《药品经营许可证》申请表格.doc

受理编号:

《药品经营许可证》

申请表

企业名称：

申请单位（人）：（盖章）上级法人意见：签名：

经办人：

联系电话：

填报日期：年月日

区域归属: □建成区内□建成区外□偏远地区

食品药品监督管理局制

填报说明

1、申办人申报时(一式二份)，填写封面和表1，用钢笔或毛笔填写。

2、内容填写应准确、完整，不得涂改。

3、区域归属是指城区和中心镇的建成区域内、外或偏远农村、山区、海岛交通不便区域,申办人根据企业注册地归属选择□打√（零售连锁总部和乙类非处方药企业不需填写）；

4、经营方式选择下列项目并在其前面的□中打√：①□零售连锁；②□零售

5、经营类别选择下列项目并在其前面的□中打√：①处方药与非处方药（包含②、③）；②非处方药（包含③）;

③乙类非处方药。

6．经营范围选择下列项目并在其前面的□中打√：①中成药；②化学药制剂；③抗生素；④生化药品；⑤生物制品；⑥中药材；⑦中药饮片；⑧中药饮片（不含配方经营）；

⑨中药材(饮片)(限品种经营)；其中⑦和⑧中只能选择一项；经营乙类非处方药只能在①、②、③、④、⑤、⑨中选择。

7、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

企业基本情况

审批意见