有限空间巡视检查表
注：巡视中正常或无异常用“√”表示，有问题用“×”表示，并在备注中说明。
序号 巡视时间 污水井 电力井 弱电井 阀门井 雨水井 化粪池 消防井 巡检人
1
2
3
4
5
备注：
有限空间作业企业自查表
现问题整改记录等。
3）管理台账是否及时更新完善。
4）管理台账是否能够为安全管理提供有效的
支持和参考。
检查结果
是□否□
是□否□
是□否□二、
作业
人员
安全
管理
是□否□
是□否□
是□否□三、
有限空间
安全检查
是□否□ 是□否□四、
管理台账
记录
主要问题记录
部门负责人
检查时间
电话
有限空间
数量
缺氧或窒息□富氧□硫化氢中毒□一氧化碳中毒
危化品（及苯）中毒□爆燃与中毒
其他危害（□触电□机械伤害□中暑□淹溺□掩埋□灼烫）
其他类别的风险：
总体评价
1）本次检查发现的问题是否及时整改，是否能
够有效控制有限空间作业安全风险。
2）企业是否能够按照相关规定建立健全有限空
间作业安全管理制度，是否能够有效执行。
3）企业是否能够为有限空间作业人员提供必要
的安全培训教育和防护措施，是否能够有效保 障有限空间作业人员的安全。
4）企业是否能够定期进行有限空间安全检查
和管理台账记录，是否能够及时发现和解决问
题，防范事故的发生。
5）企业对有限空间作业安全管理是否足够重
视，是否能够不断完善和提升安全管理水平。
建议改进
1.建议企业进一步完善有限空间作业安全管理制
度，加强现场安全管理，提高有限空间作业人
员的安全意识和防护能力。
2.建议企业定期进行有限空间安全检查和管理台
账记录，及时发现和解决问题，防范事故的发
生。
3.建议企业加强对有限空间作业人员的安全培训
教育，提高其安全意识和防护能力，确保有限
空间作业人员的安全。
1.包方监督管理记录、应急演练记录以及事故管理档案是否齐全。
2.已报废但未拆除或移除的设备设施是否被纳入有限空间管理。 3.有关有限空间的情况是否及时更新，并更新有限空间管理台账。
4.是否采取适当的方法（如检查表、LEC法等）对有限空间进行辨识，确定数量和位置。
5.是否进行有害因素风险分析，评估作业风险是否可能导致缺氧、窒息、中毒等危害。
1
2015年冶金等工贸行业粉尘涉爆企业安全专项治理检查重点内容
基 本 信 息
企业名称 修正药业集团股份有限公司 企业负责人 单既录 联系电话 6885512
企业安全
生产负责人 祁树贤 联系电话 6885663 检查人员 张军、孙晨伟、杨志军 检查时间 2015.6.10
在贯彻落实《严防企业粉尘爆炸五条规定》（国家安全生产监督管理总局令第 68 号）、《吉林省企业粉尘作业防爆十条禁令》和《国务院安委会办公室关于深刻吸取江苏省昆山市“8·2”特别重大事故教训深入开展安全生产专项整治的紧急通知》（安委办明电〔2014〕19号）要求的基础上，2015年专项治理重点检查内容如下：
序号 检查项目 检查内容 检查结果 主要问题
基 础 管 理 检 查 重 点 内 容
1 安全生产责任制 （1）是否建立安全生产责任制，明确规定主要负责人、管理人员、有关部门等的安全生产职责。 是√ 否□
2 安全规章制度和操作规程 （2）是否建立管理台账，建立健全粉尘防爆安全管理规章制度和操作规程，安全操作规程主要包括通风除尘系统使用维护、粉尘清理作业、打磨抛光作业、检维修作业、动火作业等。安全教育培训制度等。 是√ 否□
3 记录 （3）企业是否建立主要安全生产过程、事件、活动、检查的安全记录档案，并加强对安全记录的有效管理。 是√ 否□
3 安全教育培训 （4）主要负责人、安全生产管理人员是否有安全培训合格证书。企业主要负责人和安全生产管理人员必须具备相应的粉尘防爆安全生产知识和管理能力。 是√ 否□
（5）企业是否对所有员工进行安全生产和粉尘防爆教育，普及粉尘防爆知识和安全法规，使员工了解本企业粉尘爆炸危险场所的危险程度和防爆措施；对粉尘爆炸危险岗位的员工应进行专门的安全技术和业务培训，并经考试合格，方准上岗。 是√ 否□ 2
4 隐患排查治理 （6）是否建立隐患排查治理制度。 是√ 否□
有限空间作业安全工作检查表
******项目部：
序号 检查项目 检查内容 责任单位 存在问题
1
作业准备
有限空间作业单位和作业人员资质的审核、备案。审批有限空间作业施工方案。
监理单位
承包商
2 有限空间作业许可证及其它作业许可证齐全。
3 编制“一单四卡”，有安全技术交底。
4 监护人熟悉有限空间的工艺及作业人员情况，有判断和处理异常情况的能力，掌握作业人员情况并与其保持沟通，负责作业人员进出时的清点并登记。监护人必须在入口外监护，防止未经授权人员进入有限空间，对有限空间作业中的安全措施检查落实。
5 所有与有限空间相连的可燃、有毒有害介质（含氮气）系统必须用盲板与有限空间隔绝，不得用关闭阀门替代；盲板应挂牌标示；带有搅拌器等转动设备，须切断电源并挂牌标示。
6 入口处设置告示牌，内容包括：作业许可、人员出入登记表、胸卡、一单四卡、交底记录。
7 气瓶、开关箱、电焊机、安全隔离变压器等 必须放置在有限空间外。
8 动火作业严禁使用木质跳板。
9 作业人员按规定穿戴符合要求的劳动保护用品。正确佩戴使用工具袋、通讯设施等。
10 作业人员必须身体健康，无禁忌症。
11 通风满足需要。照明电压符合要求。指定进出口且通畅。
12
作业过程 发现附近排放易燃、可燃、有毒、有害物质，立即制止，并根据情况及时通知有限空间内作业人员离开，待处理合格后方可继续作业。
监理单位
承包商
13 采样分析结果报出30分钟后，仍未开始作业应重新进行分析。
14 在有限空间作业期间，严禁同时进行各类与该有限空间相关的试车、试压或试验等工作。
15 分析氧含量19-23%(V/V)合格。
16 作业中间过程中每4小时必须进行分析（视不同作业环境）。
17 作业结束 有限空间作业结束，作业负责人清点进入有限空间作业的人员和工具，开关箱内停电，确认无误后，监督及时封闭或采取临时封堵措施，检查无任何隐患后撤离现场。 监理单位
附件8
有限空间作业安全监督检查表
企业名称
所属行业 法人代表 电话
企业地址 安全管理负责人 电话
检查人员 检查时间
企业规模 有限空间作业场所数量
作业安全风险种类 □缺氧或窒息 □富氧 □硫化氢中毒 □一氧化碳中毒
□危化品（如苯）中毒 □爆燃与中毒
□其他危害（□触电 □机械伤害 □中暑 □淹溺
□掩埋 □灼烫）
□其他类别的风险：
检查项目 检查内容 检查序号 重点检查内容 检查结果 主要问题记录
一、基础安全生产1 （1）是否建立有限空间作业全员的安全生产责任制。
（2）是否明确规定主要负责人、分管负责人、作业现场负是否□
是否□ 管理 责任制 责人、安全管理人员、作业人员、监护人员、应急救援人员、作业方案审批人员、有关部门负责人等的安全生产职责。
（3）对租赁厂房的，是否与租赁单位明确有限空间的管理责任。
（4）是否定期考核有关有限空间管理职责的落实情况。
是否□
是否□
管理制度 2 （1）是否建立有限空间作业相关管理制度：审批管理、现场安全管理、安全培训教育、应急管理、安全操作规程、外包作业监管、安全防护及检测设备设施管理制度等安全管理制度。
是否□
（2）制度内容是否与企业的实际情况相符。 是否□
培训教育 3 （1）有限空间作业的企业主要负责人（或安全部门负责人）和安全管理人员是否具备相应的有限空间作业安全知识和管理能力（查看人员资格证书、培训记录）。
（2）有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员等是否进行专项安全培训教育。
（3）有限空间作业人员的安全培训是否包括：危险有害因素和安全防范措施，安全操作规程，检测仪器、劳动防护用品的正确使用，作业前的危险源
是□否□
是否□
是否□
辨识和风险状况、紧急情况下的应急处置措施等。
（4）专项培训教育是否经过考试合格。（查看企业培训档案/记录）。
