图、雷达图、甘特图及各种 统计图表。 ●评审工作是从书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价四个维度 进行检查评价。 ●常见缩略词含义：ADR 药品不良反应、CIS 临床信息系统、DDD 限定日 剂量、DRGs 疾病诊断相关分组、HIS 医院信息系统、HMIS 管理信息系统、HQMS 医院医疗质量监 ●测系统、ICD-10 疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10 次修订本）、 QAP 质量保证体系、SOP 标准操作规程。 ●现场评价时采用的方法包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、 数据分析。 ●追踪检查法有两种：1、“个案追踪”体现以患者为中心的理念；2、“系统 追踪”体现系统管理的思想。 ●现场检查全面关注：人（人员：资质、执业、培训证、上岗证、岗位能力）； 机（设备：论证、准入、分类、建档、编码、检测、维修）；料（物资：供应商的资质、经营范围、产品的合格证书、有效期、入库、出库的手续、流程管理）；法（法规：管理的制度、岗位职责“可操作性、更新、知晓”、工作记录）；环（环境：设施布局、危险物的标识、物品摆放是否合理、环
Xxx第三人民医院 临床科室登记本、记录本内容规范要求（护理）
二甲评审办公室 Xxx第三人民医院 专业技术人员档案管理内容要求 一、根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、医务人员继续医学教育和等级医院评审等有关的要求，医务人员必须建立健全个人专业技术档案。 二、医务科对全院执业医师建立健全专业技术档案，护理部对全院护理人员建立健全专业技术档案，科室对本科室人员建立健全专业技术档案。 三、专业技术档案的主要内容： 1、医院（科室）专业技术人员基本情况表，其主要内容：专业技术人员的姓名、性别、出生年月、民族、籍贯、毕业院校、参加工作时间、专业技术职务，现任专业技术职称或职务等； 2、个人资料： ⑴、各种证件复印件：身份证、毕业证、资格证、执业证、职称证、结业证等； ⑵、科研、论文、获奖证书复印件； ⑶、年度继续医学教育完成情况等； ⑷、特殊岗位护理人员资质。
Xxx第三人民医院 科室会议记录规范要求 科室会议记录是指护士长召集全体护理人员传达上级部门的指示精神、各职能部门的具体规定和要求以及科室内部召开各种例会、每周晨会重点要求的内容。主要记录如下： 1、召开会议的时间、地点、参加人员的姓名及专业技术职务，主持人的姓名、职务或专业技术职务。 2、召开会议的具体内容： ⑴、主要传达上级部门的指示精神、重大决定、会议纪要及有关规定； ⑵、各职能科室的相关规定和具体要求； ⑶、科室贯彻落实的具体措施和执行情况； ⑷、科室内部各种例会、晨会的具体要求和规定； 3、科室会议记录由科室指定专人记录并签名。 4、科室会议记录由各职能科室检查落实。
二甲创建护理工作总结 2015年12月25日，我院顺利通过市专家组对二甲创建工作的验收，成为聊城市首家股份制二级甲等综合医院。通过创建二甲医院，医院的管理水平、质量标准、服务能力、医院文化建设水平、各科室的协同作战能力均得到全面提高，为医院的发展掀开了辉煌的一页。 12月4日-5日、12月24日-25日，市医院等级评审专家组对我院二级甲等综合医院创建工作进行了初评和复评。护理组对二甲评审实施细则中护理相关的61个条款（其中包含2个核心条款）的落实进行了全面现场评审，通过查阅资料、人员访谈、现场访视、抽查考核、个案追踪等方法检查了护理部与科室工作。护理专家组对护理工作表示了充分肯定，认为： 1、医院领导高度重视护理工作，落实一把手工程，推进优质护理服务，对护理工作给予大力支持，充分调动护理人员的工作积极性和主动性。 2、护理团队精神面貌好，积极主动，工作的开展扎实有效，执行力强，对初评审提出的问题积极进行了整改。 3、重症监护室急救仪器设备齐全、医护人员急救技能知识掌握熟练。 4、职业防护落实到位，肿瘤科安装生物安全柜，减少化疗药物对护士身体的损害。 “用兵一时，养兵千日。”护理部自2014年起，即组织创建二级甲等医院的护理全员动员，增强护理人员的责任感、使命感和紧迫感； 组织各科室护士长集体学习二甲评审细则患者安全、护理质量管理和持续改进章节，细化要求和任务；督导各科室对照《二甲评审标准实施细则解读和分工》，借鉴县医院创建二甲经验，规范完善档案资料。 护理部围绕创建二级甲等医院的主要工作目标，以“质量、管理、安全、服务、绩效”为切入着力点，对日常护理工作严格标准深抓落实，持续改善护理工作质量。 一、加强质量规范化管理，全面提高护理质量 1、2014年初，按照《二级医院评审细则实施要求》修改和完善了护理质量评价标准，增加了护士长工作考核评价标准、优质护理服务评价标准、危重患者质量评价标准和安全输血质量评价标准等，完善了质量控制内容。 2、建立以分管院长为首的质量管理组织体系，严格执行护理部-护士长-质控小组的三级质控体系，落实质量管理计划，增强全员参与质量管理的意识，持续改进护理质量。 3、对护理核心制度流程进行系统培训考核并深入科室指导实际落实过程，从细节上全面规范重点工作。 二、加强护理风险管理，保障病人护理安全 1、落实患者安全目标，加强了对重点环节如输血安全、查对、危重病人等的管理和督查。 2、对护士进行了患者风险评估的培训，如压疮、跌倒、坠床、管路滑脱等，并指导督促护士严格落实防范措施。 3、统一急救药品、高危药品的标识、放置和交接，规范管理冷 藏药品，保证合格率100%。
二甲评审护士长需要资料盒 一、护理组织管理 1、护理组织管理体系、护理部工作计划、季度、月工作安 排，护士长周工作安排。 2、护理规章制度。 3、护理人员档案（上岗证、毕业证、职称证书复印件必备） 4、技术职称职责（人力资源管理）、各班工作职责（岗位职责） 5、护理管理目标（护理部和科室）。 6、患者十项安全目标及落实措施。 7、护理垂直管理体系工作方案。 二、医院感染管理制度医院感染的相关内容 1、医院感染培训计划、记录、考卷、分析及整改措施 2、原始紫外线消毒记录本 3、空调清洁消毒记录本 4、院感制度 5、手卫生培训记录、分析汇总措施 6、各种通报（考卷、每月检查） 7、医院感染反馈表重点专科还需保存： 1、重点科室的仪器设备消毒登记 2、重点科室环境微生物检测资料（检测日期安排表） 三、护理质量持续改进 1、护理质量管理小组、职责、护理质量持续改进方案、护理 质量工作计划。 2、科室护理质量管理小组成员名单及职责、小组会议记录。 3、护理质量检查原始记录、月小结（分析原因、整改措施、 效果评价）。 4、护理部下发的护理质量检查标准。 5、护理部下发的护理质量检查通报。 6、护理部下发的护理质量检查反馈表。 7、《山东省病历书写规范》。 8、《质量管理标准》（医院下发的）。 四、各种会议内容记录 1、院周会会议记录
2、护士长例会会议记录 3、其他会议记录 五、专科疾病护理用药 1、科室常用药物说明书 2、药物配伍禁忌 六、护理常规、操作规范、应急预案 1、护理常规（包括专科疾病增加护理常规） 2、操作规范（包括专科技术操作规范） 3、护理流程、应急预案 4、应急预案演练登记本。 七、不良事件讨论记录 1、护理缺陷管理小组。 2、护理缺陷的评定标准。 3、坠床、跌倒、压疮、用药错误、危重病人评分表。 4、压疮的诊疗护理规范。 5、护理缺陷登记本（包括月小结、分析原因、整改措施、效 果评价）。 6、护理缺陷小组会议记录本。 7 、患者投诉登记处理记录本。 八、护理人员培训 1、各级护理人员培训计划、继续教育计划。 2、护士考卷、继续教育档案。 3、实习护士带教计划。 4、实习护士出科考试卷。 5、护理部下发护理人员业务考试分数。 6、护理查房、护理病历讨论、护理会诊。 7、《实用护理指南》 8、《临床护理技术操作并发症预防处理及应急预案处理》 9 、专科护士培训计划及实施措施。 九、绩效考核分配 1 、科室绩效考核分配制度 2 、月科室绩效考核工作量统计表。 3、护士绩效工资发放登机签字本。十、优质护理服务
护理方面访谈内容 一?确立护理管理组织体系 （1）实地访视至少2个护理单元。 1. 医院内部机构设置、部门职责与护理组织管理架构。 2. 医院与科室签定的目标管理责任书或现执行目标管理体系中有关护理管理工作的目标。 3. 院长办公会/院务会/院行政会议记录、纪要及相关证明资料。 4. 护理管理岗位人员配置/选拔程序、岗位职责、以及现职人员名册、人力资源档案与任职文件。 （2）访谈至少1名科护士长 工作制度中有关各层次护理管理人员考核的规定、执行记录、考核结果与绩效工资发放。（3）至少2名护士，观察或模拟5项护理基础操作。 1. 建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。 2. 护士知晓本部门、本岗位的职责要求。 3. 有统一管理的护士分级管理档案。 （4）查2个病区排班，落实能级护士与工作对应情况。 （5）访谈2名病人家属、2名医生工作满意情况。 提供落实护士岗位责任制与责任制整体护理工作取得成效的实例。 （6）访谈科护士长、不同层次护士至少各3名，实地访视至少5个护理单元 1. 有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 2. 相关人员知晓上述内容并履行职责。 （7）观摩/模拟至少3名不同层次护士相关操作，（护士操作后）科护士长进行质量控制点评，（科护士长点评后）护理部及质量管理部门负责人提出主管部门意见。 （8）至少访谈3名不同护理单元、不同层次的护士，至少实地访视2个护理单元。1. 对护理核心制度：分级护理、查对、交接班、安全输血等制度和岗位职责有培训、考核。 2. 相关护士掌握上述内容并执行。 （9）调查访谈至少2名不同护理单元、不同层级的护士。1.各护理单元有能体现专业性和适应性的专科护理常规； 2. 护士掌握本专业的专科护理常规并执行； 3. 有专科护理质控措施。 （10）现场调查访视3名护士追踪至少3个新技术/新项目。 对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训
二甲医院评审护理台帐 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
二甲医院评审护理台帐 5.1.1.1 护理组织管理体系 5.1.1.2 有护理工作中长期规划、年度计划与医院总体规划和护理发展方向一致。 5.1.2.1 有建立护理垂直管理体系的工作方案执行二级护理部-护士长护理管理。 5.1.2.2 制定相关制度实施护理管理工作。 5.1.2.2 护理管理职能部门根据医院总体目标制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。 5.1.3.1 建立护士岗位责任制推行责任制整体护理工作模式有工作方案与具体措施5.1.4.1 有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 5.1.4.2 有护理常规和操作规范并及时修订。 5.1.4.2 对护理核心制度分级护理、查对、交接班、安全输血等制度和岗位职责有培训、考核。 5.1.4.4 有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序 5.1.4.5 有护理管理制度培训计划并落实。 5.2.1.1 有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。 5.2.1.2 有各级护士资质审核规定与程序 5.2.1.3 有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。
5.2.1.3 有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。 5.2.1.4 有保障护士实行同工同酬并享有相同的福利待遇和社会保险医疗、养老、失业保险的制度。 5.2.1.5 有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。 5.2.1.5 对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。 5.2.2.2 护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定有执行方案。 5.2.2.2 相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。 5.2.4.1 有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。5.2.4.1 绩效考核方案制定应充分征求护士意见。 5.2.5.1 有护士在职培训与考评制度 5.3.1.1 依据《综合医院分级护理指导原则》制定符合医院实际的分级护理制度。 5.3.3.1 医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组医院各部门分工明确有具体的工作职责或措施。 5.3.3.1 有可操作性的工作方案有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。 5.3.3.1 医院有各级关于护理管理人员和护理骨干重点是新护士和专科岗位护士培训的工作方案或计划。 5.3.3.1 有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
二甲评审护理方面访谈 内容 Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】
护理方面访谈内容 一．确立护理管理组织体系 （1）实地访视至少2个护理单元。 1.医院内部机构设置、部门职责与护理组织管理架构。 2.医院与科室签定的目标管理责任书或现执行目标管理体系中有关护理管理工作的目标。 3.院长办公会/院务会/院行政会议记录、纪要及相关证明资料。 4.护理管理岗位人员配置/选拔程序、岗位职责、以及现职人员名册、人力资源档案与任职文件。 （2）访谈至少1名科护士长 工作制度中有关各层次护理管理人员考核的规定、执行记录、考核结果与绩效工资发放。 （3）至少2名护士，观察或模拟5项护理基础操作。 1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。 2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。 3.有统一管理的护士分级管理档案。 （4）查2个病区排班，落实能级护士与工作对应情况。 （5）访谈2名病人家属、2名医生工作满意情况。 提供落实护士岗位责任制与责任制整体护理工作取得成效的实例。 （6）访谈科护士长、不同层次护士至少各3名，实地访视至少5个护理单元 1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 2.相关人员知晓上述内容并履行职责。 （7）观摩/模拟至少3名不同层次护士相关操作，（护士操作后）科护士长进行质量控制点评，（科护士长点评后）护理部及质量管理部门负责人提出主管部门意见。 （8）至少访谈3名不同护理单元、不同层次的护士，至少实地访视2个护理单元。 1.对护理核心制度：分级护理、查对、交接班、安全输血等制度和岗位职责有培训、考核。 2.相关护士掌握上述内容并执行。 （9）调查访谈至少2名不同护理单元、不同层级的护士。1.各护理单元有能体现专业性和适应性的专科护理常规；
护理方面访谈内容 一．确立护理管理组织体系 （1）实地访视至少2个护理单元。 1.医院内部机构设置、部门职责与护理组织管理架构。 2.医院与科室签定的目标管理责任书或现执行目标管理体系中有关护理管理工作的目标。 3.院长办公会/院务会/院行政会议记录、纪要及相关证明资料。 4.护理管理岗位人员配置/选拔程序、岗位职责、以及现职人员名册、人力资源档案与任职文件。 （2）访谈至少1名科护士长 工作制度中有关各层次护理管理人员考核的规定、执行记录、考核结果与绩效工资发放。 （3）至少2名护士，观察或模拟5项护理基础操作。 1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。 2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。 3.有统一管理的护士分级管理档案。 （4）查2个病区排班，落实能级护士与工作对应情况。 （5）访谈2名病人家属、2名医生工作满意情况。 提供落实护士岗位责任制与责任制整体护理工作取得成效的实例。 （6）访谈科护士长、不同层次护士至少各3名，实地访视至少5个护理单元 1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 2.相关人员知晓上述内容并履行职责。 （7）观摩/模拟至少3名不同层次护士相关操作，（护士操作后）科护士长进行质量控制点评，（科护士长点评后）护理部及质量管理部门负责人提出主管部门意见。（8）至少访谈3名不同护理单元、不同层次的护士，至少实地访视2个护理单元。 1.对护理核心制度：分级护理、查对、交接班、安全输血等制度和岗位职责有培训、考核。 2.相关护士掌握上述内容并执行。 （9）调查访谈至少2名不同护理单元、不同层级的护士。1.各护理单元有能体现专业性和适应性的专科护理常规； 2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行； 3.有专科护理质控措施。 （10）现场调查访视3名护士追踪至少3个新技术/新项目。
二甲评审护理方面访谈内容
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护理方面访谈内容 一．确立护理管理组织体系 （1)实地访视至少2个护理单元。 1．医院内部机构设置、部门职责与护理组织管理架构。 2．医院与科室签定的目标管理责任书或现执行目标管理体系中有关护理管理工作的目标。 3.院长办公会/院务会/院行政会议记录、纪要及相关证明资料。 4.护理管理岗位人员配置/选拔程序、岗位职责、以及现职人员名册、人力资源档案与任职文件。 （２）访谈至少1名科护士长 工作制度中有关各层次护理管理人员考核的规定、执行记录、考核结果与绩效工资发放。 （3）至少2名护士,观察或模拟5项护理基础操作。 1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式,有工作方案与具体措施。 ２.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。 ３.有统一管理的护士分级管理档案。 (４）查2个病区排班,落实能级护士与工作对应情况。 （5)访谈２名病人家属、2名医生工作满意情况。 提供落实护士岗位责任制与责任制整体护理工作取得成效的实例。 (６）访谈科护士长、不同层次护士至少各3名,实地访视至少5个护理单元 1．有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 ２.相关人员知晓上述内容并履行职责。 （7）观摩/模拟至少3名不同层次护士相关操作,(护士操作后）科护士长进行质量控制点评,（科护士长点评后）护理部及质量管理部门负责人提出主管部门意见。 （８）至少访谈3名不同护理单元、不同层次的护士,至少实地访视2个护理单元。１．对护理核心制度：分级护理、查对、交接班、安全输血等制度和岗位职责有培训、考核。 ２.相关护士掌握上述内容并执行。 (９）调查访谈至少２名不同护理单元、不同层级的护士。1．各护理单元有能体现专业性和适应性的专科护理常规; 2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行; 3．有专科护理质控措施。 (1０）现场调查访视3名护士追踪至少3个新技术/新项目。
护理 1、护理组织管理体系 2、有护理工作中长期规划、年度计划与医院总体规划和护理发展方向一致。 3、有建立护理垂直管理体系的工作方案执行二级护理部 -护士长护理管理。 4、制定相关制度实施护理管理工作。 5、护理管理职能部门根据医院总体目标制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。 6、建立护士岗位责任制推行责任制整体护理工作模式有工作方案与具体措施 7、 . 有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 8、有护理常规和操作规范并及时修订。 9、对护理核心制度分级护理、查对、交接班、安全输血等制度和岗位职责有培训、考核。 10、有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序11、有护理管理制度培训计划并落实。 12、有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。 13、有各级护士资质审核规定与程序 14、有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。 15、有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。 16、有保障护士实行同工同酬并享有相同的福利待遇和社会保险医疗、养老、失业保险的制度。 17、有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。 18、对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。 19、护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定有执行方案。 20、相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。 21、有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。 22、绩效考核方案制定应充分征求护士意见。 23、有护士在职培训与考评制度 24、依据《综合医院分级护理指导原则》制定符合医院实际的分级护理制度。 25、医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组医院各部门分工明确有具体的工作职责或措施。 26、有可操作性的工作方案有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。 27、医院有各级关于护理管理人员和护理骨干重点是新护士和专科岗位护士培训的工作方案或计划。 28、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。 29、根据“以病人为中心”的整体护理工作模式制定实施方案体现护士工作中的责任制。 30、有危重患者护理常规及技术规范工作流程及应急预案。31、有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。 32、有患者围手术期护理常规、评估制度与处臵流程。 33、有医嘱核对与处理制度、流程有落实“安全目标”的措施。 34、有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务有记录。 35、有观
二甲医院评审 临床科室必备资料目录 一.依法执业管理 1.医疗卫生法律法规（医院下发） 2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科） 3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班） 4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？ 5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？ 二.医疗质量持续改进管理 1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》 2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》 3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料 4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如 (1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等 (2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等 5.药物不良反应登记本及相关制度
三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。 2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范 3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限） 4.医疗技术分级管理制度等 四.医疗安全管理 1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案） 3.科室医疗安全管理制度：如 1）、危急值报告制度及危急值记录本 2）、***科急危重症应急预案及流程 3）、医疗技术分级管理制度及相关文件 4）、手术分级管理制度及相关文件 5）、抗菌药物分级管理相关文件 3）、***科医疗知情同意制度 4.医疗安全管理小组活动记录本 5.医疗差错、事故登记本 6.医疗投诉登记本 7.医疗安全教育记录本 8.科室消防安全制度及培训记录本
医院二甲评审护理部必备资料二 医院二甲评审护理部必备资料二 目录 , 护士值班制度 , 护理工作制度 , 卫生宣教制度 , 护理健康教育制度 , 手术室安全管理制度 , 新业务新技术准入管理制度 , 供应室人健康检查制度 , 消毒供应室保洁制度 , 供应室消毒灭菌室工作制度 , 无菌物品存放室工作制度 , 器械、敷料室制度 , 传染病人所用物品处理制度 , 尸体料理制度 , 医院等级评审中护理检查的要点 , 护理部必备资料目录 护士值班制度 1、病房护士实行三班轮流值班，值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排。 2、值班人员坚守岗位，履行职责，保证诊疗、护理工作准确、及时、安全不间断。 3、值班人员要做好病区管理工作，加强安全管理，遇有重大问题及时向上级请示报告。 4、值班人员要掌握患者的病情变化，按时完成各项治疗、护理工作;要严密观察危重患者;负责接收新入院患者。 5、值班人员必须在交班前完成本班的各项护理和记录，整理好用过的物品。
护理工作制度 、新病人入院每天测体温、脉搏、呼吸三次，连测三天，体温1 在37.5?以上及危重病人每日测四次。一般病人每天测体温、脉搏、呼吸一次。每天问大便一次。新入院病人测血压及体重一次。其他按常规和医嘱执行。 2、病人入院后，应根据病情决定护理分级，并做出标记。 (1)特别护理:病情危重，需随时进行抢救的病人。 (2)一级护理:重症病人，大手术后及需严格卧床休息的病人。 (3)二级护理:病情较重，生活又不能完全自理的病人。 (4)三级护理:一般病人。 3、按分级护理制度对病人实施护理。 卫生宣教制度 (一)卫生宣教内容 1、一般卫生知识、个人卫生、公共卫生、饮食卫生等。 2、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识。 3、急救知识、推广院内新医新药及新型仪器检查项目。 (二)卫生宣教方法 1、病房设科普袋，门诊部负责门诊宣教内容，护士长负责病区宣教内容，定期更换。 2、利用工休座谈会，进行宣教。 3、病人住院和出院时，根据病人病情进行宣教。 4、巡回病房或护理病人时，随时宣教。 护理健康教育制度 【制度】