托幼机构卫生保健服务
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托幼机构卫生保健服务
申请书
申请单位: XXXX幼儿园
申请日期: 2016年10月10日
黑龙江省卫生厅制
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申请单位 XXXX幼儿园 园所性质 事业√、企业、集体、个人、其他
单位负责人 XXX 园所类别 一级√、二级、三级、级外园
法定代表人 XXX 制 式 寄宿制(全托)、全日制(日托)√
单位地址 铁力市XXXX 班 型(个) 大班√ 中班√ 小班√ 、混合班
联系电话 0458-XXXXXX 固定资产 10万
职工人数 50 使用面积 300㎡
教师人数 40 操场面积 100㎡
从事卫生
保健技术
人 员 数 2 保健室使用面积 30㎡
拟招收
儿童数 200 卫生室使用面积 10㎡
原卫生保健合格证号 厨房使用面积 50㎡
申请许可项目:儿童卫生保健技术服务
申报材料: 2 份 保密要求: 收到日期:
编 号 材 料 名 称 页 数
1、托幼机构卫生保健技术服务许可书面申请
2、符合教委托幼机构设置规划,同意筹建的批件
3、托幼机构平面布局简图
4、有关保健医(员)的《托幼机构卫生保健人员技术考核合格证》、
《医师执业证书》、《护士执业证书》《黑龙江省专业技术职务资格证》
及学历证书(毕业证)或人事部门承认的同等学历证明
5、托幼机构各项规章管理制度
6、卫生消毒制度
7、保健室基本设备、医疗用品、常用药品一览表
8、从业人员一览表
9、从业人员健康证明书
10、其他
*申报材料一式三份
3 现场审查意见
负责人章
年 月 日
卫生评价意见
负责人章
年 月 日
卫生行政部门主管处室意见
负责人章
年 月 日
卫生行政部门意见
负责人章 (公章)
年 月 日
许可证号及有效期限 批准文号:
许可证号:
有效期限: 年 月 日至 年 月 日
发证日期: 年 月 日
备
注