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医嘱书写要求及格式

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精品资料 医嘱书写要求及格式

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

一、医嘱书写的基本要求

1.取得医疗机构处方权的医师有权在本医疗机构开具医嘱。试用期人员书写的医嘱， 应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名。进修医师由接收进修的医疗机构对其 胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的医嘱权利。

麻醉药品和第一类精神药品的开具按相关规定执行。

2.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输 入微机，护士不得转抄转录。

3. 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当 具体到分钟。

4.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

5.药品名称、剂量、单位等书写要求详见本章第一节。

6.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士 应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

二、长期医嘱及长期医嘱单

（一）概念

长期医嘱指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令。长期医嘱书写在 长期医嘱单上。长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日 期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。

（二）长期医嘱书写注意事项

1.长期医嘱的内容包括：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物 (名称、剂量、给药途径及用法)、各种治疗操作等。

2.同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项医嘱的日期和时间栏内写清具体 日期和时间，在其他各项医嘱的日期和时间栏内可用“〃”代替。

3.开写医嘱时在医嘱栏内顶格书写，如一行写不完应在第二行的行首空一字格书写， 如第二行仍未写完，第三行第一个字应与第二行第一个字对齐书写，______________________________________________________________________________________________________________

精品资料 不能写入邻近格内。

4.同一位医师在同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项和最后一项医嘱的 医师签字栏内签写医师全名，在其他各项医嘱的医师签字栏内可用“ 〃”代替。

5.患者转科、手术和分娩后应重新下达医嘱。在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右画一横实线，表示以上医嘱作废，然后在红线以下格内书写转入、术后和产后医嘱。

6.重整医嘱时，应先在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右画一横实线， 然后在红线下面的日期、时间和医嘱栏内，用红色笔书写“重整医嘱”四个字，重整的医嘱由整理医嘱的医师签名。

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精品资料 （三）长期医嘱单格式

X X医院

长期医嘱单

姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号：

开始 停止

日期 时间 医嘱 医师 护士 日期 时间 医师 护士

第 页

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精品资料 （四）长期医嘱单示例

X X医院

长期医嘱单

姓名：陈X X 性别：男 年龄：76岁 科别：普外一科 床号：普通17

住院号：410920

开始 停止

日期 时间 医嘱 医师 护士 日期 时间 医师 护士

2017-12-108： 14 普外科护理常规 陈X 陈X X

2017 08： 14 II级护理 ＂ ＂

2017-12-108： 14 普通饮食 ＂ ＂

2017-12-108： 14 陪床一人

2017-12-108： 14 测血压bid 陈X 刘X X

2017-12-112： 05 普外科术后护理常规 陈X 赵X X

2017-12-112： 05 I级护理 ＂ ＂ 12-20 8： 32 陈x 李X X

2017-12-112： 05 禁饮食 ＂ ＂ 12-17 8： 27 陈X 李X X

2017-12-112： 05 陪床一人 ＂

2017-12-112： 05 持续导尿 12-17 8： 10 陈X 李X X

2017-12-112： 05 会阴护理bid ＂ ＂ ＂ ＂ ＂ ＂

2017-12-112： 05 引流管更换频率 ＂ ＂ 8： 10 陈X 李X X

2017-12-112： 05 无创血压监测 陈X ＂ 12-16 21： 30 韩X 刘X X

2017 12： 05 无创指脉血氧饱和度＂ ＂ ＂ ＂ ＂

2017-12-112： 05 面罩吸氧 ＂ ＂ ＂ ＂ ＂

2017-12-112： 05 无创心电监测 ＂ 赵X X 12-16 21： 30 韩X 刘X X

2017-12-112： 05 0.9%氯化钠注射液 ＂ 赵X X

2017-12-16 12： 05 （开林）注射用美洛西 ＂ ＂

静滴bid 陈x 赵X X

第 页

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精品资料 三、临时医嘱及临时医嘱单

（一）概念

临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，一般仅执行一次。临时医嘱书写在临时 医嘱单上。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

（二）临时医嘱书写注意事项

1.临时医嘱的内容包括：

（1）各种辅助检查(化验、超声、X线、CT、MRI、病理等)项目。

（2）特殊检查(治疗)、有创诊疗操作名称。

（3）拟施行手术名称、时间、麻醉方式、术前准备。

（4）药物敏感试验。

（5）即刻应用的药物。

（5）会诊、抢救、出院、转科、死亡等医嘱。

2.药物敏感试验应用蓝黑或碳素墨水笔书写药物名称和括号，在括号内用红色墨水笔标“+”表示阳性，用蓝黑或碳素墨水笔标表示阴性。

3.其他要求同长期医嘱。

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精品资料

（三）临时医嘱单格式

X X医院

临时医嘱单

姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号:

日期 时间 医嘱 医师 签执行 时执行者 签

第 页 ______________________________________________________________________________________________________________

精品资料 （四）临时医嘱单示例

X X医院

临时医嘱单

姓名：范X X 性别：女 年龄：58岁 科别：外科 床号：28 住院号：28548

日期 时间 医嘱 医师 签执行 时间 执行者

2017-12 22： 50 全血分析 程X X 12 -5 焦X X

2017-12 22： 50 尿液分析+尿沉渣 ＂ 22： 55 焦X X

2017 - 12 22： 50 大便常规 ＂ 22： 55 焦X X

2017-12-04 22： 50 肝功+肾功 12-5 焦X X

2017-12 22： 50 血脂+游离脂肪酸 ＂ 12 -5 焦X X

2017-12-04 22： 50 输血前感染全套 ＂ 12-5 焦X X

2017-12-04 22： 50 术前凝血检查（PT、APIT、TT、FIB、＂ 12 -5 焦X X

2017-12-04 22： 50 血型鉴定 ＂ 12 -5 焦X X

2017-12 22： 50 心电图 ＂ 22： 55 焦X X

2017-12-04 22： 50 （泰勒宁）氨酚氢考酮片53. 25mg 口＂ 22： 55 焦X X

2017-12-04 22： 50 左踝关节CT平扫 程XX 22： 55 焦X X

2017 - 12 07： 38 通知今日接台在麻醉下行左踝骨折复程X X 12-5 程X X

2017-12-05 07： 38 术前禁饮食 ＂ 8： 00 陈X X

2017-12 07： 38 术区备皮 ＂ 8： 00 陈X X

2017-12-05 07： 38 氯化钠注射液10ml ＂ 8： 00 陈X X

2017 - 12 07： 38 注射用头弛曲松钠2gJ皮试用 ＂ 8： 00 侯x X

2017-12-05 07： 38 头弛曲松钠皮试（-） ＂ 10： 22 李 X

2017 - 12 07： 38 0. 9%氯化钠注射液（双阀）100ml ' ＂

2017-12 07： 38 注射用头抱曲松钠2g 静滴 ＂ 11： 35 林X X

2017-12 07： 38 术前导尿 程X X 14： 30 林X X

2017-12 13： 00 左侧踝关节正侧位 程x X 14： 30 林X X

2017-12-07 07： 32 换药（大） 徐X X 07： 32 徐X X

2017-12-09 07： 57 换药（大） 程X X 08： 30 程X X

2017-12-10 08： 50 出院 程X X 09： 00 尹X X

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医嘱单书写要求

医嘱单书写要求

医嘱单书写要求

医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。

（一）医嘱的种类

（1）临时医嘱：指有效时间在24h内、要求护士在短时间内或即刻执行的医嘱，也包括仅在12h内有效的临床备用医嘱（SOS）。临时备用医嘱一般只执行一次。

（2）长期医嘱：指有效时间在24h以上、要求护士定期执行的医嘱，也包括需要时执行的长期备用医嘱（P.R.N）。

（二）医嘱单种类

医嘱单分为记录长期医嘱的长期医嘱单和记录临时医嘱的临时医嘱单。

（三）医嘱单记录内容

1.医嘱单应有病人姓名、病区（科室）、床号、病历号（或病案号）等一般项目。

2.长期医嘱单应有医嘱起始日期及时间、医嘱内容、停止日期及时间、医师签名、执行时间和执行护士签名。

3.临时医嘱单应用医嘱开具时间、医嘱内容、医师签名、执行时间和执行护士签名。

（四）医嘱执行及记录要求

1.医嘱内容及起始、停止时间应由医师直接书写在医嘱单上，经医师签名后执行。

2.一般情况下，护士不执行医师下达的口头医嘱。因抢救急、危重病人需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍再执行。抢救结束，执行护士应在医师实补记医嘱后，注明执行时间并签名。

3.长期医嘱单上的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。

4.临时医嘱单上的执行时间、护士签名，为实际执行该医嘱的开始时间、护士签名；对非认护士为主要操作者的各种临时医嘱（心电图检查、各项化验检查、腰椎穿刺术等），护士不必填写临时医嘱单中的执行时间及护士签名栏。

5.护士执行长期备用医嘱（P.R.N）后，由执行护士记录在临时医嘱单上，注明执行时间并签名。

6.各医院应根据实际情况，记录长期医嘱的具体执行情况，并在病人出院时归入出院病历或档案中保存，可用表格式、粘贴式等方式进行记录。记录内容包括姓名、床号等一般项目和医嘱内容、执行时间、执行者签名。其中，静脉给药长期医嘱执行记录可采用“输液/巡视卡”，并在实际使用后粘贴保存。输液/巡视卡可用蓝、黑圆珠笔书写。

医嘱规范

医嘱规范

医嘱规范

l、医嘱单是医师用来填写对患者处理意见的一种表格。医嘱是由医师书写处理内容及其起始、停止时间，并交由护土执行的一种医疗文书，是患者接受治疗与护理的重要依据。医嘱单分长期医嘱与临时医嘱单。医嘱单上姓名、性别、年龄、科别、病室、床位号、住院号及日期等项目均应填写完整、正确。

2、医嘱由经治医师签全名，无处方权的医师（包括实习医生和试用期医师）开医嘱时，由带教医师审查后签名于斜线前面（如带教医师签名／实习医生签名）。医嘱可用中文、英文、拉丁文书写，但不能在一行医嘱中混用不同的文字。药名不能写化学分子式，药名和操作名称不得任意简化。

3、医嘱应用钢笔书写，字迹清楚，准确无误，严禁随意涂改。每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间（具体到分钟）。对完全未执行之医嘱（包括长期、临时医嘱），可以使用红笔“取消”。医嘱“取消”时，应当在原医嘱上面或后面用红色墨水标注“取消”字样并签全名、注明取消的时间。如执行护士已签名，护士也应用红色墨水在相应格内签全名。凡取消医嘱的，应在病程记录中记录原因。医嘱开出后已执行一次及以上的，不得使用“取消”，应按停止医嘱处置。

4、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

5、临时医嘱包括临时医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护土签名等。临时医嘱是医生根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱，包括出院带药。临时医嘱只限执行一次，包括内服药（对不便分装的瓶、盒制剂只能开给一瓶、一盒并注明用法）、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。

6、长期医嘱内容包括医嘱起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。长期医嘱原则上不分页书写，特殊情况例外。

7、重整医嘱：在长期医嘱单上“医嘱”栏第一行居中处，使用蓝黑（碳素）墨水，首先加写“重整医嘱”四个字，并在其下加划-单红线。重整医嘱的开始日期和时间栏按照重整的时间据实书写，并在医师栏由重整医师签名。对继续执行的医嘱照抄原医嘱时间，新变更和开具的医嘱书写实际日期和时间。执行医师栏均由重整医嘱医师签名，原医嘱单上的医嘱在重整医嘱生效后自动废止。术后医嘱、转科医嘱等同重整医嘱处置书写。

关于医嘱的说明

关于医嘱的说明

关于医嘱的说明

1．病历中时间按12小时，上午Am，下午Pm。中午12点为12Am，之后一分钟为12 01/Am，直至12 59/Am ，午后一点为1Pm，直至晚上11Pm。午夜12点为12Pm，之后一分钟为12 01/Pm，直至12 59/Pm，凌晨一点为1Am，直至上午11Am。写成分数格式。具体见临时医嘱格式图片。

2．医嘱药物维持原来格式中文、英文、拉丁均可 鼓励写通用名

同行不能中英文混写

一组医嘱不能分页开，必须另起一页，剩余医嘱栏划斜线

时间姓名之间可以竖线连 必须竖直划下

3．长期医嘱：

重整、术后、转科医嘱第一排写当时时间，下面划红线到头，必须另写一页

原医嘱按时间排序，继用原医嘱时间。 原医嘱未重整自动停止，不必开停止医嘱

未执行医嘱不写取消，直接停医嘱

不能单停单加药物，只能停全组药物

页码为1、2、3、4等 不写1-1、1-2

4．临时医嘱

医生取消医嘱是在医嘱后面红笔写取消、姓名、时间。 护士没签字时护士签名栏可以空着。如护士已签名，在原签名上写取消、姓名、时间。可以覆盖原签名。最好在病程中记录为什么取消。 术后医嘱及转科医嘱不加红线 ，要在临时医嘱上写转科医嘱，术后医嘱，单独一行书写，不写时间及签名。

临时医嘱不能减药，紧急情况可以加医嘱，写为将XXX加入第X组中

全部取消中间用红笔竖线连，必须竖直划下

抽血执行者护士签字，其它操作只要医师是执行者就要医师签字（包括大小便）

2020年书写范文临时医嘱长期医嘱单的正确书写《详细》

2020年书写范文临时医嘱长期医嘱单的正确书写《详细》

书写范文临时医嘱长期医嘱单的正确书写《详细》

（1）医嘱按时间顺序抄写在医嘱单上，每行医嘱顶格书写，第一个字应对齐；一行未写完的内容，书写第二行时应后移一格；如第二行仍未写完，第三行应与第二行第一个字对齐。

（2）长期医嘱应抄写在长期医嘱栏内，写明日期和具体时间；停止医嘱，则在原医嘱的停止栏内写上日期和具体时间。

（3）长期备用医嘱（PRN）写在长期医嘱栏内，执行前需查看上一次医嘱执行时间；每执行一次后，均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。

（4）临时医嘱抄写在临时医嘱栏内，写上执行时间。

（5）临时备用医嘱（SOS）执行后，抄在临时医嘱栏内，未用者不予抄写。

（6）药物过敏试验后，应将结果填写在临时医嘱栏内。阳性反应者应用红墨水笔注明“+”，以示重视，记入体温单，并在应头卡、门诊病历卡上做醒目标志。执行者在医嘱本相应栏内签名。

（7）医嘱已抄写后又作废，用蓝黑墨水笔在执行时间栏内写“作废。

（8）凡转科、手术、分娩或医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱；如系重整医嘱，则在红横线下用红墨水笔在长期医嘱栏内写上“医嘱”及日期。医嘱时，必须和准确抄录有效的长期医嘱，并写原开医嘱的日期和具体时间。将护理级别、饮食、病危、陪护等医嘱在前面，治疗医嘱按原来的日期排列顺序抄录。如有空格，用红墨水笔从左下至右上顶格画一斜线。

（9）病人转科、出院或死亡，应在临时医嘱栏内注明转科、出院及死亡通知时间，停止有关执行单上所有医嘱。

（10）认真执行查对制度，医嘱处理完毕，需每班核对，每周总核对一次，并由核对者签名和登记。

（11）医嘱较多、一张医嘱单不够记录时，可续一页，未用完部分仍按原格式依次抄录。

为护理的核心制度之一，目的是为了杜绝护士执行医师的治疗、用药错误。具体如下：1、医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。2、转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。3、临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。4、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。5、对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。