幼儿园专用表格大全
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百度文库 - 让每个人平等地提升自我 1 新生入园前健康及饮食调查表
幼儿姓名__________ 出生年月____________ 性别 ______ 班级 __________ 填表日期____________ 出生情况 曾患病情况 传染病接触情况 进餐情况 足月 哮喘 甲肝 挑食
顺产 气管炎 乙肝 偏好何种食物 难产 肺炎 结核病 食量大 胎吸 癫痫 腮腺炎 食量小 产钳 高烧抽筋 水痘 食量适中 破腹产 习惯性脱臼 痢疾 完全独立进餐 窒息 传染病 其它 偶尔独立进餐 出生体重 其他疾病 体质情况 完全要人喂 出生身长 有无过敏史 对何种食物过敏
出生评分 家庭成员及带养情况
家庭环境及有无特殊情况 百度文库 - 让每个人平等地提升自我
2 Y——2 饮食情况 荤菜类 喜欢 不喜欢 蔬菜类 喜欢 不喜欢 豆制品 喜欢 不喜欢 面食类 喜欢 不喜欢 鸡 青菜 豆腐 肉包子 鸭 芹菜 白干 菜包子 鱼 西红柿 香干 糖三角 虾 茄子 豆腐果 豆沙包 鸡蛋 黄瓜 豆芽 水饺 牛肉 土豆 千张 馄炖 猪肉 豆角 素鸡 花卷 猪肝 韭菜 油面筋 油炸点心 其它 其它 其它 其它 家长建议及要求 百度文库 - 让每个人平等地提升自我
3 备注 您的孩子在家中最喜欢吃哪些菜请列举1~3菜名：
BJ——1 晨间检查表 日期 班级 姓名 晨间异常情况（带药名称、剂量） 持续日期 处理 最后诊断 总病程（天） 备注 百度文库 - 让每个人平等地提升自我
4 BJ——2 全日观察记录（保健室用） 日期 班级 姓名 晨间症状 精神 食欲 体温 呼吸心率 大便 睡眠 其他症状 护理及治疗 上午 下午 次数 性质 百度文库 - 让每个人平等地提升自我
5 BJ——3 幼儿在园病情记录
姓名： 班级： 患病时间： 在班级患病情况
保健室观察记录 百度文库 - 让每个人平等地提升自我
6 处理
幼儿在园病情记录 姓名： 班级： 患病时间： 在班级患病情况
保健室观察记录
处理
BJ——4 身高、体重、视力测量登记表 班级：_________ 序号 姓名 出生年月日 性别 年 月 日 序号 姓名 出生年月日 性别 年 月 日 身高cm 体重kg 视力 身高 cm 体重kg 视力 左 右 右 右 1 19
2 20 百度文库 - 让每个人平等地提升自我 7 3 21
4 22 5 23 6 24 7 25 8 26 9 27 10 28 11 29 12 30 13 31 14 32 15 33 16 34 17 35 18 36
BJ——5 身高、体重、视力评价统计表 ________________年____月 百度文库 - 让每个人平等地提升自我 8 班级 受检人数 身高 体重 视力 备注
上 中 下 均数以上 上 中 下 均数以上 上 中 下 均数以上 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 百度文库 - 让每个人平等地提升自我
9 ST——1
食物用量记录表 __________月____日至______月____日 日期 就餐人数 食物名称（千克）
大 米 星期一
星期二 星期三 星期四 星期五 合计 百度文库 - 让每个人平等地提升自我
10 ST——2 食物营养统计表 日期：_________ 食物名称 重量（千克） 蛋白质（克） 脂肪（克） 碳水化合物（克） 热卡（卡） 钙 （mg） 磷 （mg） 铁 （mg） 锌 （mg） 视黄醇当量(微克) Vit B1 （mg） B2 （mg） 尼克酸 （mg） Vit C （mg） 百度文库 - 让每个人平等地提升自我
11 平均每人所得营养素 推荐摄入量 占推荐量百分数 ST——3 热量、蛋白质、动物脂肪占总摄入量（%） _______________年______月____日 热量营养素来源分布（卡） 蛋白质来源分布（克） 动物性脂肪（克） 蛋白质 脂肪 碳水化合物 豆类 动物性食物 谷类 其他植物性
食物
月 摄入量 合理百分比 站总摄入量 营养分析：
热量、蛋白质、动物脂肪占总摄入量（%） ________________年 ____月_____日 热量营养素来源分布（卡） 蛋白质来源分布（克） 动物性脂肪百度文库 - 让每个人平等地提升自我 12 蛋白质 脂肪 碳水化合物 豆类 动物性食物 谷类 其他植物性食物 （克）
月 摄入量 合理百分比 站总摄入量 营养分析：
ST——4 幼儿园伙食（月）结算表 _____________年______月 本月收入 项目 班级 班级人数 实际伙食费 项目 食品 用量（月） 用量金额 本月结存 项目 金额
小一班 米面 上月累计结余 小二班 荤菜 小托班 蔬菜 本月结余 中一班 豆制品 本月累计结余 中二班 鸡蛋 大班 水果 盈 % 百度文库 - 让每个人平等地提升自我 13 乳制品 亏 % 合计 油、燃料等 外购点心 教工伙食明细 本月就餐人数 备注
本月收入 本月支出 本月结余 合计 累计结余
BJ——6 幼儿患病情况记录表 班级 ：_________________ ____________ 年 编号 姓名 月 月 月 月 月 次数 疾病名称 次数 疾病名称 次数 疾病名称 次数 疾病名称 次数 疾病名称 百度文库 - 让每个人平等地提升自我
14 患病人数 患病率%
BJ——7 多发病、传染病统计表
年 月 班级 总人数
多发病 传染病 上感 支气管炎 水痘 腮腺炎 人数 患病率% 人数 患病率% 人数 患病率% 人数 患病率% 人数 患病率% 人数 患病率% 人数 患病率% 人数 患病率% 百度文库 - 让每个人平等地提升自我
15 合计 全园 AQ——5 事故个案分析表 班级：_________ 幼儿姓名：________________ 发生日期：____________________ 损伤 幼儿发生损伤的详细情况 损伤过程 发生损伤时三位老师正在做什么 个案分析 百度文库 - 让每个人平等地提升自我 16 名
称
备注 AQ——6 损伤、差错、事故登记表 百度文库 - 让每个人平等地提升自我
17 日期 班级 幼儿姓名 性别 年龄 损伤名称 发生情况 损伤处理 当班老师 不安全因素纠正
情况 百度文库 - 让每个人平等地提升自我
18 AQ——7 幼儿园安全事故登记表 园名 园长姓名 保健员姓名
幼儿姓名 性别 年龄 当事人 日期、时间 地点 主要情节
处理意见 家长意见 家长签名：____________ 年 月 日 备注 百度文库 - 让每个人平等地提升自我 19 填表日期：_______________ 填表人姓名：______________
AQ——1 安全检查记录表 年 月 日 检查项目 检查情况 处理意见 处理结果 检查人
环境（操场、楼梯、草坪、围墙、地面等）
大型玩具（牢固性、安全防护等） 房屋设备（门窗、地面等 家具（桌椅、琴、凳各类储物柜） 玩、教具（材料、形状、破损、消毒等） 午睡室（床、被褥、幼儿物品摆放等） 百度文库 - 让每个人平等地提升自我
20 盥洗室（地面、便池、水池等）
电器（插座、电线位置等） 幼儿用品（水杯、毛巾、自带物品等） 注：安全人员定期检查，并将结果交保健室保存
AQ——2 班级安全、护理检查表 班级 安全 幼儿护理 总分 日期 安全意识 户外活动 进餐安全 睡眠安全 物品摆放 水电门窗 户外活动 洗手 进餐 午睡 幼儿衣着 观察表记录 百度文库 - 让每个人平等地提升自我
21 评分标准——很好：3分；较好：2分；一般：1分；差：0分 BJ——8 药品登记表 购药日期 药品名称 单位 单价 数量 合计 生产日期或批号 有效期 失效期 学期结束药品结存 百度文库 - 让每个人平等地提升自我
22 BJ——9 保健室用药登记 取药日期 姓名 药品名称 数量 取药原因 备注
