建设工程终止施工安全监督申请书
（安监机构）：
我单位建设的（项目名称）工程，目前已施工完毕，特向你单位提交《建设工程施工结束证明》及《建设工程安全生产标准化工作竣工自评报告》，申请办理终止对该工程的安全监督。
建设单位：（公章）
年月日
监督机构签收人：联系电话：
注：本告知书一式二份，安监机构、建设单位各一份。
监督备案号：
建设工程施工结束证明
（安监机构）：
由我单位建设的工程，由负责施工、负责监理，现本工程施工许可所列内容已实施完毕，本工程已施工结束。
特此证明。
建设单位意见：
项目负责人(签字)：建设单位（盖章）：
年月日
施工单位意见
项目经理（签字）：施工单位（盖章）：
年月日
监理单位意见：
总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）：
年月日
注：1、本证明一式二份，安监机构、建设单位各一份；
2、本证明仅作为建设单位应当向监督机构申请办理终止施工安全监督手续
所用，不作为其它用途的凭证。
建设工程项目安全生产标准化自评报告
工程名称：
建设单位：
监理单位：
施工单位：
日期：
江苏省建筑安全监督总站监制
填报须知
一、申报要求
项目完工后办理竣工验收前，施工企业应当向监督机构主体提交项目安全生产标准化自评材料。
项目自评报告材料主要包括：
（一）项目建设、监理、施工总承包、专业承包等单位及其项目主要负责人名录；
（二）项目主要依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评结果及项目建设、监理单位审核意见；
（三）项目施工期间因安全生产受到住房城乡建设主管部门奖惩情况（包括限期整改、停工整改、通报批评、行政处罚、通报表扬、表彰奖励等）；
（四）项目发生生产安全责任事故情况；
（五）住房城乡建设主管部门规定的其他材料。
二、填报说明
1、工程类型：桩基、装饰、安装、房建、市政、城市轨道交通、其他。
2、各安全责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性负责。
3、施工单位如实填写建设工程施工安全工作开展情况。
三、监督机构收到施工企业提交的材料后，经查验符合要求的，以项目自评为基础，结合日常监管情况对项目安全生产标准化工作进行评定，在10个工作日内向建筑施工企业发放项目考评结果告知书。
工程概况及建设各方责任主体基本情况
建设工程中止施工安全监督申请书 监督备案号： （安监机构）： 我单位建设的（工程名称）因（原因）自年月日起中止施工，特向你单位申请中止对该工程的施工安全监督。待条件许可时，再向你单位申请办理恢复施工安全监督手续。 附：中止施工期间的安全保障措施 建设单位：（公章） 年月日 安监机构签收人：联系电话： 注：本申请书一式二份，安监机构、建设单位各一份。
建设工程中止施工安全监督告知书 监督备案号： （建设单位）： 你单位提交的关于（工程名称）的《建设工程中止施工安全监督申请书》已收悉，现向你单位下发该工程的《建设工程中止施工安全监督告知书》，自本告知书下发之日起，我单位中止对该工程的施工安全监督。 请你单位在（工程名称）中止施工期间，全面履行安全生产管理责任。工程恢复施工前，应当向我单位申请办理恢复施工安全监督手续。 监督人员： 签发人： （监督机构盖章） 年月日 建设单位签收人：联系电话： 注：本告知书一式二份，安监机构、建设单位各一份。
监督备案号： （安监机构）： 我单位建设的（工程名称）因故自 年月日开始中止施工，目前现场已具备恢复施工条件，现申请恢复施工安全监督手续。 附件：1、《建设工程安全自查表》（按JGJ59标准进行自查打分） 、 建设单位：（公章） 年月日注：本告知书一式二份，安监机构、建设单位各一份。
监督备案号： （建设单位）： 你单位建设的（工程名称）经查验符合复工条件。自本告知书下发之日起，我单位恢复对（工程名称）实施施工安全监督。 （监督机构盖章） 年月日 建设单位签收人：联系电话 注：本告知书一式二份，安监机构、建设单位各一份。
附件1：监督备案号： 建设工程中止施工安全监督申请书 市相城区建设工程质量安全监督站： 我单位建设的新建仓储用房项目工程，因春节放假 自年月日起中止施工，特向你站申请中止对该工程的施工安全监督。待条件许可时，再向你站申请办理恢复施工安全监督手续。 附：中止施工期间的安全保障措施 建设单位：（公章） 年月日 安监机构签收人：联系： 注：本申请书一式二份，安监机构、建设单位各一份。
新建仓储用房项目 春节中止施工期间安全保障措施 一、机电设备安保措施： 1、电动工具、小型设备及气瓶收线进库。木工、钢筋、切断开关箱电源并锁好电箱。 2、切断所有分电箱电源并锁好电箱。 4、切断总电柜所有分路电源（保留照明及安保器材用电）并锁好柜门。 二、洞口临边、施工围挡防护安保措施： 1、现场所有基坑临边都已设置连续防护栏杆，并挂好警示标志。 2、基坑临边处的材料杂物已清理。 3、辅助大门都已关闭上锁。 三、办公区、生活区安保措施： 1、大门封闭,禁止人员进入施工现场. 2、办公室所有办公设备、生活电器均已切断电源并锁好办公室门。 3、生活区各室均已切除电源并锁好室门。（注：生活区目前没有工人入住） 4、现场所有用水关闭总阀并排空管及龙头水，以防冰冻。 四、其他安保措施： 1、安排专人值班。附值班表. 2、复工前安排专项安全检查，确认无安全隐患后向贵单位呈报《建设工程恢复施工安全监督 申请书》及《建设工程安全自查表》。 亭里物流 新建仓储用房项目部 年月日
附件2： 相城区建设工地春节停工期间安全隐患自查报告 工程名称：新建仓储用房项目 计划春节期间暂停施工日期： 计划春节后复工日期： 注：1.节日期间值班值守人员必须到岗并保持通讯畅通；2. 安全自检按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）评定，评价表附后。
建设工程终止施工安全 监督申请表
附件3： 建设工程终止施工安全监督申请表 市建设工程安全监督站： 经确认，工程，已按合同内容完工，施工现场内各项临时施工设施已拆除（或移交）且工完场清（见附页图片），施工过程（□有、□无）发生安全事故，特申请终止施工安全监督及办理《建设工程终止施工安全监督告知书》。 本次终止施工安全监督申请（□是、□否）为本工程最后一个完工的施工许可证项目，（□是、□否）符合建筑施工项目安全标准化评定范围，（□是、□否）已提交建筑施工项目安全生产标准化评定申请。 本工程项目共有施工许可证个，证号分别 注： 1、申请单位对本表及后附资料真实性负责。提交本申请表5个工作日后，凭回执到市住建局主楼一楼 办事大厅安监站窗口领取办理结果。
2、提交本申请表需附本工程东、南、西、北外立面、建筑内部照片至少各一张（照片采用A4纸打印，需盖建设、施工、监理单位公章）；提交本工程的《施工许可证》（复印件，需盖建设单位公章），或《报建证明》（复印件，需盖建设单位公章），或《建设工程安全监督通知书》（复印件，需盖建设单位公章）。 3、提交本申请前，施工单位应根据《转发<广东省住房和城乡建设厅关于启动全省建筑施工安全标准化评定工作的通知>及<广东省住房和城乡建设厅关于建筑施工安全生产标准化评定工作实施细则>的通知》（东建质安〔2015〕348号）核实本项目是否在评定范围内。对于在评定范围内的工程项目，在签发本项目最后一个施工许可《建设工程终止施工安全监督告知书》时，须按要求提交建筑施工项目安全生产标准化评定申请。在项目最后一个施工许可签发《终止施工安全监督告知书》前，施工企业未提交项目自评材料的，评定结果为“不合格”。
安终字（20）第号 河南省建设工程安全监督 终止申请表 工程名称： 工程地址： 建设单位（盖章）： 监理单位（盖章）： 施工单位（盖章）： 住房和城乡建设厅监制 二○年月日 —1 —
填表说明 一、本表由建设单位组织如实填写，填写完毕后由建设单位报送。 二、办理终止施工安全监督时，随本表同时报送以下材料： 1．建设工程终止施工安全监督申请书； 2．经建设、监理、施工单位确认的工程项目结束证明； 3．建设工程竣工安全报告； 4. 危险性较大分部分项工程汇总表； 5．机械设备安拆回复及使用登记复印件； 6．建筑起重机械、卸料平台安装（拆卸）旁站监理记录； 7．建设工程项目安全生产评价表（工程基础施工、结构施工、装饰施工等阶段）及竣工阶段建设工程安全生产标准化自评报告； 8. 其他有关资料。 三、本表一式4份，安全监督机构1份，建设、施工、监理各1份。 —2 —
建设工程终止施工安全监督申请书 建设工程安全监督站： 我单位投资，承建， 监理的项目（安全监督编号：），现已经施工完毕。根据中华人民共和国住房和城乡建设部《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》（建质[2014]153号）和《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》（建质[2014]154号）等文件规定，特申请贵站终止施工安全监督。 建设单位：（签章） 年月日
工程项目施工结束证明 （工程项目名称）目前已完成合同约定的全部工程量，即将进行竣工验收。现场临建已拆除，施工人员及建筑机械设备已全部撤离施工现场，施工结束，特此证明。 施工单位项目负责人：（签章）年月日 监理单位总监理工程师：（签章）年月日 建设单位项目负责人：（签章）年月日 建设工程竣工安全报告
附件1：监督备案号： 建设工程终止施工安全监督申请书 （安监机构）： 我单位建设的（项目名称）工程，目前已施工完毕，特向你单位提交《建设工程施工结束证明》及《建设工程安全生产标准化工作竣工自评报告》，申请办理终止对该工程的安全监督。 建设单位：（公章） 年月日 监督机构签收人：联系电话： 注：本告知书一式二份，安监机构、建设单位各一份。
附件2：监督备案号： 建设工程施工结束证明 （安监机构）： 由我单位建设的工程，由 负责施工、负责监理，现本工程施工许可所列内容已实施完毕，本工程已施工结束。 特此证明。 建设单位意见： 项目负责人(签字)：建设单位（盖章）： 年月日 施工单位意见 项目经理（签字）：施工单位（盖章）： 年月日 监理单位意见： 总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）： 年月日 注：1、本证明一式二份，安监机构、建设单位各一份； 2、本证明仅作为建设单位应当向监督机构申请办理终止施工安全监督手续所 用，不作为其它用途的凭证。
附件3： 建设工程项目安全生产标准化自评报告 工程名称： 建设单位： 监理单位： 施工单位： 日期： 江苏省建筑安全监督总站监制
填报须知 一、申报要求 项目完工后办理竣工验收前，施工企业应当向监督机构主体提交项目安全生产标准化自评材料。 项目自评报告材料主要包括： （一）项目建设、监理、施工总承包、专业承包等单位及其项目主要负责人名录； （二）项目主要依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评结果及项目建设、监理单位审核意见； （三）项目施工期间因安全生产受到住房城乡建设主管部门奖惩情况（包括限期整改、停工整改、通报批评、行政处罚、通报表扬、表彰奖励等）； （四）项目发生生产安全责任事故情况； （五）住房城乡建设主管部门规定的其他材料。 二、填报说明 1、工程类型：桩基、装饰、安装、房建、市政、城市轨道交通、其他。 2、各安全责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性负责。 3、施工单位如实填写建设工程施工安全工作开展情况。 三、监督机构收到施工企业提交的材料后，经查验符合要求的，以项目自评为基础，结合日常监管情况对项目安全生产标准化工作进行评定，在10个工作日内向建筑施工企业发放项目考评结果告知书。
工程终止施工安全监督申请书
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工程终止施工安全监督申请书 _宣威市__建设工程安全监督站： 由 _南宁市政工程集团有限公司_ （公司）承建、昆明建设咨询监理有限公司（公司）监理的宣威市西一环道路工程第Ⅴ标段_项目(安全报监备案编号: __ __)，现已经施工完毕（或已终止施工）。根据住房和城乡建设部《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》和《云南省房屋建筑和市政基础设施工程安全监督机构及人员管理和考核办法》等规定，特申请终止施工安全监督。 附件：工程竣工项目施工安全工作报告 建设单位（章）：宣威市西一环道路工程建设指挥部 年月日
工程竣工项目施工安全工作报告 安全报监备案编号： 建设单位宣威市西一环道路工程建 设指挥部 工程名称 宣威市西一环道路工程第Ⅴ标 段 施工单位南宁市政工程集团有限公 司 监理单位昆明建设咨询监理有限公司 建设面积 1.98Km 结构/层 次 开工日期2013.12.16 工程造价万元竣工日期2017.12.27 验收意见 以下内容经三方共同验收： 1、施工现场起重机械、施工机具用电设备均已退场，工程已进入待竣工验收阶段； 2、现场已无施工人员、临时设施已拆除完毕； 3、现场门卫等值班人员已移交建设单位管理，且有书面移交手续； 4、施工许可证及施工合同要求内容已全部施工完毕，无遗留任何未施工完毕的建筑物存在安全隐患的地方。 建设单位监理单位施工单位 现场代表（签字）： （公章） 年月日总监理工程师（签字）： （公章） 年月日 项目负责人（签字）： 技术负责人（签字）： 单位负责人（签字）： （公章） 年月日
东丽区建筑施工安全中止监督告知书 编号： ______________________________（建设单位名称） 由你单位开发建设的___________________________________工程，因_________________________________________原因，你单位于_____年____月____日向东丽区建设工程质量安全监督管理支队提出暂停施工申请，依据《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》，东丽区建设工程质量安全监督管理支队决定自_____年____月____日起，中止对该工程项目的施工安全监督工作。 特此告知 东丽区建设工程质量安全监督管理支队 年月日
告知人：被告知人：（签章） 东丽区建筑施工安全恢复监督告知书 编号： ______________________________（建设单位名称） 由你单位开发建设的___________________________________工程，你单位于_____年____月____日向东丽区建设工程质量安全监督管理支队提出恢复施工申请，经东丽区建设工程质量安全监督管理支队审查同意恢复施工，自_____年____月____日起，恢复对该工程项目的施工安全监督工作。 特此告知 东丽区建设工程质量安全监督管理支队 年月日 告知人：被告知人：（签章）
东丽区建筑施工安全终止监督告知书 编号： ______________________________（建设单位名称） 由你单位开发建设的___________________________________工程，目前工程已全部完工，你单位于_____年____月____日向东丽区建设工程质量安全监督管理支队提出终止施工安全监督申请，依据《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》，东丽区建设工程质量安全监督管理支队自_____年____月____日起，终止对该工程项目的施工安全监督工作。 特此告知 东丽区建设工程质量安全监督管理支队 年月日 告知人：被告知人：（签章）
中止施工安全监督手续申请表 （安全监督机构）： 我单位（全称）建设的 工程项目，工程地址，已于年月日在贵单位办理了施工安全监督手续（备案编号：），现由于下述原因，该项目于年月日开始停止施工，现有施工形象进度：(部位、层数) ，特此向贵单位申请办理中止施工安全监督手续，请予查验批准。 （后附1.现场安全保障措施；2.工程实体中止时影像资料） 申请单位：（盖章） 申请日期：年月日
中止施工安全监督告知书 编号 （填建设单位全称）： 你单位年月日提出的位于（填工程地址）的（填工程名称）工程（报建编号）：（填工程报建编号），现已施工至（填工程进度）阶段，中止施工的申请已收悉。现同意该工地中止施工，中止施工期间本监督机构暂停对该工地实施安全监督。 同时，请你单位在中止施工前落实好停工工地现场的安全措施。在中止施工期间落实现场安全管理职责，制定应对可能发生的突发事件的应急预案。停止施工的工地需恢复施工时，应按有关规定办理恢复施工申请手续。 建设单位负责人签字： 安全监督机构（公章） 签发人： 签发时间：年月日本表一式2份，申请单位，受监单位各1份。
恢复施工安全监督手续申请表 （安全监督机构）： 我单位（全称）建设的（工程项目名称），工程建设地址：已于年月日在贵单位办理了中止施工安全监督手续（文件编号）且停工至今，现该项目准备恢复施工，持此向贵单位申请办理恢复施工安全监督手续，请予以核查。 附：1.中止施工安全监督告知书； 2.由建设、监理、施工单位项目负责人签字并加盖公章的复工条件自查验收报告； 3.项目在施工部位影像资料。 建设单位（盖章） 建设单位负责人：(签字) 申请日期：年月日
建设工程终止施工安全监督申请书 （安监机构）： 我单位建设的（项目名称）工程，目前已施工完毕，特向你单位提交《建设工程施工结束证明》及《建设工程安全生产标准化工作竣工自评报告》，申请办理终止对该工程的安全监督。 建设单位：（公章） 年月日 监督机构签收人：联系电话： 注：本告知书一式二份，安监机构、建设单位各一份。
监督备案号： 建设工程施工结束证明 （安监机构）： 由我单位建设的工程，由负责施工、负责监理，现本工程施工许可所列内容已实施完毕，本工程已施工结束。 特此证明。 建设单位意见： 项目负责人(签字)：建设单位（盖章）： 年月日 施工单位意见 项目经理（签字）：施工单位（盖章）： 年月日 监理单位意见： 总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）： 年月日 注：1、本证明一式二份，安监机构、建设单位各一份； 2、本证明仅作为建设单位应当向监督机构申请办理终止施工安全监督手续 所用，不作为其它用途的凭证。
建设工程项目安全生产标准化自评报告 工程名称： 建设单位： 监理单位： 施工单位： 日期： 江苏省建筑安全监督总站监制
填报须知 一、申报要求 项目完工后办理竣工验收前，施工企业应当向监督机构主体提交项目安全生产标准化自评材料。 项目自评报告材料主要包括： （一）项目建设、监理、施工总承包、专业承包等单位及其项目主要负责人名录； （二）项目主要依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评结果及项目建设、监理单位审核意见； （三）项目施工期间因安全生产受到住房城乡建设主管部门奖惩情况（包括限期整改、停工整改、通报批评、行政处罚、通报表扬、表彰奖励等）； （四）项目发生生产安全责任事故情况； （五）住房城乡建设主管部门规定的其他材料。 二、填报说明 1、工程类型：桩基、装饰、安装、房建、市政、城市轨道交通、其他。 2、各安全责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性负责。 3、施工单位如实填写建设工程施工安全工作开展情况。 三、监督机构收到施工企业提交的材料后，经查验符合要求的，以项目自评为基础，结合日常监管情况对项目安全生产标准化工作进行评定，在10个工作日内向建筑施工企业发放项目考评结果告知书。
园林工程中止施工安全监督申请书 监督备案号： 编号： 南京市园林工程安全质量监督站： 我单位建设的工程目前正在进行部位施工，由于的原因，计划于年月日中止施工。特此报告，申请中止施工安全监督。 附件：中止施工期间施工现场安全保障工作措施 建设单位项目负责人（签字）： 建设单位（公章）： 年月日 监督机构意见： 签收人：日期：
监督备案号： 编号： （建设单位）： 你单位年月日报送的工程《园林工程中止施工安全监督申请书》收悉，经查验符合要求，准予办理中止施工安全监督手续。 请你单位组织参建单位依据国家、省和市有关法律、法规、标准及规程在中止施工期间按照《中止施工期间施工现场安全保障工作措施》对施工现场安全生产进行管理，并做好成品保护工作，特此告知。 签发人： 南京市园林工程安全质量监督站（章） 年月日 建设单位签收人：电话： 监理单位签收人：电话： 施工单位签收人：电话： 年月日
监督备案号： 编号： 南京市园林工程安全质量监督站： 我单位建设的工程经参建单位相关负责人对复工安全生产条件进行验收，符合相关要求，现已具备恢复施工条件。我单位计划于年月日恢复施工，特此报告，申请恢复施工安全监督。 附件：工程复工安全生产条件验报告 建设单位项目负责人（签字）： 建设单位（公章）： 年月日 监督机构意见： 签收人：日期：
工程 复工安全生产条件验收 报告 建设单位（名称）：（公章） 年月日
工程复工安全生产条件验收报告 南京市园林工程安全质量监督站： 我单位建设的工程计划于年月日恢复施工。目前，我单位已组织参建各方对安全生产条件进行进行检查验收，现将验收情况汇报如下： 一、工程概况： 二、安全生产条件验收情况 三、验收结论 四、参建各方意见 施工 单位意见施工单位项目负责人（签字）：日期：施工单位（公章）： 监理 单位意见监理单位总监理工程师（签字）：日期：监理单位（公章）： 建设 单位意见监理单位总监理工程师（签字）：日期：建设单位（公章）： 注：安全生产条件检查内容应包括现场安全机构建立及人员到岗情况、三级教育落实情况、文明施工及扬尘管控措施落实情况、机械设备验收情况、临时用电验收、临时设施验收、安全防护等内容。