出入院病历排列顺序住院病历排列顺序：：1.体温单（逆序）2.医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单）（逆序）3.入院记录或专科入院记录（顺序）4.完整病历5.病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、转科及接受记录、阶段小结、交接班记录、术前讨论记录、术前小结、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后病程记录、抢救记录、上级医师查房记录、病例讨论记录等.(

X年X月X日17:20:14 首次病程记录患者XXX, 性别:女, 年龄：32岁,农民。因“水烫伤致全身多处红、肿、疼、痛2小时。”于X年X月X日16:50:10由门诊以“水烫伤”收入住院。值班医师于X年X月X日16:58:40到病房及时查视患者。病例特点：1、现病史：患者因水烫伤致全身多处红、肿、疼、痛2小时。未在院外诊治，为求进一步系统诊治急来我院就诊，

首次病程记录2012-01-31 16:00患者姓名 : 李睿性别 : 男年龄 : 16岁一、病例特点 : 1.主诉：右足拇趾疼痛，趾甲旁流脓1个月。2.现病史：该患者于1个月前无明显诱因出现右足拇趾趾甲旁发红，肿痛，当时未在意，此后上述症状加重，并于两侧趾甲旁出现脓液，于当地医院换药对症治疗，无明显好转，今日自觉病情无好转，趾甲旁流脓，伴疼痛，为明确诊治来

ⅩⅩ市ⅩⅩ医院病史记录科室：内5 病区：床号：住院号：1姓名：ⅩⅩ性别：ⅩⅩ年龄：ⅩⅩ婚姻：ⅩⅩ职业：ⅩⅩ民族：汉族出生地：ⅩⅩ住址：ⅩⅩ病史陈述者：患者本人可靠程度：供参考入院日期：2012-05-03，09：00 记录日期：2012-05-03，14：00主诉：反复趾指关节肿痛10年，加重7天。现病史：患者10年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿，

住院、急诊病历完成时间规定1、入院病历应于患者入院后24小时内完成（俗称大病历）。2、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。3、入院24小时内完成入院记录，因抢救急（危）患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。4、会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10

X年X月X日17:20:14 首次病程记录患者XXX, 性别:女, 年龄：32岁,农民。因“发现腰部起疹伴疼痛2天。”于X年X月X日16:50:10由门诊以“带状疱疹”收入住院。值班医师于X年X月X日16:58:40到病房及时查视患者。病例特点：1、现病史：患者无明显诱因发现发现腰部起疹、疼痛2天。未在院外诊治，为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“带状

***人民医院病程记录姓名：性别：年龄科室：病室：床位：住院号：2013-06-17 16:30 首次病程记录患者53岁,男性,已婚。因“尿频尿急尿痛三天”,于2013年05月15日入院。（一）病历特点:1.中年男性，无明显诱因出现尿频尿急三天。2.患者于三天前晚上开始出现排尿次数稍增多，尿意明显，不以为然；次日，症状开始加重，次数明显增多，并有疼痛感；自行

2014年医院质控科主任年终工作总结本人XX，在2014年度任质控办主任一职，负责医院医疗质量控制工作，在这一年里，我本着尽职尽责、尽心尽力的宗旨，密切配合医院领导，紧紧围绕医院工作重点，用心做好每一件事，努力完成每一项任务，下面我就把自己在2014年所做的工作汇报如下：一、积极备战二甲复审工作为了完成医院提出的以优异成绩通过二甲复审的目标，使医院的医疗质量

住院病历书写记录相关时限一、入院记录患者入院后24小时内完成。二、首次病程记录患者入院后8小时内完成。三、上级医师查房记录1：患者入院48小时内有主治医师首次查房记录﹙如果暂时无主治医师时副高以上职称医师代替主治医师首次查房﹚2：患者入院72小时内应有科主任或副高以上职称医师首次查房记录。3：主治医师每周不少于2次上级医师查房记录，主任﹙副主任﹚医师每周不少

年月日时分首次病程记录病例特点：1、既往人格特征：情感强烈而不稳定，易感情用事，情感幼稚，急躁及任性等，有高度的暗示性，其情感和行为极易被别人的言语、行为和态度所影响。2、发病前有精神刺激。3、分离型：①有情感暴发，在精神因素作用下急性发病，表现为哭、笑、打滚、喊叫等。情绪转变迅速，常伴有戏剧样表情动作。②意识范围缩小，朦胧状态，精神活动局限于引起发病的不愉

首次病程记录、入院记录格式

58岁,以发作性右下肢活动受限25小时，加重伴言语笨拙4.5小时于2018-08-19 入院。1.病例特点：生命体征：体温：36.5℃脉搏：72次/分呼吸：19次/分血压：130/80mmHg临床表现：包括病史、主要症状和体征。现病史：患者于入院前25小时无明显诱因出现右下肢活动受限，右下肢可站立，呈间断性，每次持续约10秒钟缓解，共发作10次，4.5小时前

XX市XX医院病史记录科室：内5 病区：床号：住院号：1 姓名：XX 出生地：XX性别：XX 住址：XX年龄：XX 病史陈述者:患者本人婚姻：XX 可靠程度：供参考职业：XX 入院日期：2012-05-03, 09：00民族：汉族记录日期：2012-05-03, 14：00主诉：反复趾指关节肿痛10年，加重7天。现病史：患者10年前始无明显诱因下突发第一跖趾

首次病程记录范例：2008、10、7、15：35’ 首次病程记录患者刘某，女，35岁，巳婚、汉族，重庆市人。因转移性右下腹疼痛7小时，于今15点首次步行入院。一、病例特点:1、患者系中年女性，35岁，病程7小时。末次月经2008、9、20。2、主要临床表现:持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。3、既往体健，无类似病史，否

外科专业典型病历和首次病程记录--[临床医学讨论区]2006-9-26 23:10【】姓名：吴海燕职业：/ 性别：女住址：吴川市解放路3号年龄：8岁病史陈述者：其母婚姻：未婚联系人：吴东俊（其父）籍贯：广东吴川市入院日期：2003、10、30 民族：汉族记录日期：2003-10-30 主诉：发现心脏杂音半年现病史：患儿半年前无明显原因出现活动后心慌、气促，休

入院记录姓名：出生地：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：现住址：可靠程度：工作单位：电话：病史主诉停经41周，计划分娩现病史患者平素月经规律，6/32天，末次月经2019-1-17，预产期2019-10-24。自然受孕，停经30天查尿妊反（+），无恶心、呕吐等早孕反应，停经6+周B超核对孕周无误。停经6+周发现孕酮低，口服“达芙通

2010年8月15日，1：30首次病程记录患者牛高，男，22岁，以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于2010年8月15日，0：30由唐河县人民医院转入。家属代诉：患者于1天前在交通意外中伤及头、胸、髋部、右上肢、左下肢等处，具体受伤机制不详，受伤后情况不详，被他人送至唐河县人民医院；诊治不详，患者呕吐出胃内容物约100ml，非喷射性

首次病程记录2012.2.22 10:30患者姓名、年龄、性别、民族、出生地、婚否和发病入院主诉与入院时间、方式。1. 病例特点：1）患者…..，…岁，已婚育龄妇女。2）临床表现：反复性下腹胀痛1年。3）既往体健否认“肝炎”，“结核”，“伤寒”病史，否认外伤手术输血史，否认药物食物过敏史。4) 体查:T36.5℃P89次/分,R20次/分,BP110/70m

首 次 病 程 记 录(眩晕)

首次病程记录格式说明一、字体：标题居中，宋体4号字，加粗，其余均为宋体5号字，首行空两格。行间距：单倍行距。二、日期：年为四位数，月、日、时、分均为两位数，时、分之间冒号间隔。例如：2010年08月05日09：08三、内容：首行记录患者基本情况，如姓名、性别、年龄，民族、出生地、婚否、主诉、入院时间、入院方式。（一）病例特点：（要求突出本病例特点）1、患者系