建设工程施工安全评价书

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广东省建设厅制项目负责人:安全员:工程地点:

施工单位:评 价 书

监督编号:

工程名称:AQ4.4.9建 设 工 程 施 工 安 全

工程地点建筑面积工程造价工程名称结构层数

施 工总包单位

施 工分包单位建设单位

评监理单位

经济损失事 故等 级事故情况伤亡人数事 故类 别发生时间、简要经过和主要责任竣工自评意见:

(公章)法定代表人签名: 年 月 日各次评价平均分其中文明施工平均分自评等级483726得分其中文明施工得分15竣工日期序自检日期形象进度得分其中文明施工得分序自检日期形象进度开工日期㎡万元 工 程 概 况

地上层底下层AQ4.4.9

备注评价等级

录序号检查日期其中文明施工得分形象进度检查得分

各次评价平均分其中文明施工平均分

(公章)专业监理工程师: 总监理工程师:年 月 日87654321AQ4.4.9(续)

(公章)年 月 日安

监督员: 监督组负责人:站负责人签名:AQ4.4.9(续)