病例报告表模板篇一：医院感染病例报告表登记日期：________年_______月_______日调查者：_____________篇二：医疗器械临床试验病例报告表1编号：□□□□患者姓名拼音缩写：□□□□病例报告表（Case Report Form，CRF）患者姓名拼音缩写：□□□□试医验院编名号：□□□□称：研究者签名：申办单位：病例报告表填写要求1、所

受试者编号：□□□□XXXXXXXXXXX（此处输入课题名称）XXXXXXXXXXX病例报告表（Case Report Form）:受试者姓名缩写：□□□□研究医师：所在科室：研究单位：研究开始日期：年月日研究结束日期：年月日填表说明在正式填表前，请认真阅读下列填表说明1.筛选合格者填写正式病例报告表。2.病例报告表应用签字笔填写。3病例填写务必准确、清晰，

附件4：病例报告书写格式病例报告你所遇到的实际病例教科书（文献）描述的典型病例一般情况：（一般情况——家族史，占30分）流行病学讨论：（好发性别、年龄、职业等）姓名：性别：年龄：出生地：职业：民族：婚姻：联系地址：入院日期：记录日期：主诉：（患者就诊的主要症状（或体征）及持续临床表现及相关情况：（结合临床表现特征性症时间）状与体征特点及其发展变化情况、伴随症

胃癌术后病例报告模板胃癌术后病例报告模板一、患者基本情况姓名：XXXX性别：男/女年龄：XX岁住院号：XXXX入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日二、临床资料1. 主要症状及体征（根据患者的描述，详细记录患者主要症状和体征）2. 辅助检查结果（根据患者的辅助检查结果，包括影像学检查、实验室检查、病理结果等进行详细记录）三、诊断与手

临床病例报告模板患者信息：姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[患者年龄]职业：[患者职业]入院日期：[入院日期]主治医生：[主治医生姓名]临床诊断：主要症状：[列出患者主要的症状]初步诊断：[初步诊断，如急性冠状动脉综合症、糖尿病等] 次要症状：[列出患者次要的症状]确诊依据：[确诊的主要依据，如检查结果、病史等]临床检查：实验室检查：血常规：[结果]

受试者编号：□□□□XXXXXXXXXXX（此处输入课题名称）XXXXXXXXXXX病例报告表（Case Report Form）受试者缩写：□□□□研究医师：所在科室：研究单位：研究开始日期：年月日研究结束日期：年月日填表说明在正式填表前，请认真阅读下列填表说明1.筛选合格者填写正式病例报告表。2.病例报告表应用签字笔填写。3病例填写务必准确、清晰，不得随

附件4：病例报告书写格式病例报告（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）

受试者编号：□□□□XXXXXXXXXXX（此处输入课题名称）XXXXXXXXXXX病例报告表（Case Report Form）受试者姓名缩写：□□□□研究医师：所在科室：研究单位：研究开始日期：年月日研究结束日期：年月日填表说明在正式填表前，请认真阅读下列填表说明1.筛选合格者填写正式病例报告表。2.病例报告表应用签字笔填写。3病例填写务必准确、清晰，不

病例报告姓名专业年级学号姓名性别年龄婚否职业科别门诊□家庭住址联系电话病例来源住院□病案号：病史摘要：因“***********”由门诊拟“中医：******；西医：******”于*****收住入院。现病史：**************。查体：***********************。入院辅检示：**************************。

病例报告模板1. 患者信息•姓名：XXX•年龄：XXX•性别：XXX•就诊日期：XXXX年XX月XX日2. 主诉患者主诉XXXX。3. 病史患者XXXX。4. 体格检查患者XXXX。5. 实验室检查根据患者症状和体格检查结果，我们进行了一系列实验室检查。结果如下：•血常规：XXXX•尿常规：XXXX•血生化：XXXX•影像学检查（如CT、MRI等）：XXXX

病例报告

大病历病例分析报告模板病人信息•姓名：XXX•年龄：XX岁•性别：XX•病历号：XXX-XXXX就诊情况•就诊日期：XXXX年XX月XX日•主诉：XXXXX•病史：XXXX体格检查•身高：XXXcm•体重：XXXkg•血压：XXX/XXXmmHg•脉搏：XXX次/分•呼吸频率：XXX次/分•体温：XXX℃辅助检查血液检查•血红蛋白：XXXg/L•白细胞计数：

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附件4：病例报告书写格式病例报告

碳水化合物交换份法在糖尿病饮食干预中的应用研究多中心随机对照临床试验病例报告表注意事项1．本试验主要研究者必须经过GCP培训，必须事先充分了解试验方案及有关资料，严格按方案执行，病例筛选合格者按数字随机表分组，不得随意更改分配。2．筛选合格者填写正式病例报告表，病例报告表填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用双横线居中划出，并签署修改者姓名缩写

医疗器械临床试验病例报告表样表试验项目名称受试者病例号：□□□□□试验用医疗器械编号：□□□临床试验机构（或编号）：□□临床试验方案编号和日期（修改编号和日期若有）试验开始日期年月日跟踪结束日期年月日记录人签名：填表说明1．请用钢笔或签字笔填写，字迹应清晰，易于辨认。2．每项填写内容务必准确，不得随便涂改，如发现填写内容有误，应在原记录上划单横线，在旁边写明

病例报告模板病例报告模板患者基本信息：姓名： [患者姓名]性别： [患者性别]年龄： [患者年龄]就诊日期： [就诊日期]主诉：[患者主诉，描述患者的症状和不适]现病史：[详细描述患者的病史，包括症状的起始时间、病情进展、就诊前尝试的治疗方法等]既往史：[患者的过往疾病史，包括手术史、慢性疾病史、过敏史等]体格检查：一般情况：[患者的一般状况，如意识清楚、精

碳水化合物交换份法在糖尿病饮食干预中的应用研究多中心随机对照临床试验病例报告表（Case Report Form，CRF）□ 01 医院□ 02 医院□ 03 医院□04 医院受试者姓名（拼音缩写）：□□□□研究者签名：申办者：浙江医院注意事项1．本试验主要研究者必须经过GCP培训，必须事先充分了解试验方案及有关资料，严格按方案执行，病例筛选合格者按数字随机

附件4：病例报告书写格式病例报告

病例报告表模板篇一：医院感染病例报告表登记日期：________年_______月_______日调查者：_____________篇二：医疗器械临床试验病例报告表1编号：□□□□患者姓名拼音缩写：□□□□病例报告表（Case Report Form，CRF）患者姓名拼音缩写：□□□□试医验院编名号：□□□□称：研究者签名：申办单位：病例报告表填写要求1、所