项目名称急救仪器、药品管理持续质量改进时间2013年1月~ 3月
存在问题1、抢救车内甘露醇结晶。
2、抢救车内物品与示意图不符。
3、心电监护仪、电动吸引器等抢救仪器有漏登记现象。
4、近效期药品未作标识。
5、冰箱温度不符合要求。
6、抢救药品的作用和副作用回答不全。
原因分析1、抢救车内药品检查不到位，未检查药品质量、有效期，忘记做近效期标识。
2、抢救仪器检查登记不及时，责任心不强。
3、个别护士未掌握抢救车的使用制度，开启抢救车后未及时补充物品、药品。
4、物品、仪器的清点检查流于形式，登记不真实。
5、质控员未认真履行职责，工作马虎，欠仔细。
6、科内对抢救药物的相关知识培训不到位，效果欠理想。
整改措施1、质控员要履行职责，认真完成抢救车药品及物品的清点工作，加强药品质量及有
效期的检查，按护理部统一规定做好近效期标识。
2、对科室新护士加强抢救车管理制度的培训，督促其尽快熟悉抢救药品及物品的放
置位置，熟练掌握急救仪器的使用方法。
3、科室仍要加强抢救药品相关知识的培训及考核。
4、科室会议强调物品及药品的清点登记工作要严格落实，护士之间要相互监督、指
正。
5、质控员加强督查，及时反馈及时整改。
复
查
情
况
各科室通过强调、督促科内人员，落实整改措施，复查时已积极改进。
总结评估
已解决问题：抢救车及备用药品物品登记本无漏登记现象，近效期药品已作标记，抢救车药品无过期、结晶现象，数量与示意图相符。
未解决问题：个别科室氧气袋未充盈，高危药品标记错误。
评估者时间2013年1月~3月
、
管
路
敷
设
技
术
通
过
管
线
敷
设
技
术
，
不
仅
可
以
解
决
吊
顶
层
配
置
不
规
范
问
题
，
而
且
可
保
障
各
类
管
路
习
题
到
位
。
在
管
路
敷
设
过
程
中
，
要
加
强
看
护
关
于
管
路
高
中
资
料
试
卷
连
接
管
口
处
理
高
中
资
料
试
卷
弯
扁
度
固
定
盒
位
置
保
护
层
防
腐
跨
接
地
线
弯
曲
半
径
标
高
等
，
要
求
技
术
交
底
。
管
线
敷
设
技
术
中
包
含
线
槽
、
管
架
等
多
项
方
式
，
为
解
决
高
中
语
文
电
气
课
件
中
管
壁
薄
、
接
口
不
严
等
问
题
，
合
理
利
用
管
线
敷
设
技
术
。
线
缆
敷
设
原
则
：
在
分
线
盒
处
，
当
不
同
电
压
回
路
交
叉
时
，
应
采
用
金
属
隔
板
进
行
隔
开
处
理
；
同
一
线
槽
内
，
强
电
回
路
须
同
时
切
断
习
题
电
源
，
线
缆
敷
设
完
毕
，
要
进
行
检
查
和
检
测
处
理
。
、
电
气
课
件
中
调
试
对
全
部
高
中
资
料
试
卷
电
气
设
备
，
在
安
装
过
程
中
以
及
安
装
结
束
后
进
行
高
中
资
料
试
卷
调
整
试
验
；
通
电
检
查
所
有
设
备
高
中
资
料
试
卷
相
互
作
用
与
相
互
关
系
，
根
据
生
产
工
艺
高
中
资
料
试
卷
要
求
，
对
电
气
设
备
进
行
空
载
与
带
负
荷
下
高
中
资
料
试
卷
调
控
试
验
；
对
设
备
进
行
调
整
使
其
在
正
常
工
况
下
与
过
度
工
作
下
都
可
以
正
常
工
作
；
对
于
继
电
保
护
进
行
整
核
对
定
值
，
审
核
与
校
对
图
纸
，
编
写
复
杂
设
备
与
装
置
高
中
资
料
试
卷
调
试
方
案
，
编
写
重
要
设
备
高
中
资
料
试
卷
试
验
方
案
以
及
系
统
启
动
方
案
；
对
整
套
启
动
过
程
中
高
中
资
料
试
卷
电
气
设
备
进
行
调
试
工
作
并
且
进
行
过
关
运
行
高
中
资
料
试
卷
技
术
指
导
。
对
于
调
试
过
程
中
高
中
资
料
试
卷
技
术
问
题
，
作
为
调
试
人
员
，
需
要
在
事
前
掌
握
图
纸
资
料
、
设
备
制
造
厂
家
出
具
高
中
资
料
试
卷
试
验
报
告
与
相
关
技
术
资
料
，
并
且
了
解
现
场
设
备
高
中
资
料
试
卷
布
置
情
况
与
有
关
高
中
资
料
试
卷
电
气
系
统
接
线
等
情
况
，
然
后
根
据
规
范
与
规
程
规
定
，
制
定
设
备
调
试
高
中
资
料
试
卷
方
案
。
、
电
气
设
备
调
试
高
中
资
料
试
卷
技
术
电
力
保
护
装
置
调
试
技
术
，
电
力
保
护
高
中
资
料
试
卷
配
置
技
术
是
指
机
组
在
进
行
继
电
保
护
高
中
资
料
试
卷
总
体
配
置
时
，
需
要
在
最
大
限
度
内
来
确
保
机
组
高
中
资
料
试
卷
安
全
，
并
且
尽
可
能
地
缩
小
故
障
高
中
资
料
试
卷
破
坏
范
围
，
或
者
对
某
些
异
常
高
中
资
料
试
卷
工
况
进
行
自
动
处
理
，
尤
其
要
避
免
错
误
高
中
资
料
试
卷
保
护
装
置
动
作
，
并
且
拒
绝
动
作
，
来
避
免
不
必
要
高
中
资
料
试
卷
突
然
停
机
。
因
此
，
电
力
高
中
资
料
试
卷
保
护
装
置
调
试
技
术
，
要
求
电
力
保
护
装
置
做
到
准
确
灵
活
。
对
于
差
动
保
护
装
置
高
中
资
料
试
卷
调
试
技
术
是
指
发
电
机
一
变
压
器
组
在
发
生
内
部
故
障
时
，
需
要
进
行
外
部
电
源
高
中
资
料
试
卷
切
除
从
而
采
用
高
中
资
料
试
卷
主
要
保
护
装
置
。
项目名称急救仪器、药品管理持续质量改进时间2013年4月~ 6月
存在问题1、除颤仪、心电监护仪漏检查及登记。
2、近效期药品未标注。
3、登记本漏签名。
3、急救药品的作用及副作用回答不全。
原因分析1、质控员责任心不强，职责落实不到位，检查不及时，重要仪器时常忘记自检，药
品检查只重数量未注重批号和有效期，护士长监管不力。
2、护士对急救仪器及药品管理的重要性认识不足，交接班清点流于形式，常因遗忘
造成登记缺失。
3、个别护士没有养成随时整理的习惯，仪器使用后未整理及登记。
4、护士对急救药品知识缺乏；
5、各科室新护士调入较多，培训难度增加。
整改措施1、加强各科质控员的责任心，做到每次仪器检查、保养登记均有签名。
2、实行药品及物品失效期预警制度，设制急救车药品、必备物品的一览表。表内标
明抢救车内所有药品、物品的名称、基数、生产批号、生产日期、有效日期、灭菌日期、失效日期、护士在检查药品时如发现即将过期的药品，即在相应位置用笔写“*”以提示在失效期前优先使用
3、在各班使用急救仪器后，及时进行整理，保证急救物品处于应急状态；同事之间
互相提醒和督促，逐步改变不良的工作习惯。
4、将急救药品作用、应用及观察、急救仪器使用方法等形成文字资料，以便大家学
习和掌握。
5、加强新护士培训，使其尽快掌握急救仪器及药品使用制度及常见仪器的规范使用
方法。
复
查
情
况
整改措施落实以来，急救物品及药品管理的质量有了一定提高。
总结评估
已解决问题：各类登记本无漏登记现象，重要仪器自检和整理及时，近效期药品有明显标识。
未解决问题：新护士不熟悉急救仪器及药品的摆放位置，对常用仪器使用不熟练；
护士对急救药品的剂量、作用、副作用掌握不全，仍需加强培训。评估者时间2013年4月~6月
、
管
路
敷
设
技
术
通
过
管
线
敷
设
技
术
，
不
仅
可
以
解
决
吊
顶
层
配
置
不
规
范
问
题
，
而
且
可
保
障
各
类
管
路
习
题
到
位
。
在
管
路
敷
设
过
程
中
，
要
加
强
看
护
关
于
管
路
高
中
资
料
试
卷
连
接
管
口
处
理
高
中
资
料
试
卷
弯
扁
度
固
定
盒
位
置
保
护
层
防
腐
跨
接
地
线
弯
曲
半
径
标
高
等
，
要
求
技
术
交
底
。
管
线
敷
设
技
术
中
包
含
线
槽
、
管
架
等
多
项
方
式
，
为
解
决
高
中
语
文
电
气
课
件
中
管
壁
薄
、
接
口
不
严
等
问
题
，
合
理
利
用
管
线
敷
设
技
术
。
线
缆
敷
设
原
则
：
在
分
线
盒
处
，
当
不
同
电
压
回
路
交
叉
时
，
应
采
用
金
属
隔
板
进
行
隔
开
处
理
；
同
一
线
槽
内
，
强
电
回
路
须
同
时
切
断
习
题
电
源
，
线
缆
敷
设
完
毕
，
要
进
行
检
查
和
检
测
处
理
。
、
电
气
课
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中
调
试
对
全
部
高
中
资
料
试
卷
电
气
设
备
，
在
安
装
过
程
中
以
及
安
装
结
束
后
进
行
高
中
资
料
试
卷
调
整
试
验
；
通
电
检
查
所
有
设
备
高
中
资
料
试
卷
相
互
作
用
与
相
互
关
系
，
根
据
生
产
工
艺
高
中
资
料
试
卷
要
求
，
对
电
气
设
备
进
行
空
载
与
带
负
荷
下
高
中
资
料
试
卷
调
控
试
验
；
对
设
备
进
行
调
整
使
其
在
正
常
工
况
下
与
过
度
工
作
下
都
可
以
正
常
工
作
；
对
于
继
电
保
护
进
行
整
核
对
定
值
，
审
核
与
校
对
图
纸
，
编
写
复
杂
设
备
与
装
置
高
中
资
料
试
卷
调
试
方
案
，
编
写
重
要
设
备
高
中
资
料
试
卷
试
验
方
案
以
及
系
统
启
动
方
案
；
对
整
套
启
动
过
程
中
高
中
资
料
试
卷
电
气
设
备
进
行
调
试
工
作
并
且
进
行
过
关
运
行
高
中
资
料
试
卷
技
术
指
导
。
对
于
调
试
过
程
中
高
中
资
料
试
卷
技
术
问
题
，
作
为
调
试
人
员
，
需
要
在
事
前
掌
握
图
纸
资
料
、
设
备
制
造
厂
家
出
具
高
中
资
料
试
卷
试
验
报
告
与
相
关
技
术
资
料
，
并
且
了
解
现
场
设
备
高
中
资
料
试
卷
布
置
情
况
与
有
关
高
中
资
料
试
卷
电
气
系
统
接
线
等
情
况
，
然
后
根
据
规
范
与
规
程
规
定
，
制
定
设
备
调
试
高
中
资
料
试
卷
方
案
。
、
电
气
设
备
调
试
高
中
资
料
试
卷
技
术
电
力
保
护
装
置
调
试
技
术
，
电
力
保
护
高
中
资
料
试
卷
配
置
技
术
是
指
机
组
在
进
行
继
电
保
护
高
中
资
料
试
卷
总
体
配
置
时
，
需
要
在
最
大
限
度
内
来
确
保
机
组
高
中
资
料
试
卷
安
全
，
并
且
尽
可
能
地
缩
小
故
障
高
中
资
料
试
卷
破
坏
范
围
，
或
者
对
某
些
异
常
高
中
资
料
试
卷
工
况
进
行
自
动
处
理
，
尤
其
要
避
免
错
误
高
中
资
料
试
卷
保
护
装
置
动
作
，
并
且
拒
绝
动
作
，
来
避
免
不
必
要
高
中
资
料
试
卷
突
然
停
机
。
因
此
，
电
力
高
中
资
料
试
卷
保
护
装
置
调
试
技
术
，
要
求
电
力
保
护
装
置
做
到
准
确
灵
活
。
对
于
差
动
保
护
装
置
高
中
资
料
试
卷
调
试
技
术
是
指
发
电
机
一
变
压
器
组
在
发
生
内
部
故
障
时
，
需
要
进
行
外
部
电
源
高
中
资
料
试
卷
切
除
从
而
采
用
高
中
资
料
试
卷
主
要
保
护
装
置
。
项目名称急救仪器、药品管理持续质量改进时间2012年7月~ 9月
存在问题1、抢救车内药品有跳槽现象。
2、抢救车内一次性用品，如口咽通气管、输血器，有过期未整理的现象。
3、个别科室湿化瓶有效期已过期未更换。
4、个别科室仪器使用后未及时整理及登记。
5、抢救车物品有多放现象，与示意图不符。
6、抽查护士对本科室抢救药品的作用及副作用掌握不全。
原因分析1、质控员对一次性用品及消毒用品的有效期检查不够仔细，清点流于形式。
2、抢救车使用后未严格对照示意图来补充物品，导致车内物品的数量与示意图不符。
3、个别护士的责任心欠缺，工作习惯较差，仪器使用后没有及时整理及登记。
4、抢救药品使用频率较少，护士对抢救药品不够熟悉，抢救药品的掌握程度较差。
整改措施1、质控员在每月清点时要仔细，重视一次性用品及消毒用品有效期的检查，发现到
期及时更换。
2、抢救车使用后要严格对照示意图补充物品，使物品数量与示意图相符。
3、对个别护士加强责任心教育，护士长要督促其养成良好的工作习惯，仪器使用后
要及时整理。
4、科室要加强抢救药品知识的培训，每月的科室考试中应增加相关内容。
复
查
情
况
各科室已将发现的问题逐一改进。
总结评估
已解决问题：抢救车药品及物品无过期现象，放置的位置及数量与示意图相符。
未解决问题：发现个别科室吸引器瓶未套上塑料袋，抢救药物的相关知识掌握需进一步加强。
评估者时间2012年7月~9月
、
管
路
敷
设
技
术
通
过
管
线
敷
设
技
术
，
不
仅
可
以
解
决
吊
顶
层
配
置
不
规
范
问
题
，
而
且
可
保
障
各
类
管
路
习
题
到
位
。
在
管
路
敷
设
过
程
中
，
要
加
强
看
护
关
于
管
路
高
中
资
料
试
卷
连
接
管
口
处
理
高
中
资
料
试
卷
弯
扁
度
固
定
盒
位
置
保
护
层
防
腐
跨
接
地
线
弯
曲
半
径
标
高
等
，
要
求
技
术
交
底
。
管
线
敷
设
技
术
中
包
含
线
槽
、
管
架
等
多
项
方
式
，
为
解
决
高
中
语
文
电
气
课
件
中
管
壁
薄
、
接
口
不
严
等
问
题
，
合
理
利
用
管
线
敷
设
技
术
。
线
缆
敷
设
原
则
：
在
分
线
盒
处
，
当
不
同
电
压
回
路
交
叉
时
，
应
采
用
金
属
隔
板
进
行
隔
开
处
理
；
同
一
线
槽
内
，
强
电
回
路
须
同
时
切
断
习
题
电
源
，
线
缆
敷
设
完
毕
，
要
进
行
检
查
和
检
测
处
理
。
、
电
气
课
件
中
调
试
对
全
部
高
中
资
料
试
卷
电
气
设
备
，
在
安
装
过
程
中
以
及
安
装
结
束
后
进
行
高
中
资
料
试
卷
调
整
试
验
；
通
电
检
查
所
有
设
备
高
中
资
料
试
卷
相
互
作
用
与
相
互
关
系
，
根
据
生
产
工
艺
高
中
资
料
试
卷
要
求
，
对
电
气
设
备
进
行
空
载
与
带
负
荷
下
高
中
资
料
试
卷
调
控
试
验
；
对
设
备
进
行
调
整
使
其
在
正
常
工
况
下
与
过
度
工
作
下
都
可
以
正
常
工
作
；
对
于
继
电
保
护
进
行
整
核
对
定
值
，
审
核
与
校
对
图
纸
，
编
写
复
杂
设
备
与
装
置
高
中
资
料
试
卷
调
试
方
案
，
编
写
重
要
设
备
高
中
资
料
试
卷
试
验
方
案
以
及
系
统
启
动
方
案
；
对
整
套
启
动
过
程
中
高
中
资
料
试
卷
电
气
设
备
进
行
调
试
工
作
并
且
进
行
过
关
运
行
高
中
资
料
试
卷
技
术
指
导
。
对
于
调
试
过
程
中
高
中
资
料
试
卷
技
术
问
题
，
作
为
调
试
人
员
，
需
要
在
事
前
掌
握
图
纸
资
料
、
设
备
制
造
厂
家
出
具
高
中
资
料
试
卷
试
验
报
告
与
相
关
技
术
资
料
，
并
且
了
解
现
场
设
备
高
中
资
料
试
卷
布
置
情
况
与
有
关
高
中
资
料
试
卷
电
气
系
统
接
线
等
情
况
，
然
后
根
据
规
范
与
规
程
规
定
，
制
定
设
备
调
试
高
中
资
料
试
卷
方
案
。
、
电
气
设
备
调
试
高
中
资
料
试
卷
技
术
电
力
保
护
装
置
调
试
技
术
，
电
力
保
护
高
中
资
料
试
卷
配
置
技
术
是
指
机
组
在
进
行
继
电
保
护
高
中
资
料
试
卷
总
体
配
置
时
，
需
要
在
最
大
限
度
内
来
确
保
机
组
高
中
资
料
试
卷
安
全
，
并
且
尽
可
能
地
缩
小
故
障
高
中
资
料
试
卷
破
坏
范
围
，
或
者
对
某
些
异
常
高
中
资
料
试
卷
工
况
进
行
自
动
处
理
，
尤
其
要
避
免
错
误
高
中
资
料
试
卷
保
护
装
置
动
作
，
并
且
拒
绝
动
作
，
来
避
免
不
必
要
高
中
资
料
试
卷
突
然
停
机
。
因
此
，
电
力
高
中
资
料
试
卷
保
护
装
置
调
试
技
术
，
要
求
电
力
保
护
装
置
做
到
准
确
灵
活
。
对
于
差
动
保
护
装
置
高
中
资
料
试
卷
调
试
技
术
是
指
发
电
机
一
变
压
器
组
在
发
生
内
部
故
障
时
，
需
要
进
行
外
部
电
源
高
中
资
料
试
卷
切
除
从
而
采
用
高
中
资
料
试
卷
主
要
保
护
装
置
。
项目名称急救仪器、药品管理持续质量改进时间2012年10月~ 12月
存在问题1、物品清点本漏登记。
2、仪器使用后未及时整理及登记。
3、备用氧气袋未充盈。
4、抢救车内湿化瓶、压脉带过期。
5、抢救车物品数量与示意图不符。
6、个别科室近效期药品未做好标识，或标识不够明显。
原因分析1、重数量、轻质量。护士交接班过程中强调物品数量的准确性，达到定量定点放置，
却忽视了对物品有效期的检查，因此造成物品过期却不能及时发现。
2、清点工作繁琐、工作量大，个别护士为图省事，没有认真清点，导致清点登记不
真实。
3、个别护士责任心不够强，工作习惯较差，仪器使用后往往忘记整理，甚至不知道
如何登记。
4、由于抢救车使用频率较低，护士对物品及药品的位置放置并不熟悉，补充时往往
出差错。
5、护士对急救仪器及药品的管理认识不足，特别是低年资护士，科室培训不到位。
6、质控员检查工作落实不到位，未能及时发现问题及时整改。
整改措施1、科室统一学习抢救药品及仪器的质量检查标准，同时加强职业道德教育，明年1
月起实行新的绩效考核制度，奖惩分明，使之增强责任感，严格按规定执行各项制度。
2、科室会议强调急救仪器使用过后的处理流程，要求按规定执行并做好各项登记，
保证各类仪器的清洁。
3、科室内要加强对各种抢救仪器及药品的培训工作，要求人人知晓及熟记各类物品
的放置位置、掌握急救药品的作用副作用和急救仪器的操作规程等，并注重培训效果。
4、质控员严格按照质量标准进行自查，及时整改。
复
查
情
况
第四季度检查中发现的相关问题都得到有效改善。总
结评估
已解决问题：抢救车药品及仪器管理基本符合要求。
未解决问题：护士对急救仪器及药品的掌握不够理想，有待进一步提高。
评估者时间2012年10月~12月
、
管
路
敷
设
技
术
通
过
管
线
敷
设
技
术
，
不
仅
可
以
解
决
吊
顶
层
配
置
不
规
范
问
题
，
而
且
可
保
障
各
类
管
路
习
题
到
位
。
在
管
路
敷
设
过
程
中
，
要
加
强
看
护
关
于
管
路
高
中
资
料
试
卷
连
接
管
口
处
理
高
中
资
料
试
卷
弯
扁
度
固
定
盒
位
置
保
护
层
防
腐
跨
接
地
线
弯
曲
半
径
标
高
等
，
要
求
技
术
交
底
。
管
线
敷
设
技
术
中
包
含
线
槽
、
管
架
等
多
项
方
式
，
为
解
决
高
中
语
文
电
气
课
件
中
管
壁
薄
、
接
口
不
严
等
问
题
，
合
理
利
用
管
线
敷
设
技
术
。
线
缆
敷
设
原
则
：
在
分
线
盒
处
，
当
不
同
电
压
回
路
交
叉
时
，
应
采
用
金
属
隔
板
进
行
隔
开
处
理
；
同
一
线
槽
内
，
强
电
回
路
须
同
时
切
断
习
题
电
源
，
线
缆
敷
设
完
毕
，
要
进
行
检
查
和
检
测
处
理
。
、
电
气
课
件
中
调
试
对
全
部
高
中
资
料
试
卷
电
气
设
备
，
在
安
装
过
程
中
以
及
安
装
结
束
后
进
行
高
中
资
料
试
卷
调
整
试
验
；
通
电
检
查
所
有
设
备
高
中
资
料
试
卷
相
互
作
用
与
相
互
关
系
，
根
据
生
产
工
艺
高
中
资
料
试
卷
要
求
，
对
电
气
设
备
进
行
空
载
与
带
负
荷
下
高
中
资
料
试
卷
调
控
试
验
；
对
设
备
进
行
调
整
使
其
在
正
常
工
况
下
与
过
度
工
作
下
都
可
以
正
常
工
作
；
对
于
继
电
保
护
进
行
整
核
对
定
值
，
审
核
与
校
对
图
纸
，
编
写
复
杂
设
备
与
装
置
高
中
资
料
试
卷
调
试
方
案
，
编
写
重
要
设
备
高
中
资
料
试
卷
试
验
方
案
以
及
系
统
启
动
方
案
；
对
整
套
启
动
过
程
中
高
中
资
料
试
卷
电
气
设
备
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行
调
试
工
作
并
且
进
行
过
关
运
行
高
中
资
料
试
卷
技
术
指
导
。
对
于
调
试
过
程
中
高
中
资
料
试
卷
技
术
问
题
，
作
为
调
试
人
员
，
需
要
在
事
前
掌
握
图
纸
资
料
、
设
备
制
造
厂
家
出
具
高
中
资
料
试
卷
试
验
报
告
与
相
关
技
术
资
料
，
并
且
了
解
现
场
设
备
高
中
资
料
试
卷
布
置
情
况
与
有
关
高
中
资
料
试
卷
电
气
系
统
接
线
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情
况
，
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后
根
据
规
范
与
规
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定
，
制
定
设
备
调
试
高
中
资
料
试
卷
方
案
。
、
电
气
设
备
调
试
高
中
资
料
试
卷
技
术
电
力
保
护
装
置
调
试
技
术
，
电
力
保
护
高
中
资
料
试
卷
配
置
技
术
是
指
机
组
在
进
行
继
电
保
护
高
中
资
料
试
卷
总
体
配
置
时
，
需
要
在
最
大
限
度
内
来
确
保
机
组
高
中
资
料
试
卷
安
全
，
并
且
尽
可
能
地
缩
小
故
障
高
中
资
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，
或
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异
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高
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中
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保
护
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，
并
且
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，
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要
高
中
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试
卷
突
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，
电
力
高
中
资
料
试
卷
保
护
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，
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准
确
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活
。
对
于
差
动
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护
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高
中
资
料
试
卷
调
试
技
术
是
指
发
电
机
一
变
压
器
组
在
发
生
内
部
故
障
时
，
需
要
进
行
外
部
电
源
高
中
资
料
试
卷
切
除
从
而
采
用
高
中
资
料
试
卷
主
要
保
护
装
置
。
......医院 药事质量控制与持续改进方案会议 2012.12.3日下午院办召开了院长办公室扩大会议，专题研究药事质量控制与持续改进方案，管理委员会张睿院长就目前存在的问题做了详细的分析，制定了考核方法与改进措施，与参会人员共同讨论此方案，提出了很多非常好的意见和建议，大家一致认为此标准、考核方法可行，张睿院长带领大家一同学习了此方案。学习内容如下：检查标准一：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。 考核方法与改进措施： 1、成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程。 2、认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌握情况考核。 3、不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位SOP，要求内容规范、可操作性强。 4、药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格。 5、每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。 检查标准二：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。 考核方法：抽查至少2家药品和医疗用品经销企业资质和2种药品；现场询问门诊患者；查看100张处方。
改进措施： 1、门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施。 2、门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询。 3、加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平。 4、调剂药品时严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥９５％。 5、不断完善药品召回制度，健全规范。 6、做好周密安排，保障药房24小时服务。 7、进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置。 检查标准三：建立突发事件药品供应与药事管理机制。 考核方法：查药品目录、自制制剂目录及相应的许可证；查看应急预案。 改进措施： 1、建立并落实突发事件药品供应应急预案，按照要求进行相关药品的储备。 2、医院有“常用药品目录”和“自制制剂目录”，保证药品供应。 检查标准四：建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。 考核方法：查看临床合理用药三项监控公示制度及执行情况；查看控制措施（制度、考评标准等）；查看医院药品采购、消耗信息；监测的记录。 改进措施： 1、制定控制措施（制度，考评标准等），药学专业技术人员参与合理用药的指导、监督、评价。 2、进一步加强抗菌药物使用管理，通过新的HIS系统，规范分
项目名称急救仪器、药品管理持续质量改进时间2013年1月~ 3月 存在问题1、抢救车内甘露醇结晶。 2、抢救车内物品与示意图不符。 3、心电监护仪、电动吸引器等抢救仪器有漏登记现象。 4、近效期药品未作标识。 5、冰箱温度不符合要求。 6、抢救药品的作用和副作用回答不全。 原因分析1、抢救车内药品检查不到位，未检查药品质量、有效期，忘记做近效期标识。 2、抢救仪器检查登记不及时，责任心不强。 3、个别护士未掌握抢救车的使用制度，开启抢救车后未及时补充物品、药品。 4、物品、仪器的清点检查流于形式，登记不真实。 5、质控员未认真履行职责，工作马虎，欠仔细。 6、科内对抢救药物的相关知识培训不到位，效果欠理想。 整改措施1、质控员要履行职责，认真完成抢救车药品及物品的清点工作，加强药品质量及有 效期的检查，按护理部统一规定做好近效期标识。 2、对科室新护士加强抢救车管理制度的培训，督促其尽快熟悉抢救药品及物品的放 置位置，熟练掌握急救仪器的使用方法。 3、科室仍要加强抢救药品相关知识的培训及考核。 4、科室会议强调物品及药品的清点登记工作要严格落实，护士之间要相互监督、指 正。 5、质控员加强督查，及时反馈及时整改。 复 查 情 况 各科室通过强调、督促科内人员，落实整改措施，复查时已积极改进。 总结评估 已解决问题：抢救车及备用药品物品登记本无漏登记现象，近效期药品已作标记，抢救车药品无过期、结晶现象，数量与示意图相符。 未解决问题：个别科室氧气袋未充盈，高危药品标记错误。 评估者时间2013年1月~3月 、 管 路 敷 设 技 术 通 过 管 线 敷 设 技 术 ， 不 仅 可 以 解 决 吊 顶 层 配 置 不 规 范 问 题 ， 而 且 可 保 障 各 类 管 路 习 题 到 位 。 在 管 路 敷 设 过 程 中 ， 要 加 强 看 护 关 于 管 路 高 中 资 料 试 卷 连 接 管 口 处 理 高 中 资 料 试 卷 弯 扁 度 固 定 盒 位 置 保 护 层 防 腐 跨 接 地 线 弯 曲 半 径 标 高 等 ， 要 求 技 术 交 底 。 管 线 敷 设 技 术 中 包 含 线 槽 、 管 架 等 多 项 方 式 ， 为 解 决 高 中 语 文 电 气 课 件 中 管 壁 薄 、 接 口 不 严 等 问 题 ， 合 理 利 用 管 线 敷 设 技 术 。 线 缆 敷 设 原 则 ： 在 分 线 盒 处 ， 当 不 同 电 压 回 路 交 叉 时 ， 应 采 用 金 属 隔 板 进 行 隔 开 处 理 ； 同 一 线 槽 内 ， 强 电 回 路 须 同 时 切 断 习 题 电 源 ， 线 缆 敷 设 完 毕 ， 要 进 行 检 查 和 检 测 处 理 。 、 电 气 课 件 中 调 试 对 全 部 高 中 资 料 试 卷 电 气 设 备 ， 在 安 装 过 程 中 以 及 安 装 结 束 后 进 行 高 中 资 料 试 卷 调 整 试 验 ； 通 电 检 查 所 有 设 备 高 中 资 料 试 卷 相 互 作 用 与 相 互 关 系 ， 根 据 生 产 工 艺 高 中 资 料 试 卷 要 求 ， 对 电 气 设 备 进 行 空 载 与 带 负 荷 下 高 中 资 料 试 卷 调 控 试 验 ； 对 设 备 进 行 调 整 使 其 在 正 常 工 况 下 与 过 度 工 作 下 都 可 以 正 常 工 作 ； 对 于 继 电 保 护 进 行 整 核 对 定 值 ， 审 核 与 校 对 图 纸 ， 编 写 复 杂 设 备 与 装 置 高 中 资 料 试 卷 调 试 方 案 ， 编 写 重 要 设 备 高 中 资 料 试 卷 试 验 方 案 以 及 系 统 启 动 方 案 ； 对 整 套 启 动 过 程 中 高 中 资 料 试 卷 电 气 设 备 进 行 调 试 工 作 并 且 进 行 过 关 运 行 高 中 资 料 试 卷 技 术 指 导 。 对 于 调 试 过 程 中 高 中 资 料 试 卷 技 术 问 题 ， 作 为 调 试 人 员 ， 需 要 在 事 前 掌 握 图 纸 资 料 、 设 备 制 造 厂 家 出 具 高 中 资 料 试 卷 试 验 报 告 与 相 关 技 术 资 料 ， 并 且 了 解 现 场 设 备 高 中 资 料 试 卷 布 置 情 况 与 有 关 高 中 资 料 试 卷 电 气 系 统 接 线 等 情 况 ， 然 后 根 据 规 范 与 规 程 规 定 ， 制 定 设 备 调 试 高 中 资 料 试 卷 方 案 。 、 电 气 设 备 调 试 高 中 资 料 试 卷 技 术 电 力 保 护 装 置 调 试 技 术 ， 电 力 保 护 高 中 资 料 试 卷 配 置 技 术 是 指 机 组 在 进 行 继 电 保 护 高 中 资 料 试 卷 总 体 配 置 时 ， 需 要 在 最 大 限 度 内 来 确 保 机 组 高 中 资 料 试 卷 安 全 ， 并 且 尽 可 能 地 缩 小 故 障 高 中 资 料 试 卷 破 坏 范 围 ， 或 者 对 某 些 异 常 高 中 资 料 试 卷 工 况 进 行 自 动 处 理 ， 尤 其 要 避 免 错 误 高 中 资 料 试 卷 保 护 装 置 动 作 ， 并 且 拒 绝 动 作 ， 来 避 免 不 必 要 高 中 资 料 试 卷 突 然 停 机 。 因 此 ， 电 力 高 中 资 料 试 卷 保 护 装 置 调 试 技 术 ， 要 求 电 力 保 护 装 置 做 到 准 确 灵 活 。 对 于 差 动 保 护 装 置 高 中 资 料 试 卷 调 试 技 术 是 指 发 电 机 一 变 压 器 组 在 发 生 内 部 故 障 时 ， 需 要 进 行 外 部 电 源 高 中 资 料 试 卷 切 除 从 而 采 用 高 中 资 料 试 卷 主 要 保 护 装 置 。
病房药品管理的持续改进 翟所迪，张晓乐（药剂科） 病房药品管理是医院药品管理工作的重要组成部分，也是医疗工作的重要内容。为了确保患者及时用药，各医院病房都根据临床工作的特殊需要贮存了一些不同种类的药品，包括抢救用药、毒麻药品、一类精神药品、患者临时使用的常用普通药品等。在一些医院的国家药品临床研究机构的专业病房，还保管分发临床试验药品。在病房存在大量的药品管理工作，而药品管理工作主要由护理人员进行，各医院的管理方法和管理要求存在较大差异，因此病房药品管理的好坏，会直接影响医疗安全，甚至诱发相关的医疗纠纷。 如果把病房药品管理存在的问题看作是一种疾病状态，那么解决问题的过程就像医生看病一样，首先是进行“检查”，认识病房药品管理问题的表现，进行问题的测评。其次进行“诊断”，了解病房药品管理问题的产生原因，进行背景因素的分析。第三进行“治疗”，对病房药品管理问题进行干预。第四进行“随访”，对病房药品管理问题干预后的效果进行评价，循序渐进，达到新的管理阶段。以下从这4个方面进行讨论。 1“检查” “检查”就是对病房药品管理的状况进行了解，通常也作为
一次新的干预研究的基线调查。只有通过检查，才能发现药品管理中存在的问题。卫生部于2007年1月对北京地区16家三甲医院进行了医院管理年年度检查，检查使用的“医院药学服务调研用表”中有“病区药品管理”的项目。其中要求护理主管部门和药学部门对病房药品定期进行联合检查，并订有相关制度：制度已实施1年以上为“B”，意为基本合格；已实施2年以上，有持续改进具体措施，有文字记录为“A”，意为优秀；否则为“C”，即不合格。 许多医院都有本单位的病房药品检查制度，有些医院检查时利用设计良好的检查表，如某医院设计的“病房药品管理评价量化表”（表1）内容比较全面，且可量化。 表1 病房药品管理评价量化表
医疗质量管理与持续改进方案 及质量考核标准 药剂科 一、质量管理相关目标及评价指标 （一）质量管理相关目标 1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。 2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。 3.建立突发事件药品供应与药事管理机制。 4.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。 5.建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。 6.加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。 7.加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。 8.不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。
9.患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。 （二）相关评价指标 1.处方合格率≥95％。 2.药品帐物相符率 100%。 3.处方调配差错率＜1/10000。 4.取药服务窗口等候时间≤10分钟。 5.抗菌药物销售比率占全院药品销售≤25％。 6.药品报损率（按金额计）：中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5%。 7.患者对服务满意度≥90％。 （三）质量考核标准
病房药品管理的持续改进 翟所迪，晓乐（药剂科） 病房药品管理是医院药品管理工作的重要组成部分，也是医疗工作的重要容。为了确保患者及时用药，各医院病房都根据临床工作的特殊需要贮存了一些不同种类的药品，包括抢救用药、毒麻药品、一类精神药品、患者临时使用的常用普通药品等。在一些医院的国家药品临床研究机构的专业病房，还保管分发临床试验药品。在病房存在大量的药品管理工作，而药品管理工作主要由护理人员进行，各医院的管理方法和管理要求存在较大差异，因此病房药品管理的好坏，会直接影响医疗安全，甚至诱发相关的医疗纠纷。 如果把病房药品管理存在的问题看作是一种疾病状态，那么解决问题的过程就像医生看病一样，首先是进行“检查”，认识病房药品管理问题的表现，进行问题的测评。其次进行“诊断”，了解病房药品管理问题的产生原因，进行背景因素的分析。第三进行“治疗”，对病房药品管理问题进行干预。第四进行“随访”，对病房药品管理问题干预后的效果进行评价，循序渐进，达到新的管理阶段。以下从这4个方面进行讨论。 1“检查” “检查”就是对病房药品管理的状况进行了解，通常也作为
一次新的干预研究的基线调查。只有通过检查，才能发现药品管理中存在的问题。卫生部于2007年1月对地区16家三甲医院进行了医院管理年年度检查，检查使用的“医院药学服务调研用表”中有“病区药品管理”的项目。其中要求护理主管部门和药学部门对病房药品定期进行联合检查，并订有相关制度：制度已实施1年以上为“B”，意为基本合格；已实施2年以上，有持续改进具体措施，有文字记录为“A”，意为优秀；否则为“C”，即不合格。 许多医院都有本单位的病房药品检查制度，有些医院检查时利用设计良好的检查表，如某医院设计的“病房药品管理评价量化表”（表1）容比较全面，且可量化。 表1 病房药品管理评价量化表
医疗质量管理与持续改进制度 一、医院必须把医疗质量放在第一位,把医疗质量管理与持续改进纳入各项工作中。 二、医院成立医疗质量管理小组,专兼职人员负责医疗质量管理及持续改进工作。 三、医院医疗质量管理小组根据上级有关要求和医院医疗、护理工作的实际,建立切实可行的质量管理制度、实施方案、考核办法。 四、加强对医院全体人员的质量管理教育,督促医护人员严格执行各项规章制度、操作规程杜绝差错事故保证医患权利。 五、医疗质量管理小组建立定期会议制度。各科室每月检查一次本科医疗质量;院医疗质量管理小组每月组织一次全院检查,每季度进行一次总结点评。 六、医疗质量管理工作要有文字记录,由质量管理小组定期检查,进行讲评,提出改进意见,有利于不断改进医院医疗服务技巧,提高医疗服务质量。 七、医疗质量管理的检查结果与个人考评挂钩,以促进医疗质量管理与持续改进工作的真正落实。 医患沟通制度 为适应社会发展和新形势的要求,加强医务人员与患者的沟通,维护患者合法权益,防范医疗纠纷的发生,维护良好的医疗秩序,确保医疗安全,制定本制度。 一、在为患者提供医疗服务时,医务人员应尊重患者的知情权,认真与患者或家属进行良好的沟通与交流。 二、医患沟通的时机 (一)门急诊医师接诊时,应在规范诊疗的基础上,就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知,争取患者和家属对诊疗的理解和配合。必要时,将沟通的关键内容记录在门诊病历上。 (二)病区医护人员接诊时,应与患者或家属就住院事项进行沟通。 (三)主管医师必须在患者入院后72小时内与患者及亲属就疾病的诊断和治疗等相关问题进行充分的交流和沟通,并签署《入院病情知情书》。 (四)患者住院期间,医护人员在下列情况下必须与患者及时沟通: 1.患者病情变化时; 2.有创检查及操作处置前; 3.变更主要治疗方案时; 4.贵重药品使用前; 5.发生欠费且影响患者治疗时; 6.危、急、重症患者疾病变化时; 7.术前和术中改变术式时; 8.麻醉前(应由麻醉师完成); 9.输血或血液制品前; 10.对医保、农合患者采用医保、农合目录外诊疗或药品前。 (五)患者出院时,医护人员应与患者或家属就诊疗情况、出院后饮食、用药等注意事 项以及是否定期随诊等进行沟通。 三、医患沟通的内容 (一)在诊疗前,医护人员应主动听取患者或家属对诊疗方案的意见和建议,在不违背医疗原则的前提下,充分考虑患者或家属的意见。 (二)在诊疗中,医护人员应就疾病诊断、主要治疗措施、重要检查目的、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗收费等
药械科2019年上半年 药品质量管理持续改进工作总结 药品是预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应证或者功能主治、用法和用量的物质，作为一种特殊的商品，药品的质量安全直接关系到患者的健康和生命。所以药品质量管理是我科的重点工作。 一、我科药品质量存在的问题 药械科于2019年1月对药库、各药房的药品质量情况进行全面检查，共检查西药421个品种，中药饮片336个品种，合计757个品种，具体情况如下： 结果表明;有36个品种不符合规定，721个品种符合规定，合格
品种占总品种数的95.2%，特殊药品未按规定贴警示标识的有16个品种，其中近效期药品3个品种，促排卵药品2个品种，相似药品6个品种，高危药品5个品种，特殊药品未专区或专用药架存放有8个品种，其中促排卵药品3个品种，高危药品4个品种，终止妊娠药品1个品种，未按药品摆放要求摆放的有7个品种，其中冷藏柜内注射液与口服药未分类存放有4个品种，中药注射液与西药注射液未分开摆放的有3个品种，包装破损、有污渍的有2个品种，急救药品未做到可及性有2个品种，急救药品实际储备数量低于基数有1个品种。 二、药品质量问题的原因分析 从鱼骨刺图分析，影响质量的原因如下： 1.科室主任监管力度不够，每月亲自带领质量小组对药品质量情况进行检查，但对考核结果未做相应处理。 2.药剂人员基本知识和业务技能储备差，对相关制度，规定不熟悉，工作责任心不强，未能及时发现问题并解决问题
3.药剂人员数量少，未达到“药学专业技术人员不少于本院卫生技术人员的8%”的要求。 4.急救药品用量少，价格低，储存条件严格，药品招标采购单纯注重价格的高低，失去了政策和市场的平衡，采购困难。 5.现有的基本设施设备满足不了日常需求，冷藏柜数量少，柜内药品摆放拥挤，未能按规定摆放。 6.现用的计算机软件系统对近效期药品无预警功能。 7.药品质量小组活动质量不达标，对检查结果未跟踪，导致新老问题同时存在。 8.临床科室、患者普遍存在退药情况。 三、2019年第一季度持续改进的目标 1.定期对药库、各药房药品质量进行抽检,合格率达≥99.8%。 2.药库、各药房发出的药品质量合格率100% 四、药品质量改进措施 具体整改措施如下： 1.药库、各药房组长工作日每天早上8：30巡视药库、各药房药品质量情况，发现问题立即整改。
药剂科质量持续改进制度 药剂科全面质量管理工作包括药品质量管理和药学工作质量管理，其管理内容主要是指对药品采供、药品调剂、制剂、检验、临床药学等工作的全过程进行质量管理和对药学工作的各部门、各环节进行全面质量管理。药剂科全面质量管理方案如下： （一）药剂科全面质量管理组织及任务 1.全面质量管理小组的组成：在医院质量管理小组的领导 下，成立药剂科全面质量管理小组。组长由科主任担任，副组长由科副主任担任，各班组组长为成员，下设药学工作质量管理小组和药品质量管理小组。 2.药学工作质量管理小组以药学工作质量为中心，由分管调 剂工作的科副主任担任组长，各班组组长为成员，主要任务时：定期（每月一次）检查、考核全科药品质量管理情况和工作质量管理情况，及时分析、处理存在的问题，督促全科质控标准的落实；定期下临床各科室了解医护人员及病人对药剂工作意见，介绍新药，收集有关不良反应的情况，不断提高药剂工作质量，促进临床用药安全、合理。 3.药品质量管理小组以药检室为中心，由分管药检室的科副 主任担任组长，各班组组长为成员，主要任务是：定期（每月一次）检查各调剂室和药品库房毒、麻、精神、贵重等特殊药品管理情况，有无“三无”药品，有无假、劣药品；
定期检查病区药品质量和特殊药品管理情况。 （二）全面质量管理考核指标（质控指标） 根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》和《四川省综合医院评审标准》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际，制定质量管理考核指标： 1.药学工作质量考核主要指标： （1）调剂：处方合格率≥95%（抽查100张处方）；处方出差错率＜1/10000；饮片中药处方称量误差＜5%； 划价准确率≥98%。 （2）药品库房：主渠道进药，无“三无”（无生产日期、无批准文号、无有效期）药品、假劣药品和虫蛀、变 质、过期失效药品；常规药品满足临床需求。严格执 行药品集中招标采购和药品物价政策。 （3）库存财务：账目清楚、数据真实可靠。账物相符，定期（每月）出各有关报表。 2.药学工作管理情况考核主要指标 （1）特殊药品管理：麻醉药品管理“五专”(专方、专柜、专人、专册、专账)，精神药品做到“三专”（专人、 专柜、专账），医疗用毒性药品及贵重药品专人专柜 管理。 （2）调剂管理:各调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期整理消耗账物；不使用“三
药事质量管理与持续改进方案 1、认真组织学习《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关法律法规并贯彻落实，健全药品质量保障及药品供应管理体系，为病人提供安全、及时、人性化的临床药学服务。 2、制定各项规章制度，严禁非药学专业技术人员从事药学技术工作；药品供应保证质量、满足临床需要为目的，进一步完善突发事件药品供应与药事管理机制、完善药品监控体系，制定药品使用的应急措施（换药、召回等）。 3、坚持抗菌药物分级使用，开展抗菌药物临床应用检测，协助临床做好细菌耐药检测；实施《抗菌药物临床应用指导原则实施细则》，做到医师及相关人员人手一册，加强抗菌药物临床应用的管理与培训（1-2次/年）。 4、逐步建立药品用量动态监测及超长预警制度，控制药品收入占医院总收入的比例，每月对药品销售金额和药品销售金额的增长率进行统计排名，对排名前5的药品采取重点监测、限制使用等措施。 5、药剂科要建立“以病人为中心”的药事管理工作模式，对病人服务人情细致，认真交代药品的用法用量及使用注意事项；为病人提供合理用药的咨询服务；开展以合理用药为核心的临床药学工作，要制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持
续改进。 6、药剂专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测；充分发挥药事委员会的职能，指导、协助药师开展药物不良反应监测。 7、进一步开展临床药学工作，建立临床医师制；临床医师负责临床药物遴选、处方审核，参与临床查房、会诊等，并积极推广个体化给药方案。 8、要加强对特殊药物的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保护。 9、药剂科主任须向医院药事管理委员会定期或不定期报告药事管理工作，提出意见和整改措施；每月召开科内质量管理与持续改进的工作会议，每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，研究药事管理整改措施。 大场三中心药剂科 2014年11月
护理持续质量改进记录单 项目名称急救仪器、药品管理持续质量改进时间2013年1月~3月For pers onal use only in stud y and rese arch ;notf or comme rcial use 存 在 问 题 原 因 分 析1、抢救车内甘露醇结晶。 2、抢救车内物品与示意图不符。 3、心电监护仪、电动吸引器等抢救仪器有漏登记现象。 4、近效期药品未作标识。 5、冰箱温度不符合要求。 6、抢救药品的作用和副作用回答不全。 1、抢救车内药品检查不到位，未检查药品质量、有效期，忘记做近效期标识。 2、抢救仪器检查登记不及时，责任心不强。 3、个别护士未掌握抢救车的使用制度，开启抢救车后未及时补充物品、药品。 4、物品、仪器的清点检查流于形式，登记不真实。 5、质控员未认真履行职责，工作马虎，欠仔细。 6、科内对抢救药物的相关知识培训不到位，效果欠理想。
1、质控员要履行职责，认真完成抢救车药品及物品的清点工作，加强药品质量及有效期的检 查，按护理部统一规定做好近效期标识。 整2、对科室新护士加强抢救车管理制度的培训，督促其尽快熟悉抢救药品及物品的放 改置位置，熟练掌握急救仪器的使用方法。 措3、科室仍要加强抢救药品相关知识的培训及考核。 4、科室会议强调物品及药品的清点登记工作要严格落实，护士之间要相互监督、指 施正。 5、质控员加强督查，及时反馈及时整改。 复 查 各科室通过强调、督促科内人员，落实整改措施，复查时已积极改进。 情 况 总结评估 已解决问题：抢救车及备用药品物品登记本无漏登记现象，近效期药品已作标记，抢 救车药品无过期、结晶现象，数量与示意图相符。 未解决问题：个别科室氧气袋未充盈，高危药品标记错误。 评估者时间2013年1月~3月 护理持续质量改进记录单 项目名称急救仪器、药品管理持续质量改进时间2013年4月~6月 存在问题1、除颤仪、心电监护仪漏检查及登记。 2、近效期药品未标注。 3、登记本漏签名。 3、急救药品的作用及副作用回答不全。 原1、质控员责任心不强，职责落实不到位，检查不及时，重要仪器时常忘记自检，药品检查只重数量未注重批号和有效期，护士长监管不力。 因2、护士对急救仪器及药品管理的重要性认识不足，交接班清点流于形式，常因遗忘 分造成登记缺失。 3、个别护士没有养成随时整理的习惯，仪器使用后未整理及登记。 析 4、护士对急救药品知识缺乏； 5、各科室新护士调入较多，培训难度增加。
药剂科质量安全管理与持续改进方案 检查标准1：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。 考核方法与改进措施：①成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程；②认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌握情况考核；③不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位SOP，要求内容规范、可操作性强；④药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格；⑤每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。 检查标准2：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。 考核方法：抽查至少2家经销企业资质和2种药品；现场询问门诊患者；查看100张处方。 改进措施：①门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施；②门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询；③加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平；④调剂药品时
严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥９５％； ⑤不断完善药品召回制度，健全规范；⑥做好周密安排，保障药房24小时服务；⑦进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置。 检查标准3：建立突发事件药品供应与药事管理机制。 考核方法：查药品目录、自制制剂目录及相应的许可证；查看应急预案。 改进措施：①建立并落实突发事件药品供应应急预案，按照要求进行相关药品的储备；②医院有“常用药品目录”和“自制制剂目录”，保证药品供应； 检查标准4：建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。 考核方法：查看临床合理用药三项监控公示制度及执行情况；查看控制措施（制度、考评标准等）；查看医院药品采购、消耗信息；监测的记录。 改进措施：①制定控制措施（制度，考评标准等），药学专业技术人员参与合理用药的指导、监督、评价；②进一步加强抗菌药物使用管理，通过新的HIS系统，规范分级使用、分级管理制度和抗菌药物使用不合理的前10位医师（治疗组）公示制度。按季公示医院药品总量及抗生素用量前10位的药物，并有干预措施和记录；③加强抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测，提供用药目录，针对结果采取应对措施等；④进一步加强抗感染临床药师在开展耐药菌株监测中的作用，完善工作流程；⑤进一步加强围手术期抗菌药物的合理应用干预，制定干预计划、干预措施；⑥配合医院质管部门，严格控制药费比例，药品比例控制符合上级卫生部门规定要求≤45%。
1.2.5 按照《国家基本药物临床使用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。 1.2.5.1 按照《国家基本药物临床使用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。【C】 1.有贯彻落实《国家基本药物临床使用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。 2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。 【B】符合“C”，并 1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。 2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。 【A】符合“B”，并 对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。
1.4.5 合理进行应急物资和设备的储备。 1.4.5.1 制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。【C】 1.有应急物资和设备的储备计划。 2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。 3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。 【B】符合“C”，并 1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。 2.现库存的储备物资和目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材和防护用品，有水和食品的储备。 3.有主管职能部门监管记录。 【A】符合“B”，并 和供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。 2.3.1 合理配置急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设和管理指南（试行）》的基本要求。
药剂科全面质量管理与持续改进方案 药剂科全面质量管理工作包括药品质量管理和药学工作质量管理，其管理内容主要是指对药品采供、药品调剂、制剂、检验、临床药学等工作的全过程进行质量管理和对药学工作的备部门、各环节进行全面质量管理。药剂科全面质量管理方案如下： （一）药剂科全面质量管理组织及任务 1、全面质量管理小组的组成：在医院质量管理小组的领导下，成立药剂科全面质量管理小组。组长由科主任担任，副组长由科副主任担任，各班组组长为成员，下设药学工作质量管理小组和药品质量管理小组。 2、药学工作质量管理小组以药学工作质量为中心，由分管调剂工作的科副主任任组长，各班组组长为成员，主要任务时：定期(每月一次)检查、考核全科药品质量管理情况和工作质量管理情况，及时分析、处理存在的问题，督促全科质控标准的落实；定期下临床各科室了解医护人员及病人对药剂工作意见，介绍新药，收集有关不良反应的情况，不断提高药剂工作质量，促进临床用药安全、合理。 3、药品质量管理小组以药检室为中心，由分管药检室的科副主任任组长，各班组组长为成员，主要任务是：定期(每月一次)检查个调剂室和药品库房毒、麻、精神、贵重等特殊药品管理情况，有无“三无”药品，有无假、劣药品；定期检查病区药品质量和特殊药品管理情况。 （二）全面质量管理考核指标（质控指标） 根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》和《四川省综合医院评审标准》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际。制定质量管理考核指标； 1、药学工作质量考核主要治疗 （1）调剂：处方合格率≥95%（抽查100张处方）；处方出门差错率＜1/10000；饮片中药处方称量误差＜5%；划价准确率≥98%。 （2）药品库房：主渠道进药，无“三无”（无生产日期、无批准文号、无有效期）药品、假劣药品和虫蛀、变质、过期失效药品；常规药品满足临床需求。严格执行药品集中招标采购和药品物价政策。 （3）库房财务：账目清楚、数据真实可靠。帐物相符，定期（每月）出各有关报表。 （4）临床药学：对门诊抗菌药物使用量和住院抗菌药物使用情况进行动态监测、尽享ADR监测，促进临床合理用药。每两月提交一份抗菌药物使用量调查情况表（包括门诊、住院），每月与信息科合作编发一期《综合医疗信息》和按规定向国家ADR监测中心报送ADR报表。 2、药学工作管理情况考核主要指标 （1）特殊药品管理：麻醉药品管理“五专”（专方、专柜、专人、专册、专帐），精神药品做到“三专”（专人、专柜、专帐）：医疗用毒性药品及贵重药品专人专柜管理。 （2）调剂管理：各调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期
高警示药品、易混淆药品管理的持续改进报告 为保证药品使用的安全性，《三级综合医院评审标准》对高浓度电解质、听似、看似、多规等易混淆药品的贮存与识别均作出了相应的要求，我院积极进行完善和改进，具体报告如下: 一、我院高警示药品及易混淆药品管理现状 1.高警示药品 2018年药学部统一制定高警示药品目录，统一制作红底黑字的药名标签，在门诊药房、住院药房、PIVA、中药房、库房推行。全院各病区仅对氯化钾注射液、浓氧化钠注射液使用白底红字的药名标签，与药学部的标签颜色不一致，品种也少得多。 2.听似、看似、多规等易混淆药品药学部对于易混淆药品一直要求分开放置，门诊药房还制作了易混的黄色警示标识，但未推广至其他药房。2019年，各药房、库房将自己的易混淆药品品种进行归纳，区分为听似、看似及多规。但医院未对各病区与药房做统一要求。 二、影响全院高警示药品及易混淆药品统一管理的原因分析 1.管理因素 （1）药学部为医技科室，病区小药柜及急救药车的管理由护理部完成，两个部门沟通不够，因而各自为政，标识不统一。 （2）各科室未重视高警示药品及易混淆药品的管理。 2.行业标准因素 （1）国家没有统一规定高警示药品和易混淆药品的目录及警示标识。
（2）国家对高警示药品、易混淆药品的管理没有强制性要求。 3.医院各部门的协作因素 （1）医务部、护理部、药学部三方协作不够。 （2）医务部人员紧张，牵头工作不力。 （3）全院病区多，存放急救药品的功能科室多。 4.其他因素 （1）究竟选取哪种警示标识众口难调，不易取得一致意见。 （2）药架尺寸不统一，导致标识尺寸不统一，难制作 （3）高警示药品及易混淆药品相关知识普及不够。 三、改进措施 2020年以来，药学部采取了如下措施来规范高警示药品及易混淆药品的管理: 1.药学部制定我院《高警示药品管理制度》《高警示药品目录》以及《易混淆药品管理制度》《易混淆药品目录》，由医务部审核发布。 2.药学部第三次修订《药品名称速查手册》，对高警示药品增加标识，注明属于高警示药品的级别。 3.为全院统一制作高警示药品警示标识，及听似、看似、多规的标识。 4.在门诊发药系统制作药品外形图，并用醒目的字样标注“易混”“高警示”提醒发药人员注意，并且在电子处方的药名后标注明高警示药品。 5.在HIS系统医生工作站药品名称后增加高警示药品警示。
药品管理与使用持续改进检查考核情况 （一）质控内容 1.基本药物临床使用率统计； 2.全院药物销售金额前二十位排序； 3.门诊药物使用数量前十位排序； 4.临床各病区药品不良反应上报情况； 5.病区急救药品和第二类精神药品管理情况 （二）上月重点质控内容追踪 针对上半年个别病区药品不良反应病例上报没完成半年计划，对心理3病区和神经内科截止到目前只上报了3例进行了反馈，希望这两个病区要高度重视药品不良反应上报工作，及时发现并及时上报药品不良反应病例。
从上表可以看出，7月份病区基本药物使用率比6月份上升的病区有11个，具体有：10病区、12病区、13病区、4病区、5病区、心理2病区、心理7病区、心理5病区、神经内病区、酒依赖病区、戒毒一病区共11病区。希望各临床科室优先使用基本药物、合理使用临床用药，进一步降低患者的医药费用支出。 （2）7月份全院药物销售金额前20位药品排序
（3）7月份门诊药物使用数量前10位药品排序 2. 2019年１－7月份药品不良反应监测上报病例数
截止到7月份底，全院共上报药品不良反应病例报告表117例，希望各科室领导再强调、再部署、加强督导，临床医护人员发现的药品不良反应病例要及时上报，提高报告数量和报告质量，力争顺利完成年度上报任务。 3. 病区急救药品和第二类精神药品管理情况 药剂科深入各病区对急救药品和第二类精神药品进行了督导检查，发现各病区都能按照规定的数量进行储存和保管药品，使用后及时申领补充，交接班记录齐全。第二类精神药品管理和分发规范有序，希望各病区继续保持。 （四）下月药事质控重点 各病区备用药品和氧气的使用情况进行督导检查。
永康市第一人民医院护理质量持续改进记录
盐酸肾上腺素注射液1ml∶1mg 【药理毒理】 兼有α受体和β受体激动作用。α受体激动引起皮肤、粘膜、内脏血管收缩。β受体激动引起冠状血管扩张、骨骼肌、心肌兴奋、心率增快、支气管平滑肌、胃肠道平滑肌松弛。对血压的影响与剂量有关，常用剂量使收缩压上升而舒张压不升或略降，大剂量使收缩压、舒张压均升高。 【用法用量】 常用量：皮下注射，1次0.25 mg ～1mg；极量：皮下注射，1次1mg。 临床用于： 1．抢救过敏性休克：如青霉素等引起的过敏性休克。由于本品具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管等作用，故可缓解过敏性休克的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。皮下注射或肌注0.5～1mg，也可用0.1～0.5mg缓慢静注（以0.9%氯化钠注射液稀释到10ml），如疗效不好，可改用4～8mg静滴（溶于5%葡萄糖液500～1000ml）。 2．抢救心脏骤停：可用于麻醉和手术中的意外、药物中毒或心脏传导阻滞等原因引起的心脏骤停，以0.25～0.5mg以10ml生理盐水稀释后静脉（或心内注射），同时进行心脏按压、人工呼吸、纠正酸中毒。对电击引起的心脏骤停，亦可用本品配合电除颤仪或利多卡因等进行抢救。 3．治疗支气管哮喘：效果迅速但不持久。皮下注射0.25～0.5mg，3～5分钟见效，但仅能维持1小时。必要时每4小时可重复注射一次。 4．与局麻药合用：加少量（约1：200000～500000）于局麻药中（如普鲁卡因），在混合药液中，本品浓度为2～5ug/ml，总量不超过0.3mg，可减少局麻药的吸收而延长其药效，并减少其毒副作用，亦可减少手术部位的出血。 5．制止鼻粘膜和齿龈出血：将浸有1：20000～1：1000溶液的纱布填塞出血处。 6．治疗荨麻疹、枯草热、血清反应等：皮下注射1：1000溶液0.2～0.5ml，必要时再以上述剂量注射一次。 【适应症】 主要适用于支气管痉挛所致严重呼吸困难，可迅速缓解药物等引起的过敏性休克，亦可用于延长浸润麻醉用药的作用时间。各种原因引起的心脏骤停进行心肺复苏的主要抢救用药。 【禁忌】 1．下列情况慎用：器质性脑病、心血管病、青光眼、帕金森氏病、噻嗪类引起的循环虚脱及低血压、精神神经疾病。 2．用量过大或皮下注射时误入血管后，可引起血压突然上升而导致脑溢血。 3．每次局麻使用剂量不可超过300ug，否则可引起心悸、头痛、血压升高等。 4．与其他拟交感药有交叉过敏反应。 5．可透过胎盘。 6．抗过敏休克时，须补充血容量。
2016药剂科医疗质量、安全管理持续改进实施方案 一、方案制定目的 1、贯彻“以病人为中心”的服务理念,为患者提供安全、高效、优质的医疗服务。 2、建立、健全医疗质量与安全管理的长效管理与考核机制,实现医疗质量与安全管理的持续改进,切实提高科室医疗质量、保证医疗安全,不断提高医疗服务能力。 3、运用质量管理方法及工具开展医疗质量安全管理工作,促进医疗质量持续改进。 二、方案制定依据 1、卫生部《二级综合医院评审标准实施细则》(2012版) 2、白河县人民医院医疗质量、安全管理持续改进实施方案》 3、《科室质量与安全管理小组工作制度》 4、《关于进一步加强科室质量与安全管理小组活动的通知》 5、《白河县人民医院医疗质量与安全管理目标》 6、《医疗质量综合管理考核标准》 三、组织机构 成立科室质量、安全管理小组
组长:李小莉 成员:杨少春何秀梅莫海燕吴金花商忠印李新彦张娜 职责: 科主任:为科室质量安全管理第一责任人,全面负责科室质量与安全管理工作。 质控成员:主持质量安全小组日常工作,负责全科质量安全管理持续改进及科室医疗质量安全监督自查,分析科室医疗质量数据、病人投诉情况,主动报告药械不良反应,开展科室质量与安全培训,做好质量与安全小组活动记录,通报质量安全检查情况,并向科室传达例会精神,向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。 四、药剂科质量控制目标:
五、实施细则 (一)科室质量、安全小组总体活动安排 ①活动时间:每月固定进行一次质量、安全小组活动。时间为每月最后一周星期四(18:00-20:00),同时根据科室具体运行情况可临时召开。以适应科室特点,及时解决过程质量问题。 ②活动内容: A.针对科室日常运行存在的质量安全问题进行研究分析整改,可选择一个突出问题作为主题。充分应用PDCA等质量工具持续整改。 B.对于专项质量安全管理活动进行分析,对存在的问题制定持续改进措施。 C.对医院本月内下发的所有通报进行集中总结分析,对存在的问题制定持续改进措施。 ③地点:药剂科办公室;全体质量、安全活动小组人员全部参加 ④每次活动前,要提前一周安排主题并通知小组成员积极准备。 (二)、科室质量安全集中自查 ①时间:每月最后一周周四(定为门诊绩效考核日或质量检查日) ②参加自查人员:全体质控小组成员 ③检查内容:麻醉、精神药品、基本药物、抗菌药物、合理用药、不良反应、高危急救冰箱药品、药品配备储存等。