大连市爱心助学申请表

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大连市爱心助学申请表

□ 初次申请 大连市青少年发展基金会印制

□ 再次申请 (再次申请时请填写) 年曾得到 单位 人的资助

姓名 姓名汉语拼音 性别 照

片 低保证号 民族 出生日期

身份证号码 电话

家庭住址 邮编 班级

学校名称 学制 电话

上学年主要课程成绩

课程 平均成绩

成绩

操行评语

及学校推荐

意见

班主任签字:

(学校盖章) 年 月 日

街道(乡、镇)

审核意见

年 月 日 盖 章 居委会

(村)审核

意见

年 月 日 盖 章

区市县

团委

意见

年 月 日 盖 章 市青基会意见

年 月 日 盖 章

备注

※、此表一式三份,学校、区市县团委、市青基会各一份。

、相关情况由学生本人、班主任和家长填写。

、初次申请指第一次申请资助。享受助学金资助一年后,如何符合条件,可继续申请资助。继续申请时,在“再次申请”前的“□”划“√”,并填写相关内容。