委托协议
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留守儿童委托监护协议（代理家长）
甲方（委托人）：
乙方（受托人）：
因甲方（委托人）外出（地点）务工，不能履行对孩子（性别，现年岁，系
委托人的（与委托人关系），以下简称被监护人。）的监护监管责任，经与乙方
共同协商，特委托其作为孩子的临时监护人。
根据《最高人民法院关于贯彻执行<民法通则>若干问题的意见》第22条规
定：“监护人可以将监护职责部分或全部委托给他人。因被监护人的侵权行为需
要承担民事责任的，应当由监护人承担，但另有约定的除外；被委托人有过错的，
负连带责任。”根据这一条款规定，委托人、受托人在平等、自愿的基础上本着
保障留守儿童合法权益，促进留守儿童健康成长的原则签订本协议。自双方达成
合约之日起协议成立。委托人将自己负有法定监护义务的被监护人的部分监护责
任转移给受托人，受托人在委托监护期间应当履行法定监护人的监护责任。为明
确权利义务，经双方平等协商，达成协议如下：
一、双方的权利和义务
（一）委托人的权利
1．在委托监护期间，委托人有权随时了解被监护人的生活、学习状况。
2．有权对被监护人的住宿、饮食、学习等情况进行了解和监督，受托人应
当积极配合。
3．对于双方约定的特殊事项受托人没有做到的，有权责令改正。
（二）委托人的义务：
1．委托人应当及时、足额支付约定的委托监护费用。
2．委托人应当向受托人如实提供被监护人的基本情况。
3.托监护协议期满后，应当及时收回监护权，并领回被监护人。
（三）受托人的权利
1．有权按时足额收取约定的费用。
2．在没有按时足额收取约定的费用时，有权提前解除协议，并要求法定监
护人承担违约赔偿责任。
（四）受托人的义务
1.为被监护人提供安全、良好的教育、住宿环境及营养配餐。
2.加强对被监护人的安全教育，随时掌握孩子行踪，采取措施保障其人身安
全，确保孩子在家期间有人看护。受托人教育孩子不到河、渠、池塘等有危险的
地方洗澡、捉鱼，以防溺水事故的发生；教育学生放学、上学途中不绕道，放学
后要及时回家，不到建筑工地玩，不单独外出远行。
3.关注被监护人的生心健康，培养良好的行为习惯、卫生习惯。
4.关注被监护人学习，帮助被监护人制定学习目标，督促其按时完成课时作
业，给予被监护人课业辅导。
5.加强与被监护人学校、班主任老师对联系，配合学校教育与班主任工作，
掌握孩子在校表现情况。
二、委托监护期限
自年月日至年月日，从监护人将被监护人送到受托人处，到监护人将被监护
人从受托人处接走（或受托人将被监护人送到监护人处），按协议条款，被监护
人的监护责任由受托人履行。
三、委托监护费用标准及支付方式
1.监护费用标准：元/月（含食宿、学习辅导、安全监管）。
2.支付方式：原则上一次性支付半年，若委托方确有困难，双方可协商，但
必须提前五天支付次月的监护费用。
四、特殊约定条款
1.被监护人因伤、因病需要及时就医治疗的，委托人应及时将其送医治疗；
被监护人因伤、因病需要及时抢救、手术，受托人应及时与委托人联系并征求其
意见，在联系不上受托人或者紧急的情况下，享有同意权，代替法定监护人签订
手术同意书。
2.被监护人因伤、因病产生医疗费用的，受托人应及时垫付就医并告知委托
人，之后凭相关发票或记录由委托人承担。
3.被监护人需要购买衣服等东西的，应事先经委托人同意后按其指定标准购
买。
4.被监护人的学杂费用等由委托人承担。
五、违约责任及争议解决办法
1.本合同生效后，甲、乙双方当事人均应履行本合同所约定的义务。任何一
方不履行或不完全履行本合同所约定义务的，应当依法承担违约责任。
2.甲方未按时支付委托监护费用的，乙方有权解除协议合同，并追回拖欠费
用。
3.乙方未履行协议约定的义务，或者履行协议义务不符合约定的，乙方应当
承担继续履行义务、采取补救措施、按协议义务改进履行义务的方式等违约责任，
对乙方拒不承担该项违约责任的，甲方有权解除协议合同，并收回违约期间相关
委托监护费用。
4.受托人履行监护职责存在过失的，应根据监护受托人过错程度和原因力的
大小来确定其应当承担的法律责任。
本协议书一式四份，甲、乙双方各执一份，公证处执一份，（政府/学校/社
区？）执一份。自签字之日起生效。责任人变动时，本责任书由接任者继续履行。
甲方（委托人）： 乙方（受托人）： 公正处：
身份证： 身份证： 负责人：
联系方式： 联系方式： 联系方式：
签字： 签字： 盖章：
日期： 日期： 日期：
