附表1 批准文号字（）第号医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日附表7-1-1填表说明1、为医疗机构向校验机关申请（医疗机构校验）专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件（卫生单位名称代码及数据库管理办法）（暂行）和补充规定的有关规定填写。3

医疗机构校验申请书申请单位XXXX有限公司（李XX）（章）法定代表人李XX （章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日中华人民共和国卫生和计划生育委员会制填表说明1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。2、医疗机构代码按照有关规定填写。3、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只

批准文号字（）第号医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明1、为医疗机构向校验机关申请（医疗机构校验）专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件（卫生单位名称代码及数据库管理办法）（暂行）和补充规定的有关规定填写。3、附表1

医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期：年月日填表说明⒈此表为医疗机构向登记机关申请校验时专用。⒉医疗机构代码，由登记机关按卫生部《关于下发的通知》（卫办发〔2002〕117号）的有关规定，重新编制22位医疗机构代码并填写。⒊表1隶属关系在后面的括号中填写应

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医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期：年月日福建省卫生厅制填表说明⒈此表为医疗机构向登记机关申请校验时专用。⒉医疗机构代码，由登记机关按卫生部《关于下发的通知》（卫办发〔2002〕117号）的有关规定，重新编制22位医疗机构代码并填写。⒊表1隶属关系在后面

医疗机构校验申请书申请单位法定代表人（主要负责人）申请日期年月日医疗机构简况提交文件、证件及医疗机构申请校验意见校验结论登记事项

医疗机构校验申请书申请医疗机构名称张三西医诊所（章）法定代表人张三（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) （写医疗机构执业登记证书上的登记号码）申请日期2013 年 5 月 1 日中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件

医疗机构校验申请书集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日山东省卫生和计划生育委员会制填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。2、使用A4规格纸张反正面

医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日山东省卫生和计划生育委员会制填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体小四号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。3、使用中

上海市医疗机构执业许可证校验书医疗机构名称：（章）法定代表人：（签名）（主要负责人）年月日上海市卫生局制填表说明1.本表作为年度医疗机构执业校验基础资料表，请如实填写，切勿缺项；2.如存在表2《部分医疗执业活动自查结果汇总》中罗列的问题，请在表上直接填写或附有关资料说明；3.递交校验书时请附医疗机构（和分支机构）空白病历、处方、收费票据复印件一套。医疗机构简

医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日xxx省卫生和计划生育委员会制附表14-1-1填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色

附件2：医疗机构校验申请书（个体诊所）申请单位（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日包头市卫生局制核准校验事项执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）医疗机构类别名称地址：邮编：□□□□□□法定代表人：主要负责人：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务

医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。3、附表14

医疗机构校验申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用，请用A4纸认真填写。2、医疗机构代码请区卫生局核实。3、表-1 隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。4、

批准文号：字（）第号医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表14—2医疗机构简况1登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其它（）主管单位名称服务对象(1) 社

医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）（重要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生和筹划生育委员会制填表说明⒈此表为医疗机构向登记机关申请校验时专用。⒉医疗机构代码，由登记机关按卫生部《关于下发告知》（卫办发〔〕号）关于规定，重新编制位医疗机构代码并填写。⒊表从属关系、有制形式

附表14 批准文号：字（）第号医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日中华人民共和国卫生和计划生育委员会制附表14—1—1填表说明1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办

医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民国卫生部制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。3、附表14-2

医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日xxx省卫生和计划生育委员会制附表14-1-1填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色