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住院患者约束带使用知情同意书姓名性别年龄ID号尊敬的患者及家属：患者因病入住：现拟诊断为：使用约束带的目的：避免患者坠床、创伤、抓伤和拨管（如气管插管、胃管，尿管及各种引流管等）意外事件的发生，确保治疗、护理顺利进行。防止患者过度活动，避免损伤肢体。可能出现主要的并发症：1、肢体皮肤淤紫水肿。2、约束部位皮肤破损。以上情况已讲明，同意使用约束带。患者/家属（

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重症医学科患者使用约束带的护理发表时间：2013-11-12T11:35:52.810Z 来源：《医药前沿》2013年第29期供稿作者：吴志群谢晓君保燕[导读] 使用前应向患者及家属耐心解释使用约束带的目的及重要性，告知对于配合治疗的患者会及时解除约束。吴志群谢晓君保燕（云南省第二人民医院护理部云南昆明 650021）【摘要】在重症医学科患者救治中常实施肢体

彭州市人民医院约束带使用规范及要求根据2016年3月份专项检查约束带使用存在的问题，提出以下整改要求。一、在使用约束带前必须取得患者家属同意，并按规范填写及签订约束带使用知情同意书。并签署具体签字时间。二、医生及时下约束带使用的医嘱，护士遵照医嘱执行。三、使用规范的约束带，减少患者的伤害。四、使用标准的医学术语，规范记录方法。(使用约束带使用观察记录单）五、

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使用约束带知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：诊断：尊做的患者及家属:您好!为了避免患者坠床、创伤、抓伤、和拔管等意外事件的发生，确保患者安全。保证治疗、护理顺利进行，防止患者过度活动，避免损伤肢体，需要对患者进行肢体约束。约束期间有可能出现肢端皮肤瘀紫水肿、约束部位皮肤破损等并发症。希望得到您的支持与理解。告知护士(或医生)：我收到使用约束措施

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保护性约束知情同意书科室：床号：姓名：年龄：岁住院号：诊断：尊敬的患者（亲属)：由于您所患疾病原因，需要进行保护性约束，现将保护性约束相关事项做如下告知：一、约束目的1.预防患者坠床、撞伤、抓伤、意外拔管的发生，确保患者安全。2.预防患者自伤或伤害他人。3.预防其他严重不可预计的意外损伤。4.保证患者治疗护理顺利进行。二、约束部位：胸部、腰部、腕部、膝部、踝

约束带使用知情同意书科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：患者情况1.神志情况：□清楚□意识模糊□躁动□昏迷□其他（具体说明）2.留置管道情况：□胃管□尿管□气管插管□深静脉置管□各种监护仪器导线□其他（具体说明）使用目的□预防患者自行拔出与治疗相关的管道，延误治疗甚至危及生命□预防患者坠床、自伤□预防其他意外伤害，（具体说明）约束部位□胸部□腰部□踝部□腕