2013年大苗老师笔记泌尿系统(打印版)

泌尿系统总论1.多尿：24h尿液＞2500ml;少尿：24h尿量＜400ml或者每小时尿量持续＜17ml;无尿：24h尿量＜100ml;夜尿增多：起夜＞2次2.血尿：肉眼：每升尿液中血＞1ml;镜下：每高倍视野下RBC>3个好发部位→“终末前（前列腺）后（后尿道）精（精囊）、初道（前尿道）全膀上（膀胱上）”来源→肾小球性：红细胞多形性（经肾小球虑过挤压所以形态不一致）非肾小球性：红细胞大小形态一致3.几个疾病的血尿特点：无痛全程瘤;终末刺激核（肾结核:终末+膀胱刺激征）;疼痛血尿石（肾结石:疼痛+血尿）4.蛋白尿：诊断→每日尿蛋白持续超过150mg;大量蛋白尿→尿蛋白＞3.5g/d→肾病综合症！分类→“两肾（球、管）、两水（混、溢）、一分组（分泌、组织）”1)肾小球性→最常见类型肾小球膜上两种屏障：①电荷屏障→尿中白蛋白为主（对白种女人放电）→选择性蛋白尿;②分子屏障→非选择性蛋白尿; 2)肾小管性→间质性肾炎（蛋白尿不超过2g）3)混合型→糖尿病、系统性红斑狼疮;4)溢出性→多发性骨髓瘤(血管性溶血性疾病);5)分泌性→以IgA为主5.管型尿：尿中12h尿沉渣计数超过5000（有管型尿不一定有病→正常人可见透明管型）分类：急性急进肾小红;肾盂间质肾炎白;上皮管型小管死（肾小管坏死）;蜡样管型慢肾衰;脂肪管型肾病综肾小球疾病急性肾炎（属于自身免疫性疾病）1.发病机制：免疫;主要致病菌：β溶血性链球菌;发病原因：上呼吸道特别是扁桃体“感染诱发免疫”2.病理类型：毛细血管增生性肾炎3.临床表现：好发人群→儿童;前驱症状→上呼吸道感染;最特异症状→血尿（100%镜下、40%肉眼）实验室检查→补体C3↓、8周一定正常（如果8周没正常→肾活检）;其他症状→水肿：肾源性水肿、低蛋白引起、晨起眼睑水肿; 高血压;蛋白尿：一定＜3.5g肾炎;如果＞3.5一定是肾病！4.诊断：“儿童+上呼吸道感染+血尿+补体C3↓8周一定正常+不正常肾活检”最简单→儿童+扁桃体炎+血尿; 金标准：肾活检！5.治疗：对症治疗、一定不用激素;利尿→降压→透析（最好）;泌尿中治疗实在不会就选透析80%正确急进性肾炎（RPGN）“急性肾炎+少尿、无尿等肾功能急剧恶化甚至尿毒症→急进性”1.病理类型：新月体肾炎大量新月体生成2.分型：I：抗肾小球基底膜型(GBM抗体)：免疫荧光线条样II：免疫复合物型：免疫荧光成颗粒状→沉积于系膜、毛细血管壁III：非免疫复合物型：ANGA（抗胞浆抗体）阳性“I型抗膜线条样、II型复合颗粒状、III安卡（ANGA）非免疫、好怕（good-pa综合征）血浆13来（血浆置换适应症）”3.诊断：找新月体（大新月体）4.治疗：血浆置换（首选）→I、III、肺出血-肾炎综合症（goodpasture）激素冲击→II、III→反复或疗效不明显：加用免疫抑制剂(不能单独使用,和激素结核)慢性肾小球肾炎（急性迁延1年以上）“一半一半又一半”（肾炎急→慢1年、肾盂肾炎急→慢6个月、肾衰急→慢3个月）治疗：最终导致慢性肾衰（我国导致慢性肾衰最主要→慢性肾炎）;饮食：低蛋白;控制血压：大2575小38、用ACEI肾病综合症（大量蛋白尿）1.分类：儿童小——微小病变; 成人——喜欢摸来摸去（系膜增生）;中老年——性冷淡（木有性了=膜性肾病）2.诊断：最特异→大量蛋白尿（＞3.5g）; 血浆白蛋白＜303.治疗：首选药物：糖皮质激素(最有效)→无效：加用免疫抑制剂;(支气管哮喘→首选：短效β受体激动剂;)4.并发症：最常见→感染;栓塞→最常见的血管：肾静脉IgA肾病（年轻人好发）1.最突出表现只有血尿、没有水肿、没有蛋白尿→就是此病2.是肾小球源性血尿最常见原因泌尿男生殖器感染总论1.上尿路感染→最主要的是急性肾盂肾炎→以全身症状和管型尿为主:发热/肾区痛+膀胱刺激征=肾盂肾炎下尿路感染→以膀胱炎为主→表现为膀胱刺激征为主要表现膀胱刺激征=膀胱炎2.急性肾盂肾炎：最常见的致病菌→大肠杆菌;尿路感染：最常见的致病菌→大肠杆菌3.机制：最主要→感染→上行感染;病理→急性肾盂肾炎一定无肾小球变化（是肾小管上皮细胞换死、脱落）4.实验室检查：首选→尿细菌培养→真性菌尿（中段尿）→杆菌：10^5“伍兹、球杆”球菌：10³“中国足球走向世界至少1000年”5.上下尿路感染鉴别：检查为阳性肾盂肾炎、检查为阴性为膀胱炎易复发的为肾盂肾炎、不易复发为膀胱炎（易复发时间→停药后6周内）6.治疗：未得到尿培养结果前应选用对G-杆菌有效药物;首选→喹诺酮类（静脉给药一般72h显效，若无效换头孢疗程14天）慢性肾盂肾炎（也不累及肾小球）1.诱因：梗阻（尿结为主、肿瘤等）、免疫（糖尿病、肝病、血液病等）、尿道口周围炎症2.本质：肾小管、肾间质的慢性化脓性炎症3.诊断标准：反复发作超过半年;最主要→静脉肾盂造影→①见“肾盂肾盏狭窄变形”;②肾外形凹凸不平、肾脏大小不等; ③持续性肾小管功能受损，如夜尿增加等;以上任意一条4.治疗：1）去除诱因;2）抗生素治疗→2种联合、疗程2-4周：若无效或复发、换药;药敏试验：把药分2-4组历时2-4月（2+4=6→慢性）急性膀胱炎1.临床表现：膀胱刺激征+不明显的全身症状（30%有肉眼血尿）;(肾小球肾炎-没有尿急尿痛尿频)2.治疗：氧氟 or 新诺明（复方甲恶唑）;尿道口滴白→慢性前列腺炎肾结核1.临床表现：终末刺激核; 低热.盗汗2.“病变在肾脏、临表在膀胱”3.病理：病理型肾结核→有结核杆菌感染、无症状;临床型肾结核→有结核杆菌感染、有临床症状肾自截(最大特点,有结核菌但没有膀胱刺激征)→肾内有结核灶→经过输尿管进入膀胱→膀胱刺激征→长期导致输尿管堵塞→结核菌进入不了膀胱→症状消失，患肾功能消失;膀胱挛缩→膀胱缩小不足50ml;4.临床表现：最典型→慢性膀胱刺激征（最早出现为尿频）→晚期膀胱挛缩,尿频更重;终末血尿;全身症状5.诊断：确诊→尿找结核杆菌（金标准）;银标准→静脉尿路造影（肾盏有虫蛀样改变）6.治疗：药物→抗结核治疗（所有结核的首选）; “术前术后要抗结核治疗（不少于2周）”手术肾结核病人出现闭合脓肿，用病灶清除术；一侧肾正常、一侧广泛破坏行病肾切除术肾结核病人病灶局限一级用部分切除术；一侧肾结核、一侧尿毒症先造瘘）尿路结石1.结石成分：①最常见→草酸钙结石（上尿路结石→棕褐色、桑葚状）;②其次是磷酸钙、磷酸镁（白色或棕色）→与尿路感染、梗阻有关;③X线不显影→尿酸结石（黄褐色、治疗→口服别嘌呤醇 or 碳酸氢钠）2.临表：疼痛血尿石;容易嵌顿的地方：肾盂输尿管弯曲处、输尿管跨过髂血管处、输尿管膀胱壁段3.实验室检查：①首选→B超; ②能评价肾功能受损和恢复程度→放射性核素肾显像4.治疗：结石＜0.6→保守治疗; 结石0.6-2.5→体外碎石ESWL（远端输尿管通畅）手术：一侧输尿管结石、一侧肾结石→先处理输尿管结石;一侧输尿管结石严重、一侧输尿管结石轻→先处理严重的 5.膀胱结石→排尿突然中断（换姿势就好了）泌尿系统肿瘤总论→(肿瘤起源的细胞肿瘤的分级):我国男性最常见的是膀胱癌肾癌1.肾癌来自于肾小管上皮细胞，多为恶性2.三大表现：血尿（无痛性肉眼血尿→表明肿瘤侵入肾盏）、肿块、疼痛(腰痛)3.诊断：最可靠影像学→CT（银）; 确诊→肾活检（金）4.治疗：根治性肾切除（切的范围广）5年存活率→60%-90%肾盂癌1.来源：移行上皮细胞2.诊断：B超→肾盂内低回声肿物;静脉尿路造影→充盈缺损;膀胱镜→输尿管口喷血（最特异！）3.治疗：手术→切除患肾及全长的输尿管（输尿管也属于移行上皮细胞）肾母细胞瘤(儿童最常见肿瘤)1.5岁以下孩子+腹部包块→肾母细胞瘤2.治疗：患肾切除+放疗、化疗（巨大肿瘤先放疗）膀胱肿瘤1.来源：移行上皮细胞2.分期：T“1固（固有层）2肌（T2a浅肌层、T2b深肌层）3周（侵润周围组织）4全（侵润其他器官）”表浅膀胱癌由：“表（表浅膀胱癌）妹爱（Ta）我（Tis）一（T1）人”组成;由原位癌;TA;T1起组成3.临表：最早出现→血尿4.实验室检查：首选→B超（膀胱充盈缺损）确诊→膀胱镜活检5.治疗：T1→首选电切;T2→膀胱部分切除; T3→首选全切前列腺癌1.临表：不出现血尿（病变在外周带）2.确诊：前列腺穿刺活检（出现PSA→前列腺癌、CEA→胃肠癌、AFP→肝癌）3.最易发生骨转移4.治疗：一般手术治疗（PS：局限性I期癌→观察、75岁以上不能耐受手术→保守）睾丸肿瘤（来源于精原细胞）1.最多见精原细胞瘤（好发于自行车选手）2.婴幼儿最多见→卵黄囊肿瘤泌尿系统梗阻1.病因：机械性→凡是跟解剖结构、异物堵塞有关;动力性→凡是跟肌肉、神经有关前列腺增生1.前列腺：移行带（增生）、中央带、外周带（癌）2.临表：最早→尿频;最主要→进行性排尿困难;“饮酒后排尿困难→增生”3.实验室检查：首选→直肠指诊（一定要润滑）;确诊→B超4.治疗：药物：α受体阻滞剂→酚妥拉明;5α还原酶抑制剂→保列治（目前最好的药物、尿储留禁用）,哈罗手术：TURP急性尿储留导尿→不行就造瘘泌尿系统损伤肾损伤（诊断时一定要有外伤史！）1.分类：肾挫伤→最轻的，可自愈（镜下血尿）;肾部分裂伤→只有明显血尿，无其他表现肾全层裂伤→血尿+其他临床表现;肾蒂损伤→最严重，容易死亡2.治疗：手术、抗休克同时进行尿道损伤1.骑跨伤→最容易损伤前尿道→最容易损伤球部：如果出现断裂、会阴阴囊血肿→必须手术：经会阴作尿道断端吻合术并引流血肿及尿外渗2.骨盆骨折(最容易发生休克的骨折、短时间内把血流干)→后尿道→膜部→诊断：骨盆挤压试验阳性→首选治疗：耻骨上膀胱造瘘，没有选导尿隐睾（阴囊内空虚！）治疗：＜1岁→观察（可以自行下降）;≥1岁→药物干预：HCG→如果不下降→睾丸下降固定术＞2岁→睾丸切除术（睾丸已经没功能、恶变）鞘膜积液（一定有透光试验阳性）“睾丸鞘膜积液最常见”1.分类①交通：站立时阴囊肿大、卧位时消失（通了）②睾丸：睾丸摸不到、摸不清;③精索：可以摸到睾丸2.治疗：只要影响排尿、行走→手术：鞘膜翻转术; 不影响生活的→不需要手术肾功能不全（氮质血症、水肿、高钾酸中毒、EPO减少肾性贫血,维生素D3减少低钙血症-肾性骨病）急性肾衰（ARF）1.分类→肾前性：和血容量有关的;肾（实质）性：和肾本身有关的→最常见：急性肾小管坏死(有毒物质导致)肾后性：和泌尿系统梗阻有关的2.分期：少尿：小于400ml(最严重的并发症是高血钾);无尿：小于100ml3.死亡原因：高钾血症;治疗;保护心脏,用葡萄酸钙;纠正酸中毒(碳酸氢钠);高糖+胰岛素(内转移);无效透析4.电解质：高磷、镁、钾其他都低（高林美）→急慢性都一样慢性肾衰（ARF3个月）1.原因：最常见→我国：慢性肾炎;国外：糖尿病肾病2.分期：①不全代偿133（代偿＜133）;②不全失偿442（失代偿133-442）→又名：氮质血症期③肾衰肌酐707（肾衰期442-707）;④707上尿毒症（尿毒症期＞707）3.临床表现：电解质紊乱：高钾、“高林美”、酸中毒最早→消化系统→慢性肾炎出现消化系统表现→进入慢性肾衰阶段最主要的死亡原因→心脑血管疾病血液系统→肾性贫血→EPO缺乏（补充）精神神经系统→手套感、袜子感肾性骨病！→继发性甲旁亢（软化性骨病→缺乏D3）4.治疗：低蛋白饮食高钾→“三部曲”高磷血症→碳酸钙首选降压→ACEI绝对透析指证→“毒血甲留酸”（尿毒症、贫血、高钾血症、水钠潴留、酸中毒）。