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危重患者技术要求规范全

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危重患者技术操作规

第一章 护理评估

一、 生命体征测量

（一）体温测量

1、评估和观察要点

（1）评估患者病情、意识及合作程度

（2）评估测量部位和皮肤状况

（3）评估患者发热状况、判断发热类型。

2、操作步骤

（1）根据患者病情选择合适的体温测量方式（腋下、口腔、直肠）

（2）腋下测温：需擦干腋窝，将体温计水银端放于患者腋窝深处并紧贴皮肤，10分钟后取出读数。

（2）口腔测温：将口表水银端斜放于患者舌下，让患者紧闭口唇，切勿用牙咬，用鼻呼吸，3分钟后取出读数。

（3）直肠测温：患者取侧卧或屈膝仰卧位露出臀部，润滑肛表水银端，轻轻插入肛门3～4CM，3分钟取出读数。

3、指导要点

（1）告知患者测量体温的必要性和配合方法

（2）告知患者测量体温前30min应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠。

（3）指导患者处理体温计意外损伤后，防止汞中毒的方法。

（4）指导患者切忌把体温计放在热水中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆炸。

4、注意事项

（1）婴幼儿、意识不清或不合作者测温时，护士不宜离开。

（2）婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者，禁忌测量口温。

（3）进食、吸烟、面颊部做冷、热敷患者应推迟30min后测口腔温度。

（4）腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多、极度消瘦的患者，不宜腋下测温；沐浴后需等待20min后再测腋下温度。

（5）腋下、直肠或肛门手术，心肌梗死患者不宜用直肠测量法。

（6）体温和病情不相符合时重复测温，必要时可同时采取两种不同的测量方式作为对照。

5、判断

（1）生理情况：一天体温有波动，但波动不超过1℃，早晨低,下午高；不同人群：老年人低，月经前或妊娠妇女较高。

（2）发热的判断：

口温标准：低热：37.5～37.9℃；中等热度：38～38.9℃；高热：39-40.9℃；超高热：﹥41℃。

（3）低热的判断：体温低于正常围称为体温过低，若体温低于35℃称为体温不升。

（二）脉搏、呼吸测量

1、评估和观察要点

（1）评估患者病情、意识及合作程度。

（2）了解患者用药情况

（3）确认患者在测量前30分钟无过度活动，无紧、恐惧及情绪强烈波动。

2、操作步骤

（1）用食指、中指、无名指的指腹按于患者桡动脉处或其他浅表大动脉处测量。

（2）脉率异常应测量1min；如发现患者有心律不齐或脉搏短绌，应两人同时分别测量心率和脉率。

（3）保持测量脉搏姿势不动，观察患者胸部、腹部起伏，计数呼吸频次。

（4）危重患者呼吸不易被观察时，将少许棉絮置于患者鼻孔前，计数1min棉絮被吹动的次数。

3、指导要点

告知患者测量前如有剧烈活动或情绪激动，应先休息15～20min后再测量。

4、注意事项

（1）当脉搏细弱难以触诊时，可用听诊器听诊心率1min代替。

（2）偏瘫患者选择健侧肢体测量脉搏

（3）除桡动脉外，可测颞动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉等。

（4）不可用拇指诊脉，脉搏及呼吸异常的患者应数足1分钟。

（5）测量呼吸时宜取仰卧位。

5、判断

（1）安静状态下，成人脉率超过100次∕分称速脉，低于60次∕分为缓脉。脉搏强大有力称洪脉，脉搏细弱无力称丝脉；如脉搏细速、不规则、心率快慢不一、心音强弱不等，同一时间，脉率低于心率则为脉搏短绌。

（2）成人每分钟呼吸次数小于10次为呼吸减慢，大于24次为呼吸增快；吸气时间延长，出现三凹征见于吸气性呼吸困难，呼气时间延长为呼气性呼吸困难，吸气与呼气均感费力则为混合性呼吸困难；节律改变如呈周期性，由慢、浅变深、快，达高潮后又转为浅慢为潮式呼吸，呼吸和呼吸暂停现象交替出现为间断呼吸；呼吸深而规则为深度呼吸（库斯莫呼吸），呼吸表浅、不规则为浮浅呼吸。

二、意识障碍评估

1、评估和观察要点

（1）了解患者起病时间、发病前后情况、诱因、病程、程度。

（2）了解患者有无发热、头痛、呕吐、腹泻、皮肤粘膜出血及感觉与运动障碍等相关伴随症状。

（3）了解患者病史，有无服毒及毒物接触史。

2、操作步骤

（1）迅速准确询问病史：包括起病方式、首发症状、伴随症状、发生环境及既往病史等。

（2）根据患者语言反应，了解其思维、反应、情感活动、定向力等。

（3）观察瞳孔，注意两侧瞳孔的形状、对称性、边缘、大小及对光反应情况。正常瞳孔为2～5mm，调节反射两侧相等。如果瞳孔直径小于2mm为瞳孔缩小，直径小于1mm称针尖样瞳孔。

3、指导要点

告知患者检查时放松

4、注意事项

（1）检查瞳孔时应询问患者有无白障、义眼等情况

（2）运用了特殊药物如扩瞳药物的患者瞳孔的变化与患者实际病情可能会出现不一致的现象，需结合其他症状进行综合判断。

5、判断

嗜睡：患者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单、缓慢回答回题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。

意识模糊：程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。

昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态。

昏迷：最严重的意识障碍，可分为①浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。②意识完全丧失，对各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。

备注：临床上采用格拉斯哥昏迷评分量表（GCS）对意识障碍及其严重程度进行观察与测定，15分表示正常，总分低于7分者为浅昏迷，低于3分者为深昏迷。

格拉斯哥昏迷评分量表

子项目 状 态 分 数

睁眼反应 自发性的睁眼反应

4

声音刺激有睁眼反应 3

疼痛刺激有睁眼反应 2

任何刺激均无睁眼反应 1

语言反应 对人物、时间、地点等定向问题清楚 5

对话混淆不清，不能准确回答有关人物、时间、地点等定向问题 4

言语不流利，但可分辨字意 3

言语模糊不清，对字意难以分辨 2

任何刺激均无语言反应 1

运动反应 可按指令动作 6

能确定疼痛部位 5

对疼痛刺激有肢体退缩反应 4

疼痛刺激时肢体过屈（支皮质强直） 3

疼痛刺激时肢体过伸（支大脑强直） 2

疼痛刺激时无反应 1

三、 镇静评估

镇静和躁动的主观评估

（一） Ramsay评分

分数 状态描述

1 患者焦虑、躁动不安

2 患者配合，有定向力、安静

3 患者对指令有反应

4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷

5 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝

6 嗜睡，无任何反应

（二） 肌肉运动评分法（MAAS）

分数 描 述 定 义

7 危险躁动 无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来

6 躁动 无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿，不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）

5 烦躁但能配合 无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令

4 安静、配合 无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令

3 触摸、叫有反应 可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动

2 仅对恶性刺激有反应 可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动

1 无反应 恶性刺激时无运动

判断：

理想的镇静水平，是既能保证患者安静入睡又容易被唤醒。

四、 徒手肌力评估

肌力是指肌肉在收缩或紧时所表现出来的能力，以肌肉最大兴奋时所能负荷的重量来表示。

1、评估和观察要点

（1）评估患者病情、意识及合作程度

（2）了解患者病史及用药情况

2、操作步骤

⑴告知患者测量体温的必要性和配合方法

⑵告知患者测量体温前30min应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠。

⑶指导患者处理体温计意外损伤后，防止汞中毒的方法。

⑷指导患者切忌把体温计放在热吕中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆炸。

3、指导要点

让患者在测试时保持正确的姿势

4、注意事项

⑴患者疲劳、运动后或饱餐后不宜进行。

⑵应首先测试健侧同名肌。

⑶测试中如有疼痛、肿胀或痉挛，应在结果记录中注明。

⑷骨折未愈，严重骨质疏松，关节及周围软组织损伤，关节活动度极度受限，严重的关节积液和滑膜炎等禁忌作徒手肌力测试。

5、判断

徒手肌力测试分级法（MAC分级）

分级 状态描述

0 肌肉无任何收缩

Ⅰ 肌肉可轻微收缩，但不能引起关节活动

Ⅱ 在减重状态下能做关节全围运动

Ⅲ 能抗重力做关节全围运动，但不能对抗阻力

Ⅳ 能抗重力，抗一定阻力做关节全围运动

Ⅴ 正常肌力

五、 疼痛评估

疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。

1、 评估和观察要点

⑴评估患者疼痛的部位、性质、程度、发生及持续的时间，疼痛的诱发因素、伴随症状，患者的既往史及患者的心理反应；应用疼痛评估表评估疼痛的严重程度。

⑵评估生命体征的变化。

2、 操作步骤

⑴根据疼痛的部位协助患者采取舒适的体位。解释与疼痛有关的问题。

⑵给予患者舒适安静的环境。

⑶遵医嘱给予治疗或药物，并观察效果和副作用。

3、 指导要点

告知患者及家属减轻和避免疼痛的方法，包括听音乐、分散注意力等放松方法。

4、注意事项

遵医嘱给予止痛药缓解疼痛症状时应注意观察药物疗效和副作用。对患者使用恰当的语言和术语。

5、 判断

WHO四级疼痛分级法：

分级 状态描述

0级 无痛

1级 轻度疼痛：有疼痛但不严重，尚可忍受，睡眠不受影响

2级 中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛剂

3级 重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要用镇痛剂

六、 压疮风险评估

压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。

1、评估和观察要点

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危重患者抢救工作制度

危重患者抢救工作制度

危重患者抢救工作制度

第一篇：危重患者抢救工作制度

危重患者抢救工作制度

（一）各科室的抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥，由有临床工作经验和较高技术水平的医师和护士承担。遇重大抢救应立即报医务科、护理部，并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及纠纷要及时报告有关部门。

（二）抢救物品、仪器、设备定期检查．保持完好状态。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。

（三）抢救车内的药品、用物统一规范放置，定期清点记录。做到“四定”(定种类、定位放置、定量保管、定期消毒)、“三无”(无过期、无变质、无失效)、“二及时”(及时检查、及时补充)、“一专”(专人管理)。

（四）定期进行各种急救知识的培训，包括理论知识和实际操作。

（五）参加抢救人员应一切以患者为中心，发扬协作精神，分工明确、紧密配合。

（六）值班护士按照分级护理要求对危重症患者或病情不稳患者进行病情观察及巡视。

（七）遇有抢救患者，充分利用现有人力，当班护士应沉着、冷静、分秒必争，首先进行初步紧急处理，同时通知值班医生。

（八）原则上不执行口头医嘱，紧急情况下若执行口头医嘱时，护士应向医生复述医嘱内容，取得确认后方可执行，并保留空安瓿备查。

（九）抢救过程中应准确记录患者病情、抢救过程、时间及所用各种抢救药物，因抢救患者未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

（十）对患者进行抢救的同时，要注意做好患者及家属的安抚工作。如患者家属不在，应及时与家属联系或通知有关部门。

（十一）做好抢救后仪器、物品、药品的清理、补充、检查、终末消毒处理等。

护理安全管理制度

（一）将护理安全管理纳人三级质控中，作为质量管理重点进行监管，确保患者治疗和护理安全。

（二）建立健全临床护理工作制度、岗位职责、护理常规、技术操作规程等并保证实施。

（三）制定护理风险防范措施及紧急意外情况的应急预案和处理流程，培训各级护理人员知晓并演练。实施监督、检查、评价和持续改进管理。

医院医疗质量安全管理18项核心制度急危重患者抢救制度

医院医疗质量安全管理18项核心制度急危重患者抢救制度

急危重患者抢救制度

一、急危重患者：

1患者急性起病，诊断未明，根据其症状的诊疗流程，必须立即处置，否则可能导致重要脏器功能损害或危及生命。

2 .患者急性起病，诊断明确，根据诊疗规范，必须立即处置，否则可能延误最佳治疗时机或危及生命，如有明确治疗时间窗的疾病。

3 .患者生命体征不稳定并有恶化倾向。

4 .出现检验或检查结果危急值，必须紧急处置的患者。

5 .患者出现其他预计可能出现严重后果，必须紧急处置的病情。

二、抢救资源：

6 .抢救人员：

（1）所有医务人员须具有接受抢救技能的培训，掌握急危重患者抢救的基本理论、基础知识和基本抢救操作技能（包括但不限于包括心肺复苏等），具备独立抢救能力。

（2）急诊等专科抢救人员，需要掌握包括心包穿刺术、气道开放技术、动/静脉穿刺置管术、心电复律、呼吸机使用等抢救技能，建立医院抢救小组，紧急状态时能立即到位、开展抢救。

7 .抢救药品：根据医院常见急危重疾病的抢救流程和常见急危重疾病抢救时需要在极短时间内应用的药物进行配备，可以包括但不限于心肺复苏药物、呼吸兴奋药、血管活性药、利尿及脱水药、抗心律失常药、镇静药、止血药、平喘药等。

8 .抢救设备：根据医院常见危急重症疾病抢救时需要配备的设备进行配置，包括但不限于吸氧设备、简易呼吸器、除颤设备、心电图机、心电监护仪、负压吸引设备、心肺支持设备、洗胃机、便携式超声仪和快速床旁检验设备等。

9 .临床科室设置抢救室和抢救床位。

10 抢救设备放置于固定的、便捷可及的位置，定期维护和巡查，始终保持待用状态；各科室医务人员知晓抢救设备位置、使用方法，知晓抢救设备缺乏或故障时替代设备的调配流程。

11 抢救药品种类和数量能满足医院常见的急危重症患者抢救需要；各科室医务人员知晓抢救用药使用流程、补药流程和应急预案。

三、抢救资源调配：

1 .医院建立抢救资源相关配置制度，保证抢救人员、药品、设备等按科室医疗区域需要进行合理配置。

医院急危重患者抢救制度

医院急危重患者抢救制度

医院急危重患者抢救制度

一、目的:规范医师对急危重症患者的抢救工作，明确抢救范围、分类、责任要求和注意事项，确保急危重症患者得到安全有效的医疗救助。

二、范围:医师对急危重患者抢救应遵循本制度。

三、内容

(一)抢救范围

凡疾病处于急危重阶段、具有生命危险(生命体征不平稳)者即属抢救范围(具体病种及抢救指征参见《常见急性危重症诊断及抢救成功标准》和各科标准。

(二)抢救分类

1.小抢救:本科内由病房医疗组长(主治医师或副主任医师)组织的抢救，必要时请科主任参加。

2.中抢救:由本科科主任组织的抢救，全科成立抢救小组，副主任医师以上的医师参加，因病情需要可请院内多科会诊，并报告医务处。

3.大抢救:由本科室科主任提出，医务处组织有关科室参加的抢救:因病情需要可成立全院抢救组，由相关科室人员参加，必要时请院外会诊。

(三)抢救准备

1.全院抢救车统一配置，标准化管理。抢救车药品、物品按规定定位、定量配置(见抢救车用物标准配置目录)。

2.各科室对常见抢救病种要制定出抢救常规，包括抢救程序、技术措施、所需设备、药物和人员安排。为保证抢救工作及时有效，各科平时应加强抢救培训及演练。

(四)抢救要求

1.参加抢救的人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规及时有效地进行抢救。根据病情变化，及时请有关科室会诊，组织讨论，制定相应的有效措施:中等以上抢救要成立抢救组，并报告医务处，必要时请院领导参加指挥。

2.在抢救过程中患者的病情、抢救经过、效果，主持抢救工作医师的意见及向家属(或单位)所交代的情况等均应及时记入病历。参加抢救的医护人员应密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行医嘱时必须复述一遍。 在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，医嘱应在抢救结束后及时补记，抢救记录应由责任医师在抢救结東6小时内据实补记。并加以说明。

3.严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用，房间进行终末消毒。

危重患者抢救制度

危重患者抢救制度

危重患者抢救制度

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一、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢 救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作， 但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊患者或需跨科 协同抢救的患者应及时报请医务部、护理部和分管院长，以便组织有关科室共同 进行抢救工作。

二、各科室接到抢救急会诊通知，应由主治医师资格及以上人员在10分钟 内到达现场参加抢救工作，主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时 会诊，应由住院总医师或者值班医师先到达现场参加抢救，不得以任何借口拒绝、 延误抢救。同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时 到达现场，指导抢救工作。

三、参加抢救的医护人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度 和各种技术操作规程，尊重患者及家属的知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷 的发生。

四、参加抢救工作的护理人员应严格执行主持抢救工作者的医嘱，密切观察 病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应 复诵一遍，并与医师核对药品后执行，医师应及时补开医嘱。

五、抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，抢救过程中来不及记录

的，应在抢救结束后6小时内补记。

六、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过 及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、 器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。

七、安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位讲明病情及预后，以期取 得家属或单位的配合。涉及到医疗纠纷及法律法规的，应及时报医务部、护理部 等相应部门。

八、需跨科抢救的危重患者，原则上由医务部或分管院长领导抢救工作，并 指定主持抢救工作者。

九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工 作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等 供应。