附件 2第 2～ 5 次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□项第 2 次第 3 次第 4 次 * 第 5 次 * 目随访日期孕周 ( 周 )主诉体重（kg）宫底高度（cm）产腹围科（cm）检胎位查胎心率（次 / 分钟）血压（ mmHg）/ / / / 血红蛋白（g/L ）尿蛋白其他辅助检查 *1 未见异常 1 未见异常 1 未见异常 1 未见异常□

第1次产前检查服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表说明：1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕13周前）时填写。若未建立居民健康档案，需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。2．孕周：填写此表时孕妇的怀孕周数。3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。6．预产

附件2第2~ 5次产前随访服务记录表姓名：编号□□□—□□□□□填表说明1．孕周：为此次随访时的妊娠周数。2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。3．体重：填写此次测量的体重。4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。6．其他检查：若有其他辅助检查，填写此处。7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行

第1次产前随访服务记录表：编号□□□－□□□□□填表说明1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12周前）时填写。若未建立居民健康档案，需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。6．预产

附件 2第2～5次产前随访服务记录表

第1次产前随访服务记录表姓名：编号□□-□□□□□第2～5次产前随访服务记录表姓名：编号□□-□□□□□产前访视记录表姓名：编号□□-□□□□□产后42天健康检查记录表姓名：编号□□-□□□□□

第1次产前检查服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□第2～5次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□

第2-5次产前随访服务记录表

附件1第1次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表说明1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12周前）时填写。若未建立居民健康档案，需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天

第1次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□□填表日期年月日填表孕周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年月日或不详预产期年月日既往史1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他□/□/□/□/□/□/□家族史1遗传性疾病史2精神疾病史 3其他□/□/□个人史1吸烟 2饮酒 3服用药物 4接触有毒有害

第1次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表说明1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12周前）时填写。若未建立居民健康档案，需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。6．

第1次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□详细地址：填表日期年月日填表孕周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年月日或不详预产期年月日既往史1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他□/□/□/□/□/□/□家族史1遗传性疾病史2精神疾病史 3其他□/□/□个人史1吸烟 2饮酒 3服用药物 4接触

附件2第2～5次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－填表说明1．孕周：为此次随访时的妊娠周数。2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。3．体重：填写此次测量的体重。4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。6．其他检查：若有其他辅助检查，填写此处。7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现

附件2第2～5次产前随访服务记录表填表说明1．孕周：为此次随访时的妊娠周数。2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。3．体重：填写此次测量的体重。4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。6．其他检查：若有其他辅助检查，填写此处。7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况

附件1第1次产前随访服务记录表姓名：编号□□－□□□□□

附件 2第2～5次产前随访服务记录表

附件2第2～5次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表说明1．孕周：为此次随访时的妊娠周数。2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。3．体重：填写此次测量的体重。4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。6．其他检查：若有其他辅助检查，填写此处。7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分

附件 2第2～5次产前随访服务记录表填表说明1．孕周：为此次随访时的妊娠周数。2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。3．体重：填写此次测量的体重。4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。6．其他检查：若有其他辅助检查，填写此处。7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情

附件2第2～5次产前随访服务记录表项目第2次第3次第4次* 第5次* 随访日期孕周(周)主诉体重（kg）产科检查宫底高度（cm）腹围（cm）胎位胎心率（次/分钟）血压（mmHg）/ / / / 血红蛋白（g/L）尿蛋白其他辅助检查*分类1未见异常□2异常1未见异常□2异常1未见异常□2异常1未见异常□2异常指导1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5其他1.个

附件2第2～5次产前随访服务记录表