意外伤害保险登记表

学校：序号班级姓名性别备注序号班级姓名性别备注1四（3）范佳欣女31四（3）陈永亮男2四（3）李和松男32四（3）吴长清男3四（3）杨超男33四（3）胡曼青女4四（3）张棋勇男34四（3）徐林女5四（3）周圣林男35四（3）龙腾男6四（3）李伶俐女36四（3）田洪宇男7四（3）李建坤男37四（3）袁伟珈男8四（3）许曼娜女38四（3）龙宝林男9四（3）文爵飞男39四（3）方家豪男10四（3）陆鹏男40四（3）杨芮女11四（3）欧雪兵男41四（3）廖海帆女12四（3）龙青青女42四（3）马玲女13四（3）林敏杨男43四（3）刘前丽女14四（3）龙佳星男44四（3）王椿艳女15四（3）龙柏羽男45四（3）梁明君女16四（3）李彦女46四（3）李杨昌男17四（3）冉启陶男47四（3）杨程钦男18四（3）宋居艳女48四（3）王茂鲜男19四（3）罗秋菊女49四（3）刘明雄男20四（3）李青松男50四（3）张桓男21四（3）何坤男51四（3）宋静雯女22四（3）孔迎女52四（3）林雨洁女23四（3）邓世萍女53四（3）刘秋云女24四（3）李玫莹女54四（3）刘国伟男25四（3）李洪冰男55四（3）张豈彰男学生意外伤害保险投保单26四（3）刘昌松男56四（3）田宇坤男27四（3）唐佳宏昊男57四（3）金振杭男28四（3）刘成勇男58四（3）陈德建男29四（3）孙瑜皎女59四（3）刘少帅男30四（3）刘童女60四（3）刘少琳女

2019年团体人身意外伤害险保险单word版本

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团体人身意外伤害险保险单

保险单号码：____________

本公司根据团体人身意外伤害保险条款和投保单的各项内容，承保被保险人的人身意外伤害保险，特订立本保险单。

投 保 单 位

被保险人人数

人（详附被保险人名单）

保险金额总数

人民币

（大写）_________

保 险 费 率

每千元 元 角

保 险 费

人民币

（大写）_________

保 险 期 限

自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止

特 别 约 定

保险公司：______（签章）

______年______月______日

r> 附：

团体人身意外伤害险保险单是保险人签发给投保人的订立人身意外伤害保险合同的书面凭证。在发生保险事故后，该保险单既是被保险人索赔的依据，也是保险人履行赔偿义务的根据。

保险人应在保险单中填具保险单号码（须与投保单一致）、投保单位、被保险人数、保险金额总数、保险费率、保险费、保险期限以及特别约定。如果投保人附加投保意外伤害医疗保险则在特别约定栏中注明，分期缴费也须在此注明。

保险人在制单时，还应仔细审查“团体意外伤害保险被保险人名单”中的填写内容是否真实可靠，要保证被保险人的情况符合本保险的保险对象的要求。保险人填毕保险单各项后应签章、注明日期，并及时交给投保人。

沧州市城镇参保人员意外伤害身故保险金申报表 编号： 申报人姓名 与身故者关系 申报时间

身故者单位 联系人姓名 联系电话

身故者姓名 性别 医疗保险证号

身故者身份证号

病种名称 住院号

医院名称 人员类别 □在职 □退休 □居民

票据张数 费用总额

意外伤害治疗及身故经过 填写说明：（1）写明意外伤害身故的原因及治疗情况，起始时间；（2）简述治疗经过；（3）需要说明的其他事项。

单位医保负责人签字： 单位盖章： 法定继承人郑重声明：上述经过及结果属实，如有误告，愿承担一切责任。 同意委托医保中心持身故人身份证复印件及其他必备资料向保险公司办理一切索赔事宜，并同意保险公司以银行转账方式将保险金直接划入身故人所在单位，由所在单位将该款发给法定继承人，由此引发的一切法律后果，由法定继承人承担。本委托自委托人签名授权之日起生效。 身故者法定继承人签字： 年 月 日 说明：1、住院费用报销所需资料：意外伤住院登记表两份，有效票据，诊断证明，费用明细清单，全部住院病历复印件（必须包括：病历首页、医嘱记录、入院志、出院志、有关检查化验报告单），死亡证明原件及复印件一份，身故者及申报人身份证复印件（正反两面）各一张，身故者单位出具的意外伤害事故证明。异地居住人员除提供上述资料外，另提供《沧州市城镇参保人员特殊情况意外伤害医疗保险住院备案审批表》。 2、医疗费用报销资料不全的不予受理，上报资料如有需要请提前备份，上报银行账号必须准确无误，如有误告，后果一律自己承担，赔款转单位由单位发给法定继承人。异地居住参保人员由单位提供开户行、账号，将赔付款由保险公司直接转参保单位帐户，由单位发给个人。 3、本表一式两份，需用碳素笔填写，其中一份医保中心留存，另一份保险公司留存。

No.

欢迎您到中国人寿财产保险股份有限公司投保！请您在投保前务必详细阅读相关保险条款，特别注意责任免除、投保人及被保险人义务、赔偿处理等内容，据实回答保险人就投保事项提出的相关询问，并用蓝色或黑色墨水笔如实填写投保单。投保后相关内容若发生变动，请及时通知保险人。

投保人 名 称

联系人

电 话

通讯地址和邮编

单位性质

行 业

被保险人 共 人（另附被保险人及受益人名单）

投保险种 险 种 名 称 保险金额 保险费

主 险 元 元

附加险 1． 元 元

2． 元 元

3． 元 元

保险费合计 人民币（大写） ￥ 元

保险期间 个月，自 年 月 日零时起，至 年 月 日二十四时止。

保险费

交付日期 年 月 日

保险合同争议解决方式选择 □提交 仲裁委员会仲裁； □诉讼。

特别约定

投保人

声 明

1．贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务。本人已仔细阅知、理解保险条款尤其是责

任免除、解除合同等规定，并同意遵守。所填投保单各项及告知事项均属事实。上述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分。

2．本人授权贵公司可以从任何医疗机构、保险公司或其他机构和个人，就有关保险事宜，查询或索取与投保人和被保险人相关的资料或证明。

投保人签章：

年 月 日

承保性质：□新保 □续保 业务员/代理人代码： 业务员/代理人姓名：

公司网址： 服务电话：95519 投保单（团体）