大病历病例分析报告模板

病例分析报告范文题目：病例：1.男。

58岁。

患高血压已有十余年。

今年常有便秘，五日前大便是突然晕倒，并伴有大小便失禁和右侧上下某某某2.女。

60岁。

五年前确诊为脑动脉粥样硬化（血管内膜受损伤）四天前早晨醒来自觉头晕，并发现右侧上下肢某某某3.女。

27岁。

换风湿性心脏病伴亚急性细菌性心内膜炎（二尖瓣有赘生物形成）。

起床下地时突然感觉头晕。

当即卧床两天后发现有上下肢某某某格式1.病例2.诊断3.分析报告4.临床措施（西医临床）参考：1.患者，男，58岁；主诉：高血压十余年，突发晕厥，伴大小便失禁和右侧肢体某某某5天。

诊断：1.高血压；2.脑血管意外：脑出血？分析：患者为58岁老年患者，有高血压病史10余年，有长期便秘表现，以上均为脑血管意外的危险因素；5天前突发晕厥，并伴有大小便失禁和右侧上下某某某，提示左侧大脑内囊突发病变，结合危险因素，考虑为纹状动脉出血所致。

临床措施：CT以明确诊断；检测血压、吸氧；降压（180/100mmhg水平，不可太低）；通便（开塞露或软泻，出血期禁用灌肠）；护脑某某某（防止脑水肿的进一步加重）；止血某某某；酌情考虑降颅压某某某（甘露醇有一定，酌情使用）；必要时手术某某某（出血灶>30ml）。

2.患者，女，60岁；主诉：脑动脉粥样硬化5年，突发头晕伴上下肢某某某4天；诊断：1.脑动脉粥样硬化；2.脑梗；分析报告：患者为60岁女性患者，有AS病史，是发生脑血管栓塞的高危因素；突发头晕，并发现右侧上下肢某某某，提示左侧基底节供血不足，故考虑为脑梗诊断。

临床措施：CT平扫+增强以明确诊断；抗凝某某某；抗血小板某某某；降脂某某某；护脑某某某；扩管某某某；不溶栓，因为已超过溶栓时间窗。

3.患者，女，27岁；主诉略；诊断：1.风湿性心脏病；2.亚急性感染性心内膜炎；3.脑血管栓塞；分析报告：患者为27岁年轻女性，有风湿性心脏病伴亚急性细菌性心内膜炎病史，存在二尖瓣赘生物，容易发生赘生物脱落，随血循环栓塞远端血管；且患者起床下地时突发头晕，以及两天后出现的上下肢某某某均提示赘生物脱落，栓塞颅内血管，造成大脑部缺血，引起相应的神经系统症状。

直肠前突大病历模板主诉病史【一般资料】性别：女，年龄：46，职业：无【主诉】肛门肿物脱出20年，局部瘙痒不适1周。

【现病史】患者于20年前开始，因偶尔大便干燥，出现肛门肿物脱出，大便有便不干净症状，无便血，无大便疼痛症状，未经诊断，偶尔局部上痔疮膏治疗。

近1周肛门局部有瘙痒症状，遂来医院就诊。

平时大便1日4-5次，无腹泻症状，无里急后重，排尿正常。

查体辅查【查体】体温，脉搏，呼吸，血压正常，肛门检查见肛门外肘膝位6点，12点外痔肿胀，肛门指诊直肠前壁空虚缺损，范围直径3厘米。

直肠后位可触及索条状肿物。

【辅助检查】电子肛门镜，显示直肠内肘膝位12点见，肛瘘内口肿胀，内痔见肘膝位6点2点10点位内痔轻度肿胀。

诊断处理【初步诊断】肛瘘，混合痔，直肠前突【鉴别诊断】肛裂患者都有大便疼痛症状，可有大便出血，肛门可见裂口。

这个患者不支持。

直肠癌一般都有大便出血，血与便混合到一起，可有便次数增多，多有里急后重感觉。

该患者没有便血症状，大便次数多，没有里急后重感。

肛门指诊未触及肿物，可除外本病可能。

【诊疗经过】患者病程中，有明确痔疮病史，未经确诊，偶有发病，药店买点痔疮药物就能缓解，从来未看过。

本次治疗以肛瘘、直肠前突治疗为主，痔疮在本次治疗中属于顺便治疗，经过肛瘘治疗后，前位痔疮分段切除处理，后位痔疮将肛瘘治疗后痔疮基本就没有了。

直肠前突采用直肠内直肠前突修补治疗，一次治愈。

术后口服抗生素1周，服用果导片缓泻，预防大便干燥。

局部高锰酸盐1:5000水溶液泡洗每日两次，泡洗一个月，整个治疗过程中，不换药，不住院，饮食无限制。

【临床诊断】肛瘘，混合痔，直肠前突随访讨论【病例分析/讨论】这个患者痔疮病史时间比较长，症状不明显，可见外痔肿胀。

对正常生活没有影响，所以患者也没有进一步检查及治疗。

迫使患者看病的主要原因，就是一周左右的肛门瘙痒不适，用药症状不见缓解。

这个病例实际上就是肛瘘为主，肛瘘没有外口，实际治疗中，从肛瘘内口进入探针，可直接进入到肘膝位12点处的痔核里面，切开引流后向内及两侧探查，解决肛瘘分支及盲端瘘的情况。

肺脓肿大病历模板病历编号:姓名:性别:年龄:职业:住址:主诉:患者主诉持续咳嗽、发热、咳痰量增多伴有咯血。

现病史:患者于X日开始出现咳嗽、发热症状，症状逐渐加重，并伴有咳痰量增多，痰液带血。

患者于X日来就诊于本院，经过相关检查，确诊为肺脓肿。

既往史:患者无特殊过敏史，无手术史。

家族史:患者无特殊家族史。

体格检查:一般情况: 患者形体消瘦，面色苍白，病容可见。

生命体征: 血压XmmHg，心率X次/分，呼吸频率X次/分，体温X℃。

肺部: 右肺下叶可闻及湿啰音，呼吸音减弱。

辅助检查:1. 血常规: 血红蛋白Xg/L，白细胞计数X10^9/L，中性粒细胞比例X%。

2. 胸部X光: 右肺下叶可见局部实变。

3. 胸部CT: 右肺下叶可见圆形病灶，直径约Xcm。

4. 痰涂片: 痰中发现脓性颗粒。

初步诊断:根据患者的临床表现和辅助检查结果，初步诊断为肺脓肿。

治疗方案和过程:1. 给予静脉抗生素治疗，以针对可能的病原菌。

2. 对症治疗，包括退热、止咳、祛痰等措施。

3. 定期进行胸部CT检查，观察病灶的变化情况。

4. 监测患者体温、心率、呼吸频率等生命体征的变化。

5. 定期进行血常规检查，以评估炎症指标的变化。

预后和随访:根据患者的治疗情况和病程观察，预后良好。

建议患者定期复查胸部CT，以确保病灶的吸收和愈合。

同时，患者需要继续按医嘱进行药物治疗，直到病情完全恢复。

随访期间，患者应注意休息，避免劳累，保持良好的饮食习惯，加强营养补充，以提高免疫力。

注意事项:1. 患者需要遵循医生的治疗方案，按时服药，不得擅自停药。

2. 定期复查胸部CT，并及时报告医生有任何不适症状。

3. 在病情恢复期间，避免接触病原菌，保持室内空气流通，保持个人卫生。

4. 如出现复发或病情加重的情况，应及时就诊。

以上是对肺脓肿大病历模板的拓展，希望能对您有所帮助。

请注意，该模板仅供参考，具体情况需要根据医生的诊断和治疗方案进行调整。

护理危重病历分析报告范文一、病例基本情况。

咱们这位患者啊，是个55岁的大叔，叫李XX。

他被送进来的时候，那状态可把我们吓了一跳。

大叔本来就有多年的高血压病史，就像一颗随时可能爆炸的小炸弹，平时也没太当回事儿，降压药也是想起来就吃，想不起来就拉倒。

这次发病是因为和邻居吵架，情绪一激动，“轰”的一下，就倒下了。

二、入院时的状况。

1. 生命体征。

血压高得吓人，达到了180/110mmHg，就像汽车的胎压过高，随时可能爆胎一样。

心率也很快，120次/分，就像在拼命奔跑的小兔子。

呼吸呢，有点急促，30次/分，感觉像刚跑完马拉松。

体温倒是正常，36.8℃，这算是唯一的一点安慰吧。

2. 意识状态。

大叔处于昏迷状态，对外界的刺激反应很微弱。

我们怎么叫他，他都没什么大反应，就像在做一场很深很深的梦，我们都着急死了，想把他从这个噩梦中拽出来。

三、诊断与治疗。

1. 诊断。

医生诊断为高血压性脑出血。

就像大脑里的一个小血管被高血压这个“坏家伙”给撑破了，然后血就流到不该流的地方去了，压迫了周围的脑组织，这才让大叔变成这个样子。

2. 治疗措施。

首先得控制血压啊，就像给失控的汽车踩刹车一样。

医生给他用了降压药，慢慢地把血压往下降。

然后就是处理脑出血的问题，因为出血还在继续的话，那大脑可就更危险了。

医生根据出血量的情况，决定先保守治疗，用一些止血、脱水降颅压的药物，就像给大脑里的“洪水”开个排水通道，减轻对脑组织的压迫。

四、护理过程。

1. 生命体征监测。

我们护士那可是瞪大了眼睛，一刻都不敢放松地盯着大叔的生命体征。

每隔15 30分钟就给他量一次血压、心率、呼吸和体温。

这血压啊，就像调皮的孩子，一会儿高一会儿低的，我们就得根据情况调整降压药的滴速。

心率也是，稍微有点变化我们就紧张得不行，就怕大叔的心脏突然出什么岔子。

2. 呼吸道护理。

大叔昏迷着，自己不会咳痰，这可麻烦了。

我们就像他的私人小助手一样，定时给他翻身、拍背，帮他把痰液松动，然后用吸痰器把痰液吸出来。

乳腺病病例报告模板范文乳腺病是一种常见的妇科疾病，严重影响女性的生活质量。

为了更好地研究乳腺病的病因、病理和治疗方法，以下是一份乳腺病病例报告模板范文。

患者基本信息：姓名：李某年龄：45岁性别：女性病史：无主诉：患者主诉右侧乳房有明显肿块，并伴有乳房疼痛，已持续2个月。

现病史：患者于2个月前发现右侧乳房有肿块，直径约为2cm，质地硬，表面不光滑。

同时，患者感到右侧乳房疼痛，并有不规则出血的乳头分泌物。

患者未曾接受任何治疗。

既往病史：患者无乳腺疾病、乳腺增生、乳腺癌等相关疾病的既往病史。

体格检查：右侧乳房可见一个直径约为2cm的肿块，质地硬，活动度较差，与周围组织粘连。

乳头未见明显异常，无红肿、溢液等现象。

辅助检查：1. 乳腺X线摄影：右侧乳房可见一个不规则形状的肿块，密度较高。

2. 乳腺超声：右侧乳房肿块约为2cm，形态不规则，边界不清晰，内部回声不均匀。

3. 乳腺穿刺活检：活检结果显示右侧乳房肿块为乳腺癌。

诊断：右侧乳腺癌治疗过程：患者接受了右侧乳房乳腺癌的手术治疗，术后恢复良好。

随后，患者接受了放疗和化疗的综合治疗。

随访观察：患者术后定期进行体格检查、乳腺X线摄影和乳腺超声检查，观察病情变化。

目前，患者病情稳定，无复发迹象。

结论：本报告中呈现了一例乳腺癌病例，患者通过手术治疗、放疗和化疗等综合治疗方法获得了良好的效果。

乳腺病的早期发现和早期治疗对于提高患者的治愈率和生存率至关重要。

以上为乳腺病病例报告模板范文，旨在帮助医生和研究人员更好地记录和分析乳腺病病例，为乳腺病的研究和治疗提供参考。

任何具体的病例报告还需根据患者的具体情况进行详细填写和分析。

支原体肺炎的病例报告和病例分析病例报告：I. 概述支原体肺炎是由支原体感染引起的一种呼吸系统疾病。

该疾病主要表现为咳嗽、咳痰、发热等症状，严重时还可导致肺炎和其他并发症的发生。

本文将报告一例支原体肺炎病例，并进行相关的病例分析。

II. 患者信息患者：男，26岁主诉：持续咳嗽和呼吸困难既往病史：无家族病史：无生活习惯：无吸烟和饮酒习惯III. 病史描述患者于X月X日因咳嗽和呼吸困难就诊于我院。

患者发病时伴有畏寒发热、咳嗽、咳痰等症状，但未伴有咳血或胸痛等症状。

患者对湿度敏感，感觉疲劳和乏力。

体格检查显示：体温38.5℃，呼吸急促，神志清楚，喉部无充血，肺部听诊可闻及湿性啰音。

IV. 辅助检查A. 血液检查：- 白细胞计数：13.5×109/L-C-反应蛋白：正常- 支原体抗体：阳性B. X光胸片：肺实质显影增多，可见散在斑片状阴影。

V. 诊断根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，本例诊断为支原体肺炎。

病例分析：I. 病因支原体是一种细菌样微小生物，长期定居在上呼吸道或生殖道黏膜中。

感染通常通过近距离的飞沫传播，如咳嗽、打喷嚏等。

患者可能通过直接或间接接触被感染的人而感染该病菌。

II. 发病机制支原体通过侵入呼吸道上皮细胞破坏细胞结构，并引起炎症反应。

感染可扩展至下呼吸道，导致肺部炎症以及相关症状的出现。

III. 临床特征支原体肺炎的临床表现多样，但常见症状包括咳嗽（带有黄色痰液）、发热、胸闷等。

轻度感染患者可能只表现为轻微的呼吸道感染症状，而重度感染患者可能出现肺炎，并需住院治疗。

IV. 治疗方案支原体肺炎的治疗主要是使用抗生素，常用药物包括红霉素、阿奇霉素等。

治疗过程中，注意休息，保持充足的水分摄入，并避免接触其他感染者。

V. 预后和并发症大多数支原体肺炎患者预后良好，经过适当的治疗，症状会逐渐缓解。

然而，患者未经治疗或治疗不当时，可能出现肺炎的并发症，如肺不张、支气管扩张和肺囊肿等。

病例分析报告模板一、患者基本信息患者姓名：性别：年龄：民族：职业：联系方式：二、主诉患者的主要症状和不适感，包括疾病发生的时间和持续时间。

三、个人史包括患者的家庭史、婚育史、工作环境、生活习惯、疾病史等。

四、既往史患者过去治疗过的疾病和药物使用情况，包括手术史、外伤史等。

五、体格检查对患者进行全面的体格检查，包括测量生命体征、临床指标和详细的病理检查等。

六、辅助检查结果在患者就诊过程中所进行的各种辅助检查，包括实验室检验、影像学检查等。

七、诊断针对患者的症状、体格检查和辅助检查结果，明确患者的疾病诊断。

八、治疗方案针对患者的疾病诊断，制定合理的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。

九、疗效评估根据患者的治疗过程和疗效反馈，对治疗效果进行评估，包括症状的缓解、体格指标的改善等。

十、随访记录对患者的治疗过程进行跟踪记录，包括随访时间、随访内容、复查结果等。

十一、讨论对患者的病情进行讨论，包括病因分析、病理机制、预后判断等。

十二、结论对患者的病情做出综合性的结论，包括疾病的发展趋势、治疗建议等。

十三、参考文献列出所有在报告中引用的文献，包括期刊论文、图书、研究报告等。

十四、附录可以是与病情相关的任何附件文件，如图片、CT片、MRI片等。

以上是病例分析报告模板的基本结构。

在具体的报告中，可根据实际情况添加或删除相应的部分。

为了保证报告的准确性和完整性，务必对患者信息进行保密处理，并在报告中注明相关患者隐私保护事项。

病例与病历分析报告模板患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 就诊日期：[就诊日期]
- 就诊科室：[就诊科室]
- 主诊医生：[主诊医生]
主诉
[患者的主诉，即患者最明显的症状或问题]
现病史
[患者当前的疾病发展情况的简要描述]
既往史
- [患者既往病史的列举]
- [患者过去治疗及手术史的概述]
- [患者个人习惯（如吸烟、饮酒等）的说明]
体格检查
- 体温：[体温测量数值]
- 脉搏：[脉搏测量数值]
- 心率：[心率测量数值]
- 血压：[血压测量数值]
- 呼吸：[呼吸测量数值]
- 其他：[其他体征的描述，如皮肤状况、眼底检查结果等]
辅助检查
- 实验室检查：[列举相关实验室检查结果]
- 影像学检查：[列举相关影像学检查结果]
- 其他特殊检查：[列举其他可能的特殊检查结果]
诊断
[医生对患者的病情判断和诊断结果的阐述]
治疗方案
- 药物治疗：[列举所开具的药物及用法]
- 非药物治疗：[列举其他可能的非药物治疗措施]
- 手术治疗：[如有手术治疗需求，列举手术方案]
- 其他治疗：[列举其他可能的治疗方案]
随访与预后
[对患者的预后状况进行分析和展望，建议随访及定期复查的时间及项
目]
总结
[对该患者的病情进行总结，再次强调主治医生的观点和建议]
以上报告内容仅供参考，根据实际情况酌情增减及修改。

*注：本报告模板仅用于病例与病历分析，文章的具体格式和内容会因医院或医生的特殊要求而有所不同。

*。

丹毒病例分析报告范文模板
1. 背景
丹毒是一种由于感染葡萄球菌引起的皮肤疾病，主要表现为皮肤受损及其周围
组织的红肿疼痛。

本文将对一个丹毒病例进行分析，并总结其诊断、治疗和预后等方面的经验。

2. 病例描述
患者，女性，31岁，主诉左大拇指嫌肿、发热2天。

患者无特殊疾病史，无
药物过敏史，无外伤和接触感染史。

3. 临床表现
左侧大拇指指端皮肤两侧有红肿，中央有明显脓肿，嫌痛明显，周围皮肤局部
发红。

体温38.5℃，全身有轻微乏力。

4. 诊断与治疗
经检查，患者左大拇指受损，呈局限性红肿，考虑为丹毒。

医生给予局部抗菌
消炎药物以及局部冷敷，同时对患者进行了血常规检查，发现患者白细胞总数、中性粒细胞及C反应蛋白均明显升高。

经过5天的治疗，患者症状逐渐缓解，皮肤切口处的红肿疼痛明显好转，脓液
排出明显减少，体温恢复正常。

医生随后对患者进行复查，发现患者症状完全消失，无残留。

5. 结论
本病例丹毒的诊断、治疗及经过均符合临床实践指南。

对于类似患者，应及时
进行相关检查及治疗，早期发现并得到合理治疗，能提高治愈率及预后。

参照此案例，及时的诊断和治疗丹毒对于患者康复非常重要。

甲亢患者病例报告模板患者基本信息：性别：男/女年龄：X岁主诉：患者自述X症状，如心悸、手颤、多汗等现病史：患者X年前开始出现相应症状，症状逐渐加重，并伴有X其他症状，如体重减轻、焦虑等。

既往史：患者无特殊药物过敏史，无手术史及家族遗传病史。

个人史：患者生活习惯如饮食、作息等正常，无毒品、酒精等不良嗜好。

体格检查：患者神志清楚，体温、呼吸、循环均正常。

颈部无肿大，声音正常。

心肺听诊无明显异常。

甲状腺可见弥漫性肿大，质地稍硬，无压痛。

辅助检查：血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板正常。

甲状腺功能试验：TSH水平低于正常参考范围，游离T4和T3水平高于正常参考范围。

超声心动图：未见明显异常。

甲状腺超声：甲状腺弥漫性肿大，大小X cm，形态正常。

诊断：根据患者病史、体格检查及辅助检查结果，初步诊断为甲亢（Graves' disease）。

治疗方案：1. 药物治疗：- 选择甲状腺抑制药，如甲巯咪唑（MMI）或硫唑嗪（PTU）。

- 根据患者具体情况，开始适当剂量的药物治疗。

- 定期复查甲状腺功能，并根据结果调整药物剂量。

2. 其他治疗措施：- 针对患者的症状，可适量使用β受体阻滞剂缓解心悸、手颤等症状。

- 如患者合并甲亢眼病或甲减症状，可酌情采取相应的治疗措施。

随访与评估：定期随访患者，观察症状变化及甲状腺功能。

根据患者的情况，随时调整治疗方案或药物剂量。

教育患者定期复查，并在治疗期间遵循医嘱。

注意事项：- 严密观察患者情况，密切关注治疗效果及不良反应。

- 患者家属需密切配合，提供必要的支持和关怀。

- 必要时，可转诊至相关科室进一步治疗。

以上内容为甲亢患者病例报告的内容，旨在准确记录患者的基本信息、病史、检查结果、诊断、治疗方案以及随访与评估等内容，以便临床医生参考并制定适当的治疗计划。