医嘱书写要求

医嘱单书写要求
1）准确执行医嘱
医嘱是医护人员对患者进行诊断和实施治疗措施的依据，具有法律效应。

（1）护士对医师下达的医嘱，执行前要先检查格式是否符合要求，日期、医师签名等项目是否完整。

有疑义时及时澄清。

（2）在紧急情况下执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师护士应即刻据实补记医嘱，注明执行时间并签名。

其他时间护士一律不执行口头医嘱。

（3）取消医嘱应由医师用红笔填“取消”字样并签名，护士认真核对。

（4）书面医嘱应经仔细查对、确信无误后方可执行。

2）执行医嘱的时限性
（1）临时医嘱有效时间在24小时以内，指定执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。

（2）临时医嘱应先执行后签名，临时医嘱单上的执行时间和护士签名，为实际执行该医嘱开始时间和护士签名。

（3）长期医嘱单的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。

（4）护士执行长期备用医嘱（PRN）后，由执行护士记录在临时医嘱单上，注明执行时间并签名。

3）有关医嘱执行签名的一些规定
（1）对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱（如：心电图、各项化验检查、腰椎穿刺术等）护士不必签名。

（2）输血医嘱：须双人核对，在输血单上核对并双签名，（无其他护士进可由在岗医师核对签名）。

（3）各类药物医嘱给药后都须在医嘱执行单上记录执行时间并签名。

（4）药物过敏试验结果由护士直接记录在临时医嘱单上，执行者与复核者并双签名（无其他护士时可由在岗医师协助判断结果并签名）。

若为阳性结果，“+”用红笔书写表示。

医嘱单书写及保管规范
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

1、医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。

2、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。

临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名等。

3、医嘱单楣栏项目、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

4、医嘱不得涂改。

需要取消时，医生应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。

特殊情况（如无血、无药等）取消医嘱须在病程记录中说明。

5、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。

因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。

抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。

6、分清医嘱性质，按要求按时执行医嘱，执行后签全
名。

医嘱执行时间与护理记录时间相符。

7、患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，
在医嘱单上以红笔划一横线，以示截止，重新开具术后医嘱和转科后医嘱。

8、患者出院、死亡时，所有医嘱全部自动停止。

9、医嘱单随出院病历入医院病案室管理。

医嘱书写要求及格式医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

一、医嘱书写的基本要求1.取得医疗机构处方权的医师有权在本医疗机构开具医嘱。

试用期人员书写的医嘱，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名。

进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的医嘱权利。

麻醉药品和第一类精神药品的开具按相关规定执行。

2.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。

3. 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

4.医嘱不得涂改。

需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

5.药品名称、剂量、单位等书写要求详见本章第一节。

6.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。

因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。

抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

二、长期医嘱及长期医嘱单（一）概念长期医嘱指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令。

长期医嘱书写在长期医嘱单上。

长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。

（二）长期医嘱书写注意事项1.长期医嘱的内容包括：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物(名称、剂量、给药途径及用法)、各种治疗操作等。

2.同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项医嘱的日期和时间栏内写清具体日期和时间，在其他各项医嘱的日期和时间栏内可用“〃”代替。

3.开写医嘱时在医嘱栏内顶格书写，如一行写不完应在第二行的行首空一字格书写，如第二行仍未写完，第三行第一个字应与第二行第一个字对齐书写，不能写入邻近格内。

4.同一位医师在同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项和最后一项医嘱的医师签字栏内签写医师全名，在其他各项医嘱的医师签字栏内可用“ 〃”代替。

医嘱书写要求及格式医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

一、医嘱书写的基本要求1.取得医疗机构处方权的医师有权在本医疗机构开具医嘱。

试用期人员书写的医嘱，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名。

进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的医嘱权利。

麻醉药品和第一类精神药品的开具按相关规定执行。

2.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。

3. 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

4.医嘱不得涂改。

需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

5.药品名称、剂量、单位等书写要求详见本章第一节。

6.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。

因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。

抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

二、长期医嘱及长期医嘱单（一）概念长期医嘱指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令。

长期医嘱书写在长期医嘱单上。

长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。

（二）长期医嘱书写注意事项1.长期医嘱的内容包括：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物(名称、剂量、给药途径及用法)、各种治疗操作等。

2.同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项医嘱的日期和时间栏内写清具体日期和时间，在其他各项医嘱的日期和时间栏内可用“〃”代替。

3.开写医嘱时在医嘱栏内顶格书写，如一行写不完应在第二行的行首空一字格书写，如第二行仍未写完，第三行第一个字应与第二行第一个字对齐书写，不能写入邻近格内。

4.同一位医师在同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项和最后一项医嘱的医师签字栏内签写医师全名，在其他各项医嘱的医师签字栏内可用“ 〃”代替。

医嘱单书写及保管规范
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

1、医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。

2、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。

临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名等。

3、医嘱单楣栏项目、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

4、医嘱不得涂改。

需要取消时，医生应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。

特殊情况（如无血、无药等）取消医嘱须在病程记录中说明。

5、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。

因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。

抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

6、分清医嘱性质，按要求按时执行医嘱，执行后签全名。

医嘱执行时间与护理记录时间相符。

7、患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，在医嘱单上以红笔划一横线，以示截止，重新开具术后医嘱和转科后医嘱。

8、患者出院、死亡时，所有医嘱全部自动停止。

9、医嘱单随出院病历入医院病案室管理。

病历医嘱书写要求（一）医嘱基本要求1.医嘱指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱。

2.取得本院处方权的注册医师有权开具医嘱.其他人员不得下达医嘱.3.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。

确因抢救急危患者或手术当中需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师查对药物后方可执行。

抢救或手术结束时，医务人员应即刻据实补记医嘱并签名。

4.每项医嘱只包含一个内容，并注明开具时间,具体到分钟。

5.每行内容左端对齐;6.医嘱单的一般项目包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码等。

7.药品名称书写采用中文通用名，无中文名称者可用英文国际非专利名（INN）；同一药品名称不得中英文混写。

如需要可在其后括号内写出商品名。

8.药品名称后写剂型、单次给药量,用规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药方法。

剂量使用公制单位。

以克（g）为单位时可以略去不写。

9.药品剂量以阿拉伯数字表示，小数点前的“0”不得省略，整数后不写小数点和“0”。

10.液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度（如5%葡萄糖注射液250ml、10％氯化钾针10ml）。

11.一组药物混合应用时，每种药物书写一行；在其右侧划一斜线“/"，表明下药加入上药液；线右侧书写用法.12.书写医嘱要求医嘱一律用蓝钢笔或墨兰色中性笔书写，必须准确正规,如有错误，不准随意涂改,可用红笔在原医嘱上写“作废”或“DC”来表示。

13.医嘱及执行治疗的次数,用拉丁文缩写表示，每日3次写成Tid,每4小时一次写成q4h，各种注射方法可简写成：皮下注射为im，皮内注射为id，肌肉注射为im、静脉注射写成iv，静脉滴注写成ivgtt，口服为po。

14.药物写清浓度、剂量，不可写支、片，无剂量的药物除外。

药物皮肤试验阴性者，用蓝钢笔写（—)，阳性者（+）符号，用蓝钢笔写“（—）”,用红钢笔写“+"。

15.成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱,重新开具医嘱。

医嘱书写规范书写基本要求：医嘱内容、起始和停止日期及时间由经治医师或值医师书写并签名。

多项同一日期和同一时间的医嘱，在起始行和终末行注明日期医师签名，中间栏目可用两点、连线。

医嘱内容应准确清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟，不得涂改。

一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师认可后执行，抢救结医师应即刻根据实际治疗记录医嘱。

医嘱种类1、长期医嘱——指两次以上的定期医嘱，有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。

2、临时医嘱——指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。

3、备用医嘱——又叫“预测医嘱”，依病情需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。

长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。

临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执行则失效。

书写要求1、药名用拉丁、英文、中文、不许用化学分子式。

2、用全药名或规定的缩写药名，不可用自编药名缩写。

3、液体必须写浓度，合剂不用写浓度。

4、药名前应标明剂型，但一般常用药可以省略。

5、液体以毫升（ml）表示，固体以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表示。

以克为单位时，单位克可以省略。

6、药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致，即用英文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合应用。

7、每项医嘱前填写日期、时间，医嘱后签名。

8、静脉给药数药并用时，先写溶药的溶剂名，后按主次顺序排写药名。

用法另起一行，并注明滴数。

9、凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医生在药物后画以蓝色括号，试敏后用红色“＋”“－”表示“过敏”“不过敏” 例如：青霉素过敏则表示为：青霉素（＋）10、取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记“取消”字样。

书写顺序长期医嘱：第一项护理常规，如儿科常规护理第二项护理级别，如一级护理，二级护理第三项饮食，如普食，半流食第四项病重病危，如一般疾病不用写第五项卧位，如半卧位，绝对卧床第六项特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化吸入第七项各种药物，按口服、静脉顺序书写。

病历书写规范：医嘱单的书写要求2013年06月05日 13：37 （1）医嘱按时间顺序抄写在医嘱单上，每行医嘱顶格书写，第一个字应对齐；一行未写完的内容，书写第二行时应后移一格；如第二行仍未写完，第三行应与第二行第一个字对齐。

（2）长期医嘱应抄写在长期医嘱栏内，写明日期和具体时间；停止医嘱，则在原医嘱的停止栏内写上日期和具体时间。

（3）长期备用医嘱（PRN）写在长期医嘱栏内，执行前需查看上一次医嘱执行时间；每执行一次后，均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。

（4）临时医嘱抄写在临时医嘱栏内，写上执行时间。

（5）临时备用医嘱（SOS）执行后，抄在临时医嘱栏内，未用者不予抄写。

（6）药物过敏试验后，应将结果填写在临时医嘱栏内。

阳性反应者应用红墨水笔注明“+”，以示重视，记入体温单，并在应头卡、门诊病历卡上做醒目标志。

执行者在医嘱本相应栏内签名。

（7）医嘱已抄写后又作废，用蓝黑墨水笔在执行时间栏内写“作废。

（8）凡转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱；如系重整医嘱，则在红横线下用红墨水笔在长期医嘱栏内写上“整理医嘱”及日期。

整理医嘱时，必须整理和准确抄录有效的长期医嘱，并写原开医嘱的日期和具体时间。

将护理级别、饮食、病危、陪护等医嘱整理在前面，治疗医嘱按原来的日期排列顺序抄录。

如有空格，用红墨水笔从左下至右上顶格画一斜线。

（9）病人转科、出院或死亡，应在临时医嘱栏内注明转科、出院及死亡通知时间，停止有关执行单上所有医嘱。

（10）认真执行查对制度，医嘱处理完毕，需每班核对，每周总核对一次，并由核对者签名和登记。

（11）医嘱较多、一张医嘱单不够记录时，可续一页，未用完部分仍按原格式依次抄录。

医嘱书写格式及注意事项：医嘱是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施，由医护人员共同执行。

医嘱内容包括：医嘱日期、时间、住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗与检查及医生签名。

护士根据医嘱本或医嘱单的医嘱，负责转抄与执行。

护士在执行医嘱时必须认真，对有疑问的医嘱，须待查清后执行。

医生不得使用口头医嘱，除非在抢救或手术时，如使用口头医嘱，护士须复诵一遍，经医生核对无误后方能执行，医生亦须及时补记医嘱。

1、书写医嘱要求医嘱一律用蓝钢笔书写，必须准确正规，如有错误，不准随意涂改，可用红笔在原医嘱上写“作废”或“DC”来表示，并由医生签全名。

医嘱及执行治疗时间的写法，以24小时计，上午7时写7：00，下午7时则写19:00，午夜12时后为次日，如12时5分应定第二天日期0:05。

医嘱及执行治疗的次数，可用拉丁文缩写或汉字表示，每日3次写成Tid或3/d，每4小时一次写成q4h，各种注射方法可简写成：皮下注射为H或（皮下），皮内注射为ID或（皮内），肌肉注射为im、IM或（肌注）、静脉注射写成IV或（静注），静脉输液写作或VD也可写（静滴）。

药物写清浓度、剂量，不可写支、片，无剂量的药物除外。

药物皮肤试验阴性者，用蓝钢笔写（-），阳性者（+）符号，用蓝钢笔写“（）”，用红钢笔写“+”。

2、医嘱的种类分长期、临时、备用医嘱。

（1）长期医嘱：有效时间超过24小时以上者，如无停止医嘱，一直有效。

如转科、手术、出院、死亡，其医嘱则自动停止。

（2）临时医嘱：有效期在24小时以内，但应在短时间内执行，有的须立即执行，一般只执行一次。

（3）备用医嘱：长期备用医嘱必要时用，但须注明每次剂量、用法及间隔时间（或每日可用次数），每执行一次后必须记录于临时治疗栏内，再次执行前须先了解上次的执行时间，如未达到间隔时间，则不能再用。

临时备用医嘱（SOS）为必要时用，仅在12小时内有效。

日间所开的医嘱只限白班有效，晚间医嘱只限夜班有效，未执行者至交班时失效。

医嘱单书写要求
1）准确执行医嘱
医嘱是医护人员对患者进行诊断和实施治疗措施的依据，具有法律效应。

（1）护士对医师下达的医嘱，执行前要先检查格式是否符合要求，日期、医师签名等项目是否完整。

有疑义时及时澄清。

（2）在紧急情况下执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师护士应即刻据实补记医嘱，注明执行时间并签名。

其他时间护士一律不执行口头医嘱。

（3）取消医嘱应由医师用红笔填“取消”字样并签名，护士认真核对。

（4）书面医嘱应经仔细查对、确信无误后方可执行。

2）执行医嘱的时限性
（1）临时医嘱有效时间在24小时以内，指定执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。

（2）临时医嘱应先执行后签名，临时医嘱单上的执行时间和护士签名，为实际执行该医嘱开始时间和护士签名。

（3）长期医嘱单的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。

（4）护士执行长期备用医嘱（PRN）后，由执行护士记录在临时医嘱单上，注明执行时间并签名。

3）有关医嘱执行签名的一些规定
（1）对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱（如：心电图、各项化验检查、腰椎穿刺术等）护士不必签名。

（2）输血医嘱：须双人核对，在输血单上核对并双签名，（无其他护士进可由在岗医师核对签名）。

（3）各类药物医嘱给药后都须在医嘱执行单上记录执行时间并签名。

（4）药物过敏试验结果由护士直接记录在临时医嘱单上，执行者与复核者并双签名（无其他护士时可由在岗医师协助判断结果并签名）。

若为阳性结果，“+”用红笔书写表示。

.实用文档..病历书写规范：医嘱单的书写要求2013年06月05日13：37（1）医嘱按时间顺序抄写在医嘱单上，每行医嘱顶格书写，第一个字应对齐；一行未写完的内容，书写第二行时应后移一格；如第二行仍未写完，第三行应与第二行第一个字对齐。

（2）长期医嘱应抄写在长期医嘱栏内，写明日期和具体时间；停止医嘱，则在原医嘱的停止栏内写上日期和具体时间。

（3）长期备用医嘱（PRN）写在长期医嘱栏内，执行前需查看上一次医嘱执行时间；每执行一次后，均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。

（4）临时医嘱抄写在临时医嘱栏内，写上执行时间。

（5）临时备用医嘱（SOS）执行后，抄在临时医嘱栏内，未用者不予抄写。

（6）药物过敏试验后，应将结果填写在临时医嘱栏内。

阳性反应者应用红墨水笔注明“+”，以示重视，记入体温单，并在应头卡、门诊病历卡上做醒目标志。

执行者在医嘱本相应栏内签名。

（7）医嘱已抄写后又作废，用蓝黑墨水笔在执行时间栏内写“作废。

（8）凡转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱；如系重整医嘱，则在红横线下用红墨水笔在长期医嘱栏内写上“整理医嘱”及日期。

整理医嘱时，必须整理和准确抄录有效的长期医嘱，并写原开医嘱的日期和具体时间。

将护理级别、饮食、病危、陪护等医嘱整理在前面，治疗医嘱按原来的日期排列顺序抄录。

如有空格，用红墨水笔从左下至右上顶格画一斜线。

（9）病人转科、出院或死亡，应在临时医嘱栏内注明转科、出院及死亡通知时间，停止有关执行单上所有医嘱。

（10）认真执行查对制度，医嘱处理完毕，需每班核对，每周总核对一次，并由核对者签名和登记。

（11）医嘱较多、一张医嘱单不够记录时，可续一页，未用完部分仍按原格式依次抄录。

医嘱书写格式及注意事项医嘱是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施，由医护人员共同执行。

医嘱内容包括：医嘱日期、时间、住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗与检查及医生签名。

护士根据医嘱本或医嘱单的医嘱，负责转抄与执行。

护士在执行医嘱时必须认真，对有疑问的医嘱，须待查清后执行。

医生不得使用口头医嘱，除非在抢救或手术时，如使用口头医嘱，护士须复诵一遍，经医生核对无误后方能执行，医生亦须及时补记医嘱。

1、书写医嘱要求医嘱一律用蓝钢笔书写，必须准确正规，如有错误，不准随意涂改，可用红笔在原医嘱上写“作废”或“DC”来表示，并由医生签全名。

医嘱及执行治疗时间的写法，以24小时计，上午7时写7：00，下午7时则写19:00，午夜12时后为次日，如12时5分应定第二天日期0:05。

医嘱及执行治疗的次数，可用拉丁文缩写或汉字表示，每日3次写成Tid或3/d，每4小时一次写成q4h，各种注射方法可简写成：皮下注射为H或（皮下），皮内注射为ID或（皮内），肌肉注射为im、IM或（肌注）、静脉注射写成IV或（静注），静脉输液写作或VD也可写（静滴）。

药物写清浓度、剂量，不可写支、片，无剂量的药物除外。

药物皮肤试验阴性者，用蓝钢笔写（-），阳性者（+）符号，用蓝钢笔写“（）”，用红钢笔写“+”。

2、医嘱的种类分长期、临时、备用医嘱。

（1）长期医嘱：有效时间超过24小时以上者，如无停止医嘱，一直有效。

如转科、手术、出院、死亡，其医嘱则自动停止。

（2）临时医嘱：有效期在24小时以内，但应在短时间内执行，有的须立即执行，一般只执行一次。

（3）备用医嘱：长期备用医嘱必要时用，但须注明每次剂量、用法及间隔时间（或每日可用次数），每执行一次后必须记录于临时治疗栏内，再次执行前须先了解上次的执行时间，如未达到间隔时间，则不能再用。

临时备用医嘱（SOS）为必要时用，仅在12小时内有效。

日间所开的医嘱只限白班有效，晚间医嘱只限夜班有效，未执行者至交班时失效。

医嘱书写规范医嘱是指医师在医疗活动中下达的书面医学指令。

长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效。

临时医嘱为仅需执行一次的医嘱。

（一）书写基本要求医嘱内容、起始和停止日期及时间由经治医师或值班医师书写并签名。

多项同一日期和同一时间的医嘱，在起始行和终末行注明日期时间和医师签名，中间栏目可用两点、连线。

医嘱内容应准确清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟，不得涂改。

一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师认可后执行，抢救结束后医师应即刻根据实际治疗记录医嘱。

（二）长期医嘱单1、一般项目：患者姓名、科别、住院号、页码。

2、医嘱格式：起始日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、停止日期、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。

3、医嘱内容：护理常规与护理级别、饮食、其它护理要求、生命监测项目、病危和病重、一般治疗、治疗用药、转科或出院等。

4、医嘱顺序：首行为按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理，其后为基本项目（如护理级别和饮食）、特殊项目（如病重、病危、陪护、体位和监测要求）、一般治疗（如鼻导管给氧、保留尿管）、药物治疗（先开具口服药物，后开具肌内注射或静脉给予的药物）。

5、取消长期医嘱：直接书写与起始日期和时间相同的停止日期和时间并签名。

6、重整医嘱：长期医嘱单一般不应超过两页，开出的长期医嘱超过一页且停止医嘱较多时应重整医嘱。

重整医嘱的格式为：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，在另一页长期医嘱单首行医嘱内容栏内书写“重整医嘱”，在重整医嘱前面写明重整的日期和时间，后面由经治医师签名。

重整医嘱的内容，将未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上，其下方书写当日新开的长期医嘱。

7、重开医嘱：手术后或转科后应重新开具长期医嘱。

重新开具长期医嘱的格式为：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，红线上方所有长期医嘱均表示停止执行，在其下方或另一页重新开具长期医嘱，重开医嘱的起始行不需标明重开医嘱。

医嘱书写要求及格式医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

一、医嘱书写的基本要求1.取得医疗机构处方权的医师有权在本医疗机构开具医嘱。

试用期人员书写的医嘱，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名。

进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的医嘱权利。

麻醉药品和第一类精神药品的开具按相关规定执行。

2.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。

3. 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

4.医嘱不得涂改。

需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

5.药品名称、剂量、单位等书写要求详见本章第一节。

6.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。

因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。

抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

二、长期医嘱及长期医嘱单（一）概念长期医嘱指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令。

长期医嘱书写在长期医嘱单上。

长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。

（二）长期医嘱书写注意事项1.长期医嘱的内容包括：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物(名称、剂量、给药途径及用法)、各种治疗操作等。

2.同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项医嘱的日期和时间栏内写清具体日期和时间，在其他各项医嘱的日期和时间栏内可用“〃”代替。

3.开写医嘱时在医嘱栏内顶格书写，如一行写不完应在第二行的行首空一字格书写，如第二行仍未写完，第三行第一个字应与第二行第一个字对齐书写，不能写入邻近格内。

4.同一位医师在同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项和最后一项医嘱的医师签字栏内签写医师全名，在其他各项医嘱的医师签字栏内可用“〃”代替。