重视慢性下肢静脉功能不全的早期预防和治疗
孙新明
关键词：慢性下肢静脉功能不全下肢慢性静脉性疾病早期预防孙新明
慢性下肢静脉功能不全（chronic venous insufficiency,CVI）是指由于下肢静脉系统因静脉返流及静脉阻塞所引起下肢静脉回流障碍所导致的一组临床症候群。又称为下肢慢性静脉性疾病(CVD)，是最常见的周围血管静脉性疾病，据报道在我国人群患病率高达27%，年新发病率为0.5%-3.0%[1]。
CVI的主要病理因素是下肢静脉瓣的关闭不全或功能丧失以及下肢静脉的阻塞所导致的一系列临床症候群，由于静脉瓣膜的损害程度不同以及下肢静脉阻塞的部位、范围不同，其临床症状可以从无明显自觉症状到下肢硬质膜炎、下肢溃疡、水肿等不同的临床表现。
病因
多发生在持久从事体力劳动或站立工作人员，在农民、理发员、运动员、外科医师等人群及有家族史的人群。
当人体站立时，心脏水平以下的血管内血压比卧位时增高，增高部分相当于从心脏水平以下的血管到心脏的这样一段血柱高度内的水的压力，形成静水压（+102mmHg），加上肢体远端的动力压（+15mmHg），这样形成肢体远端静脉内的总压力为+117mmHg，接近于动脉的压力［2］。由于静脉壁明显薄弱于动脉，在这样的压力下如不注意保护，很容易造成静脉壁的扩张，静脉瓣关闭不全，这也是为什么肢体远端更容易产生静脉曲张的原因。
先天静脉壁薄弱、扩张，静脉瓣膜缺陷，后天的静脉腔内压力持久升高以及随年龄老化静脉壁及瓣膜退行性变，都是静脉曲张、CVI产生的主要原因。
静脉瓣膜缺陷理论认为大隐静脉和股静脉连接处瓣膜功能不全，允许血液反流入大隐静脉，导致从大腿到小腿的静脉瓣膜相继关闭不全。根据该理论，静脉曲张的治疗方法是在腹股沟结扎大隐静脉并将大隐静脉剥脱，加或不加小隐静脉剥脱。如果瓣膜回流功能不全是主要因素,则术后不再有静脉曲张。
另一相反的理论认为小腿的一支或数支静脉有病变，使肌肉收缩时血液从压力高和容积增加的深静脉流向浅静脉。久之，浅表静脉扩张，瓣膜的瓣叶分开不能闭合，病变血管中血液逆流，使他的交通支静脉瓣功能不全，则更多部位发生逆流，这些病变逐渐发展到大隐静脉近端，引起大隐静脉、股静脉连接处继发性功能不全。该理论可解释静脉曲张最初的发生部位，和各种方法治疗后出现新的静脉曲张的原因。
新近的研究提示静脉壁遗传性薄弱(缺陷)是静脉扩张的主要原因，随后导致静脉曲张(原发性、特发性静脉曲张)。笔者在手术中发现，静脉曲张患者的患肢在没有出现明显曲张改变的部位，剥离出的静脉血管出现瘤样凸起，很多曲张的静脉除有均匀性血管扩张外，也经常出现局限性彭出或瘤样改变。这可能是静脉曲张难以治愈的本质。
小腿肌泵功能不全。腓肠肌泵主要由小腿肌肉和肌肉间静脉窦组成，收缩是它可以排出超过小腿总容量60％的静脉血[3]，腓肠肌泵功能也受小腿肌肉收缩力、前负荷及后负荷影响。当各种原因引起的腓肠肌泵功能不全时，下肢静脉压升高，就可能导致下肢静脉回流障碍。
CVI的病因分为原发性（66％）、继发性（25％）、先天性（1％）和混合性（8％）。先天性病因特指瓣膜的先天性缺陷，继发性主要是深静脉血栓形成造成的瓣膜破坏，而原发性有明显的遗传倾向。近年来认为静脉壁薄弱是CVI发病的理论占优势。此外长时间站立或负重、妇女妊娠等因素导致静脉压力持久升高也是下肢静脉曲张形成的诱因［4］。
发病机制及病理改变
由于先天静脉壁薄弱，再加上长期血液郁滞，静脉压力增加，早期静脉壁的肌纤维和弹力纤维代偿性增厚，后期肌纤维和弹力纤维萎缩、消失，均为结缔组织所代替，静脉壁常因扩张而变薄，静脉瓣膜的弹性纤维也发生退化。瓣膜虽呈薄膜状，无深静脉炎后瓣膜增厚的迹象，但瓣膜关闭不全，两个瓣叶不能紧密对合，导致瓣膜关闭不全，血流从两个下垂瓣叶之间向下逆流。
深静脉瓣膜关闭不全，血流向远端深静脉逆流，静脉压力增加，静脉管腔扩张，管壁变薄，使毛细血管充血，肢体处于长期水肿状态，淋巴管可继发阻塞，水肿组织纤维化使肢体肿胀更趋严重。持续深静脉高压和穿通支静脉关闭不全使深静脉血液逆流入浅静脉，引起大隐静脉继发性静脉曲张。
下肢血液回流变慢和逆流，造成下肢血流郁滞，血液含氧量降低，毛细血管壁通盘性增加，红细胞渗至血管外，血红蛋白的代谢产物含铁血黄素沉积于皮下，常致足靴区皮肤呈现棕黑色斑状色素沉着。局部组织因缺氧发生营养不良，抵抗力降低，易并发症疹样皮炎、淋巴管和溃疡等。如伴深静脉功能不全会出现水肿。静脉曲张引起的溃疡通常是小而浅表的，多位于内踝上、下区域，很痛，因为神经末梢暴露。在邻近溃疡处可见到或触到曲张的静脉。溃疡可起于硬结，色素沉着、湿疹、轻度创伤后，涉及到深静脉功能不全引起的溃疡常为慢性，经久不愈在看到时范围已较大。
由于下肢静脉曲张，血液回流变慢和逆流，造成下肢血流郁滞，易导致静脉内膜损伤，诱发血管内凝血，形成血栓，导致浅静脉、肌间静脉内血栓形成，甚至造成深静脉血栓形成（DVT），造成血栓性静脉炎，及血流障碍，进一步加重肢体静脉的回流障碍。
静脉高压，导致白细胞沉积、活化并释放出毒性物质，导致微循环与皮肤伤害，这些损伤早期会使红细胞的分解产物与蛋白质渗漏至真皮层中，继而其释放出的化学物质成为了有力的白细胞趋化因子，吸引更多的白细胞聚集，并开启了慢性炎症过程。从而形成各种下肢慢性静脉性疾病(CVD)的变化多样的皮肤损害甚至溃疡［5，6，7］。
临床表现：
CVI的主要临床表现包括：浅静脉扩张或曲张；腿部沉重、乏力、胀痛或疼痛；下肢浮肿；皮肤损害（色素沉着、脂质硬化、湿疹）及已愈合或活动性溃疡等。其中80％以上的CVI患者以下肢浅静脉曲张为主要的临床表现，20％～25％出现皮肤损害，其中12％有已愈合或活动性溃疡。
疾病涉及的范围可以是浅静脉、交通静脉、深静脉3个系统之一或整个下肢静脉网络；起因为原发性或继发性；主要的血流动力学改变是下肢主干静脉高压及由此引起的皮肤微循环障碍，可由静脉逆流，或近端阻塞，或两者兼有导致上述病理生理改变。CVI发病机制的复杂性，造成临床表现多样性。
临床症状可由有轻微的下肢沉重、酸张等症状而无静脉病体征，到毛细血管扩张、网状静脉扩张、浅静脉曲张静脉性水肿、皮肤改变，直至皮肤改变加活动期溃疡等不同而的错综复杂的临床表现。
CVI浅静脉曲张的改变主要表现包括：毛细血管扩张、网状静脉扩张( reticular vein)，突出肢体表面的静脉交通支扩张；足跖环形静脉曲张( corona phlebectatica)、浅静脉不同程度的扩张，其中包括大隐静脉主干凸出肢体表面的扩张。浅静脉扩张的程度由直径1-2 mm至10-20没mm不等，部分病人可出现直径大于20mm的静脉瘤样扩张。
CVI的皮肤损害表现非常复杂包括：下肢水肿，湿疹，色素沉着，白色萎缩症，皮肤脂肪硬化症( lipodermatosclerosis, LDS)以及其引起的关节强直，细血管扩张( telanglec tasia)，静脉性溃疡( venous ulcer)等［8］。
浅静脉血栓形成及血栓性浅静脉炎，浅静脉内血栓形成，受累分布区疼痛、灼热、皮肤红斑，索条状物。（肌间静脉血栓形成及深静脉血栓形成DVT等另述）
自觉症状可由早期的肢体酸张、沉重，发展至下肢疼痛、肿胀、行走困难等。晚期由于溃疡、感染反复发作，会导致肢体功能丧失及全身的并发症。
诊断和检查
一般检查
1.病史中注意询问有无职业、家族史、妊娠与发病的关系，有无胸部或腹部慢性疾病、下肢外伤史，有无深静脉炎或深部静脉血栓形成，了解其发生的时间与症状(下肢沉重、小腿隐痛、易疲倦、水肿和出血)，以及与站立、行走和卧床休息的关系，过去治疗的情况与效果等。
2.详查全身有无其他疾病，腹内有无肿块(尤其应注意有无盆腔肿瘤)，是否妊娠，局部有无血管杂音等。
3.用常规方法检查病变是在大隐静脉或小隐静脉，一侧或两侧，曲张程度如何，大隐静脉瓣功能是否健全，深静脉是否通畅，深浅静脉间交通支静脉瓣功能是否健全。
4.检查患肢有无水肿、色素沉着、溃疡、湿疹和急性炎症现象。
5.注意与动静脉瘘及深静脉血栓性静脉炎所引起的曲张静脉相鉴别。
特殊检查
1.彩色多普勒显像超声：可显示深浅静脉的形态，血流状况，静脉血管的直径，静脉瓣的反流状况，静脉内血栓情况，甚至能看到某些静脉瓣膜的形态。是下肢静脉血管主要的检查手段。
2.多普勒超声：适合于大隐静脉这类较深临床无法观察到的病变，有助于
确定静脉疾病的分布范围，监测下肢静脉的功能，协助临床制定治疗方案，评价非手术及手术治疗的效果。是临床必要的检查手段之一。
3.下肢静脉造影：静脉造影不能反映静脉病血流动力学改变，且有创伤、
不宜重复等局限。因此，原则上应将下肢静脉造影作为彩超的补充手段。
4.必要时可用CT、核磁协助诊断。
5.下肢静脉瓣膜功能试验亦即屈氏试验（Brodie-Trendelenburg试验），深静脉
通畅试验亦即潘氏试验（Perthes试验）和穿通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）：作为下肢静脉疾病的检查方法至今已有近百年。下肢静脉瓣膜功能试验能判定隐股静脉瓣膜和大隐静脉瓣膜功能是否完善，以及交通静脉有无功能不全，但不能说明大隐静脉曲张是原发性还是继发性，因此无法判明病因。深静脉通畅试验虽可判断深静脉是否通畅，但即使证明深静脉回流受限，也不能确定病变部位、范围和程度;即使证明深静脉回流通畅，也不能排除深静脉倒流性功能不全的可能，更不用说有时会出现假阴性或假阳性。
鉴别诊断
下肢静脉功能不全应注意与以下疾病相鉴别：
1.先天性静脉畸形肢体肥大综合征(Klippel-Trénaunay syndrome，KTS)，是一种复杂的先天性血管发育异常疾病。临床以深部和(或)浅部静脉发育畸形、曲张，皮肤血管瘤(痣)，骨骼和软组织过度生长等三联征为特征。少数病例可伴有肢体软组织海绵状血管瘤和内脏器官的血管瘤，个别患者可并发动脉病变。
2.髂股静脉压迫综合征（Iliac vein compression syndrome -IVCS) 泛指在盆腔内的髂静脉受邻近组织的压迫，导致管腔狭窄或闭塞，造成静脉回流受阻，并由此引发的一系列临床症状。由此能引发肢体深静脉血栓形成(Deep-Vein Thrombosis-DVT)、静脉血栓栓塞症(Venous Thromboembolism- VTE)、静脉血栓后综合征(Post Thrombotic Syndrome–PTS)、患肢静脉曲张等。
3.布-加综合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）由肝静脉流出道阻塞所引起，阻塞可发生于从小肝静脉（Hepatic veins，HV）至肝后段下腔静脉（Inferior vena cava，IVC）入右
心房口处的任何部位。主要为下腔静脉阻塞症状和/或门静脉高压症状，表现各不相同，包括有：下肢浅静脉曲张、活动后足踝部肿胀、下肢肿胀色素沉着、慢性溃疡、腹部不适或疼痛、上消化道出血、黑便或顽固性腹水黄疸等。
4.盆腔肿物、腹水等因素导致的下肢静脉回流障碍。
预防
在研究下肢静脉功能的保护问题之前，我们要熟悉以下几个问题：
1.下肢静脉承受的压力：以平均身高为1.7米计算，直立时心脏的位置大
约高度为1.4米，足部静脉的总压力为+117mmHg，也就是说静脉腔内的压力接近于正常人动脉的收缩压，在静脉壁明显薄于动脉壁的情况下，静脉内压力造成静脉壁扩张，同时导致静脉瓣膜关闭不全。如果同时合并其他造成静脉内压力增高的因素，如腹压增高，负重等因素，就会加速这种破坏的过程。
2.肌泵的作用：腓肠肌泵主要由小腿肌肉和肌肉间静脉窦组成，收缩是它
可以排出超过小腿总容量60％的静脉血[3]。腓肠肌和静脉瓣膜密切配合，形成了肌泵的作用，肌泵的作用就像一个唧筒一样，将肢体远端的血液在对抗重力作用的情况下被送回左心房。肌泵的作用极大的减轻了肢体远端静脉内压力，防止了下肢的静脉血淤积，改善下肢的血液循环，是整个机体血液循环的重要组成部分。
3.CVI的诱发因素：除了遗传因素导致的静脉壁薄弱和静脉瓣膜发育不全，
下肢静脉压力增高（久站、久坐、负重、妊娠、盆腔肿物、腹压增高），缺乏运动（腓肠肌无力），都会导致下肢静脉回流障碍。随着年龄增大，静脉血管壁的弹性减退，静脉瓣膜的松弛，下肢肌肉萎缩，皮下筋膜张力减退等因素影响下肢静脉回流。以及由于吸烟、饮酒、高脂血症都会导致血管壁弹性、功能下降，从而导致静脉瓣膜出现不同程度的反流，诱发C VI。
根据前面谈到的因素，我们基本上能够明确预防CVI的注意事项。首先要改变不良的生活习惯，加强运动，特别是注意要经常散步，加强腓肠肌的收缩力；避免长时间站立，久坐，长时间站立或久坐工作时，要间隔1个小时走动一会儿，或做5-10次的抬脚跟活动，增加腓肠肌的活动，减低下肢静脉压力。对于长久站立工作和负重的工作的职业人员，建议工作时穿弹力袜保护。对于有家族史的人群除注意以上事项外，建议散步，逛商场，旅游时穿弹力袜对下肢静脉进行保护。
疾病早期的治疗
疾病早期是指虽然有临床症状，但不明显，没有明显的CVI指征，根据CEAP分级属于C0级［8］。这一阶段的患者往往有下肢或跨以下的沉重感，酸胀感，由于缺乏静脉疾病的体征，很多人将症状归咎于体能的下降或膝关节疾病。下肢皮下毛细血管的出现，及下肢皮肤色素沉着，湿疹的出现可以提示CVI的存在。应通过下肢静脉功能的测定或血管彩超协助确诊。
这一阶段有相当数量的患者群，应尽早确诊，尽早治疗，防止疾病进一步发展。
治疗方法在于：提倡多运动，特别是散步运动，防止肢腓肠肌过早无力、萎缩；改掉不良的生活习惯，保护血管的功能；弹力袜保护，协助腓肠肌的收缩而产生的肌泵功能；适当配合药物治疗。
治疗
CVI的治疗：按照我国国内专家制定的CEAP改良标准，C1期的患者可以采用弹力袜配合药物治疗。C2、C3期患者除了有手术禁忌证的患者均应接受手术治疗［8］。手术原则为阻断静脉逆流。手术范围应包括：浅静脉主干，交通静脉及扩张的侧枝静脉。传统的高位结扎、剥脱术，及现代化的多元化微创治疗技术都能有效的治疗和改善CVI。深静脉瓣膜功能不全，现有的各种手术术式都存在缺陷，对改善症状效果不能令人满意。DVT的治疗，发病早
期的溶栓治疗（局部置管溶栓）有一定疗效[9]；取栓术复发率较高。积极地预防DVT的发生是各个学科医护人员的责任。DVT彻底治愈，目前仍有较大困难。
参考文献
1 张柏根，下肢慢性静脉功能不全与CEAP分类系统。外科理论与实践，2005，10（1）：1 -3.
2汪忠镐，张建.主编.实用血管外科与血管介入治疗学.北京：人民军医出版社，2004：16
3 Nicolaides AN, Kalodiki E, Labro poulos N, ed al. Diagnosis of deep venous th rombosis by air plethysmography. In: Bernstein EF (ed). Vascular Diagnosis. 4th ed. St Louis, MO: CV Mosby Co; 1993:915–921
4 Hanrahan LM, Araki CT, Rodriguez AA, et al. Distribution of valvular incompe tence in patients with venous stasis ulceration. J Vasc Surg. 1991 Jun;13(6):80 5-11; discussion 811-2.
8 王深明，胡作军，对下肢慢性静脉疾病临床分类评分系统的评价和改进意见。中国实用外科杂志，2006，26（3）：230-231.
9 Cho JS,Martelli E,Mozes G,Miller VM,Gloviczki P .Effect of thrombolysis and venous thrombectomy on valvular competence,thrombogenicity,venous wall morpholo gy,and function.J Vasc Surg 1998;28:787-99.
重视慢性下肢静脉功能不全的早期预防和治疗 孙新明 关键词：慢性下肢静脉功能不全下肢慢性静脉性疾病早期预防孙新明 慢性下肢静脉功能不全（chronic venous insufficiency,CVI）是指由于下肢静脉系统因静脉返流及静脉阻塞所引起下肢静脉回流障碍所导致的一组临床症候群。又称为下肢慢性静脉性疾病(CVD)，是最常见的周围血管静脉性疾病，据报道在我国人群患病率高达27%，年新发病率为0.5%-3.0%[1]。 CVI的主要病理因素是下肢静脉瓣的关闭不全或功能丧失以及下肢静脉的阻塞所导致的一系列临床症候群，由于静脉瓣膜的损害程度不同以及下肢静脉阻塞的部位、范围不同，其临床症状可以从无明显自觉症状到下肢硬质膜炎、下肢溃疡、水肿等不同的临床表现。 病因 多发生在持久从事体力劳动或站立工作人员，在农民、理发员、运动员、外科医师等人群及有家族史的人群。 当人体站立时，心脏水平以下的血管内血压比卧位时增高，增高部分相当于从心脏水平以下的血管到心脏的这样一段血柱高度内的水的压力，形成静水压（+102mmHg），加上肢体远端的动力压（+15mmHg），这样形成肢体远端静脉内的总压力为+117mmHg，接近于动脉的压力［2］。由于静脉壁明显薄弱于动脉，在这样的压力下如不注意保护，很容易造成静脉壁的扩张，静脉瓣关闭不全，这也是为什么肢体远端更容易产生静脉曲张的原因。 先天静脉壁薄弱、扩张，静脉瓣膜缺陷，后天的静脉腔内压力持久升高以及随年龄老化静脉壁及瓣膜退行性变，都是静脉曲张、CVI产生的主要原因。 静脉瓣膜缺陷理论认为大隐静脉和股静脉连接处瓣膜功能不全，允许血液反流入大隐静脉，导致从大腿到小腿的静脉瓣膜相继关闭不全。根据该理论，静脉曲张的治疗方法是在腹股沟结扎大隐静脉并将大隐静脉剥脱，加或不加小隐静脉剥脱。如果瓣膜回流功能不全是主要因素,则术后不再有静脉曲张。 另一相反的理论认为小腿的一支或数支静脉有病变，使肌肉收缩时血液从压力高和容积增加的深静脉流向浅静脉。久之，浅表静脉扩张，瓣膜的瓣叶分开不能闭合，病变血管中血液逆流，使他的交通支静脉瓣功能不全，则更多部位发生逆流，这些病变逐渐发展到大隐静脉近端，引起大隐静脉、股静脉连接处继发性功能不全。该理论可解释静脉曲张最初的发生部位，和各种方法治疗后出现新的静脉曲张的原因。 新近的研究提示静脉壁遗传性薄弱(缺陷)是静脉扩张的主要原因，随后导致静脉曲张(原发性、特发性静脉曲张)。笔者在手术中发现，静脉曲张患者的患肢在没有出现明显曲张改变的部位，剥离出的静脉血管出现瘤样凸起，很多曲张的静脉除有均匀性血管扩张外，也经常出现局限性彭出或瘤样改变。这可能是静脉曲张难以治愈的本质。 小腿肌泵功能不全。腓肠肌泵主要由小腿肌肉和肌肉间静脉窦组成，收缩是它可以排出超过小腿总容量60％的静脉血[3]，腓肠肌泵功能也受小腿肌肉收缩力、前负荷及后负荷影响。当各种原因引起的腓肠肌泵功能不全时，下肢静脉压升高，就可能导致下肢静脉回流障碍。 CVI的病因分为原发性（66％）、继发性（25％）、先天性（1％）和混合性（8％）。先天性病因特指瓣膜的先天性缺陷，继发性主要是深静脉血栓形成造成的瓣膜破坏，而原发性有明显的遗传倾向。近年来认为静脉壁薄弱是CVI发病的理论占优势。此外长时间站立或负重、妇女妊娠等因素导致静脉压力持久升高也是下肢静脉曲张形成的诱因［4］。 发病机制及病理改变
双功多普勒彩超诊断慢性下肢静脉功能不全的临床意义 发表时间：2016-04-29T16:08:21.110Z 来源：《心理医生》2015年13期供稿作者：肖中志 [导读] 宜章县人民医院B超室湖南郴州 424200）慢性下肢静脉功能不全属于一种周围血管性疾病，其临床诊断较为困难，需借用高科技工具，通过影响分析技术检测得出结果，再进行判定[1]。 肖中志 （宜章县人民医院B超室湖南郴州 424200） 【摘要】目的：观察分析双功多普勒彩超诊断慢性下肢静脉功能不全的临床意义。方法：抽取80例慢性下肢静脉功能不全患者，采用双功多普勒彩超与下肢静脉顺行造影两种检查方式诊断，观察分析诊断结果。结果：80例患者104侧肢中共有177条下肢交通静脉被检出逆流，与手术病理结果相同。其中双功多普勒彩超诊断检出161条，占比90.9%；下肢静脉顺行造影诊断检出113条，占比63.8%；两种方法同时检出107条，占比60.4%。双功多普勒彩超检出率高于下肢静脉顺行造影（P<0.05）。结论：双功多普勒彩超在慢性下肢功能不全中具有良好的诊断意义，查出准确率高，值得临床大力推广使用。 【关键词】双功多普勒彩超诊断；慢性下肢静脉功能不全；临床意义 【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）13-0089-02 慢性下肢静脉功能不全属于一种周围血管性疾病，其临床诊断较为困难，需借用高科技工具，通过影响分析技术检测得出结果，再进行判定[1]。双功多普勒彩超在多种临床疾病诊断中发挥出了重要作用，广受临床好评，亦是临床检查慢性下肢静脉功能不全的一种常用手段。为研究双功多普勒彩超对慢性下肢静脉功能不全的临床诊断意义，我院特此展开研究，具体报告如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 研究对象选自我院2012年10月～2015年10间收治的80例慢性下肢静脉功能不全患者。其中，男性51例，女性39例；年龄34～76岁，平均年龄（51.6±7.3）岁；病程1～19年，平均病程（10.7±5.2）年；CEAP（静脉功能不全分类标准）分类：19例C2，31例C3，30例C4～C6。 1.2 检查方法 1.2.1双功多普勒彩超检查①患者取仰卧位，患侧向外旋转；②彩超仪探头频设置值5～10MHz；③以二维超声结合采色多勒自患者腹股沟向下肢静脉扫描，直至内踝平面；④观察记录患者下肢静脉血流情况，行乏氏试验，记录血流逆流时间；⑤挤压胫骨位两侧，寻找交通静脉位，差别血流信号灯，确定逆流情况。 1.2.2下肢静脉顺行造影检查①调整摄片，50～95KV，MAS 25～100，球管距离115cm；②以7号头皮针，对患者下肢足背行远端浅静脉穿刺；③以无菌注射用水对80ml复方泛影葡胺进行稀释至100ml；④完成注射，时间控制>7min；⑤由远及近分段对患者下肢正位与侧位进行摄片。 1.3 观察指标 观察两组两种检查方式诊断结果，并进行分析。 1.4 统计学处理 采用统计学软件SPSS19.0进行处理，计量资料以%表示，行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。 2.结果 80例患者104侧肢中共有177条下肢交通静脉被检出逆流，与手术病理结果相同。其中双功多普勒彩超诊断检出161条，占比90.9%；下肢静脉顺行造影诊断检出113条，占比63.8%；两种方法同时检出107条，占比60.4%。双功多普勒彩超检出率高于下肢静脉顺行造影（P<0.05）。见表。 表两种检查方式检出率比效（条，%） 注：两种检查方式检出率对比，*P<0.05 3.讨论 发生下肢静脉功能全患者，为深静脉、浅静脉以及交通静脉三条静脉系统全部或任何2个出现功能异常[2]，而导致患者静脉血管发生逆流，皮肤得不到足够营养[3]，临床具体表现轻度为皮肤瘙痒、肤色发黑等[4]，重度表现为下肢发生静脉性溃疡，患者疼痛难忍[5]。因需对患者下肢静脉进行检查，给临床诊断带来一定困难，需要借助医疗工具进行。而在迅速发展的临床医疗中，一般采用双功多普勒彩超诊断与下肢静脉顺行造影诊断两种手段对患者下肢静脉进行检查。本次研究中，双功多普勒彩超检查，共104侧肢静脉血管回声无浑浊，静脉管壁未发现异常，连续性好，经超声仪探计频率增加，有可见性静脉管腔压瘪或消失现象，指导患者连续行数次深呼吸后，管径出现增加。80例患者中有15例出现可见性静脉窦，显示出瓣膜，但瓣膜边缘并不十分清晰。患者静脉血流较充盈，检出静脉逆流时，乏氏试验交通静脉位双功多普勒彩超检查显示灯变红，对患者下肢行挤压处理后交通静脉逆流显示灯亦会变红。下肢静脉顺行造影下，80例患者部分下肢静脉深静脉管径发生明显变化，为由窄变宽，显示出瓣膜有“八”字形影边，但瓣膜边缘并不清晰。本次研究结果表明，双功多普勒彩超诊断检出161条，占比90.9%，优于下肢静脉顺行造影诊断检出113条，占比63.8%，差异有统计学意义（P<0.05）。由此表明，下肢功能不全诊断双功多普勒彩超栓出率更高，准确率更优，值得大力推广使用。 【参考文献】 [1]刘景萍，李慧芳，胡健等.双功能彩超与经颅多普勒超声对颈内动脉狭窄或闭塞的临床价值[J].中国医药导报，2012，09(27):100-102.
慢性静脉功能不全诊断详述 *导读：慢性静脉功能不全症状的临床表现和初步诊断?如何缓解和预防？ 深静脉血栓形成诊断诊断一般不困难，可利用以下的诊断方法：1、静脉压测定：患肢静脉压升高，提示侧压处近心端静脉有阻塞; 2、超声：二维超声显像可直接见到大静脉内的血栓，配合Doppler 测算静脉内血流速度，并观察得呼吸和压迫动作的正常反应是否存在。此种检查对近端深静脉血栓形成的诊断阳性率可达95%;对远端者诊断敏感性仅为50%-70%，但特异性可达95%。 3、放射性核素检查：125I纤蛋白原扫描偶用于本病的诊断。与超声检查相反，本检查对腓肠肌内的深静脉血栓形成的检出率可高达90%，而对近耽深静脉血栓诊断的特异性较差。本检查的主要缺点是注入放射性核素后需要滞后48-72小时才能显示效果。 4、阻抗容积描记法(，IPG)和静脉血流描记法(PRG)：前者应用皮肤电极，后者采用充气袖带测量在生理变化条件下静脉容积的改变。静脉阻塞时，随呼吸和袖地充、放气而引起伏的容积波幅度小。这种试验对近端深静脉雪山形成诊断的阳性率可达90%，对远端者诊断敏感性明显降低。 5、深静脉造影从足部浅静脉内注入造影剂，在近心端使用压脉带，很容易使造影剂直接进入到深静脉系统，如果出现静脉充盈
缺损，即可作出定型及定位诊断。浅静脉血栓形成诊断较容易，局部症状体征较明显。 慢性静脉功能不全的鉴别诊断： 1、静脉回流障碍：体循环静脉管输送血液流回右心房的过程。体循环静脉系统的血容量很大，占血液总量的一半以上。静脉易扩张，又能收缩，因此起着血液贮存库存的作用。静脉的收缩和舒张可有效地调节回心血量和心输出量，使循环机能能够适应机体在各种生理状态时的需要。静脉回流的基本力量是小静脉(又称外周静脉)与腔静脉或右心房(又称中心静脉)之间的压力差。小静脉压力的升高或腔静脉压力的降低都有利于静脉回流。由于静脉管壁薄，静脉压低，所以静脉回流还受到外力如肌肉收缩的挤压作用、呼吸运动、重力作用等等的影响。当上述因素阻碍静脉回流时，机体会出现种种表现。 2、静脉血流滞缓：静脉血流滞缓：血栓性静脉炎是以急性非化脓性静脉炎继发腔内血栓形成为特点的静脉血管疾患,受累浅表静脉区的皮肤红肿,自发牵扯性疼痛,可摸到有触痛的条状物或 结节,静脉血流滞缓。 着眼于发生肺栓塞的严重威胁，对所有发生深静脉血栓形成的高危患者均应提前进行预防。股骨头骨折、较大的骨科或盆腔手术，中老年人如有血粘度增高等危险因素，在接受超过1小时的手术前大多采用小剂量肝素预防。术前2小时皮下注射肝素5000U，以后每8-12小时一次，直至患者起床活动。急性心肌梗死用肝
彩超在下肢交通支静脉功能不全诊断中的应用效果观察 摘要目的研究探讨彩色多普勒超声（彩超）在下肢交通支静脉功能不全诊断中的效果及临床应用价值。方法37例下肢交通支静脉功能不全的患者，通过彩色多普勒超声诊断仪对其交通静脉扩张、反流的情况进行观察和诊断，同时，在手术之前对患者进行X线下顺性静脉造影定位，选择行内镜筋膜下交通静脉结扎（SEPS）术进行治疗之后，以手术病理结果为依据，分别对彩超诊断的结果、静脉造影诊断结果进行分析，并计算诊断符合率。结果SEPS 术后，共结扎交通静脉85条，其中，与经彩色多普勒超声定位一致的交通静脉77条，与经静脉造影定位一致的交通静脉75条，诊断符合率分别为90.6%和88.2%，经彩超诊断和经静脉造影诊断的符合率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论经彩色多普勒超声检查能对下肢交通静脉功能不全的情况进行有效的检查，诊断符合率高，与术前静脉造影定位、术后病理结果的比较均有较高的一致性，且检查无创，安全性好，能为患者的临床治疗提供有效的依据，值得临床推广应用。 关键词下肢交通支静脉功能不全；彩色多普勒超声；诊断；临床应用 临床上治疗下肢交通支静脉功能不全的时候多采用内镜筋膜下交通静脉结扎术[1]，但手术的顺利进行需要术前准确定位的支持。彩色多普勒超声在进行临床诊断的过程中，具有快捷、简便、无创的优点，本文就本院收治的下肢交通支静脉功能不全的患者作为研究对象，探讨彩色多普勒超声诊断的临床效果及应用价值。具体报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料选取本院收治的下肢交通支静脉功能不全患者37例作为研究对象，共涉及患肢40条，且均表现为下肢静脉溃疡，并选择内镜筋膜下交通支静脉结扎术进行治疗。排除合并下肢深静脉血栓的患者和有既往下肢静脉手术史的患者。37例患者中，男20例，女17例，年龄36～72岁，平均年龄（55.4±5.6）岁。病程5个月～24年，平均病程（13.1±3.7）年。其中，患病位置位于左下肢、右下肢和双侧下肢的患者分别有16例、18例和3例。 1. 2 方法 1. 2. 1 超声检查采用美国通用医疗公司生产的LOGIQ5型彩色多普勒超声诊断仪对患者的下肢进行诊断，使用高频线阵探头，并设置探头频率在5～12 MHz。患者取仰卧位，下肢外展外旋，按照从内踝处向上至膝下的顺序依次对下肢深静脉情况进行探测，并对交通支静脉的情况进行重点检测。分别对患肢小腿内侧、外侧及正后方的连接于深浅静脉间血管结构进行观察，了解其是否存在扩张现象。观察患者的超声血流图像，找到交通支静脉之后，沿着交通支静脉的走行作斜切或横切扫查。经二维超声声像图对该交通静脉血管的内径进行测量，以≥2 mm为交通静脉扩张[2]；通过彩色多普勒血流图像对交通支静脉的
慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识（全文） 慢性下肢静脉疾病是常见的血管病和多发病，其发生率随着年龄的增长而增加，女性发病率高于男性。 2008年，国际血管学杂志发表的《基于循证医学证据的下肢慢性静脉疾病治疗指南》指出慢性静脉疾病(chronicvenous diseases，CVD)是因静脉的结构或功能异常而使静脉血回流不畅、静脉压力过高导致的一系列症状和体征为特征的综合征，以下肢沉重、疲劳和胀痛，水肿、静脉曲张、皮肤营养改变和静脉溃疡为主要临床表现。 国内对慢性静脉疾病常用CVI的概念，慢性静脉功能不全(chronic venous insufficiency，CVI)即，指静脉系统功能异常的慢性进展性疾病。慢性静脉疾病(CVD)与慢性静脉功能不全(CVI)的区别在于，慢性静脉疾病(CVD)纳入了更多处于疾病早期的患者，这些患者可能无症状或(和)体征，或者症状较轻。慢性静脉疾病(CVD)概念的引入对患者早期治疗，延缓疾病进展具有重要意义。 静脉疾病约占血管外科疾病的60％，常发生于下肢。在中国，下肢静脉疾病的患病率为8．89％，即近1亿患者。每年新发病率为0．5％～3．0％，其中静脉性溃疡占1．5％。2011年，由国际静脉联盟(UIP)组织的迄今为止静脉领域最大规模的流行病学调查显示，在50岁左右的下
肢不适人群中，慢性静脉疾病(CVD)的发生率为63．9％，其中c3一c6的CVI患者占24．3％。 目前，我国对慢性静脉疾病(CVD)的诊疗还有待规范，根据静脉分类系统即CEAP(clinic，etiologic， anatomic and pathophysiologicalclassification)，不同分级的患者缺乏统一的治疗方案建议。慢性静脉疾病(CVD)早期阶段，医患对疾病的认识不足，对疾病早期治疗的重视程度不够，导致诊断率和治疗率低，当患者处于慢性静脉功能不全(CVI)阶段后，又出现诊断标准不统一、手术不规范、治疗过度、药物治疗疗程不足、疗效评价标准不统一等问题。 本专家共识文件是在中华医学会外科分会血管外科学组领导下，组织国内血管外科专家，历时1年半，认真分析国内外循证医学的证据，由吴庆华教授写成初稿，再召开深圳、北京、无锡、广州四次专家专题研讨会并征求部分地区专家的意见，经过充分讨论反复修改，达成共识。 慢性静脉疾病(CVD)病因及发病机制 一、病因： 根据病因可将慢性静脉疾病(CVD)分为3类：原发性、继发性及先天性，以原发性居多，约为66％；继发性25％，先天性不足1％，其他8％。导致慢性静脉疾病(CVD)发生的因素存在以下几种： (1)静脉反流，由静脉瓣膜功能不全引起的血液逆流导致下肢静脉高压。
慢性静脉瓣功能不全的超声诊断 慢性静脉功能不全的彩色多普勒检查 解放军总医院超声科袁宇*译徐建红校 慢性静脉功能不全(CVI)是由瓣膜闭锁不全引起的一种病理状态，伴或不伴静脉流出道梗阻，它既可以影响浅静脉又可以影响深静脉，引起静脉高压和淤滞。CVI最常见的表现是由于隐静脉系统瓣膜闭锁不全引起的原发静脉曲张。彩色多普勒超声是CVI的主要影像诊断方法。本文主要探讨慢性静脉功能不全的解剖、技术和彩超医生所需掌握的必要知识。静脉解剖知识是超声检查的基础。下肢静脉网络分为三部分:浅静脉、深静脉、穿静脉。深静脉与相应的动脉伴行走在肌筋膜下，浅静脉走行于皮下脂肪。主要的浅静脉是大、小隐静脉及其分支。连接于隐静脉之间的是交通静脉。深浅静脉之间由穿静脉连接，正常情况下由浅静脉流向深静脉。主要穿静脉有大腿中段的Hunter穿静脉，大腿下段的Dodd穿静脉，小腿上部的Boyd穿静脉和小腿中下段的Cockett穿静脉。超声检查时必须采取站立位和仰卧位。检查深静脉血栓时要系统地进行探头加压，彩色和频谱多普勒等方法。通过做Valsalva动作或挤压小腿，用彩色和频谱多普勒来评价股腘静脉瓣膜功能不全所致的静脉返流。检查大隐,股静脉和小隐,腘静脉汇合处，明确汇合处形态，功能，副隐静脉和闭锁不全的血管网络。寻找穿静脉要在大腿的内侧和下肢的内、外和后侧去找。以向外的返流超过0.5秒作为穿静脉机能不全的标志。现在可以通过一些外科和介入的方法来治疗CVI，包括静脉结扎和剥脱，穿刺抽出，隐静脉干的腔内闭合，筋膜下内镜外科和瓣膜成形术。 慢性静脉功能不全(CVI)是一种下肢常见，致残，进展性疾病。定义是由静脉瓣 机能不全引起的静脉系统功能失常，伴或不伴静脉流出道梗阻，深、浅静脉均可受累及也可同时受累。静脉机能障碍原因有先天性和获得性两种，其结果都会引起静脉高压和血流淤滞。CVI最常见的症状是浅静脉闭锁不全导致的原发性静脉曲张。有时还会发现孤立的穿静脉闭锁不全。绝大多数深静脉CVI是获得性的(血栓后),少部分由先天性的静脉瓣膜闭锁不全或发育不全引起。 发病率 CVI在美国是非常普遍的疾病。所有美国人中估计有2,5,的人存在不同程度的CVI。大约二千四百万美国人患有静脉曲张。大约六百万美国人有CVI引起的皮肤改变。约有五十万人患有静脉淤积性溃疡。 流行病学 高发于40,49岁女性和70,79岁男性【1】。 症状 除了引起外观改变外，CVI还会导致慢性功能减退的一些症状。本病典型症状是下肢疼痛和沉重，尤其是长期站立后。晚期阶段，CVI引起典型的皮肤改变，通常在腿内侧形成脂性硬皮病和淤积性溃疡。 CVI检查医生的作用是什么,
1)保守治疗 下肢深静脉瓣膜功能不全的最初症状主要是下肢肿胀不适，保守治疗可采用抬高患肢、局部按摩理疗和穿弹力袜等方法。治疗用的弹力袜是根据人体下肢压力梯度特制的，此种弹力袜在踝部的压力控制在30~40mmHg，一般选用膝下长度即能达到很好的减轻肿胀的效果。另外，应嘱咐病人避免长久站立，在休息时尽量搁腿而坐，睡眠时下肢也应适当抬高。定期轻柔按摩患肢也有减轻下肢肿胀和疼痛的作用。 2)手术治疗 深静脉瓣膜功能不全的原因很多，但导致的结果主要就是深静脉逆流。Kistener认为，股浅静脉内最高位置的一对瓣膜是下肢深静脉中最坚韧的瓣膜，能承受近侧静脉主干中血柱的重力作用，并且能阻挡由股深静脉汇入股总静脉内的血液倒流，在保持下肢深静脉正常的血流动力学方面作用巨大。只要能够设法维持这一对瓣膜的单向开放功能，就能防止和治疗下肢深静脉瓣膜功能不全。此外，犹如小腿静脉门户的腘静脉瓣膜，它担负着分段阻止血液逆流的作用。如果没有腘静脉瓣膜的屏障作用，大量的返流血液将直接导致腓肠肌细胞受损。因此，深静脉瓣膜成形手术的主要部位是股浅静脉的第一对瓣膜和腘静脉瓣膜，手术治疗目的就是恢复瓣膜功能，控制逆流。目前常用的手术方法有，直接瓣膜成形术、间接瓣膜成形术、瓣膜置换术和肌攀代瓣膜术等。 1. 直接瓣膜成形术 直接瓣膜成形术于1968年由Kistiner首先提出。其理论基础在于修复过于冗长折叠的瓣叶游离缘，回复原有的挺直状态，重建瓣膜的关闭功能。直接瓣膜成形术需切开静脉，直视下修复瓣膜。术中阻断静脉前应注射肝素(1mg/kg)，Harvey实验证实瓣膜功能存有逆流后，沿静脉纵轴切开瓣膜的会合部，避免损伤游离的瓣叶。用5-0 Prolene缝线在瓣膜会合部缝合脱垂的瓣叶游离缘，拉紧缝线后见瓣叶出现一定的张力，用肝素盐水冲洗后可见瓣叶张开呈现规则的弧形。术后Kistiner建议用肝素抗凝2周，然后口服抗凝药2个月。纵形切开静脉有时可能损伤瓣叶固着缘，为此 Raju和Frederick推荐采用在瓣膜缘上横形切开的手术方法。而Sottiurai认为可以先横形切开静脉，在辨明瓣膜会合部后再纵形切开静脉管壁，整个切口呈“T”形，其优点在于可以更加方便进行瓣膜成形手术。 由于直视下瓣膜成形术需切开管壁暴露瓣膜，术中易致瓣叶损伤，术后也有血栓形成的潜在危险。1990年，Kistner又提出并施行了非直视下静脉壁外瓣膜成形术。该术式在静脉瓣膜汇合部位处从静脉壁外缩缝瓣叶，矫正下垂瓣叶的松
综述 慢性下肢静脉功能不全的治疗进展 专业：中医外科学研究生：乔凯明导师：何恩良教授 【关键词】慢性静脉功能不全治疗综述 慢性下肢静脉功能不全（chronic venous insufficiency CVI）是当今血管外科最为常见的周围血管疾病之一。包括了所有的起病缓慢，症状和体征类似的慢性静脉疾病。包括原发性深静脉瓣关闭不全、原发性下肢浅静脉曲张、下肢深静脉血栓形成后综合症、左髂总静脉受压综合症、以及临床比较少见的先天性深静脉无瓣膜症、Klippel—Trenaunnay综合症以及其它静脉闭塞性疾病。相当于祖国医学“筋瘤”的范畴；如合并血栓性浅静脉炎，称之为“青蛇毒”或“脉痹”；如合并静脉性溃疡称之为“臁疮”等。慢性下肢静脉功能不全(CVI)的重要病理变化是静脉返流,进而导致下肢静脉高压状态,形成以静脉曲张、水肿、皮肤溃疡为主要表现的综合征[1],涉及的范围可以是浅静脉、交通静脉、深静脉之一或整个下肢静脉网络。目前治疗CVI方法有手术疗法、肢体压力疗法、中医药疗法。各有其应用指征，互有利弊，不可取代，且可相互协同。现将数年来慢性下肢静脉功能不全的治疗进展综述如下：1 手术疗法： 1.1深静脉瓣膜重建术 1.1.1股浅静脉腔内瓣膜成形术 静脉瓣膜腔内成形术由Kistner 提出并经过Raju等多次改进，重建第一对股 浅静脉瓣膜的功能，矫正下肢静脉异常的血流动力学变化。适应证: (1)有慢性下 肢深静脉瓣功能不全表现,倒流程度为KistnerⅡ～Ⅲ度。(2)无下肢深静脉血栓形 成病史。(3)深静脉通畅。尹乐平等[2]认为该手术适合于Kistner分级Ⅲ—Ⅳ级返 流患者，疗效确切，但亦指出手术并发症如瓣膜损伤、深静脉血栓形成及股部淋 巴水肿和淋巴瘘不可忽视。且此手术技巧偏高，术后需要大量抗凝剂来预防血栓 形成，限制其临床的推广。此后国内有文献[3]报道了血管镜腔内直视下修复瓣膜术，直观、效果确切。同时需要血管外科医师密切配合,在一定程度上阻碍了手术的推 广使用。 1.1.2 静脉腔外瓣膜成形术 Raju设计了股浅静脉腔外瓣膜成形术，避免切开静脉壁是本手术的优点。但手 术操作的盲目性，难以保证理想的手术效果。我国学者张柏根等[4]根据其提出的管 壁学说，设计了股浅静脉瓣膜环形缩窄术。与其他瓣膜重建术式相比具有操作简单、手术时间短、不用抗凝等特点,且疗效可靠。此后此术式很快向全国各级医院 推广，并且丰富与发展了该术式。 该疗效的好坏与手术适应症的掌握、环缩材料和环缩部位的选择以及术后相 关对症处理有明确的关系。 在适应症的掌握上，该术普遍适用于轻、中度的慢性下肢静脉功能不全，同