3-6岁儿童健康检查记录表

0到6岁儿童健康管理上门随访个体化健康教育记录表

一、基本信息

姓名：

性别：

出生日期：

家庭住址：

联系人：

联系电话：

二、生长发育情况

1. 出生体重及身长： kg cm

目前体重及身长： kg cm

体重评价：（正常、低体重、肥胖、超重等）

身长评价：（正常、低身长、高身长等）

2. 头围： cm

头围评价：（正常、大头围、小头围等）

3. 0-6个月内乳量及通风情况： 0-3个月： 次/日 次/日

4-6个月： 次/日 次/日

4. 配方奶喂养情况：

奶粉品牌及制作方法：

喂养姿势：

喂养频次及量：

是否按需喂养：（是、否）

5. 固体食物添加情况：

添加时间：

添加的食物种类及制作方法：

喂养量及频次：

6. 睡眠情况：

睡眠时间（白天）：

睡眠时间（夜间）：

入睡时间：

醒来时间：

7. 排便情况： 大便颜色：

大便次数及形状：

排便是否困难：（是、否）

三、健康问题记录

1. 疾病史：

a) 哮喘史：（有、无）

发作频次：

b) 过敏史：（有、无）

过敏源：

c) 其他疾病史：（如需记录，请填写具体疾病名称和相关信息）

2. 发育迟缓：（有、无）

3. 是否进食困难：（是、否）

如果是，请填写具体情况：

4. 是否睡眠问题：（是、否）

如果是，请填写具体情况：

5. 是否有疫苗接种计划：（是、否）

如果是，请填写具体疫苗接种情况： 6. 其他健康问题：（如需记录，请填写具体问题和相关信息）

四、个体化健康教育

1. 生长发育指导：

表1 晨午检及全日健康观察记录表

日 期 姓 名 班 级 晨检情况 全日健康观察

（症状与体检) 处 理 检查者

家长主诉与检查

备注：记录晨午检和全日健康观察中发现的儿童异常情况。

表2 在园（所）儿童带药服药记录表

日 期 班 级 姓 名 药 物 名 称 服用剂量

和时间 家长签字 喂药时间及

签字

儿童出勤登记表

班级: 年 月

姓 名 日 期 备 注

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

备注：1.“√”代表出勤，“〇”代表缺勤；

2。缺勤儿童查明原因后在“〇”内补全相应的符号：“×"代表病假，“- ”代表事假；

3.因病缺勤,需在备注栏注明疾病名称。 表4 儿童传染病登记表

姓

名 性

别 年

龄 发病

日期 传染病名称

诊断

单位 诊断

日期 处

置 手足口

病 水痘 流行性腮腺炎 猩红热 急性出血性结膜炎 痢疾 麻疹 风疹 传

染

性

肝

炎 其

它

合 计

备注：患某种传染病在该栏内划“√"。无传染病发生的园所，应在登记本上注明。 表5 儿童营养性疾病及常见疾病登记表

班 级 姓 名 疾病名称 确诊日期 干预与治疗 转 归

备注：登记范围包括营养不良、贫血、单纯性肥胖、先心病、哮喘、癫痫、听力障碍、视力低常/视力不良、龋齿等。 表6 班级卫生消毒检查记录表

日 期 班级 消 毒 物 体

开窗

通风 餐桌 床围栏 门把手 水龙头 图书

序号核查内容回答

1基础资料

1.1档案编号:

1.2姓名：

1.3性别：①男 ②女

1.4儿童年龄： 月

1.5联系方式：

1.6居住地： 乡（镇、街道） 村（居）委会

1.6联系结果

①联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）

②联系上有，不接受访谈（失访，结束问卷）

③未联系上（失访，结束问卷）

④未联系上，电话错号/不存在（失访，结束问卷）

2新生儿访视规范性核查

2.1回答问题者与核查对象的关系

①父亲 ②母亲 ③其他家属

2.2您小孩出生一周左右，有基层医疗卫生机构或者有医生为您做过访视吗？（EG：

您小孩出生一周左右，有医生来家里为您提供过检查和保健指导吗？如果不是在

家里，是在哪里做的？） ①到家里访

视过 ②通过电话询问过，但未到家里访视 ③没有访视，不知道（跳转到

3.1）④没有访视，知道有，但不在家或没有时间（跳转到3.1）⑤没有访视，其

他原因：＿＿＿＿＿＿＿＿（跳转到3.1）⑥记不清，（失访，结束问卷）

2.3这些健康体检、随访服务是免费的吗？

①是 ②不是（收费金额 元，收费原因： ）

③不清楚

2.4是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）要求

①是 ②否（视为不规范）

3新生儿访视真实性核查

3.1与健康档案中新生访视记录的核对情况：①相符 ②存在不相符合情况（未访

视，有访视记录）

3.2真实性核查：①真实 ②不真实核查表4-1 ＿＿年新生儿访视核查表

1.随机抽查10份新生儿档案，不足10份全部抽取，核查规范性、真实性。

2.根据档案记录，核查其档案填写是否符合2011年国家规范要求。

3.被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行访谈并如实记录。根据

核查情况，在各题的选择项上打“√”，或将各题回答结果的选项序号填写在“回答”栏中。

1 13 竭诚为您提供优质文档/双击可除

儿童口腔健康调查口腔检查记录表

篇一：儿童口腔检查表

儿童口腔检查表

[目的和要求]

掌握儿童口腔病临床检查内容及病历书写要求。

[实习内容]

1、教师示范儿童口腔病患者的一般检查方法及步骤。

2、每位实习生接待一位患儿，根据病历书写要求逐项询问患者的一般情况及病史。

3、对患儿进行口腔检查，填写“儿童口腔检查表”。

4、根据问诊和口腔检查结果完成一份儿童口腔病专科病历的书写。

[实习用品及对象]

器械盘、口镜、镊子、探针；乳牙列期、混合牙列期及恒牙列期的患儿若干名。

[方法和步骤]

2 13 1、询问家长以，下内容并记录填写病历

（1）患儿的一般情况：包括姓名、性别、出生年月（年龄）、出生地、民族、籍贯、家长姓名及职业、住址、邮编、电话、门诊号、线片号、模型号、就诊日期等。

（2）主诉；患者的主要症状、患病部位与发病时间(询问家长)。

（3）现病史（询问家长）：主诉疾病发生、发展及治疗情况等。

（4）既往史和家族史

1)出生及喂养情况：足月／早产、母乳／人工乳／混合乳、饮食习惯、刷牙习惯等。

2)系统性疾病病史及家族遗传史。

2检查患儿口腔情况

（1）口腔检查的内容和要求

（2）儿童口腔病的检查特点

1)将牙齿萌出情况、牙体及牙周情况的检查结果填写“儿童口腔检查表”。

2)牙列：有乳牙列期、混合牙列期及恒牙列期三个不同的牙列阶段，混合牙列期要注意乳、恒牙的鉴别。

3)检查结果判断：由于儿童牙科的对象年龄比较小，在检查有无探痛、叩痛时，他们往往不能正确表达，故常常要求医生通过观察其表情反应来确定。例如：检查露髓点有无

3 13 探痛时，可探及露髓点观察其表情变化，若患儿立刻扭转头去或将医生的检查器械推开并哭吵，则说明有探痛；又如在叩诊检查时，患儿往往数个牙都有叩痛，此时，医生可用镊子柄或口镜柄置于患牙上，嘱其咬紧，若患儿不能咬紧或咬后即刻松开，则说明有叩痛，若患儿能咬紧，并持续一段时间。则说明其叩痛为假阳性。