食管裂孔疝临床路径
一、食管裂孔疝临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为食管裂孔疝（ICD-10：Q40.1,K44.902）
行食管裂孔疝修补术或加胃底折叠术（ICD-9-CM- 3:53.72/53.84+44.6601）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)。
1.临床表现：
（1）胃食管返流症状，如胸骨下后方及上腹部灼热性疼痛，可有程度不等的吞咽困难；
（2）胃内容物误吸，可伴有呼吸道症状；
（3）上消化道出血、贫血。
2.辅助检查：
（1）上消化道钡剂造影：膈上方见含钡剂胃影；
（2）胃镜：可见食管及胃腔有异常表现，如胃食管交界上移；
（3）胸部CT。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)、《国家基本药物临床应用指南（2012版）》、《国家基本药物处方集（2012年版）》。
手术治疗：食管裂孔疝修补术或加胃底折叠术。
（四）标准住院日为12-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：Q40.1,K44.902食管裂孔疝疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备2-6天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验；
（2）凝血功能、肝功能、肾功能、血糖、电解质、感染性疾病筛查（乙
肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；
（3）心电图、肺功能；
（4）胸部CT；
（5）上消化道钡餐。
2. 根据患者病情，可选择的检查项目：X线胸片、腹部超声检查、食管测压、食管pH值监测、血气分析、超声心动图、胃镜等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。
2.建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。术前30分钟预防性用抗菌药物；手术超过3小时加用1次抗菌药物；术后预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
（1）推荐使用头孢唑林钠静脉注射：
①成人：0.5-1.0g/次，一日2-3次；
②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；
③使用本药前须进行皮试。
（2）推荐头孢呋辛钠静脉滴注：
①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率＞20ml/min者，每日2次，每次3g;肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率＜10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；
④使用本药前须进行皮试。
（3）推荐头孢曲松钠静脉滴注：
①成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注；
②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。
（4）对头孢类过敏者选用克林霉素
（八）手术日为入院第3-7天。
1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。
2.手术方式：食管裂孔疝修补术或加胃底折叠术。
3.输血：视术中具体情况而定。
（九）术后住院恢复8-10天。
1.必须复查的检查项目：
（1）血常规、肝功能、肾功能、血糖、电解质；
（2）X线胸片；
（3）食管造影。
2.术后用药。
（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。术后预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。
（2）静脉或肠内营养。
（十）出院标准。
1.恢复饮食。
2.切口愈合良好，或门诊可处理的愈合不良切口。
3.体温正常。
4.胸片呈正常术后改变，无明显异常。
5.没有需要住院处理的其他并发症或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.存在影响手术的合并症，术前需要进行相关的诊断和治疗。
2.术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭、胃肠功能障碍等并发症，需要延长治疗时间。
食管裂孔疝临床路径表单
适用对象：第一诊断为食管裂孔疝（ICD-10：Q40.1,K44.902），行食管裂孔疝修补术或+胃底折叠术（经胸或经腹）（ICD-9-CM-3:53.72\53.84+44.6601）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
食管裂孔疝临床路径 一、食管裂孔疝临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为食管裂孔疝（ICD-10：Q40.1,K44.902） 行食管裂孔疝修补术或加胃底折叠术（ICD-9-CM- 3:53.72/53.84+44.6601）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)。 1.临床表现： （1）胃食管返流症状，如胸骨下后方及上腹部灼热性疼痛，可有程度不等的吞咽困难； （2）胃内容物误吸，可伴有呼吸道症状； （3）上消化道出血、贫血。 2.辅助检查： （1）上消化道钡剂造影：膈上方见含钡剂胃影； （2）胃镜：可见食管及胃腔有异常表现，如胃食管交界上移； （3）胸部CT。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)、《国家基本药物临床应用指南（2012版）》、《国家基本药物处方集（2012年版）》。 手术治疗：食管裂孔疝修补术或加胃底折叠术。 （四）标准住院日为12-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：Q40.1,K44.902食管裂孔疝疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备2-6天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验；
（2）凝血功能、肝功能、肾功能、血糖、电解质、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）； （3）心电图、肺功能； （4）胸部CT； （5）上消化道钡餐。 2. 根据患者病情，可选择的检查项目：X线胸片、腹部超声检查、食管测压、食管pH值监测、血气分析、超声心动图、胃镜等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。 2.建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。术前30分钟预防性用抗菌药物；手术超过3小时加用1次抗菌药物；术后预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 （1）推荐使用头孢唑林钠静脉注射： ①成人：0.5-1.0g/次，一日2-3次； ②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用； ③使用本药前须进行皮试。 （2）推荐头孢呋辛钠静脉滴注： ①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次； ②肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率＞20ml/min者，每日2次，每次3g;肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率＜10ml/min患者，每次0.75g，一日1次； ③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用； ④使用本药前须进行皮试。 （3）推荐头孢曲松钠静脉滴注： ①成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注； ②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。
食管裂孔疝 主讲人: 地点: 时间: 食管裂孔疝就是指腹腔内脏器(主要就是胃)通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝在膈疝中最常见,达90%以上,属于消化内科疾病。食管裂孔疝患者可以无症状或症状轻微,其症状轻重与疝囊大小、食管炎症的严重程度无关。裂孔疝与反流性食管炎可同时也可分别存在。本病可发生于任何年龄,但症状的出现随年龄增长而增多。本病在一般人群普查中发病率为0.52%,而在有可疑食管裂孔疝症状者的常规胃肠X线钡餐检查中,食管裂孔滑疝的检出率为11.8%。近年来在X线检查时采用特殊体位加压法,其检出率可达80%。因本病多无症状或症状轻微,故难以得出其确切的发病率。本病女性多于男性,为1、5～3:1。 食管裂孔疝以反酸、胸骨后疼痛等胃食管反流症状为主,易于诊断。但食管裂孔疝的症状多样,常有变化,且可在多个部位出现,造成病人在多科室就诊,容易误诊。有些病人表现心前区疼痛,可误诊为心绞痛;有些病人以胸闷、咳嗽为主要症状,易误诊为哮喘,长期治疗无效,经检查诊断为食管裂孔疝,治疗后症状缓解;也有个别病人因上消化道出血就诊,经各项检查后才确诊。 病因 1、食管发育不全的先天因素。 2、食管裂孔部位结构,如肌肉有萎缩或肌肉张力减弱。 3、长期腹腔压力增高的后天因素,如妊娠、腹腔积液、慢性咳嗽、习惯性便秘等可使胃体疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。 4、手术后裂孔疝,如胃上部或贲门部手术,破坏了正常的结构亦可引起疝。
5、创伤性裂孔疝。 临床表现 1、胃食管反流症状 表现胸骨后或剑突下烧灼感、胃内容物上反感、上腹饱胀、嗳气、疼痛等。疼痛性质多为烧灼感或针刺样疼,可放射至背部、肩部、颈部等处。平卧、进食甜食、酸性食物,均可能诱发并可加重症状。此症状尤以滑动型裂孔疝多见。 2、并发症 (1)出血裂孔疝有时可出血,主要就是食管炎与疝囊炎所致,多为慢性少量渗血,可致贫血。疝入的胃与肠发生溃疡可致呕血与黑便。 (2)反流性食管狭窄在有反流症状病人中,少数发生器质性狭窄,以致出现吞咽困难,吞咽疼痛,食后呕吐等症状。 (3)疝囊嵌顿一般见于食管旁疝。裂孔疝病人如突然剧烈上腹痛伴呕吐,完全不能吞咽或同时发生大出血,提示发生急性嵌顿。 3、疝囊压迫症状 当疝囊较大压迫心肺、纵隔时,可以产生气急、心悸、咳嗽、发绀等症状。压迫食管时可感觉在胸骨后有食物停滞或吞咽困难。 检查 1、影像科检查 仍就是目前诊断食管裂孔疝的主要方法。对于可复性裂孔疝(特别就是轻度者),一次检查阴性也不能排除本病,临床上高度可疑者应重复检查,并取特殊体位,如仰卧头低足高位等,其钡餐造影可显示直接征象及间接征象。 胸片表现:在胸部平片上显示为膈上心影重叠处的含气疝囊影, 立位可见液气平面; 不含气时表现为左心膈角模糊或消失, 心影或局部密度增高。 X线钡餐检查:直接征象:膈上疝囊,疝囊内有胃黏膜皱襞影,出现食管胃环;间接征象:横隔裂孔增宽,钡剂返流入膈上疝囊,食管胃角变钝。CT表现:膈肌脚间距增宽, 后纵隔下部,椎体前方或偏左侧胸腔内特定部位区软组织肿块,向下通过食管裂孔与胃相连。 食管裂孔疝的典型CT表现:①“胸腔胃黏膜”征象。②“电缆线”征, 即其外周环绕一圏均匀且较薄的疝囊, 类似电缆线的外层绝缘皮, 其下方的一层脂肪密度好比电缆线绝
食管裂孔疝护理常规及健康教育 食管裂孔疝是一种先天性发育异常的疾病，主要病变为膈食管裂孔扩大、环绕食管之膈肌薄弱，致使腹腔段食管、贲门和胃底随腹压增高经宽大的食管裂孔突入到纵隔内。 【护理常规】 1.术前 （1）病情观察及护理：观察患儿精神、哭声及腹部情况，密切观察患儿消化道症状，如呕吐、排便等情况，判断患儿有无肠梗阻。观察呕吐明显者有无脱水及水、电解质紊乱的表现，记司24h 出入量。观察患儿有无心力衰竭等循环系统症状。 （2）呼吸道管理：保持患儿呼吸道通畅，床旁应备负压吸引装置，及时清理患儿呼吸道分泌物。观察患儿有无呼吸困难、面色发绀等，给予氧气吸入，必要时进行气管插管。 （3）饮食与营养：病情严重、反复呕吐者应禁食、保留胃管、持续胃肠减压。呕吐不明显、全身情况好者可进食，注意少食多餐，饮食宜清淡易消化。营养不良的患儿，必要时给予静脉高营养治疗。 （4）体位与活动：患侧半卧位休息，以改善呼吸状况。 2.术后 （1）病情观察及护理：持续心电监护及血氧饱和度监测，密切观察生命体征变化。观察患儿呼吸面色等情况，有无发绀、呼吸急促等缺氧症状。观察腹部体征，观察患儿有无腹胀及腹痛等。
（2）呼吸道的管理：保持患儿呼吸道通畅，床旁应备负压吸引器，及时清理患儿呼吸道分泌物。观察患儿有无呼吸困难、面色发绀等，给予氧气吸入。 （3）饮食与营养：禁食，给予静脉营养，贫血和营养不良的患儿，可输注全血或血浆。患儿肠鸣音恢复、肛门排气后可进食，宜采取逐渐增加的原则，先给予温水少许，若患儿无呕吐，腹胀，给予流食逐渐过渡到普食。 （4）体位与活动：麻醉清醒前取去枕平卧位，麻醉清醒6h后，协助患儿取半卧位，卧床休息期间定时协助患儿翻身。生命体征稳定后视患儿情况早期下床活动，活动时注意防止引流管滑脱。 （5）胃管与胸腔闭式引流管护理：执行胃管与胸腔闭式引流管护理常规。 （6）切口护理：保持切口敷料清洁干燥，观察切口有无渗血，经胸手术注意观察切口周围有无皮下积气。 【健康教育】 1.休息与运动讲解患侧半卧位的目的。 2.饮食指导合理饮食，喂养时注意防止患儿呕吐误吸。 3.用药指导告知药物的作用及不良反应，出院带药者遵医嘱按时服药。 4.心理指导告知家长疾病情况，减轻其焦虑情绪，树立战胜疾病的信心。 5.康复指导讲解禁食及胃肠减压的目的。注意保护各管道，防
食管裂孔疝内科临床诊疗分析 发表时间：2018-09-04T11:34:34.330Z 来源：《中国误诊学杂志》2018年7月21期作者：史秀荣 [导读] 结论食管裂孔疝早期明确诊断，及时治疗，可提高临床治疗效果。 黑龙江省大兴安岭地区加格达奇区人民医院 165000 摘要：目的：探讨食管裂孔疝的内科临床诊疗。方法：选取我院2014年7月至2017年12月收治的11名食管裂孔疝患者作为研究对象，应用内科治疗手段，综合分析治疗效果。结果：11例食管裂孔疝患者经内科治疗取得较好疗效。结论食管裂孔疝早期明确诊断，及时治疗，可提高临床治疗效果。 关键词：食管裂孔疝；诊断；内科治疗 食管裂孔疝（hiatus hernia）是指腹腔内脏器（主要是胃）通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝在膈疝中最为常见，占膈疝的90%以上，属于消化内科疾病。根据流行病学分析数据，该疾病可发生于任何年龄，但症状的出现随年龄增长而增多；女性发病略多于男性，男女发病率一般为1：1.7，以中老年人较为多见[1]。 1.一般资料 抽选我院2014年7月至2017年12月收治的11食管裂孔疝患者作为研究对象，应用内科治疗手段，综合分析临床治疗效果。其中男性患者4例，女性患者7例，年龄49至75岁，平均年龄为（68±94）岁。 2.病因及分类 2.1 病因 2.1.1先天因素：食管先天性发育不全或严重畸形，都会形成食管裂孔疝。 2.1.2后天因素：妊娠、腹腔积液、慢性咳嗽、习惯性便秘等，可能导致长期腹腔压力增高，形成食管裂孔疝。 2.1.3其他因素：食管部位肌肉的性进行萎缩或者张力减弱，手术及外伤造成的食管部位结构改变，也可能造成创伤性食管裂孔疝[2]。 2.2 分类 根据X线表现或内镜下表现，将食管裂孔疝分为4种类型，即滑动型裂孔疝、食管旁型裂孔疝、混合型裂孔疝和巨大型裂孔疝。其中临床最为多见的是滑动型裂孔疝，占比约75%～90%[3]。 3.临床表现 大多数食管裂孔疝患者临床上通常表现为可无症状或症状轻微，即使一少部分患者出现症状，症状的轻重程度与疝囊大小也没有明确的正比关系。 3.1食管反流症状 表现胸骨后或剑突下烧灼感、胃内容物上反感、上腹饱胀、嗳气、疼痛等。疼痛性质多为烧灼感或针刺样疼，可放射至背部、肩部、颈部等处。平卧、进食甜食、酸性食物，均可能诱发并可加重症状。此症状尤以滑动型裂孔疝多见。 3.2反流物刺激引起的症状 胃灼热、胸痛、吞咽痛等。 3.3食管外的刺激症状 反流物或反流的气体可刺激咽部或反流至气管，引起咳嗽、气喘、咽喉部炎症等症状。 4.检查 4.1 X线检查 目前诊断食管裂孔疝采用的主要方法是X线检查。对于可复性裂孔疝（特别是轻度者），一次检查阴性也不能排除本病，临床上高度可疑者应重复检查，并取特殊体位，如仰卧头低足高位等，其钡餐造影可显示直接征象及间接征象。 4.2内镜检查 由于内镜检查不仅能够发现X线钡剂检查确诊困难的轻度裂孔疝，而且能够发现反流性食管炎等并发症，所以内镜检查对食管裂孔疝的诊断率更高，诊断部位更精确，可以和X线检查相互补充旁证，作为确诊的依据。 4.3食管测压检查 食管裂孔疝时，食管测压可有异常图形，从而协助诊断。为了了解患者下食管括约肌的功能状态，可在检查时压迫腹部以增高胃内压。正常情况下，下食管括约肌静息压一般在2.0～4.0kPa，与胃内压之比>1，在其压力≤1.3kPa或其压力比<1时，提示有下食管括约肌松弛或胃食管反流病存在[4]。 5.诊断 具有经常发作或持续存在的胃食管反流症状，如反酸、反食，以及食管反流物刺激症状，如胃灼热、胸骨后疼痛，吞咽痛等。X线钡剂造影或内镜检查提示存在疝囊，可确诊为食管裂孔疝。 6.治疗 治疗的目的在于消除疝形成的因素，控制胃食管反流，预防胃食管反流，促进食管排空及缓和或降低胃酸分泌[5]。 6.1药物治疗 对于已有胸痛、胸骨后烧灼、反酸或餐后反胃等胃食管反流症状的，应使用抗反流及保护食管黏膜药物、促动力药，如PPI等抑酸药及动力剂等。 6.2改变生活方式 对于无症状的食管裂孔疝及小裂孔疝患者，建议减少食量，以高蛋白、低脂肪饮食为主，避免咖啡、巧克力、饮酒等，避免餐后平卧和睡前进食；睡眠时取头高足低位，卧位时抬高床头；避免弯腰、穿紧身衣、呕吐等增加腹内压的因素；肥胖者应设法减轻体重，有慢性
食管裂孔疝临床路径 （2019年版） 一、食管裂孔疝临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为食管裂孔疝（ICD-10：K44.901）、先天性食管裂孔疝（ICD-10：Q40.1）。 行食管裂孔疝修补术 （ICD-9-CM-3:53.7101/53.7202/53.8001/53.8301）或加胃底折叠术（ICD-9-CM-3:44.6601/44.6701）。 （二）诊断依据 根据《临床诊疗指南·胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社,2009年），《2013年美国胃肠内镜外科医师协会食管裂孔疝诊疗指南》。 1.临床表现： （1）胃食管返流症状，如胸骨下后方及上腹部灼热性疼痛，可有程度不等的吞咽困难； （2）胃内容物误吸，可伴有呼吸道症状，如呛咳、喘
憋等； （3）上消化道出血、黑便； （4）贫血。 2.辅助检查： （1）胸部X线：可以观察到腹腔内脏器进入胸腔； （2）上消化道造影； （3）CT：与X线相比增加了对食管裂孔疝诊断的可视化和敏感性； （4）胃镜：可见食管及胃腔有异常表现，如胃食管交界上移，胃黏膜返入食管内，并对食管、胃的黏膜情况进行评估，如糜烂性食管炎和巴雷特食管（Barrett esophagus）； （5）食管测压：可显示膈肌水平,呼吸反转点和食管下括约肌的位置。特别是新的高分辨率食管测压技术的应用可计算食管裂孔疝滑动的尺寸； （6）食管pH值监测：对食管裂孔疝的诊断相关性有限,但关键是能够帮助增加滑动型食管裂孔疝患者食管酸暴露存在并可能从抗反流手术中获益。
（三）选择治疗方案的依据 根据《临床诊疗指南·胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《2013年美国胃肠内镜外科医师协会食管裂孔疝诊疗指南》。 手术治疗：除无反流症状的Ⅰ型滑动型食管裂孔疝和无任何症状的Ⅱ型食管旁疝外，都应手术治疗，食管裂孔疝修补术或加胃底折叠术。 （四）标准住院日为≤10天 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合ICD-10：Q40.1,K44.901食管裂孔疝疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在门诊治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备≤4天 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、便常规+潜血； （2）凝血功能、肝功能测定、肾功能测定、电解质、
疼痛 概念：是机体组织受到损害的警戒信号，能促使机体避开损害的刺激，对机体具有一定的保护作用。 ●强烈或持久的疼痛，会造成机体生理功能紊乱，甚至导致休克 ●疼痛是一个主观叙述，疼痛的程度与原发病的病情轻重并不完全一致。 分类： ●按部位分：头痛、胸痛、腹痛、腰背痛、关节痛 ●按发生的部位与传导途径不同分： 1、皮肤痛：疼痛来自体表，多因皮肤黏膜受损引起 ●特点：“双重痛觉” 快痛——刺激后立即出现的尖锐刺痛，定位明确，去除刺激后很快消失 慢痛——之后出现烧灼样痛，定位不明确 2、躯体痛：肌肉、肌腱、筋膜和关节等深部组织引起的疼痛 ●以骨膜分布最密,痛觉最敏感 3、内脏痛：因内脏器官受到机械性牵拉、扩张或痉挛、炎症、化学性刺激等引起。 ●缓慢而持久，定位不明确 ●钝痛、烧灼痛或绞痛 4、牵涉痛 ●内脏器官疾病引起疼痛的同时，在体表某部位亦发生痛感或痛觉过敏。 ●与病变的内脏有一定的解剖相关性。内脏痛常伴有牵涉痛 5、假性痛：在病变已经去除后，仍感到相应部位疼痛，可能与病变部位去除前的疼痛刺激在大脑皮层形成强兴奋灶的后遗影响有关 6、神经痛：为神经受损所致，可表现为剧烈灼痛或酸痛 头痛 概念：额、顶、颞、枕部的疼痛。 一、病因 （一）颅脑病变 1.感染：脑膜炎、脑脓肿等 2.血管病变：蛛网膜下腔出血（SAH）、脑出血、脑血栓、脑供血不足等 3.占位性病变：脑肿瘤、颅内转移瘤、颅内囊虫病。 4.颅脑外伤：脑震荡、颅内血肿、脑外伤后遗症等。 5.其他：偏头痛、头痛型癫痫、腰椎穿刺后及腰椎麻醉后等 （二）颅外病变 1.颅骨疾病：颅骨肿瘤、Paget病 2.颈椎病及其他颈部疾病：紧张性头痛 3.神经痛：三叉N、舌咽N、枕N 4.其他：五官疾病 （三）全身性疾病 1.急性感染：流感、伤寒、肺炎等发热性疾病 2.心血管疾病：高血压病、心衰 3.中毒：铅、酒精、CO、有机磷、水杨酸类药物 4.其他：尿毒症、低血糖、SLE、月经及绝经期头痛、中暑 （四）神经官能症：神经衰弱、癔症
食管裂孔疝修补术 食管下端的纤维结缔组织和腹膜返折，形成膈食管韧带，食管裂孔由膈肌脚的肌纤维在其周围环绕并于后方相交叉，这两种解剖结构，在正常状态下对食管下端及贲门起相对固定作用。由于发育不良或因长期腹腔压力增高，使食管裂孔扩大，膈食管韧带随之延展松弛，以致贲门及胃上部在平卧位即可通过扩大的食管裂孔滑入纵隔，形成滑动型食管裂孔疝[图1-1]。如食管裂孔扩大，在胃前面及右侧或左侧的的腹膜形成一盲囊，突入胸腔，胃的前部经过如此形成的疝囊，在食管下段的前侧疝入胸腔，即形成食管旁裂孔疝[图1-2]。这两型食管裂孔疝都是经过食管裂孔，胃部分疝入胸腔，而非经过膈肌缺损。在滑动型食管裂孔疝，腹膜被上移的贲门及胃底带向上方，未能形成完整的疝囊。食管旁裂孔疝则有完整的疝囊，只有胃体（主要是前壁）疝入胸腔，而贲门仍处于正常部位。食管裂孔疝中滑动型多见，占90%以上，食管旁裂孔疝较少见。 1-1滑动型食管裂孔疝
1-2食管旁裂孔疝 图1食管裂孔疝 2-1分离食管下段及贲门，分清食管裂孔边缘
2-2在紧邻食管后缘处，加一缝线于右膈肌脚，为以后缝缩裂孔定标点 2-3经食管贲门交界部，加多数褥式缝线，缝线两端穿过食管裂孔周围的肌筋膜 2-4依次结扎褥式缝线，将食管贲门交界固定于食管裂孔，并在其后部加数针以缝缩裂孔的过宽部分（注意避免缝合过紧）
[适应证] 食管裂孔疝发病率较高，多见于中老年病人，但不一定都有症 状。如症状轻微可用药物治疗缓解，只有产生明显症状而药物 治疗不能奏效者适于手术治疗。 1.由于胃酸返流，刺激腐蚀食管下部，引起食管炎，产生上腹、 心窝部灼痛或不适感、腹胀、返酸、嗳气等逐渐加重者。 2.食管下段粘膜发生炎症、溃疡，产生呕血、柏油便、贫血者。 3.因食管炎年久形成食管疤痕狭窄，产生吞咽困难者。 [术前准备] 1.纠正脱水和电解质平衡失调。 2.纠正贫血及低血浆蛋白，术前血红蛋白以不低于10g/l 为适宜。 3.反酸、嗳气、胸骨后灼痛严重者，术前应用制酸类药物，以减轻症状。 4.有便秘者，应给予缓泻药物。 [麻醉] 气管内插管，控制呼吸，静脉或吸入麻醉。 [手术步骤] 1.体位、切口 右侧卧位，左后外侧切口（见胸膜纤维板剥脱术），经第7或第8肋间进胸。 2.显露食管下端 切断左下肺韧带，纵行切开纵隔胸膜，分离出食管下端并绕过一条纱布带，仔细探查胃贲门部疝入的情况及食管裂孔的大小[图2-1]。 3.返纳 切开食管周围的腹膜及膈食管韧带，留其残边约2cm 左右连于贲门四周，将贲门及胃体还纳入腹 2-5 修补完成后情况 图2 食管裂孔疝经胸膈上修补术
Guidelines for the Management of Hiatal Hernia Geoffrey P Kohn MBBS(Hons) MSurg FRACS, Raymond R Price MD FACS, Steven R Demeester MD FACS, Joerg Zehetner MD, Oliver J Muensterer MD, Ziad T Awad MD FACS, Sumeet K Mittal MD FACS, William S Richardson MD FACS, Dimitrios Stefanidis MD PhD FACS, Robert D Fanelli MD FACS and the SAGES Guidelines Committee Preamble The guidelines for the management of hiatal hernia are a series of systematically developed statements to assist physicians’ and patients’ decisions about the appropriate use of laparoscopic surgery for hiatal hernia. The statements included in this guideline are the product of a systematic review of published literature on the topic, and the recommendations are explicitly linked to the supporting evidence. The strengths and weaknesses of the available evidence are highlighted and expert opinion sought where the evidence is lacking. Disclaimer Guidelines for clinical practice are intended to indicate preferable approaches to medical problems as established by experts in the field. These recommendations will be based on existing data or a consensus of expert opinion when little or no data are available. Guidelines are applicable to all physicians who address the clinical problem(s) without regard to specialty training or interests, and are intended to indicate the preferable, but not necessarily the only acceptable approaches due to the complexity of the healthcare environment. Guidelines are intended to be flexible. Given the wide range of specifics in any health care problem, the surgeon must always choose the course best suited to the individual patient and the variables in existence at the moment of decision. Guidelines are developed under the auspices of the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons and its various committees, and approved by the Board of Governors. Each clinical practice guideline has been systematically researched, reviewed and revised by the Guidelines Committee (Appendix 1), and reviewed by an appropriate multidisciplinary team. The recommendations are therefore considered valid at the time of its production based on the data available. Each guideline is scheduled for periodic review to allow incorporation of pertinent new developments in medical research knowledge, and practice. Literature review methodology A large body of literature exists on the management of hiatal hernia. A systematic literature search was performed on PubMed in February 2011. A further search directed towards the pediatric literature was performed in February 2013. The search strategies were limited to human articles and are shown in Appendix 2. 392 relevant articles in the past 5 years were identified. The pediatric-specific search yielded 52 articles. The abstracts were reviewed and divided into the following categories:
食管裂孔疝中医诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 诊断标准：参照《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。 食管裂孔疝是由于膈肌食管裂孔先天性发育异常、外伤后或腹内压增高的情况下，食管的膈下段和胃的上部经裂孔进入胸腔。若胃食管结合部和胃移位至膈肌上方，称为滑动型食管裂孔疝。若胃食管的结合部仍在正常位置，但一部分胃沿食管旁移位至胸腔，称为旁型食管裂孔疝。食管裂孔疝可引起胃食管反流并降低食管对酸的清除，因而导致胃食管反流病。 1.临床表现 患者往往并发反流性食管炎而有胸痛、心窝部烧灼感或烧心，常在饱食或饮酒后诱发。偶尔可并发上消化道出血。 2.诊断要点： （1）X线检查：①胸部透视或摄片：如在纵膈内发现大气泡，左上腹胃泡影消失，应考虑为食管裂孔疝。②上消化道钡餐检查：当造影剂充盈胃底时，可发现贲门、胃底不同程度地移位于横膈上方，可见胃粘膜皱襞通过裂孔出现在疝囊中，造影剂反流进入疝囊；膈上可见到对称性环状切迹，其上为扩张的食管末端，其下为疝入膈上的胃。 （2）内镜检查：可见齿状线上移（距门齿＜40cm），在疝囊与膈肌食管裂孔处可见二个狭窄环。内镜检查还可以确定有无反流性食管炎，以及与食管癌相鉴别。 （二）证候诊断 1.肝胃郁热证：胸痛，烧心，胸胁胀满，嗳气反食，嘈杂易饥，舌红苔薄白或腻，脉弦。 2.脾胃湿热证：胸胁胀痛，烧心，口苦口干，食少纳呆，嗳气反酸，身重困倦，小便短黄，舌红苔黄腻，脉滑或数。 3.脾胃虚寒证：嗳气反酸，胸胁胀满，烧心，泛吐清水，胃痛隐隐，喜温喜按，神疲纳呆，大便溏薄，舌淡苔薄，脉细弱。 4.气郁痰阻证：胸痛，胸胁胀满，吞咽困难，烧心，呕吐痰涎，嗳气呃逆，情绪舒畅可减轻，舌红苔白腻，脉弦滑。 5.气虚血瘀证：胸痛，干呕频频，胸胁胀满，固着不移，甚及后背，呕血或
食管裂孔疝会引起后背疼吗 1、食管裂孔滑动疝的临床特点 食管裂孔滑动疝最常见，占75%～90%，食管，胃食管接合部经食管裂孔突至膈上的不同位置，一些病人胃的上部也可同时疝入，常在卧位时出现，站立位时消失，正常情况下，食管，下食管括约肌和胃共同构成抗反流机制，当食管胃连接部上升至膈上后，这种机制受到一定程度的破坏，因此常伴有不同程度的胃食管反流，但只有合并病理性胃食管反流时才有临床意义，患者常常无症状或症状轻微，尤其在体力活动受限制的老年人，若发生症状，往往是由于胃食管反流引起反流性食管炎所致，小部分是由于疝的机械性影响。 (1)疼痛：疼痛是最常见的症状，多于进食后0.5～1h或就寝时发生，可呈轻微的烧灼样痛或强烈的灼痛，部位多位于胸骨后(中或下l/3)，剑突下或双季肋区，可向上放射到背部两肩胛间，伴有嗳气或呃逆，常因体位而异，平卧位，弯腰，蹲下，咳嗽，右侧卧位或饱食后用力吸气可以诱发或加重，而站立，半卧位，散步，呕吐食物或嗳气后可减轻，多能在1h 内自行缓解，病程长的病人逐渐掌握了疼痛规律，已知道如何减轻他们自己的症状，但不能完全消除不适感，一些食物如辣椒，洋葱，酸性或碱性食物，粗硬食物等易诱发或促使疼痛加重。 引起疼痛的原因多与反流的胃酸刺激食管黏膜引起食管炎，食管痉挛及疝入的胃牵拉膈脚肌纤维有关，研究发现，正常食管用气囊扩张至直径3～4cm才出现疼痛，而存在炎症和过敏的食管只要稍许扩张就能够诱发疼痛，由于本病多伴有食管炎，食管狭窄和食管周围炎等，进食时可导致食团停顿上方的食管扩张并产生十分严重的疼痛，最严重的疼痛是由第三收缩或痉挛造成，患者常常述说有如握紧的拳头压进胸膛似的感觉，除进食时下咽动作引起痉挛性疼痛外，反流同样可以产生，食管肌性疼痛是呈痉挛样或刀割样痛，与胸骨后烧灼样痛的分布部位相同，极少数病例可向双上肢放射。 此外，约有1/3的食管裂孔疝患者心前区可出现疼痛，且因疼痛发作时刺激迷走神经并反射性引起冠状动脉供血不足，心电图可出现心肌缺血性改变，临床上酷似冠心病，称之为食管-冠状动脉综合征，如果没有特殊检查方法，食管的肌性疼痛与心绞痛很难区别，况且，食管裂孔疝能诱发或加重心绞痛，应用硝酸甘油和有关药物二者都可以缓解，因此应警惕二者同时并存或相互误诊的可能。 (2)胸骨后烧灼样痛，反流返酸，打嗝和反胃：主要由胃食管反流引起，多发生于平卧位，其典型症状是胸骨后烧灼样痛，反流返酸和反胃，有人报道了2 178例胃食管反流和裂孔疝病人的症状，并发症发生率，其中：胸骨后烧灼样痛85%，体位性加重81%，下咽困难37%，反胃23%，恶心呕吐21%，声嘶12%，咽痛3%;心绞痛样疼痛3%，臂-肩疼痛8%，颈耳痛3%;咳嗽47%，咯血13%，上消化道出血12%，支气管炎35%，肺炎16%，气喘及喘鸣16%，误吸8%，气短13%。 ①胸骨后烧灼样痛：由于酸性反流物刺激食管黏膜所致，多位于上腹部或胸骨后，可同时伴有灼热感，与反流物的酸度和食管黏膜的敏感程度有关，胸骨后烧灼样痛不仅与胃食管反流有关，而且与饮食的酸度有关，pH低于4.0的饮料(如柠檬汁，橘子汁，葡萄汁，菠萝汁等)均可引起胸骨后烧灼样痛，饮白酒，浓咖啡或热水以及食用葱，蒜或辣椒后亦可引起胸骨后烧灼样痛，若同时有钝痛，刺痛或绞痛，应考虑食管炎的可能。不同个体的耐受性有很大的差异，且强度并非总与器质性病变的范围相关，有些病人主诉胸骨后烧灼样痛很痛苦，但仅有轻度或无食管炎症。 ②反流，返酸：反流多在胸骨后烧灼痛或者灼热感发生之前出现，反流物一般不含食物，多以胃酸性分泌物为主，通常反流至食管下段，少数可反流到咽部或涌入口腔。
腹腔镜下食管裂孔疝修补术 2011年8月，57岁的 XX，女，查出患有食管裂孔 疝,在外科援疆专家张献主 任等专家团队认真检查和周 密的术前讨论安排，患者于 8月3日在我院成功接受了 腹腔镜下食管裂孔疝修补 术，成为我院首例食管裂孔 疝修补术的患者。而该例手术的成功，也标志着我院外科技术上了一个新台阶。 食管裂孔疝是一种常见良性疾病，为胃的一部分经食管裂孔进入胸腔。据报道，食管裂孔疝国外的发病率为4.5％～15％，国内的发病率为3.3％。高发年龄在40～70岁，女性多于男性。分四型：滑动性食管裂孔疝、食管旁疝、混合疝、巨大型食管裂孔疝，其中滑动型食管裂孔疝最为常见。 临床上食管裂孔疝并 不少见，由此引起的胃食管 反流性疾病更是多见。胃食 管反流病(GERD)的发生机 制与食管下端括约肌缺陷、 食管裂孔疝等有关，约 25%～50%的GERD患者为慢 性疾病过程。但是此类疾病 在国内还没有得到应有的
效果不佳，增加了患者的痛苦。 对于返流性食道炎往往仅仅给予 制酸药口服，一旦停药，症状又 出现，属于治标不治本。实质上， 很多返流性食道炎是食道裂孔疝 的一个临床表现，有经验的医生 可以通过消化道钡透，胃镜及CT 予以确诊。很多患者即使确诊后，仍不愿意手术治疗，认为传统的手术需开胸或开腹，创伤大，伤“元气”，所以宁愿口服药物，这种做法不但增加了患者的痛苦及经济负担，往往使疾病越治越重，最终结果还是避免不了手术。 随着高新手术技术的蓬勃开展，腹腔镜下食道裂孔疝修补术已经成为一种较为值得推广的术式，该术式创伤小，效果佳，仅仅像腹腔镜胆囊切除术（胆囊手术金标准）一样，在腹壁上打5个小孔（最大1cm），建立气腹，通过器械来完成手术，手术时间明显缩短，一小时左右即可完成手术，创伤小，出血量一般少于10ml，患者恢复快，24至48小时即可进食。目前，在美国等国家，腹腔镜食管裂孔疝修补和胃底折叠抗反流术已成为除腹腔镜胆囊切除术以外较常用的腹 腔镜手术。 党政办：谢尧