托幼机构卫生保健服务

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托幼机构卫生保健服务

申请书

申请单位: XXXX幼儿园

申请日期: 2016年10月10日

黑龙江省卫生厅制

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申请单位 XXXX幼儿园 园所性质 事业√、企业、集体、个人、其他

单位负责人 XXX 园所类别 一级√、二级、三级、级外园

法定代表人 XXX 制 式 寄宿制(全托)、全日制(日托)√

单位地址 铁力市XXXX 班 型(个) 大班√ 中班√ 小班√ 、混合班

联系电话 0458-XXXXXX 固定资产 10万

职工人数 50 使用面积 300㎡

教师人数 40 操场面积 100㎡

从事卫生

保健技术

人 员 数 2 保健室使用面积 30㎡

拟招收

儿童数 200 卫生室使用面积 10㎡

原卫生保健合格证号 厨房使用面积 50㎡

申请许可项目:儿童卫生保健技术服务

申报材料: 2 份 保密要求: 收到日期:

编 号 材 料 名 称 页 数

1、托幼机构卫生保健技术服务许可书面申请

2、符合教委托幼机构设置规划,同意筹建的批件

3、托幼机构平面布局简图

4、有关保健医(员)的《托幼机构卫生保健人员技术考核合格证》、

《医师执业证书》、《护士执业证书》《黑龙江省专业技术职务资格证》

及学历证书(毕业证)或人事部门承认的同等学历证明

5、托幼机构各项规章管理制度

6、卫生消毒制度

7、保健室基本设备、医疗用品、常用药品一览表

8、从业人员一览表

9、从业人员健康证明书

10、其他

*申报材料一式三份

3 现场审查意见

负责人章

年 月 日

卫生评价意见

负责人章

年 月 日

卫生行政部门主管处室意见

负责人章

年 月 日

卫生行政部门意见

负责人章 (公章)

年 月 日

许可证号及有效期限 批准文号:

许可证号:

有效期限: 年 月 日至 年 月 日

发证日期: 年 月 日