2016 ACCP 指南：静脉血栓栓塞症抗血栓治疗

• 2016美国胸科医师学会（ACCP）新版VTE抗栓 治疗指南： • （1）PTE合并低血压的患者（例如，收缩压 <90mmHg），若无出血高风险，建议全身溶栓 治疗（2B级）； • （2）对于大多数不合并低血压的PTE患者，不推 荐全身溶栓治疗（1C级）； • （3）某些初始不合并低血压且出血风险低的PTE 患者，如果开始抗凝治疗后出现了进行性低血压 的高风险，建议全身溶栓治疗（2C级）。
• 新指南认为，未合并肿瘤的 VTE 患者，其 血栓复发风险较低， 选择 VKA 相对于 LMWH，疗效相似却更加经济、 方便。 而 合并肿瘤的 VTE 患者，LMWH 在降低血栓 复发风险方面更加有效和可靠，且便于控 制和管理。
• 新型口服抗凝药物（new oral anticoagulant，NOAC），如达比加群、利 伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，最近有四 项大规模的临床试验证实 NOACs在患者出 血风险，尤其是颅内出血风险上低于VKA； 而且患者口服更加方便。 据此，AT-10指 南推荐将NOACs作为非肿瘤 DVT患者初始 和长期抗凝的首选。
b.基于住院或30天死亡率
指南推荐的高危 PE的诊断策略
指南推荐的非高危 PE的诊断策略 评估临床风险 PESI或sPESI
• 一般措施： • 早期活动、纠正易患因素； • 改善生活方式，避免肥胖、戒烟、降压、规律 运动； • 药物预防 • 华法林、利伐沙班、达比加群等； • 机械预防 • 加压弹力袜（GCS），序贯充气加压骨科手术的患者。 • 预防措施 • 预防方法：药物、IPCD、GCS； • 预防开始时间：术后； • 预防持续时间：视患者情况而定。
• • • •
绝对卧床以防栓子脱落或再次脱落； 适当使用镇静、止痛剂； 对低氧血症者，给予氧气吸入； 合并呼吸衰竭时，可使用机械通气（尽量 避免呼气末正压通气，因其减少回心血量， 进一步加重血流动力学障碍）； • 合并低血压时，酌情使用血管活性药物； • 适当抬高患肢。

• 普通肝素
术前4-6小时停药 术前24小时停药 术后48-72小时恢复而不是24小时
• 低分子肝素
• 浅静脉血栓：长度大于5cm，建议抗凝45天 （2B） • 上肢静脉血栓：多为PICC管引发，若需使用可不拔除PICC管，抗凝 至少3个月，癌症患者带管长期抗凝直至拔管（1C），无癌已移除导
管的血栓抗凝3个月（1B）
华法林的使用
• 华法林抗凝起效前需用低分子肝素或普通肝素桥接 • 最佳INR值为2-3 • INR若控制稳定，可4-12周复查一次凝血 • INR长期稳定患者，单次INR低于2无需肝素桥接 • INR在4.5-10之间时，不推荐常规使用维K，>10时需使用 • 决定停止抗凝后，可直接停用华法林，无需逐渐停用
选择性雌激素受体调节剂 红血球生成素 急性内科疾病 炎症性肠病 肾病综合症 骨髓增殖性疾病 阵发性睡眠性血红蛋白尿 肥胖 中心静脉导管 原发性或获得性血栓形成倾向
Hirsh J, et al. Chest 2008; 133: 381S-453S
低危人群
住院患者：
内科：无活动障碍, 住院时间短 外科：手术时间< 30 min, 可以活动, 无其他危险因素 推荐的预防措施： 多活动
VTE年发生率
单纯DVT PE 伴有或不伴 DVT
高达 145/100,0001,2
高达 69/100,0003
VTE: 第3位最常见的血管疾病，“实际上等于卒中的发生率"3
1. 2. 3. Gillum RF. Am Heart. 1987;114:1262-1264. Anderson et al. Arch Intern Med. 1991;151:933-938. Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.

美国ACCP-10抗栓指南推荐意见（全）第一篇：美国ACCP-10抗栓指南推荐意见(全)美国ACCP-10抗栓指南推荐意见（全）2016-03-02 来源：医脉通ACCP-10 抗栓指南推荐意见评论（18人参与）2016年1月，美国胸科医师学会（ACCP）发布了第10版《静脉血栓栓塞（VTE）抗栓治疗指南》。

ACCP-10抗栓指南对深静脉血栓（DVT）及肺动脉栓塞（PE）等疾病的抗血栓治疗进行了阐述，共有30条推荐意见。

主要更新点包括：1）针对腿部深静脉血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）的非肿瘤患者，指南建议前3个月及以后使用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，而不用维生素K拮抗剂。

2）停止抗凝治疗的不明原因近端DVT或PE患者，如无阿司匹林禁忌，应接受阿司匹林来降低VTE复发风险。

3）对于下肢急性DVT患者，不推荐使用弹力袜来预防血栓形成后综合征（PTS）。

然而，对于有PTS症状的患者，“往往可以试用逐级增压弹力袜”。

4）PE风险低的患者可以在家接受治疗或早期出院。

30条推荐意见如下：长期和延长的抗凝选择1.对于近端深静脉血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）患者，推荐长期（3个月）抗凝治疗（1B级）。

2.腿部DVT或PE且无癌症的患者，长期（3个月）抗凝治疗，推荐达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，优于维生素K拮抗剂（VKA）（均为2B级）。

腿部DVT或PE且无癌症的患者，未接受达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班治疗者，建议维生素K拮抗剂，优于低分子肝素（LMWH）（2C级）备注：达比加群和依度沙班给药之前需给予初始胃肠外抗凝，利伐沙班和阿哌沙班给药前无需胃肠外抗凝，初始胃肠外抗凝与VKA治疗应有重叠。

见正文部分影响治疗选择的因素。

3.腿部DVT或PE且合并癌症（“癌症相关血栓”）的患者，长期（3个月）抗凝治疗推荐低分子肝素，优于VKA（2C级）、达比加群（2C级）、利伐沙班（2C级）、阿哌沙班（2C级）或依度沙班（2C 级）。

本指南的制订遵循世界卫生组织及中华医学会关于制订临床诊疗指南的方法及程序。指南专家委员会由临床专家、信息学专家、决策科学家和系统综述与指南方法学专家共同组成，也包含了无相关研究背景的临床医师，使指南推荐意见具有更强的实用性。指南制订的过程充分反映了目前的循证医学观念，临床专家和循证医学专家互相讨论，共同检索、评价和分级相关研究证据，以确保证据纳入和评价既全面、客观，又紧密结合临床。
肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。PTE为肺栓塞的最常见类型，占肺栓塞的90％以
上，通常所称肺栓塞即指PTE。
（一）诊断
建议基于疑诊、确诊、求因、危险分层的策略，对急性PTE进行诊断和评估。
1. 疑诊：【推荐意见】（1）推荐基于危险因素、临床表现及辅助检查结果的综合评估，筛选可疑的PTE患者【1C】。（2）疑诊PTE的患者，推荐根据是否合血流动力学障碍，采取不同的诊断策略【1C】。（3）推荐基于临床判断或应用临床可能性评分（简化的Wells评分、修订后的Geneva评分量表）联合D-二聚体筛查急性PTE【1A】。临床评估低度可能的患者，如D-二聚体检测阴性，可临床除外急性PTE；如D-二聚体检测阳性，推荐行确诊检查【1A】。临床评估高度可能的患者，推荐直接行确诊检查【1A】。【推荐意见说明】单纯临床可能性评估为低度可能或单纯D-二聚体检测结果阴性均不能除外PTE。评估D-二聚体检测结果的诊断价值时应该考虑年龄因素的影响，D-二聚体的正常阈值应该根据年龄进行修正。对临床可能性评估为高度可能的患者，D-二聚体检测阴性的可能性比较低，无论D-二聚体检测结果如何，基于临床经验和临床研究结果，均应进行影像学检查。
美国胸科医师学会（ACCP）1986年发布了第1版抗栓与溶栓指南，随着循证医学研究的深入开展，每3-4年更新1次。2012年2月，ACCP发布了《ACCP抗栓治疗和血栓预防指南（第9版）》，增加了近年血栓防治领域的研究新成果。2016年1月，ACCP更新了《静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南（第10版）》的推荐意见。欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲呼吸病学会（ERS）近几年也陆续更新了一系列血栓防治指南，涉及PTE、ACS、房颤等疾病。这些指南的发表，对指导临床血栓栓塞性疾病的防治工作发挥了重要的作用。