大连市爱心助学申请表
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大连市爱心助学申请表
□ 初次申请 大连市青少年发展基金会印制
□ 再次申请 (再次申请时请填写) 年曾得到 单位 人的资助
姓名 姓名汉语拼音 性别 照
片 低保证号 民族 出生日期
身份证号码 电话
家庭住址 邮编 班级
学校名称 学制 电话
上学年主要课程成绩
课程 平均成绩
成绩
操行评语
及学校推荐
意见
班主任签字:
(学校盖章) 年 月 日
家
庭
经
济
情
况
街道(乡、镇)
审核意见
年 月 日 盖 章 居委会
(村)审核
意见
年 月 日 盖 章
区市县
团委
意见
年 月 日 盖 章 市青基会意见
年 月 日 盖 章
备注
※、此表一式三份,学校、区市县团委、市青基会各一份。
、相关情况由学生本人、班主任和家长填写。
、初次申请指第一次申请资助。享受助学金资助一年后,如何符合条件,可继续申请资助。继续申请时,在“再次申请”前的“□”划“√”,并填写相关内容。