癌症疼痛诊疗规范 （2018年版） 一、概述 疼痛是人类的第五大生命体征，控制疼痛是患者的基本权益，也是医务人员的职责义务。疼痛是癌症患者最常见和难以忍受的症状之一，严重地影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者的疼痛发生率约为25%,而晚期癌症患者的疼痛发生率可达60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。 如果癌症疼痛（以下简称癌痛）不能得到及时、有效的控制，患者往往感到极度不适，可能会引起或加重其焦虑、抑郁、乏力、失眠以及食欲减退等症状，显著影响患者的日常活动、自理能力、社会交往和整体生活质量。因此,在癌症治疗过程中，镇痛具有重要作用。对于癌痛患者应当进行常规筛查、规范评估和有效地控制疼痛，强调全方位和全程管理，还应当做好患者及其家属的宣教。 为进一步规范我国医务人员对于癌痛的临床诊断、治疗和研究行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，积极改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 二、癌痛病因、机制及分类 （一）癌痛病因。 癌痛的原因复杂多样，大致可分为以下三类： 1.肿瘤相关性疼痛：因为肿瘤直接侵犯、压迫局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致。 2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗所致。 3.非肿瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素所致的疼痛。 （二）癌痛机制与分类。 1.疼痛按病理生理学机制，主要可以分为两种类型：伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。 （1）伤害感受性疼痛：因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。伤害感受性疼痛包
直肠癌规范化诊疗指南(试行)
1范围 本指南规定了直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。 本指南适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对直肠癌的诊断和治疗。 2术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的，形成半圆，厚1.5～2.0cm的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。 3缩略语 下列缩略语适用于本指南。 3.1TME：（total mesorectal excision）全直肠系膜切除术 3.2CEA：（carcinoembryonic antigen）癌胚抗原
4诊治流程图
5诊断依据 5.1病因 直肠癌的发病原因尚未完全阐明，导致发生的原因可归纳为：5.1.1环境因素 饮食习惯、肠道细菌、化学致癌物质、土壤中缺钼和硒。 5.1.2内在因素 基因变异、腺瘤、血吸虫性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎。 5.2高危人群 5.2.1有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人。 5.2.2大肠癌高发区的中、老年人。
5.2.3大肠腺瘤患者。 5.2.4有大肠癌病史者。 5.2.5大肠癌患者的家庭成员。 5.2.6家族性大肠腺瘤病患者。 5.2.7溃疡性结肠炎患者。 5.2.8Crohn病患者。 5.2.9有盆腔放射治疗史者。 5.3临床表现及体征 5.3.1症状 主要表现为直肠刺激症状：便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感、肛门痛等。大便表面带血和/或粘液，严重时有脓血便。根据临床表现出现的频度，直肠癌临床表现依次以便血、便频及大便变形多见。 5.3.2直肠指诊 凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊。检查时动作要轻柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门距离、大小、硬度、活动度、粘膜是否光滑、有无压痛及与周围组织关系、是否侵犯骶前组织。如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺关系，女性患者需做阴道指诊，查明是否侵犯阴道后壁。指诊检查完毕应观察指套有无血迹。 5.4辅助检查 5.4.1内镜检查
甲状腺癌诊治流程图（甲状腺癌诊治 流程图）
NCCN 甲状腺癌指引( 翻译: 梁汉霖) ( 甲状腺癌诊治流程图) 甲状腺结节的评估－1 >1cm : <15y 或年龄>45y ■男性 ■结节直径>4cm ■有放射物质暴露史 ■存在与甲状腺癌有关的病史: 嗜铬细胞瘤、甲状旁腺功能亢进临床 评估: Gardner综合征、家族性腺瘤性息肉病TSH测量见FNA Carney complex、Cowden综合征结节的FNA ( 甲状腺结节 ■超声有以下发现: 可疑淋巴 结的2) 中心血管过度形成、低回声结节、 边界不规则、微钙化 ●高度可疑的因素:
( 考虑细针穿刺活检后手术) ■结节迅速增长 ■非常硬的结节 ■固定的结节 ■有甲状腺癌家族史 ■声带麻痹 ■区域淋巴结增大 ■出现侵犯颈部结构的症状 甲状腺结节 (TSH水平不明) 结节直径<1cm且随访 无颈部淋巴结肿大 ( 直至出现以上可疑因素) 2 (TSH低) 2 乳头状癌 甲状腺结节的评估－1 ( 甲状腺癌诊治流程图)
甲状腺结节的评估－2 FNA结果 乳头状癌b见乳头状癌治疗－1 滤泡癌见滤泡癌治疗－1 癌 Hürthle细胞癌见Hürthle细胞癌治疗－1 髓样癌c见髓样癌治疗－1 未分化癌见未分化癌治疗－1 ( 可疑的或不典型的高或正常手术d 见以上癌滤泡肿瘤或Hürthle冷结节手术的处理或TSH低的结节 TSH低甲状腺扫描 热结节按甲状腺毒症处理e 甲状腺的淋巴瘤见淋巴瘤的处理 FNA, 考虑在B超引导下进行已经 马上送检 或考虑手术 良性观察 ( 如果结节增大, 考虑行甲状腺的内分泌治疗加重
肥城市中医医院 “癌症规范化诊疗病房”建设规划 为进一步加强我院肿瘤规范化诊疗管理，提高癌症规范化治疗水平，改善对肿瘤患者的医疗服务，提高肿瘤患者生存质量，根据《关于开展2018年省癌症规范化诊疗病房申报工作的通知》（鲁卫函〔2018〕332号）要求，我院决定开展“癌症规范化诊疗病房”的创建工作，特制定本方案。 一、组织管理 （一）设立创建活动项目小组 组长：张斌 副组长：尚海峰、张强 组员：白恩忠（医务科）孔冬云（护理部）王传岱（肿瘤科）冯程（普外科）张志杰（胸外科）陈风华（妇科）梅汝军（药学部）石红（病理科）庞祥俊（影像科） 下设创建办公室，办公室主任由王传岱兼任，办公室成员为肿瘤科全体医护人员，负责创建活动。 创建活动项目小组工作职责为： 1、制定创建示范病房的工作管理制度，同时将相关制度纳入医院医疗质量管理体系； 2、定期组织对活动情况进行检查，及时发现问题并整改，定期检查癌症治疗情况、死亡病例原因分析、医疗安全保障、患者治疗后生存质量、随访情况和病例质量等；
3、建立定期培训制度，组织小组成员及创建科室的相关医护人员熟练掌握创建活动的方案及相关要求，开展后每年至少一次癌症规范化治疗培训； 4、印制癌症规范化治疗培训手册，并保证癌症治疗相关医护人员人手一册； 5、积极组织并配合各级评审工作。 （二）设立科室创建小组 组长：王传岱 副组长：李兆冰王玉红 成员：李勇波李正旺梁建伟张宏竹杜利车敏陈国栋 科室创建小组工作职责为： 1、熟练掌握相关文件，严格按照泰安市下发的《县级癌症规范化诊疗病房达标评审标准》进行准备、评估、创建工作； 2、临床药师负责癌症药物用药指导，每周一至周五参加创建科室癌症治疗患者早查房。定期对癌症治疗药物使用情况进行动态分析，为临床合理用药提供指导； 3、建立会诊机制，疑难病历应申请创建办公室组织肿瘤科、药剂科、麻醉科等有关科室进行会诊，会诊有记录。 4、落实患者知情同意制度，向患者及家属告知开展癌症治疗的目的、风险、注意事项等； 5、建立患者随访制度，对接受癌症规范化治疗的患者进行定期随访、
NCCN2005甲状腺癌指引（翻译：梁汉霖）https://www.doczj.com/doc/0218378852.html,/ （甲状腺癌诊治流程图） 甲状腺结节的评估－1 ●结节直径>1cm ●存在以下可疑因素： ■年龄<15y 或年龄>45y ■男性 ■结节直径>4cm ■有放射物质暴露史 ■存在与甲状腺癌有关的病史： 嗜铬细胞瘤、甲状旁腺功能亢进临床评估： Gardner综合征、家族性腺瘤性息肉病测量FNA结果 Carney complex、Cowden综合征结节的 ■超声有以下发现：可疑淋巴结的2） 中心血管过度形成、低回声结节、 边界不规则、微钙化 ●高度可疑的因素： ■结节迅速增长 ■非常硬的结节 ■固定的结节 ■有甲状腺癌家族史 ■声带麻痹 ■区域淋巴结增大 ■出现侵犯颈部结构的症状 甲状腺结节 (TSH水平不明 结节直径<1cm且随访 无颈部淋巴结肿大（直至出现以上可疑因素） 2 (TSH低 甲状腺良性疾病的 叶切除术后发现的见乳头状癌的治疗－2 乳头状癌 甲状腺结节的评估－1
甲状腺结节的评估－2 FNA结果 b见乳头状癌治疗－1 见滤泡癌治疗－1 癌Hürthle细胞癌见Hürthle细胞癌治疗－1 c见髓样癌治疗－1 见未分化癌治疗－1 （可疑的或不典型的）高或正常手术d 见以上癌 滤泡肿瘤或Hürthle冷结节手术的处理或TSH低的结节低甲状腺扫描 热结节按甲状腺毒症处理e 甲状腺的淋巴瘤见淋巴瘤的处理 重做FNA，考虑在B超引导下进行已经立刻送检 或考虑手术 良性观察 （如果结节增大，考虑行甲状腺的内分泌治疗加重做FNA） b 包括细胞学上怀疑为乳头状癌 c 如果有怀疑可以查血浆CEA和降钙素 d 对于临床诊断无疑问的小的滤泡肿瘤的年轻女性患者可以考虑试用甲状腺素治疗（3级证据） e 恶性的可能极少 注意：所有指引均为2A级的证据，除非文中有特别指出。 甲状腺结节的评估－2
急诊就诊或“120”送达或其他医院转来的急性创伤伤员 急诊科根据伤情检诊、分诊、登记、分类、分级（1分钟）呼吸心跳停止及休克、昏迷伤员立即按照相应程序抢救 初步检查评估、判断并确定伤情、完成病历、止血固定等紧急处理（2—5分钟）监测生命体征、建立静脉通道、吸氧、导尿等处理 根据伤情和具体情况紧急判断是否启动“绿色通道” 初步处理申请各种辅助检查（2分钟）观察并记录伤情、陪同各项辅助检查 分析辅助检查结果（30分钟内报告结果），再次评估伤情并进一步诊断、处理；收住本科室或其他科室；或请其他科室会诊；转院、留院或者离院。 陪同会诊介绍伤情住院的危重伤员陪同至其他科室做伤情交接转院、留观等完成相应的记录或履行相应的手续最终总结评价（伤员在绿色通道的时间应少于60 分钟）
急诊就诊或“120”送达或其他医院转来的急性创伤伤员 急诊科根据伤情检诊、分诊、登记、分类、分级（1分钟）呼吸心跳停止及休克、昏迷伤员立即按照相应程序抢救 初步检查评估、判断并确定伤情、完成病历、止血固定等紧急处理（2—5分钟）监测生命体征、建立静脉通道、吸氧、导尿等处理 根据伤情和具体情况紧急判断是否启动“绿色通道” 初步处理申请各种辅助检查（2分钟）观察并记录伤情、陪同各项辅助检查 分析辅助检查结果（30分钟内报告结果），再次评估伤情并进一步诊断、处理；收住本科室或神经外科；或请神经外科会诊；转院、留院或者离院。 陪同会诊介绍伤情住院的危重伤员陪同至神经外科作伤情交接转院、留观等完成相应的记录或履行相应的手续最终总结评价（伤员在绿色通道的时间应少于60 分钟）
急性脑卒中急诊服务流程与规范 腰穿血性脑脊液 否 是 急诊就诊或“120”或他院转来可疑卒中 EMS 评估和反应：呼吸心跳停止、休克、昏迷者先按相应程序抢救、处置 立即一般评估：自到院后<10min 立即神经功能评估：自到院后<25min ●生命体征 ●回顾病史 ●血标本：血常规、血型、凝血功能、 ●确定发病时间 血糖、电解质、肾功能 ●大体检查 ●心电图 ●神经系统检查：确定昏迷程度 ●一般神经功能评估 确定卒中严重程度 ●神经内科会诊医师到达 ●急诊CT （Door-CT 完成<25min ） ●开放静脉通道 ●读CT （Door-CT 完成<30min ） CT 是否显示脑内出血或SAH 可能急性缺血卒中： ●重读CT ：是否有病灶 ●重复神经系统检查：是否症状异常 是否症状迅速恢复 ●复习溶栓方案：是否有禁忌 ●复习病人资料：目前缺血发作是否 >3小时 神经外科会诊： 动脉瘤 A VM 瘤卒中 小脑出血 脑室出血 巨大血肿 DSA 神经外科 MRI （酌情） 如果高度怀疑SAH ，CT （-），腰穿（腰穿后禁忌溶栓治疗） 对急性出血的最初处理： ●停用任何抗凝剂 ●逆转任何出血性紊乱 ●监测、降颅压及支持治疗 ●侧脑室穿刺 ●CT 定位血肿穿刺 神 经 内 or 外 病 房 履行相应手续 评价 病人是否符合溶栓条件 心脏+颈动脉彩超 对急性缺血的最初处理： ●监测：降颅压及支持治疗 ●考虑抗凝治疗 ●考虑抗血小板治疗 ●颈动脉狭窄：<50%抗血小板治疗，＞50%PTA 或内膜剥脱 回顾对病人及家庭的危险性/益处：如果可接受一开始溶栓治疗（Door-治疗<60min ） ●进入监护室 ●神经系统监测：如果恶化，即刻行CT 检查 ●监测生命体征 ●溶栓24小时内不进行抗凝剂抗血小板治疗 ●24小时后复查CT 急诊科据病情检诊、分诊、登记分类、分级（1min ）
肺癌诊疗流程 继续随访 门诊拟诊肺癌患者 肺癌相关标记物检影像学检查组织病理学检查 排除诊断 明确诊断与TNM 分期 可切除可切除性评估不可切除 以放化疗为主的综合治疗以手术为主的综合治疗 随访 复发转移
肝癌治疗流程 确诊 HCC 远处转移未发现远处转移 不可切除可切除 ● 支持对症治疗 ● 符合条件者系 统治疗全身状况● 肝储备功 根治切除 姑息切除 或合并症能不足 ● 位置特殊 ●消融治疗（射频，微波， 无水乙醇） 非肝移植候肝移植候选者 ●肝动脉介入治疗（ TACE 选者 等） ●精确放疗（适形，或立 体定向） ●系统治疗（包括分子靶 向治疗，化疗及中医药 肝移植 等） ●支持对症治疗 随访
宫颈癌诊断与治疗流程 阴道不规则出血 或白带异常等就诊 妇科门诊 继续随访 细胞学或组织病理学 妇科检查影像学检查肿瘤标志物检测 检查、必要阴道镜检查 确定诊断，明确分期 排除诊断早期患者中晚期患者 手术或以手术为主的综合治疗同步放化疗 随访
乳腺癌诊断流程 诊断流程 乳腺增生定期随访 乳腺彩超手术切除或随访良性病变 不能确定 切除或穿刺活 治乳 检（如诊断恶 恶性病灶 疗腺性） 门 诊 或 筛 未见阳性征象随访 查 发 现 良性病灶征象手术切除或随访 异 常 乳腺 X 线摄影可疑或具有恶切除或穿刺活 性与征象 治 检（如诊断恶 疗 性） 手术活检 有条件医院可根据 BI-RADS 钙化灶 分类处理或转上级医院进一 步确诊 乳头溢 乳头溢液细胞学涂片（查找癌细胞） 转有条件医院进 液 乳腺管内镜检查（明确诊断，决定治疗 行 方案）
乳腺癌治疗流程 治疗流程 小叶原位癌三苯氧胺（ 5 年）＋定期 随访，或行乳房切除（降 低风险）±乳房重建原位癌 肿瘤宽大切除＋放疗 全乳房切除±前哨淋巴结 导管原位癌 活检±乳房重建 可手术乳腺癌改良根治术±化疗±内分泌治疗±靶向治 （Ⅰ，Ⅱ期） 保乳手术＋放疗±化疗±内分泌治疗 ±靶向治疗 浸润性癌 局部晚期乳腺 癌（Ⅲ期） 新辅助治疗手术＋放疗±化疗 ±内分泌治疗±靶 向治疗 晚期乳腺 化疗或内分泌为主的综合治疗 癌（Ⅳ期） 分叶状肿 广泛切除，定期随访（不行腋窝淋巴结清扫） 瘤
癌症疼痛诊疗规范 （2011年版） 一、概述 疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者 的生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。癌症疼痛（以下简称癌痛）如果得不到缓解，患者将感 到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、 失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。 为进一步规范我国癌痛诊疗行为，完善重大疾病规范化 诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，改善癌症患者生活 质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 二、癌痛病因、机制及分类 （一）癌痛病因。癌痛的原因多样，大致可分为以下三类： 1.肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿 瘤转移累及骨等组织所致。 2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操 作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。
3.非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿 瘤因素所致的疼痛。 （二）癌痛机制与分类。 1.疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：伤害感受 性疼痛及神经病理性疼痛。 （1）伤害感受性疼痛是因有害刺激作用于躯体或脏器 组织，使该结构受损而导致的疼痛。伤害感受性疼痛与实际 发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出 的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。伤害感受性疼痛 包括躯体痛和内脏痛。躯体性疼痛常表现为钝痛、锐痛或者 压迫性疼痛。内脏痛通常表现为定位不够准确的弥漫性疼痛 和绞痛。 （2）神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损， 痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。神经 病理性疼痛常被表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样 疼痛、麻木痛、麻刺痛、枪击样疼痛。幻觉痛、中枢性坠、 胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛。 2.疼痛按发病持续时间分为急性疼痛和慢性疼痛。癌症 疼痛大多表现为慢性疼痛。与急性疼痛相比较，慢性疼痛持 续时间长，病因不明确，疼痛程度与组织损伤程度可呈分离 现象，可伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳
癌症患者疼痛评估流程 肿瘤患者入院时医生在8小时内用BPI表为 患者进行初筛 NRS ≤3分 护士每日评估并记录 在体温单上 评估时NRS≥4分， 通知医生 医生开出“疼痛护理 评估”医嘱 当NRS ≤3分持续48小时且 无明显阿片类药物不良反应 后，护士通知医生，停每日 疼痛护理评估医嘱 NRS≥4分 护士开始填写《癌症 患者疼痛护理评估表》 备注：患者住院满1个月至少填写2次BPI表。 简明疼痛评估量表（BPI） 患者姓名：病案号：诊断： 评估时间：评估医师： 1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？ ⑴是⑵否 2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“Ｘ”标出。
3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？ 8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。 （无缓解）0 10％20％30％40％50％60％70％80％90％100％（完全缓解） 9.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影