终止施工安全监督申请书
***建筑安全生产监督管理站：
我单位建设的工程，工程施工结束，人员、设备已退场。现申请终止施工安全监督。
特此申请。
附《工程施工结束证明》。
申请人：*****建设单位（签章）
年月日
注：依据建质〔2014〕154号文件第十四条工程项目完工办理竣工验收前，建设单位应当向监督机构申请办理终止施工安全监督手续，并提交经建设、监理、施工单位确认的工程施工结束证明，施工单位应当提交经建设、监理单位审核的项目安全生产标准化自评材料。
监督机构收到建设单位提交的资料后，经查验符合要求的，在5个工作日内向建设单位发放《终止施工安全监督告知书》，同时终止对工程项目的施工安全监督。
监督机构应当按照有关规定，对项目安全生产标准化作出评定，并向施工单位发放《项目安全生产标准化考评结果告知书》。
（项目名称） 公路工程质量安全监督 申请书 申请单位：（盖章） 申请时间：年月日 大同市交通建设工程质量监督站制
填写说明 1．本申请书由工程项目建设单位在办理施工许可前填报，一式两份送大同市交通建设工程质量监督站办理工程质量、安全监督手续； 2．本申请书由申请单位统一使用A4号纸按规定的格式打印填写，要有目录及页码，装订要整齐； 3．申请单位必须填报申请书中全部内容，如果必要可增加附页，内容要真实、可靠。
公路工程质量安全监督申请书 大同市交通建设工程质量监督站： 工程项目开工前各项准备工作已完成。按照交通部《公路工程质量监督规定》、《公路工程质量管理办法》和《公路水运工程安全生产监督管理办法》的要求，现提供该工程项目相关资料（见附件），申请对工程质量、安全进行监督，请予以办理有关手续。 附件一：建设依据，工程概况，主要结构及构造物情况，项目法人、设计单位概况，监理单位和施工单位一览表，监理单位情况，施工合同段划分及主要工程数量及安全生产监控重点，施工单位现场主要人员备案登记表。 附件二：其它资料 申请单位：（全称、盖章） 年月日 注：附件二的其它资料为：①初步设计批复文件、施工图设计批复文件复印件；②设计文件（阅后退还）、施工及监理合同副本；③建设、设计、施工、监理单位质量、安全保证体系组织机构框架及工作流程图；④设计、施工、监理单位资质证明材料。⑤公路建设从业单位质量责任登记汇总表。⑥施工单位安全生产许可证复印件。⑦建设、监理、施工单位安全生产领导机构设立文件及机构主要人员身份证、毕业证、职称证复印件。⑧施工单位三类人员安全生产考核合格证复印件及汇总表；监理单位安全环保监理工程师培训证复印件。⑨施工单位意外伤害保险合同等资料复印件。
建设工程中止施工安全监督申请书 监督备案号： （安监机构）： 我单位建设的（工程名称）因（原因）自年月日起中止施工，特向你单位申请中止对该工程的施工安全监督。待条件许可时，再向你单位申请办理恢复施工安全监督手续。 附：中止施工期间的安全保障措施 建设单位：（公章） 年月日 安监机构签收人：联系电话： 注：本申请书一式二份，安监机构、建设单位各一份。
建设工程中止施工安全监督告知书 监督备案号： （建设单位）： 你单位提交的关于（工程名称）的《建设工程中止施工安全监督申请书》已收悉，现向你单位下发该工程的《建设工程中止施工安全监督告知书》，自本告知书下发之日起，我单位中止对该工程的施工安全监督。 请你单位在（工程名称）中止施工期间，全面履行安全生产管理责任。工程恢复施工前，应当向我单位申请办理恢复施工安全监督手续。 监督人员： 签发人： （监督机构盖章） 年月日 建设单位签收人：联系电话： 注：本告知书一式二份，安监机构、建设单位各一份。
监督备案号： （安监机构）： 我单位建设的（工程名称）因故自 年月日开始中止施工，目前现场已具备恢复施工条件，现申请恢复施工安全监督手续。 附件：1、《建设工程安全自查表》（按JGJ59标准进行自查打分） 、 建设单位：（公章） 年月日注：本告知书一式二份，安监机构、建设单位各一份。
监督备案号： （建设单位）： 你单位建设的（工程名称）经查验符合复工条件。自本告知书下发之日起，我单位恢复对（工程名称）实施施工安全监督。 （监督机构盖章） 年月日 建设单位签收人：联系电话 注：本告知书一式二份，安监机构、建设单位各一份。
公路工程质量安全监督 申请书 申请单位：(盖章） 申请时间：年月日 山西省交通建设质量安全监督局制
填写说明 1．本申请书由工程项目建设单位在办理施工许可前填报，一式两份送山西省交通建设质量安全监督局办理工程质量安全监督手续； 2．本申请书由申请单位统一使用A4号纸按规定的格式打印填写，要有目录及页码，装订要整齐； 3．申请单位必须填报申请书中全部内容，如果必要可增加附页，内容要真实、可靠。 4.路面、交安、机电、房建、绿化工程招标完成后，及时补充完善。
公路工程质量安全监督申请书 闻喜县交通运输工程基本建设质量监督站： 工程项目开工前各项准备工作已完 成。按照交通部《公路工程质量监督规定》、《公路工程质量管理办法》 和《公路水运工程安全生产监督管理办法》的要求，现提供该工程项目相 关资料（见附件），申请对工程质量、安全进行监督，请予以办理有关手续。 附件一：建设依据，工程概况，主要结构及构造物情况，项目法人、设计单位概况，监理单位和施工单位一览表，监理单位情况，施工合同段划分及主要工程数量及安全生产监控重点，施工单位现场主要人员备案登记表，监理工程师信息备案登记表。 附件二：其他资料 申请单位：（全称、盖章） 年月日 注：申请单位应提交正式申请文件1份，监督申请书2份。附件二的其他资料为：①初步设计批复文件、施工图设计批复文件复印件；②施工及监理合同副本；③建设、设计、监理、施工单位质量、安全保证体系组织机构框架及工作流程图；④设计、监理、施工单位资质证明材料；⑤施工单位安全生产许可证复印件；⑥建设、监理、施工单位安全生产领导机构设立文件；⑦施工单位三类人员安全生产考核合格证复印件及汇总表。⑧施工、监理单位工伤保险等资料复印件。⑨各参业人员安全责任合同。
附件1：监督备案号： 建设工程中止施工安全监督申请书 市相城区建设工程质量安全监督站： 我单位建设的新建仓储用房项目工程，因春节放假 自年月日起中止施工，特向你站申请中止对该工程的施工安全监督。待条件许可时，再向你站申请办理恢复施工安全监督手续。 附：中止施工期间的安全保障措施 建设单位：（公章） 年月日 安监机构签收人：联系： 注：本申请书一式二份，安监机构、建设单位各一份。
新建仓储用房项目 春节中止施工期间安全保障措施 一、机电设备安保措施： 1、电动工具、小型设备及气瓶收线进库。木工、钢筋、切断开关箱电源并锁好电箱。 2、切断所有分电箱电源并锁好电箱。 4、切断总电柜所有分路电源（保留照明及安保器材用电）并锁好柜门。 二、洞口临边、施工围挡防护安保措施： 1、现场所有基坑临边都已设置连续防护栏杆，并挂好警示标志。 2、基坑临边处的材料杂物已清理。 3、辅助大门都已关闭上锁。 三、办公区、生活区安保措施： 1、大门封闭,禁止人员进入施工现场. 2、办公室所有办公设备、生活电器均已切断电源并锁好办公室门。 3、生活区各室均已切除电源并锁好室门。（注：生活区目前没有工人入住） 4、现场所有用水关闭总阀并排空管及龙头水，以防冰冻。 四、其他安保措施： 1、安排专人值班。附值班表. 2、复工前安排专项安全检查，确认无安全隐患后向贵单位呈报《建设工程恢复施工安全监督 申请书》及《建设工程安全自查表》。 亭里物流 新建仓储用房项目部 年月日
附件2： 相城区建设工地春节停工期间安全隐患自查报告 工程名称：新建仓储用房项目 计划春节期间暂停施工日期： 计划春节后复工日期： 注：1.节日期间值班值守人员必须到岗并保持通讯畅通；2. 安全自检按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）评定，评价表附后。
建设工程终止施工安全 监督申请表
附件3： 建设工程终止施工安全监督申请表 市建设工程安全监督站： 经确认，工程，已按合同内容完工，施工现场内各项临时施工设施已拆除（或移交）且工完场清（见附页图片），施工过程（□有、□无）发生安全事故，特申请终止施工安全监督及办理《建设工程终止施工安全监督告知书》。 本次终止施工安全监督申请（□是、□否）为本工程最后一个完工的施工许可证项目，（□是、□否）符合建筑施工项目安全标准化评定范围，（□是、□否）已提交建筑施工项目安全生产标准化评定申请。 本工程项目共有施工许可证个，证号分别 注： 1、申请单位对本表及后附资料真实性负责。提交本申请表5个工作日后，凭回执到市住建局主楼一楼 办事大厅安监站窗口领取办理结果。
2、提交本申请表需附本工程东、南、西、北外立面、建筑内部照片至少各一张（照片采用A4纸打印，需盖建设、施工、监理单位公章）；提交本工程的《施工许可证》（复印件，需盖建设单位公章），或《报建证明》（复印件，需盖建设单位公章），或《建设工程安全监督通知书》（复印件，需盖建设单位公章）。 3、提交本申请前，施工单位应根据《转发<广东省住房和城乡建设厅关于启动全省建筑施工安全标准化评定工作的通知>及<广东省住房和城乡建设厅关于建筑施工安全生产标准化评定工作实施细则>的通知》（东建质安〔2015〕348号）核实本项目是否在评定范围内。对于在评定范围内的工程项目，在签发本项目最后一个施工许可《建设工程终止施工安全监督告知书》时，须按要求提交建筑施工项目安全生产标准化评定申请。在项目最后一个施工许可签发《终止施工安全监督告知书》前，施工企业未提交项目自评材料的，评定结果为“不合格”。
建设工程质量安全监督申请书
深圳市龙华区建设工程质量安全监督站 建设工程质量安全 监督申请书 深龙华监[]号 工程名称：福民社区狮径二组综合整治基础设施完善工程 工程地址：深圳市龙华区福民社区 建设单位：深圳市龙华区福城街道办事处
深圳市龙华区建设工程质量安全监督站： 我单位建设的_ 福民社区狮径二组综合整治基础设施完善工程_ 工程，根据国务院《建设工程质量管理条例》、《深圳市建设工程质量管理条例》、《深圳市建设工程质量监督办法》、《建设工程安全生产管理条例》、《深圳经济特区建设工程施工安全条例》等有关规定， 已具备办理质量安全监督条件，特向你站申请办理质量安全监督手续，请给予办理。 附件 1：工程概况一览表 附件 2：建设各方责任主体基本情况登记表 附件 3：建设工程质量安全监督申请资料 建设单位（公章） 申请日期：年月日
说明：申请书一式两份，建设单位、质安站各执一份。
附件 1 工程概况一览表工程名 房屋建 筑基础基坑支护□土方□工程基桩□（类别：） 建筑主体结构□屋面及防水□工程装饰装修□幕墙□ 气□安装给排水□电 工程高压配电□低压配电□ 其燃气□ （户数：庭院 市政公用工程 它管/市政管： 电信 m） 道路 路：条 长× 宽管米 工程 =米2 电力 基桩根 管米 路 桥梁米2/座泵 给水米水 排水雨水管：污水 工程1339.51 米厂 隧道长宽挡墙、长 箱涵长宽道路长 工程高 万 改造 七通 1.2436 软基 3816.31 8677.24 座 米2 米2 米2 宽 69-141 × 宽3-7 万米 2 一平米2工程 其乔木 175 株、灌木 3696 株、监控摄像机 32 台、雨水管道 1339.51 米、污水管道 1096.64 米、化粪池 91 座 他
附件1：监督备案号： 建设工程终止施工安全监督申请书 （安监机构）： 我单位建设的（项目名称）工程，目前已施工完毕，特向你单位提交《建设工程施工结束证明》及《建设工程安全生产标准化工作竣工自评报告》，申请办理终止对该工程的安全监督。 建设单位：（公章） 年月日 监督机构签收人：联系电话： 注：本告知书一式二份，安监机构、建设单位各一份。
附件2：监督备案号： 建设工程施工结束证明 （安监机构）： 由我单位建设的工程，由 负责施工、负责监理，现本工程施工许可所列内容已实施完毕，本工程已施工结束。 特此证明。 建设单位意见： 项目负责人(签字)：建设单位（盖章）： 年月日 施工单位意见 项目经理（签字）：施工单位（盖章）： 年月日 监理单位意见： 总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）： 年月日 注：1、本证明一式二份，安监机构、建设单位各一份； 2、本证明仅作为建设单位应当向监督机构申请办理终止施工安全监督手续所 用，不作为其它用途的凭证。
附件3： 建设工程项目安全生产标准化自评报告 工程名称： 建设单位： 监理单位： 施工单位： 日期： 江苏省建筑安全监督总站监制
填报须知 一、申报要求 项目完工后办理竣工验收前，施工企业应当向监督机构主体提交项目安全生产标准化自评材料。 项目自评报告材料主要包括： （一）项目建设、监理、施工总承包、专业承包等单位及其项目主要负责人名录； （二）项目主要依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评结果及项目建设、监理单位审核意见； （三）项目施工期间因安全生产受到住房城乡建设主管部门奖惩情况（包括限期整改、停工整改、通报批评、行政处罚、通报表扬、表彰奖励等）； （四）项目发生生产安全责任事故情况； （五）住房城乡建设主管部门规定的其他材料。 二、填报说明 1、工程类型：桩基、装饰、安装、房建、市政、城市轨道交通、其他。 2、各安全责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性负责。 3、施工单位如实填写建设工程施工安全工作开展情况。 三、监督机构收到施工企业提交的材料后，经查验符合要求的，以项目自评为基础，结合日常监管情况对项目安全生产标准化工作进行评定，在10个工作日内向建筑施工企业发放项目考评结果告知书。
工程终止施工安全监督申请书
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工程终止施工安全监督申请书 _宣威市__建设工程安全监督站： 由 _南宁市政工程集团有限公司_ （公司）承建、昆明建设咨询监理有限公司（公司）监理的宣威市西一环道路工程第Ⅴ标段_项目(安全报监备案编号: __ __)，现已经施工完毕（或已终止施工）。根据住房和城乡建设部《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》和《云南省房屋建筑和市政基础设施工程安全监督机构及人员管理和考核办法》等规定，特申请终止施工安全监督。 附件：工程竣工项目施工安全工作报告 建设单位（章）：宣威市西一环道路工程建设指挥部 年月日
工程竣工项目施工安全工作报告 安全报监备案编号： 建设单位宣威市西一环道路工程建 设指挥部 工程名称 宣威市西一环道路工程第Ⅴ标 段 施工单位南宁市政工程集团有限公 司 监理单位昆明建设咨询监理有限公司 建设面积 1.98Km 结构/层 次 开工日期2013.12.16 工程造价万元竣工日期2017.12.27 验收意见 以下内容经三方共同验收： 1、施工现场起重机械、施工机具用电设备均已退场，工程已进入待竣工验收阶段； 2、现场已无施工人员、临时设施已拆除完毕； 3、现场门卫等值班人员已移交建设单位管理，且有书面移交手续； 4、施工许可证及施工合同要求内容已全部施工完毕，无遗留任何未施工完毕的建筑物存在安全隐患的地方。 建设单位监理单位施工单位 现场代表（签字）： （公章） 年月日总监理工程师（签字）： （公章） 年月日 项目负责人（签字）： 技术负责人（签字）： 单位负责人（签字）： （公章） 年月日
终止施工安全监督申请书 致芜湖市建管处：?? ???? 我单位建设的万科城（南区）34#楼工程，该工程房建及外装已全部施工完成，待办理竣工验收，现向你单位申请办理终止施工安全监督手续，并按规定提交如下材料：??? 1、建设、监理、施工单位确认的工程施工结束证明。 2、施工单位提交的由建设、监理单位审核的项目安全生产标准化自评材料。 建设单位（公章）：? 联系电话：??? 监理单位（公章）：? 联系电话：??? 施工单位（公章）：? 联系电话：??? ? ?年? ???月? ???日?? 终止施工安全监督申请书 致芜湖市建管处：?? ???? 我单位建设的万科城（南区）35#楼工程，该工程房建及外装已全部施工完成，待办理竣工验收，现向你单位申请办理终止施工
安全监督手续，并按规定提交如下材料：??? 3、建设、监理、施工单位确认的工程施工结束证明。 4、施工单位提交的由建设、监理单位审核的项目安全生产标准化自评材料。 建设单位（公章）：? 联系电话：??? 监理单位（公章）：? 联系电话：??? 施工单位（公章）：? 联系电话：??? ? ?年? ???月? ???日?? 终止施工安全监督申请书 致芜湖市建管处：?? ???? 我单位建设的万科城（南区）36#楼工程，该工程房建及外装已全部施工完成，待办理竣工验收，现向你单位申请办理终止施工安全监督手续，并按规定提交如下材料：??? 5、建设、监理、施工单位确认的工程施工结束证明。 6、施工单位提交的由建设、监理单位审核的项目安全生产标准化自评材料。
话：??? 监理单位（公章）：? 联系电话：??? 施工单位（公章）：? 联系电话：??? ? ?年? ???月? ???日?? 终止施工安全监督申请书 致芜湖市建管处：?? ???? 我单位建设的万科城（南区）37#楼工程，该工程房建及外装已全部施工完成，待办理竣工验收，现向你单位申请办理终止施工安全监督手续，并按规定提交如下材料：??? 7、建设、监理、施工单位确认的工程施工结束证明。 8、施工单位提交的由建设、监理单位审核的项目安全生产标准化自评材料。 建设单位（公章）：? 联系电话：??? 监理单位（公章）：? 联系电话：???
建设工程终止施工安全监督申请书 （安监机构）： 我单位建设的（项目名称）工程，目前已施工完毕，特向你单位提交《建设工程施工结束证明》及《建设工程安全生产标准化工作竣工自评报告》，申请办理终止对该工程的安全监督。 建设单位：（公章） 年月日 监督机构签收人：联系电话： 注：本告知书一式二份，安监机构、建设单位各一份。
监督备案号： 建设工程施工结束证明 （安监机构）： 由我单位建设的工程，由负责施工、负责监理，现本工程施工许可所列内容已实施完毕，本工程已施工结束。 特此证明。 建设单位意见： 项目负责人(签字)：建设单位（盖章）： 年月日 施工单位意见 项目经理（签字）：施工单位（盖章）： 年月日 监理单位意见： 总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）： 年月日 注：1、本证明一式二份，安监机构、建设单位各一份； 2、本证明仅作为建设单位应当向监督机构申请办理终止施工安全监督手续 所用，不作为其它用途的凭证。
建设工程项目安全生产标准化自评报告 工程名称： 建设单位： 监理单位： 施工单位： 日期： 江苏省建筑安全监督总站监制
填报须知 一、申报要求 项目完工后办理竣工验收前，施工企业应当向监督机构主体提交项目安全生产标准化自评材料。 项目自评报告材料主要包括： （一）项目建设、监理、施工总承包、专业承包等单位及其项目主要负责人名录； （二）项目主要依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评结果及项目建设、监理单位审核意见； （三）项目施工期间因安全生产受到住房城乡建设主管部门奖惩情况（包括限期整改、停工整改、通报批评、行政处罚、通报表扬、表彰奖励等）； （四）项目发生生产安全责任事故情况； （五）住房城乡建设主管部门规定的其他材料。 二、填报说明 1、工程类型：桩基、装饰、安装、房建、市政、城市轨道交通、其他。 2、各安全责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性负责。 3、施工单位如实填写建设工程施工安全工作开展情况。 三、监督机构收到施工企业提交的材料后，经查验符合要求的，以项目自评为基础，结合日常监管情况对项目安全生产标准化工作进行评定，在10个工作日内向建筑施工企业发放项目考评结果告知书。
东丽区建筑施工安全中止监督告知书 编号： ______________________________（建设单位名称） 由你单位开发建设的___________________________________工程，因_________________________________________原因，你单位于_____年____月____日向东丽区建设工程质量安全监督管理支队提出暂停施工申请，依据《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》，东丽区建设工程质量安全监督管理支队决定自_____年____月____日起，中止对该工程项目的施工安全监督工作。 特此告知 东丽区建设工程质量安全监督管理支队 年月日
告知人：被告知人：（签章） 东丽区建筑施工安全恢复监督告知书 编号： ______________________________（建设单位名称） 由你单位开发建设的___________________________________工程，你单位于_____年____月____日向东丽区建设工程质量安全监督管理支队提出恢复施工申请，经东丽区建设工程质量安全监督管理支队审查同意恢复施工，自_____年____月____日起，恢复对该工程项目的施工安全监督工作。 特此告知 东丽区建设工程质量安全监督管理支队 年月日 告知人：被告知人：（签章）
东丽区建筑施工安全终止监督告知书 编号： ______________________________（建设单位名称） 由你单位开发建设的___________________________________工程，目前工程已全部完工，你单位于_____年____月____日向东丽区建设工程质量安全监督管理支队提出终止施工安全监督申请，依据《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》，东丽区建设工程质量安全监督管理支队自_____年____月____日起，终止对该工程项目的施工安全监督工作。 特此告知 东丽区建设工程质量安全监督管理支队 年月日 告知人：被告知人：（签章）
园林工程中止施工安全监督申请书 监督备案号： 编号： 南京市园林工程安全质量监督站： 我单位建设的工程目前正在进行部位施工，由于的原因，计划于年月日中止施工。特此报告，申请中止施工安全监督。 附件：中止施工期间施工现场安全保障工作措施 建设单位项目负责人（签字）： 建设单位（公章）： 年月日 监督机构意见： 签收人：日期：
监督备案号： 编号： （建设单位）： 你单位年月日报送的工程《园林工程中止施工安全监督申请书》收悉，经查验符合要求，准予办理中止施工安全监督手续。 请你单位组织参建单位依据国家、省和市有关法律、法规、标准及规程在中止施工期间按照《中止施工期间施工现场安全保障工作措施》对施工现场安全生产进行管理，并做好成品保护工作，特此告知。 签发人： 南京市园林工程安全质量监督站（章） 年月日 建设单位签收人：电话： 监理单位签收人：电话： 施工单位签收人：电话： 年月日
监督备案号： 编号： 南京市园林工程安全质量监督站： 我单位建设的工程经参建单位相关负责人对复工安全生产条件进行验收，符合相关要求，现已具备恢复施工条件。我单位计划于年月日恢复施工，特此报告，申请恢复施工安全监督。 附件：工程复工安全生产条件验报告 建设单位项目负责人（签字）： 建设单位（公章）： 年月日 监督机构意见： 签收人：日期：
工程 复工安全生产条件验收 报告 建设单位（名称）：（公章） 年月日
工程复工安全生产条件验收报告 南京市园林工程安全质量监督站： 我单位建设的工程计划于年月日恢复施工。目前，我单位已组织参建各方对安全生产条件进行进行检查验收，现将验收情况汇报如下： 一、工程概况： 二、安全生产条件验收情况 三、验收结论 四、参建各方意见 施工 单位意见施工单位项目负责人（签字）：日期：施工单位（公章）： 监理 单位意见监理单位总监理工程师（签字）：日期：监理单位（公章）： 建设 单位意见监理单位总监理工程师（签字）：日期：建设单位（公章）： 注：安全生产条件检查内容应包括现场安全机构建立及人员到岗情况、三级教育落实情况、文明施工及扬尘管控措施落实情况、机械设备验收情况、临时用电验收、临时设施验收、安全防护等内容。