病历书写规范一、病历书写的基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2、住院病历书写应当使用蓝黑墨水或炭素墨水。
3、门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。
4、病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
中医术语的使用依照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》、《中医病证分类与代码》和中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》等有关标准规范；中药名称的使用依照《中华人民共和国药典》。
西医疾病诊断及手术名称依照国际疾病分类（ICD-10），译名应以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社1996年）和全国高等医药院校统一教材的名称为准；西药名一律用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写，不能用代替性符号或非规范缩写，一种药名不能中英文混写。
5、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双划线在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6、词句中数字可使用汉字，但双位数以上则一律使用阿拉伯数字。
7、各项记录必须有完整日期，按“年-月-日”方式书写。
月、日、时、分为单位数时，应在数字前加0。
急诊、抢救要写时间。
所有时间以24小时表示，如2006年5月30日下午5时30分记录为“2006-05-30,17:30”。
8、各种表格内容应逐项认真填写，每张记录纸均须有病人姓名、住院号、页码（记录为单张纸的可免页码）。
9、各种记录结束时，书写者应签全名并清楚易认。
10、凡药物过敏者，应在病历的过去史中用红色笔注明过敏药物的名称。
11、病历书写要求使用统一印制的纸张。
二、病历书写人员资格要求1、病历应当由在本院工作并已获得执业医师资格或执业护士资格者书写或审核签名。
2、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本院合法执业的医务人员审核、修改并签名。
